医护人员手卫生依从性调查表 医疗机构医护人员手上携带的细菌已成为医院感染的主要致病源，因此，正确洗手是预防医院感染传播、保护患者，避免交又感染的重要环节之一。本次调查旨在了解科室医护人员手卫生知识、信念、行为现状，请您根据实际情况填写，我们对您的参与合作表示十分的感谢！ 调查日期：年月日 一、一般情况 1. 姓名： 2．性别：①男②女 3．民族：①汉族②其他 4. 工龄：年 5. 文化程度：①中专或高中②大专③本科④本科以上 6. 岗位分类：①医生②护士④其他 7. 职称：①初级②中级③高级④其他 二、手卫生指征在临床工作中，出现下列情况时，是否需要用肥皂、洗手液等清洁剂在流动水下洗手(简称“洗手，’)或采用免洗手消毒的方法，即用酒精等消毒剂擦手(简称“擦手”)? 8.双手有可见的污迹或被血液，体液等污物污染时①需要②不需要 9.直接接触每一位病人的身体之前①需要②不需要 10.每接触一位病人完整的皮肤之后(如测量生命体征、搬运病人、体格检查等) ①需要②不需要 11.执行医疗、护理操作需戴无菌手套之前①需要②不需要 12.脱去手套后(包括一次性或非一次性手套) ①需要②不需要 13.静脉抽血或动脉采血之前①需要②不需要 14.注射之前(包括皮下、皮内、肌肉注射) ①需要②不需要 15.放置中心静脉、周围静脉导管或动脉插管之前①需要②不需要. 16.进行其他侵入性医疗护理操作之前(如导尿，吸痰、内窥镜、气管切开、支气管镜等) ①需要②不需要. 17.接触病人的粘膜、不完整皮肤之后①需要②不需要. 18.接触病人的体液、排泄物、分泌物或伤口敷料之后 ①需要②不需要. 19.在医疗、护理服务过程中，手从病人身体的污染部位移至清洁部位之前 ①需要②不需要. 20.每接触一位病人周围的物体之后(包括医疗设备) ①需要②不需要. 21.在处理完被病人血液、体液、分泌物、排泄物等污物污染的被服、设备、物品之后 ①需要②不需要. 22.饭前便后①需要②不需要. 三、手卫生相关知识、信念情况（可多选，选此项则在此选项处填入“√”；不选不填，下同） 23.如果手套未明显污染．在为其他病人服务时是否需要更换? ①需要②不需要 24.未接触患者明显污染部位如伤口脓液等即是手未被污染，不需要洗手？①是②否
*****医院手卫生依从性、正确率 PDCA循环管理 医院感染是医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染非常重要的因素。 手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2016年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生依存性差，正确率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2016年8月初将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 一、P (计划） 1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期我院医护人员手卫生依存率、正确率数据。见下图1 图 1 2.分析原因： 根据我院前期手卫生依从性差、正确率低的问题，我们从制度管理、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图2）方式展示如下：
图2 3.确定目标：根据《消毒技术规》、《医务人员手卫生规》及二甲复审要求，加快医院的洗手、干手、手卫生宣传等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，除去全院培训，科室要组织科培训。提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。 4.制定计划： 1）控感办向院领导提出逐步改造手卫生设施申请，增设干手、速干手消毒剂等设备，为鼓励使用，申请手卫生耗材费用科室少支出或不支出； 2）控感办印制宣传画板，贴于各科室，印制海报贴于宣传栏； 3）制定培训计划，由控感办联络各科室控感小组成员定期培训。 4）各科室每月自查手卫生执行情况，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每月下科室抽查，结果将汇总反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。 二、D (实施）
医护人员手卫生持续改进分析报告 山东省煤炭临沂温泉疗养院 临沂河东中心医院 感染管理科 二〇一二年十二月二十九日 山东省煤炭临沂温泉疗养院至真至爱 尽心尽责
医护人员手卫生持续改进分析 医务人员的手是院内感染传播的主要途径，简单、有效的洗手能减少20%~30%的院内感染发生率。目前通过手的媒介而导致医院感染，已成为当今医学界突出的、被循证医学验证的、众所周知的公共卫生问题。因为各种诊疗、护理活动都离不开医务人员的双手。手卫生不良可直接或间接导致医院感染的发生，因此手卫生是预防医院感染最重要的措施之一。 为了解我院医务人员的手卫生规范性和依从性现状，探讨改进措施，从而提高临床医生、护士手卫生规范性和依从性，有效控制院内感染。根据《医务人员手卫生规范》要求，感染管理科分别对下列科室：内一科、内二科、外一科、外二科、外三科、外四科、妇科、产科、麻醉科、消毒供应室、急诊科、风湿免疫科、皮肤科及神经、骨病康复科进行了手卫生依从性调查。 一、调查时间：2012年8月至2012年12月 二、调查方法：随机抽查。观察医务人员实施诊疗护理活动时的手卫生依从性，记录查房查体、诊疗或换药、输液、晨晚间护理、重症监护及无菌操作等执行六步洗手或使用速干手消毒剂消毒的频次,操作规范性以及洗手与卫生手方法选择的正确性。 三、调查对象及人数:医生100人，护士100人。 四、调查内容 （一）现场查看：医务人员接触患者前后应执行的手卫生的次数和实际执行的手卫生次数，以及洗手方法是否正确。 （二）问卷调查：根据自行设计的调查问卷，进行现场考核，内容包括：洗手的指征，六步洗手法的标准操作流程，洗手与卫生手消毒、外科手消毒等应遵循的原则及影响因素。 五、调查结果
手卫生依从性PDCA循环管理 医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。它的运作模式如图1所示： 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 一、Plan(计划） 1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。如图2：
2.分析原因： 根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 培训制度 3.确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
手卫生依从性P D C A循环 管理 Prepared on 22 November 2020
手卫生依从性PDCA循环管理 医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。它的运作模式如图1所示： 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 一、Plan(计划） 1. 资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。如图2： 2.分析原因： 根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 培训制度 培训形式单一科室监控欠有力
参加人员数量不足考核机制不完善 新近人员未能及时培训奖惩制度落实不到位 带教实习生时未规范示范 未熟练掌握洗手指针洗手设施不完善 缺乏正确洗手或擦手知识手卫生用品取得欠方便 担心清洁用品的安全性院内洗手氛围不足 工作忙碌，无时间洗手 怀疑洗手价值 人员环境 3.确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。 4.计划： 1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备； 2）印制宣传画板，张贴于各科室； 3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。 4）各科室每月自查，自查情况以报表形式上报院感科；院感科每季度下科室抽查，抽查结果将反馈给各科室，结合考核制度，进行有效奖惩。 二、DO(实施）
手卫生依从性及正确率调查分析总结本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下： 一、结果： 1、本次共调查15个科室，调查人数36人。 2、考核手卫生依从性30人次，做到手卫生依从性的14人。 手卫生依从性：14人次÷30人次×100%=46%。 3、考核7步洗手法10人，洗手方法正确6人。 洗手正确率：6人÷10人×100%=60%。 二、原因分析： 1、手卫生意识不强 2、洗手设施不完善 3、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯 三、持续改进措施： 1、对全院医务人员进行手卫生相关知识培训 2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图 3、定期或不定期督促检查洗手执行情况 4、各科室设置院感员，发放表格进行手卫生依从性调查。 院感科
二季度手卫生依从性及正确率调查分析总结本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下： 一、结果： 1、本次共调查15个科室，调查人数30人。 2、考核手卫生依从性26人次，做到手卫生依从性的11人。 手卫生依从性：11人次÷26人次×100%=42%。 3、考核7步洗手法10人，洗手方法正确7人。 洗手正确率：7人÷10人×100%=70%。 二、原因分析： 1、二季度手卫生依从性较一季度低，主要原因医院装修，水道改建，部分科室停水； 2、手卫生设施不完善； 3、手卫生知识差，依从性低。 三、持续改进措施： 1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训 2、加强新入职员工的岗前培训 3、建立科室医务人员手卫生监督机制
院感科 三季度手卫生依从性及正确率调查分析总结本季度对我院部分医务人员进行手卫生依从性及正确率调查，结果反馈如下： 一、结果： 1、本次共调查15个科室，调查人数31人。 2、考核手卫生依从性28人次，做到手卫生依从性的18人。 手卫生依从性：13人次÷28人次×100%=46%。 3、考核7步洗手法10人，洗手方法正确7人。 洗手正确率：7人÷10人×100%=70%。 二、原因分析： 1、三季度手卫生依从性个别科室有所提高，但还没有达到医院的预期目标； 2、对手卫生不重视认为工作繁忙，医院装修手卫生用品配备不全；
《手卫生依从性观察表》使用说明 举例一 7月7日下午15时对医生甲进行手卫生依从性观察，观察时间20分钟，观察结果如下： 接诊患者A前，医生甲进行了洗手，七步洗手法正确（第一个洗手时机）；为患者A做侵入性无菌操作前进行了洗手，然后戴手套进行侵入性无菌操作（第二个洗手时机），操作完了脱手套、洗手，洗手方法正确（第三个洗手时机）；对患者A进行诊疗结束后，马上接诊患者B（第四个洗手时机）；为患者B进行体格检查，检查结束后使用快速手消毒液进行消毒（第五个洗手时机）。 《手卫生依从性观察表》填写情况（标黄色部分）： 注意事项： 1、如果接诊患者A前，医生甲进行了洗手，七步洗手法不正确（第
一个洗手时机），那么医生甲这一次的手卫生是不正确的，“是否正确”处勾“否”； 2、如果医生甲为患者A做侵入性无菌操作前没有进行了洗手，直接戴手套进行侵入性无菌操作（第二个洗手时机），那么医生甲这一次的手卫生也是不正确的，“是否正确”处勾“否”。因为医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。 3、如果对患者A进行诊疗结束后，不是马上接诊患者B，而是经过较长时间后，再接诊患者B时，没有进行洗手或者手消毒（第四个洗手时机）直接进行体格检查，那么医生甲这一次的手卫生是不正确的，“手卫生措施”处勾选“未采取”，“是否正确”处勾“否”。 4、接触一个患者至少产生两个洗手时机。 举例二 7月7日下午15时对护士乙进行手卫生依从性观察，观察时间20分钟，观察结果如下： 为患者C翻身、拍背前使用快速手消毒液进行手消毒（第一个洗手时机）；为患者C翻身、拍背结束后，没有进行手卫生（第二个洗手时机）；过来10分钟后，戴一次性手套，为患者D进行口腔护理（第三个洗手时机），为患者D护理结束后，脱手套，进行洗手，洗手方法不正确（第四个洗手时机） 《手卫生依从性观察表》填写情况（标绿色部分）：
手卫生依从性观察表 医院名称： 科室/病房: 日期: 年月日阶段编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者: 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触环境后□擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □ 接触病人前 无菌操作前 接触体液后 接触病人后 接触环境后 □擦手 □洗手 未采取 gloves □ □
医务人员手卫生依从性的调查探析 发表时间：2013-08-21T08:59:36.107Z 来源：《医药前沿》2013年第21期供稿作者：盛文琴 [导读] 在预防以及控制医院感染方面，手卫生是存在很高成本效益的，然而自身具有的依从性却在一定程度上对手卫生效果构成了威胁。盛文琴（江苏省南京市市级机关医院江苏南京 210018） 【摘要】目的探讨医务人员手卫生的依从性和影响因素，总结些许医学经验，从而为临床提供借鉴意义。方法按照编号法随机抽取我院的一些病房和诊室，规则为选择编号是偶数的病房和奇数的2个诊室，在医务人员不知情的情况下，通过专门培训的调查员根据统一的方式和表格对医务人员的手卫生执行情况进行相关调查。然后收集其调查资料，对其结果进行回顾性分析。结果调查结果显示医务人员的手卫生依从性是31%，同时科室、岗位和工作区域的不同医务人员的手卫生依从性也不同；病房医师的手卫生依从性较门诊而言要高（P<0.05），但不同区域间的护士的差异是不明显的（P>0.05）；医务人员在实施手术之后手卫生的依从性是41%，比实施手术之前的手卫生依从性还要高（P<0.05）。结论医务人员的手卫生依从性普遍不高，需要按照不同的情况给予相应的改善手段。【关键词】医务人员手卫生依从性调查 【中图分类号】R192 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）21-0365-02 药是百姓生活中不可缺少的特殊商品，因为人人都免不了生病，所以合理和有效用药就在百姓的生活中占据着相当崇高的地位，意义非同小可。合理和有效用药无疑是药学发展历程中的一个重要领域，而且在卫生服务界中也拥有着无可替代的地位。但是除了合理安全用药之外，做好手卫生清洁工作也是防止感染的重要步骤，特别表现在经接触传播的疾病，所以国内外学者和世界卫生组织对手卫生的问题产生了高度关注，我国的医务人员手卫生规范也正在制定中[1]。本文通过编号法随机选取了我院几个病房和诊室，旨在探讨医务人员手卫生依从性和影响因素，希望为之后的手卫生临床工作提供些许建议，现将成果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料此次研究对象是我院病房和门诊的部分医务人员，涉及专业医师、护士、护工以及保洁人员，具体为：专业医师有住院医师、住院总医师、主治医师、进修医师和实习医师等，住院总医师和主治医师是我们此次调查的必选对象；护士需要为主班护士和实习护士；采用编号法随机抽取号码为奇数的2个护工；病房内的保洁人员时必选调查对象。 1.2 方法采用编号法随机抽取其中编号是奇数的病房、诊室编号为偶数的诊室2个，重症监护病房涉及呼吸重症监护病房、外科重症监护病房以及儿科重症监护病房。在2012年3月—9月这几个月中由受过专门培训的医院感染专职人员去往调查病房和诊室进行调查，前提是医务人员都不知情，然后根据之前已经设计和准备好的调查表和检测方法，在统一要求下观察医务人员在规定的时间里面，操作前、后应该洗手的次数，医务人员实际洗手的次数。手卫生指征参照《医疗机构医务人员手卫生规范》[2]。 1.3 手卫生的依从性是指医务人员实际洗手次数和应该洗手次数之间的比例，洗手一般包含流动水根据六个步骤洗手，同时进行消毒处理。 1.4 统计学处理：使用SPSS11.0(Statistical Product and Service Solution)统计软件，P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 医务人员手卫生的总情况：此次调查中有13个病房和4个重症监护室的135个医务人员接受了调查，记录结果显示应该洗手次数为423次，实际洗手次数为133次，手卫生依从性为31.4%。 2.2 不同科室的医务人员手卫生依从性比较：观察不同科室的医护人员手卫生依从性的调查结果，我们发现手卫生依从性最高的是重症监护室，为65%，第二者为外科，最低的则是妇产科。不同科室之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.3 不同岗位医务人员手卫生依从性比较：不同岗位的医务人员手卫生依从性结果显示，医师的手卫生依从性是最高的，以主治医师为最，为52%，第二者为护士和护工，分别为22%、23%，最低的为保洁员，为14.2%（P<0.05）。 2.4 医务人员操作前后手卫生依从性比较：医务人员操作前后手卫生依从性明显比操作前高，不同科室间也存在差异（P<0.05）。详见表1。 表1 医务人员操作前后手卫生依从性比较 3 讨论 在预防以及控制医院感染方面，手卫生是存在很高成本效益的，然而自身具有的依从性却在一定程度上对手卫生效果构成了威胁。此次研究结果显示我院的手卫生依从性仅为31.4%，处于偏下水平，亟待改善。手卫生的依从性可能和科室工作的压力有关，一般情况下工作量越大、操作步骤越多的科室，医务人员的手卫生依从性都是比较低的。这就要求我们立即采用合适的手卫生干预措施来提高医务人员的手卫生依从性。 参考文献 [1] 韩黎，张高魁，朱士俊，等.医务人员接触患者前手卫生执行情况及其相关影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2009，16(10)：1135—1137. [2] 韩黎，朱士俊，郭燕红，等.中国医务人员执行手卫生的现状调查[J].中华医院感染学杂志，2010，16(2)：140—142.
手卫生依从性的PDCA循环管理 一、计划阶段（P） 1.手卫生依从性调查情况 手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。 可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意： 2.原因分析 组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位 （2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培 训、带教实习生时未规范示教）。 （3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。 医院院感科监管不到位。 洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善 （2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。 （3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。 （4）干手设备欠缺。 人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。 （2）对手卫生控制院感作用认识不足。 （3）工作忙不方便，没时间洗手。 （4）不了解洗手指征。 （5）缺乏正确洗手或擦手知识。 （6）担心清洁用品的安全性。 3.改进措施 （1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度 （2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度 （3）完善手卫生相关配套设施 二、实施阶段（D） 1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫 生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染 管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3.改进手卫生设施：向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为
手卫生依从性调查结果公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
手卫生依从性调查结果分析及干预措施 2017年06月 因各种诊疗，护理活动都离不开医务人员的双手。手卫生不良可直接或间接导致医院感染的发生，因此手卫生是预防医院感染最重要的措施之一，院感办在6月份进行了手卫生依从性调查考核工作。 一、手卫生性从性调查情况 1、由院感科工作人员组成调查小组，对我院医护人员手卫生依从性随机检查。 2、调查方法： ①根据卫生部《医务人员手卫生规范》制定调查表格； ②采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容； ③汇总调查表计算各科室医护人员手卫生依从率。 3、调查结果： (1)各科室工作人员手卫生依从率，合格率 此次调查共观察到全院各科室医护人员手卫生时机60次，执行手卫生40次，手卫生依从率 %,正确率76 %。 二、手卫生依从性差的原因分析 手卫生依从性低有以下原因： 1、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。
2、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 3、手卫生设施：洗手设施不完善，部分科室洗手液、速干手消剂未及时补充。 4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯，接触体液后和无菌操作前手卫生依从率明显高于接触患者前、后和接触患者周围环境后；发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。 三、手卫生改进措施 此次手卫生依从性调查反映出我院少数科室的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性： 1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法。 3、加强对手卫生的监督和反馈。要求各科室加强手卫生管理，在每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。 5. 合理配置人力资源，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。 2017. 06.
医务人员手卫生依从性调查结果
2012年9月份手卫生依从性调查结果反馈 依从性低原因分析及干预措施 一、手卫生性从性调查情况 1、调查人员组成：由控感科新成员、其他部门借调的年资较低的员工组成调查小组，对全院各类人员手卫生依从性随机跟踪暗访。 2、调查方法：①对原调查表格进行了修订，增加了手消毒剂配置调查项目；②对调查人员进行手卫生规范、手卫生时机、正确方法等知识培训；③采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医、护、保洁人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容；④汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从率。 3、调查结果： 1、各科室工作人员手卫生依从率 此次调查共观察到全院各类工作人员包括医师、护士、保洁员、护理员手卫生时机791次，执行手卫生407次，手卫生依从率51.5%。各 内二病区，手卫生依从率低于30%的科室有消化内科、眼科耳鼻喉科、肿
46.1 54.7 55.3 40 42 4446 48 50 52 54 56医生护士护理保洁员 图表2：各类工作人员手卫生依从率% 瘤内科、泌尿外科、肛肠科。心内一病区医师手卫生依从率为0，心内一病区、肛肠科、眼科耳鼻喉科保洁护理员手卫生依从率为0。 各类工作人员手卫生依从 性见图表2。 图表2显示，临床一线的 主要工作人群医师、护士、保 洁护理员中，医师的手卫生依 从率为46.1%，仍为最低，护士、 保洁人员手卫生依从性相对较好，分别为54.7%、55.3%。 2、各类人员不同手卫生时机手卫生依从率 调查中发现，接触患者前、无菌操作前、接触患者后、体液暴露 后、接触患者周围环境后五个手卫生重要时刻手卫生实施情况有较大差别，接触患者前手卫生依从性最差（医生、护士、护理员分别为28.1%、45.7%、33.3%），接触患者周围环境后手卫生执行率次之（医生、护士、护理员分别为31.2%、40.2%、40.6%），而接触患者后（医生、护士、护理员分别为76%、84.8%、75%）、体液暴露后（护士、护理员分别为100%、88.2%）手卫生执行率较好，无菌操作前医生手卫生执行率好于护士（医生、护士分别为55%、43.7%）。各类人员不同手卫生时机手卫生执行率
手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院洗手、干手设备等还不够完善。特别是精神病区老楼，手卫生设施太陈旧，洗手盆脏，水龙头是手触式的，都不符合手卫生规范，向院领导申请更换规范的洗手设施。加大培训、检查力度，针对不同科室、不同环节进行专项培训指导。详细工作如下： 手卫生工作开展情况
手卫生依从性调查结果分析及干预措施 2017年06月因各种诊疗，护理活动都离不开医务人员的双手。手卫生不良可直接或间接导致医院感染的发生，因此手卫生是预防医院感染最重要的措施之一，院感办在6月份进行了手卫生依从性调查考核工作。 一、手卫生性从性调查情况 1、由院感科工作人员组成调查小组，对我院医护人员手卫生依从性随机检查。 2、调查方法： ①根据卫生部《医务人员手卫生规范》制定调查表格； ②采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容； ③汇总调查表计算各科室医护人员手卫生依从率。 3、调查结果： (1)各科室工作人员手卫生依从率，合格率 此次调查共观察到全院各科室医护人员手卫生时机60次，执行手卫生40次，手卫生依从率76.6 %,正确率76 %。 二、手卫生依从性差的原因分析 手卫生依从性低有以下原因： 1、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。 2、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重
要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 3、手卫生设施：洗手设施不完善，部分科室洗手液、速干手消剂未及时补充。 4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯，接触体液后和无菌操作前手卫生依从率明显高于接触患者前、后和接触患者周围环境后；发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。 三、手卫生改进措施 此次手卫生依从性调查反映出我院少数科室的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性： 1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法。 3、加强对手卫生的监督和反馈。要求各科室加强手卫生管理，在每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。 5. 合理配置人力资源，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。 2017. 06.
《手卫生依从性观察表和统计表》使用说 明
《手卫生依从性观察表》使用说明 举例一 7月7日下午15时对医生甲进行手卫生依从性观察，观察时间20分钟，观察结果如下： 接诊患者A前，医生甲进行了洗手，七步洗手法正确（第一个洗手时机）；为患者A做侵入性无菌操作前进行了洗手，然后戴手套进行侵入性无菌操作（第二个洗手时机），操作完了脱手套、洗手，洗手方法正确（第三个洗手时机）；对患者A进行诊疗结束后，马上接诊患者B（第四个洗手时机）；为患者B进行体格检查，检查结束后使用快速手消毒液进行消毒（第五个洗手时机）。 《手卫生依从性观察表》填写情况（标黄色部分）： 注意事项： 1、如果接诊患者A前，医生甲进行了洗手，七步洗手法不正确
（第一个洗手时机），那么医生甲这一次的手卫生是不正确的，“是否正确”处勾“否”； 2、如果医生甲为患者A做侵入性无菌操作前没有进行了洗手，直接戴手套进行侵入性无菌操作（第二个洗手时机），那么医生甲这一次的手卫生也是不正确的，“是否正确”处勾“否”。因为医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。 3、如果对患者A进行诊疗结束后，不是马上接诊患者B，而是经过较长时间后，再接诊患者B时，没有进行洗手或者手消毒（第四个洗手时机）直接进行体格检查，那么医生甲这一次的手卫生是不正确的，“手卫生措施”处勾选“未采取”，“是否正确”处勾“否”。 4、接触一个患者至少产生两个洗手时机。 举例二 7月7日下午15时对护士乙进行手卫生依从性观察，观察时间20分钟，观察结果如下： 为患者C翻身、拍背前使用快速手消毒液进行手消毒（第一个洗手时机）；为患者C翻身、拍背结束后，没有进行手卫生（第二个洗手时机）；过来10分钟后，戴一次性手套，为患者D进行口腔护理（第三个洗手时机），为患者D护理结束后，脱手套，进行洗手，洗手方法不正确（第四个洗手时机）
2017年06月因各种诊疗，护理活动都离不开医务人员的双手。手卫生不良可直接或间接导致医院感染的发生，因此手卫生是预防医院感染最重要的措施之一，院感办在6月份进行了手卫生依从性调查考核工作。 一、手卫生性从性调查情况 1、由院感科工作人员组成调查小组，对我院医护人员手卫生依从性随机检查。 2、调查方法： ①根据卫生部《医务人员手卫生规范》制定调查表格；②采用直接观察法，调查人员下科室随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容； ③汇总调查表计算各科室医护人员手卫生依从率。 3、调查结果： (1)各科室工作人员手卫生依从率，合格率 此次调查共观察到全院各科室医护人员手卫生时机60次，执行手卫生40次，手卫生依从率%,正确率76 %。 二、手卫生xx差的原因分析 手卫生xx低有以下原因： 1、对手卫生的态度：部分科室管理者对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。 2、对手卫生的认知：部分科室管理者及医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。
3、手卫生设施：洗手设施不完善，部分科室洗手液、速干手消剂未及时补充。 4、手卫生执行中存在问题：多数医护人员未养成良好的手卫生习惯，接触体液后和无菌操作前手卫生依从率明显高于接触患者前、后和接触患者周围环境后；发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但干手方法错误，卫生手消毒时使用消毒剂量不足。 三、手卫生改进措施 此次手卫生依从性调查反映出我院少数科室的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性： 1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方法。 3、加强对手卫生的监督和反馈。要求各科室加强手卫生管理，在每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。 5.合理配置人力资源，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。 2017. 06.
×××县人民医院手卫生依从性观察表 科室： 日期： 年 月 日 观察者： 开始/结束时间： — 观察持续时间： 医生的手卫生依从率： 医生的手卫生正确率： 护士的手卫生依从率： 护士的手卫生正确率： 专业 手卫生指征 手卫生措施 手卫生是 否正确 专业 手卫生指征 手卫生措施 手卫生是否正确 专业 手卫生指征 手卫生措施 手卫生是否正确 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 未落实 戴手套 □ 是 □ 否