颅内高压、脑疝
颅内高压：
病因与发病机制
临床表现
诊断与治疗
脑疝：
分型
三种类型脑疝的表现和治疗原则
颅内高压：病因与发病机制
病因：颅内肿瘤、感染、脑血管病、寄生虫病、颅脑先天性疾病及良性颅压高等
发病机制：脑体积增加如脑水肿；
颅内血容量增多，如呼吸道梗阻使二氧化碳蓄积、脑血管扩张；
脑脊液量增多如脑脊液分泌过多或吸收障碍、梗阻性脑积水等；
颅腔容积缩小如凹陷性骨折等
颅内高压：病理生理（1）
1.颅内压指颅内容物对颅腔壁产生的压力。成人正常颅压为0.7-
2.0kPa（80-180mmH2O），儿童为0.5-1.0kPa。成人颅压高于2.0kPa，儿童高于1.0kPa即为颅内压增高。
2.颅内压的调节：颅内容物中脑组织、脑脊液和血液的体积与量此增彼减保持正常平衡状态。
3.容积/压力关系与容积代偿：颅压增高的临界点。临界点前颅内对容积的增加尚有代偿，超过临界点即失去代偿能力。
颅内高压：病理生理（2）
4.脑脊液动力学变化与颅压调节：机体以脑脊液分泌减少、吸收增多、脑脊液受挤压进入脊髓蛛网膜下隙进行颅内压调节。
5.脑血流与颅内压的关系及其调节作用：脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。颅压高使脑血流减少时机体通过血管自动调节反应和全身血管加压反应（Cushing反应）调节脑血流。
颅内高压：临床表现
1.颅压高的三主征：
头痛、呕吐、视盘（视神经）水肿
头痛晨起重，呕吐呈喷射样
2.精神与意识障碍及其他症状：
头晕、复视、意识模糊、淡漠甚至昏迷
小儿常见前囟饱满、骨缝分离
3.中、重度颅压高时，可见血压高、呼吸及脉搏减慢即Cushing反应
颅内高压：诊断
根据颅压高的症状和体征做出判断
注意病因诊断
颅内压监护可获得颅内压力的数据，慎做腰穿
颅内高压：治疗
病因治疗：
外伤、炎症、脑缺血缺氧：内科治疗
颅内占位：手术切除
脑脊液通路受阻：脑脊液分流术
药物治疗：激素、脱水药、低温、巴比妥类药物等
脑室引流、分流术：
脑疝：概述
大脑镰和小脑幕将颅腔分为三个分腔，幕上与幕下经小脑幕切迹相交通，幕下与椎管经枕骨大孔相交通。
某分腔内压力增高（局限性颅压高）或颅腔内压力增高（弥漫性颅压高）将挤压脑组织经交通孔道移行为脑疝。
疝出组织挤压中脑（小脑幕切迹疝）或延髓（枕骨大孔疝）导致严重的继发性脑干损伤。
脑疝：分型大脑镰下疝小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
三种脑疝的病理生理（1）
大脑镰下疝：
又称扣带回疝
因相应部位的动、静脉受压导致肢体瘫痪、脑水肿和颅内压增高，常与小脑幕切迹疝并发
三种脑疝的病理生理（2）
小脑幕切迹疝：
最常见脑疝
又称颞叶疝、海马疝、沟回疝
动眼神经损害：患侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球外展、上睑轻度下垂脑干的变形、移位、缺血、水肿和出血
脑脊液循环障碍
枕叶梗死
三种脑疝的病理生理（3）
枕骨大孔疝：
又称小脑扁桃体疝
颈后疼痛、颈强直；
Cushing反应
延髓受压使生命中枢衰竭
早期意识多较清醒，瞳孔变化晚
脑干缺氧瞳孔大小多变
梗阻性脑积水：呕吐、吞咽困难
腰穿可致突然死亡
降颅压治疗：药物和脑室引流等三种脑疝治疗原则病因治疗：根本措施
练习题：
枕骨大孔疝的临床表现，不正确的是：
A.早期出现昏迷
B.频繁呕吐
C.颈项强直
D.双侧瞳孔大小多变
E.早期突发呼吸骤停
『参考答案』A
出现颞叶沟回疝时，有定位意义的瞳孔变化是：
A.患侧瞳孔逐渐扩大
B.患侧瞳孔逐渐缩小
C.双侧瞳孔散大
D.双侧瞳孔缩小
E.双侧瞳孔大小多变
『参考答案』A
小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的主要鉴别点是：
A.早期意识障碍且逐渐加重
B.去脑强直发作
C.病变对侧半身瘫痪
D.生命体征改变
E.一侧瞳孔散大
『参考答案』E
下列哪项不符合小脑幕切迹疝的临床表现：
A.头痛剧烈、呕吐频繁、烦躁不安
B.呼吸骤停，瞳孔无变化
C.病侧瞳孔先缩小后散大
D.散大瞳孔的对侧肢体运动障碍
E.进行性意识障碍
『参考答案』B
男性，20岁，枕部外伤后2小时来诊，X线平片示枕骨骨折，行CT检查时突然呼吸停止、昏迷，双侧瞳孔等大，此时病人最可能的诊断是：
A.休克
B.原发性脑干损伤
C.小脑幕切迹疝
D.脑挫伤
E.枕骨大孔疝
『参考答案』E
成人颅内压正常值是：
A.80-180mmH2O
B.>200mmH2O
C.60-100mmH2O
D.120mmH2O
E.<150mmH2O
『参考答案』A
练习题（共用题干）：
患者因头痛、头晕20天，加重伴烦躁、频繁呕吐1天来诊，体检：生命体征不平稳，头MRI示：第四脑室肿瘤伴幕上脑室扩大。
（1）可能发生的脑疝是
A.脑中心疝
B.小脑幕切迹疝
C.小脑幕切迹上疝
D.枕骨大孔疝
E.大脑镰疝
『参考答案』D
（2）如术前突发脑疝，最有效的治措施是
A.高压灌肠
B.使用脱水药
C.腰穿放脑脊液
D.给予镇静、止痛药
E.脑室穿刺引流
『参考答案』E
（3）脑脊液快速放出后，患者突发昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，首先考虑为：
A.肿瘤卒中
B.穿刺损伤
C.小脑幕切迹上疝
D.休克
E.低颅压
『参考答案』C
练习题（多选题）：
枕骨大孔疝的典型表现是：
A.双侧瞳孔不等大
B.呼吸骤停
C.颈项强直
D.意识与瞳孔变化晚
E.意识与瞳孔变化早
『参考答案』BCD