交通事故索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险 后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。 篇二：保险索赔申请书 向 xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国 xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请 人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申 请人间接损失72000元。 事实与理由：
2014年5月13日， 申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交 通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别 为:pdza2014xxxxxxx047245和 pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责 任险、车上人员责任险（司机（d11）） 起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不 计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时 起至2015年x月xx日二十四时 止。 2014年10月06日 23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项 作业车，由xxx镇往xx村方向 行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车 辆损坏的交通事故。经xxx交通 管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公 司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申 请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司
司法救助申请书5篇 申请人： 请求事项：免交诉讼费用 理由： 申请人已向贵院提起遗产继承诉讼，但是由于申请人目前属城市低保人员且生活非常困难，无力支付诉讼费用，特申请贵院依法提供司法救助，予以免交诉讼费用。 请予准许为盼。 此致 某某区 __ 申请人：某某某 *年7月15日 市（县）政府：
根据中央政法委、财政部《关于开展涉法涉诉救助工作的意见》（政法「**」44号）的文件精神，我院在县委、县政府的关心支持下，于**年将司法救助基金纳入了县财政预算之中。针对弱势群体、涉法信访等问题，按照上级要求和文件规定，积极开展了救助活动，取得了明显的社会效果，为县域经济发展和社会的和谐稳定作出了积极的贡献，得到了上级机关及领导的充分肯定和好评。自**年以来，由于救助资金未能及时拨付，导致救助机制运行不畅，我院只能从有限的办案经费中垫付发放，解决救助申请人的实际生活困难，消化大量的信访矛盾，截止目前，我院已垫付资金20余万元。为确保今后救助工作的正常运转，特请求县财政局按已列入财政预算的计划，拨付我院专项救助资金20万元。 特此申请，恳请予以审批。 年三十二月五八日 申请人：**，男，196*年11月28日出生，汉族， __号码：略，住洞口县某某镇某某村某某组。 __：
请求事项： 请求依法给予司法救助。 事实和理由： 申请人诉被告刘某某机动车交通事故责任纠纷一案，洞口县 __ 于2018年5月22日作出（2018）湘0525民初56*号《民事 __》，现该判决已发生法律效力。申请人已向 __予以强制执行，但是被告刘某某从未露面，至今未执行到一分钱。 申请人在交通事故受伤前就是残疾人，一只眼睛失明，因经济困难被评为贫困户。申请人由于此次交通事故导致头部受伤，现迫切需要进行颅骨修补手术，该费用需要4万元左右，申请人因经济困难无力支付，请求 __依法予以司法救助。 此致 **县 __ 申请人：
事故责任认定书范本6篇Model of accident liability confirmation 编订：JinTai College
事故责任认定书范本6篇 前言：责任书是个体分内应做的事，来自对他人的承诺，职业要求，道德规范和法律法规等；就没有做好自己工作，而应承担的不利后果或强制性义务的书信。本文档根据责任书容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：事故责任认定书范本 2、篇章2：事故责任认定书范本 3、篇章3：事故责任认定书范本 4、篇章4：事故责任认定书范文一 5、篇章5：事故责任认定书范文二 6、篇章6：事故责任认定书范文三 交通事故认定是确定当事人行为在事故中所起作用程度的技术认定,在认定交通事故责任时,应实事求是地表述当事人行为在事故中所起作用的程度,不须考虑法律责任问题。本文是小泰为大家整理的事故责任认定书范本，仅供参考。
篇章1:事故责任认定书范本 时间19××年 5 月17日 12 时 30分地点××市×× 路××路口××市××有限公司司机王××驾驶“桑塔纳”小客车，在××路由西向东通过××路口时，适有××市××出租汽车公司司机李××驾驶“切诺基”吉普车以八十多公里时速由南向北通过路口。李××临近路口发现前方横穿的小客车后虽踩了紧急刹车，但由于车速快,停车不及,吉普车前部撞在小客车右部，造成小客车内乘车人赵××当场死亡、两车均损坏的重大交通事故。 发生交通事故原因是：王××驾车通过路口时，未让干 路车先行，属违反《道路交通管理条例》第四十三条“车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口，必须遵守下列规定依次让行：（一）支路车让干路车先行……”的规定，李 ××驾车通过路口时，未减速慢行，属违反《道路交通管理条例》第三十五条机动车遇道路宽阔、空闲、视线良好，在保证交通安全的原则下，最高时速规定城市街道为七十公里的规定。 根据《道路交通事故处理办法》第十九条的规定，王 ××负事故主要责任，李××负事故次要责任，赵××不负责任。
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 交通事故协议书模板 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
***），男，*** 年*** 月，*** 族，手机号****** 甲乙双方因***年***月***日**: **左右在*************** 因 现经甲乙双方协商达成协议如下: 一 *** ——、 三、 甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方 ***元人民币整 （大写：***）,此费用含营养费、护理费、交通费、伙食费等 所有费用。 四、 乙方一经签订此协议，甲方给付的费用为乙方现在或将 来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部数额。 五、 乙方收到上述费用后，甲、乙双方就此次交通事故的赔 偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 六、 本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一 份。本协议经双方代表签字后生效。 七、双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由重庆 当地人民法院裁决。 甲方：*** （驾驶员），男, ***年*月， ***族，手机号****** 乙方: *** *** （车主）,女, ***年*月， ***族，手机号******** *** ***族 乙方代理人：*** ************ ,造成 ************ ***
保险公司索赔申请书 对于投保者来说，买了保险发生事故，应该找保险公司索赔。但索赔当中的保险公司索赔申请书要要怎样写呢?下面是小编给大家整理的一些关于保险公司索赔申请书的模板，希望对大家有用。 保险公司索赔申请书篇一 申请人：XXXX有限公司住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。 事实与理由： 20xx年xx月xx日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PD保险公司索赔申请书20XXXXXX0612。承保险种为机动车损
失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX 日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。 20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX 的混凝土泵车送去检测。 20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致
工伤事故报告书范文 工伤事故报告是为了总结事故原因,督促单位做好安全生产工作,那么单位工伤事故报告应该包括哪些内容呢?以下是小编整理的工伤事故报告书范文，欢迎大家参阅。 第1篇:工伤事故报告书范文 姓名性别年龄身份证号码籍贯安全教育安全技术交底文化程度有有小学201x 年7 月27 日上午10 点10 分左右，伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。 经过长达1个月的治疗，病情恢复良好;201x 年9 月9 日，***发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带***到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。 1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。 2、班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组用单扣件加固，是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。 事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。 1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。 2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。 3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。 4、项目经理对此事故负领导责任。 1、***同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分) 2、一次性赔***同志工伤补助费18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。 3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45 元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍
交通事故协议书 The latest revision on November 22, 2020
当事人自行协商解决交通事故协议书 甲方：身份证号： 乙方：身份证号： 2017年3月31日7时55分，甲方在云南省玉溪市红塔区九龙路与科技路路口与乙方发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去玉溪市人民医院进行了CT，X 光机及B超检查，经诊断为右侧3根肋骨骨折，没有造成器官损伤及其他身体伤害，随即甲方送乙方去玉溪市中医医院住院治疗。事故发生后，甲方支付了乙方的检查费、住院费、后续的治疗费等费用。现乙方已基本康复，就本次交通事故，甲乙双方在平等自愿的原则上，就乙方损失协商达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下： 一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币（大写： 元整）(不包括已经支付的8000余元检查费、医药费、交通费等)。 二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被抚养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。 三、本协议签定时，甲方一次性支付乙方元。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方赔偿金后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在平等自愿的情形下签订的，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解或显示不公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对本协议提出反悔。 六、本协议自双方当事人签字后生效。 七、本协议一式四份，甲乙双方各执二份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。 甲方签字(手印)：乙方签字(手印)： 甲方亲属见证人：乙方亲属见证人： 签约时间：年月日
关于保险理赔申请书 关于保险理赔申请书范文1 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人： 年月日 关于保险理赔申请书范文2 北京XX货运有限责任公司： 20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一
台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X 月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损电机上罩包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！
车险索赔申请书 车险索赔申请书 车险索赔申请书的作用 车主一旦发生意外事故，应该及时进行理赔，不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后，车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险，然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损，然后准备理赔的相关资料，如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司，等待保险公司进行审核、赔付。 车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用，车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下，它包括很多方面，像车辆牌照，出险的时间、地点、原因，交强险、商业险保单号码，出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写，这样才有助于保险公司的审核，而且损失情况越明细，车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付，那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付，然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。 车主如果发生意外事故进行理赔时，一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通，认真填写车险索赔申请书，这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险，既可以直接在出险地办理理赔，也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且，车主在签索赔申请书的时候一定要注意，免得带来不必要的损失。 机动车辆保险索赔申请书 报案号码：
被保险人联系电话地址邮政编码车牌号码厂牌型号发动机号码车架号码交强险保单号承保公司商业险保单号承保公司报案人联系电话出险驾驶员联系电话出险时间年月日时分出险地点出险原因出险经过及损失情况： 兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况，没有任何虚假或隐瞒，否则，愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次事故向贵司提出正式索赔。 被保险人（索赔权益人）签章： 年月日特别申明： 1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。 2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。 第二篇： 车险索赔申请书 篇一： 车险索赔申请书 申请人： 程**，女，1971年12月23日生，住址： 赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码： *****，电话： ***。申请事项： …
交通事故事后协议书 交通事故事后协议书 甲方：XXX，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。 乙方：XXX，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。 甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下： 一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____。 二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。 三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。 四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。 五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。 甲方签字： 乙方签字： 交警部门： XX年XX月XX日 交通事故事后协议书方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。 乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与XXX驾驶的车牌为“XXXXXX”货车相撞，致XXX受伤。XXX受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，XXX已基本康复。 经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。 一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元由乙方支付； 二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。。该款由甲方两人自行分配。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收
托修方：（以下简称甲方） 承修方：（以下简称乙方） 一辆号牌为______事故车由甲方委托乙方进行，□拖车，□拆检，□委托定损，□修理（需要的打√，不需要的打×）经甲乙双方共同协商达成本事故车修理协议。 1.该事故车修理，依照保险公司定损结果进行。 2.该车维修方案，先按照保险定损换件进行、在维修过程中若发现有保险公司不同意换件但必须更换的零部件（待查件）乙方负责及时通知甲方以及保险公司进行追加，费用另算。 3.该事故车结账以保险定损为准，所开修车发票要与结算金额一致，现金（刷卡）结算。修车款到乙方账上后、才可提车。 4.乙方保证该车所更换的零件全部为__________纯正配件。且按国家标准进行保修。 5.该事故车在修理过程中，甲方有权随时派人跟踪监督检查修车质量。 6.该车修理工期，以保险公司定损完毕后的_____工作日（根据车辆的损失状况及保证维修质量足够时间下双方协商）,在修车过程中、若有临时增加更换或维修项目的（包括待查件）则工期另行增加。 7.在车辆修理完毕后，经双方验收合格后，甲方必须在当日内付款提车，（到帐后）。 8.该事故车出事前所造成的“物损、路损、施救费以正规发票结算提车时一次付清，否则不予提车。
9.如车辆维修金额过大客户无垫付能力的情况需提前告知乙方，在车辆维修前双方共同到国家规定公证机构进行公证，托修方（被保险人）同意被保险人所承保的保险公司将维修费转入承修方（乙方：___________）的指定账户。 10.车内不得保存个人物品；贵重财物等非车辆内部固定附属物，如发生上述物品丢失或损毁的情况，承修方（乙方）不承担任何责任。 11.当维修车辆为第三者车辆时，承修方协助客户与保险公司进行车辆损失确认，并且提供客户维修发票，残值单等保险报销凭证，但不参与责任方的任何争议。车辆在维修完成后甲方如对质量无异议，在接收到承修方（乙方）完工告知后的3日内，结算付费提取车辆。如超出3日乙方有权向托修方收取场地占用费50元/日并且收取维修资金利息（参照当时中国人民银行贷款利率计算）。 12.在托修方同意车辆拆检报价后承托方进行拆检确认车辆损失，如托修方在车辆拆检后不再承托方处维修车辆，承托方将收取拆检费用，计算拆检费=保险定损总工时费×30%。 如已造成承托方订购零件，托修方需向承修方支付零件订购后产生滞销的费用，计算零件滞销费=定损零件总金额×30%。托修方支付以上费用后方可取车。 13.托修方必须仔细阅读以上内容，签字后表示本人已知晓以上协议内容。 14.本协议经甲乙双方签字盖章后生效。 15.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。 甲方：（签字盖章） 乙方：（签字盖章）
遇到交通法问题？赢了网律师为你免费解惑！访 问>>https://www.doczj.com/doc/6810953273.html, 交通事故协议书范本 核心内容：交通事故协议书怎么写？经过事故双方当事人进行友好协商，达成一致，自愿达成的协议书，要对交通事故赔偿条款详细说清楚。赢了网编辑为您整理详细内容，仅供参考。 交通事故协议书范文一 赔偿人：汪x，男，26岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：xxx 被赔偿人：xx**，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx 村，身份证号码：xxx 2009年xx月xx日，汪x在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪x驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪x送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于2009年xxx月xx日好转出院
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款： 一、由汪x赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx 的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元； 二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪x的任何责任，放弃对赔偿人的诉权； 三、双方再无其他争议。 四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。 赔偿人：(签名)_____ 被赔偿人：(签名)_____ 交通事故协议书范文二 甲方(肇事方)：___________________
向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX 日二十四时止。 2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX 交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。 2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。 机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
道路交通事故责任认定复议申请书申请人：*** 申请事项： 1. 依法撤销“*公交认字[*]第*号”《道路交通事故认定书》； 2. 依法认定***承担本次道路交通事故的主要责任。 事实和理由： 申请人不服*公安局交通警察大队于*年*月*日作出的“*公交认字[*]第*号”《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定，事实和理由如下： 1、根据监控录像显示，***驾驶***行经***红绿灯路口时没有减速反而加速，最终导致了与行人***发生碰撞，行人***抢救无效死亡的道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条：“机动车行经人行横道时，应当减速行驶；遇行人正在通过人行横道，应当停车让行。……”之规定，是造成事故发生的原因之一。 2、***驾驶的***重型自卸货车系严重改装车辆，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条：“任何单位或者个人不得有下列行为: （一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征……”之规定，刘金六对车辆的改装导致了车辆的危险程度增加，是造成事故发生的原因之一。 综上所述，申请人认为，***身为职业驾驶员，理应遵章行驶，其违反交通规则的严重性远大于行人***横过道路时违规的严重性，本案情节轻重明显悬殊，认定书认定同等责任明显不公。申请人认为***应当负该起事故的主要责任。为保护申请人的合法权益，维护正常安全的交通秩序，请求上级公安机关交通管理部门依据相关案件事实及法律规定，撤销“*公交认字[*]第*号”《道路交通事故认定书》，依据事实及相关法律规定认定***承担主要责任，认定***承担次要责任。 此致 ***市公安局交通警察支队 申请人： ***年*月*日
交通事故垫付医疗费用协议书 甲方：（此次交通事故全责方） 身份证编号： 乙方：（此次交通事故中伤者） 身份证编号： 2017 年 9月 30 日上午 10： 58分左右甲乙双方发生交通事故，乙方受伤，甲方承 担全责。 一：因甲方家庭经济条件有限，甲方私家车投保保险公司未赔付此次交通事故医疗费用保险金额与甲方前，甲方经济能力有限，甲方无法全额支付给乙方在此次交通事故中乙方全额住院医疗费用，乙方本着协商方式同意帮助甲方垫付此次交通事故中乙方医疗费用总金额的一半（医疗费用总金额的一半是指实际住院医疗交款总额的一半），甲方私家车投保保险公司赔付甲方在此次交通事故乙方所有医疗费用当日，甲方必须赔付给乙方垫付费用的总金额（甲方事故车辆所投保的保险公司对此次交通事故保险金额不赔付报销的乙方住院医疗费用金额由甲方承担，乙方所垫付的所有费用甲方必须全额支付给乙方），甲方拿到保险赔付金额后必须当日执行赔付乙方垫付费用，如甲方获得保险赔付款当日不执行赔付乙方垫付医疗款总额，乙方可在甲方事故车辆投保保险公司赔付后次日以诈骗罪起诉甲方至当地法律仲裁机构，并由法律仲裁机构强制执行并强制甲方按乙方垫付费用总额赔付乙方全国范围内当年度每日最高额的垫付总金额的滞纳金、违约金、利息等一切相关罚款赔偿费用和乙方垫付总金额赔付给乙方，甲方所产生的相关赔付乙方金额，利息等计算方式以乙方起诉甲方日期起至甲方赔付给乙方日期止。 二：无论甲方私家车投保保险公司是否保险赔付此次交通事故所产生的所有乙方住院医疗费用包括后期费用给甲方，甲方都必须支付乙方所有垫付医疗全额，乙方概不负责，如甲方驾驶事故车辆投保保险公司拒绝承担甲方该起事故保险赔付那么自该协议签订日期起一个月内甲方必须支付乙方所垫付所有医疗费用，如因甲方原因未能支付乙方垫付总金额，乙方可起诉甲方至当地法律仲裁机构，并按照乙方垫付总金额根据我国现有法律赔偿最高额每日的滞纳金，违约金等一切相关罚款（包括利息和所有乙方不知道的由甲方违反该协议可以造成的相关罚款和赔偿乙方都可以申请向当地法律机构起诉甲方，甲方所产生的相关赔付乙方金额，利息等计算方式以乙方起诉甲方至当地法律仲裁机构日期起至甲方赔付给乙方日期止。直到甲方完成该协议所有文字说明，甲方如认同协议中的该条款，甲乙双方签字生效） 三：如甲方事故车辆投保保险公司拒绝赔付乙方该起事故的相关费用，乙方有权起诉甲方和甲方事故车辆投保保险公司，由当地法律仲裁机构强制执行并由甲方承担赔付该起事故乙方所产生的相关医疗费用和后期可能产生的国家政策合法费用，甲方与其驾驶车辆所投保保险公司的纠纷与乙方无关。 四：该协议中乙方垫付总金额由甲方开具收款条给乙方为准。五：甲方赔付乙方在此次住院医疗垫付款付款方式为现金，乙方收到甲方赔付乙方垫付款总额当时立即开具收条给甲方为准。 六：该协议一式两份，甲、乙双方各执一份，请仔细阅读该协议，认同该协议条款，甲、乙双方签字生效。 甲方签字： 日期： 乙方签字： 日期：
交通事故协议书 甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________
签订日期：_________ 年_______ 月______ 日
甲方：男，1989年出生，汉族，身份证号： 住址：联系方式： 委托代理人：单位： 乙方：男，1979年出生，汉族，身份证号： 住址：联系方式： 委托代理人：单位： 年月日，在地段发生 交通事故造成受伤，交通事故发生后，乙方被送到医 院治疗，经诊断：?在此期间共花费医疗费万元人民币（大写）乙方在 医院住院天进行康复休养?目前伤势已经基本痊愈，根据 医院的主治医师的意见可以回家进行调养?乙方病情基本痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理?甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求?为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议： 一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可. 二、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方元人民币整（大写人民币）
、甲方已替乙方支付的医疗费元人民币，（大写）人民币由甲方承担. 四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利. 五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次 事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。（此款分两期付清） 六、甲方与乙方签订此协议后，应当立即给付乙方元人民币（大写 ） 人民币的第一期款额。 七、甲方要求乙方配合甲方保险报销的所有单据证明请求，乙方给予同意并且将住院 期间的医疗票据全部给付甲方的配合?如果找不到原件票据应当出具书面说明之后甲方付清余款元人民币（大写）人民币。（第二期款额） 八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 九、本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据V中华人民共 和国合同法〉的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金元（ 般不超过金钱数额的20%）。
交通事故赔偿申请书 下面就由教教大家如何写交通事故赔偿申请书，希望对大家有帮助。 申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。 被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。 请求目的： 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由：xxxxx 此致 xx人民法院 申请人： 二0xx年xx月xx日 ****交警队： (当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号 ****************，联系电话**********，住址或单位 ****************
于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 相关阅读： 车祸后索赔程序怎么走 交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。 1、己方全责 并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，
深圳市道路交通事故社会救助申请表
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编号： 深圳市道路交通事故社会救助申请表 申请人： 受害人： 申请人与受害人关系： 申请人联系地址： 申请人联系电话： 填表日期：年月日 深圳市公安局交通警察局制
填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、代为申请的医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的，受害人或者近亲属可以依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用：（一）受害人的抢救费用超过保险公司交强险责任限额的； （二）未参加交强险的机动车肇事造成的受害人伤亡的抢救费用或者丧葬费用； （三）交通肇事逃逸案件中受害人的抢救费用和丧葬费用； （四）其他无法获得交强险赔偿的情形。 致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。 四、受害人需要救助基金救助，且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属由于特殊困难无法提出救助申请的，医疗机构或者殡葬机构可以代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。 五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由市公安交管部门责令其退回所骗取的款额并处以等额的罚款；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。 六、申请人应当提供的申请材料见附页。
交通事故协议书通用范本 交通事故协议书范本一 赔偿人：XX，男，26岁，汉族，车主，现住xx乡xx村，身份证号码：xxx 被赔偿人：xx**，男，56岁，汉族，农民，现住xx市**县xx村，身份证号码：xxx XX年xx月xx日，汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，xxx由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪辉驾驶的摩托车相撞，致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪辉送到xxx医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院xxx天后于2009年xxx月xx日好转出院 经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款： 一、由汪辉赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元; 二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，xx不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权; 三、双方再无其他争议。 四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。 赔偿人：(签名) 被赔偿人：(签名) 交通事故协议书范本二 甲方(肇事方)___________________ 乙方(受害方)___________________ 丙方(受害方)___________________ 丁方(保险公司)___________________ 一、交通事故基本情况 1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。 2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第_条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。 二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议： 1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下： (1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。 (2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护
中医医院 道路交通事故社会救助基金垫付告知书 尊敬的患者（家属）： 中医医院是日照市道路交通事故社会救助指定医疗机构，根据《日照市道路交通事故社会救助基金管理实施细则》要求，承担抢救道路交通事故伤者的义务，在此告知您基金申请、垫付、报销的工作流程： 一、救助基金的申请 县交警对受害人情况进行审核，符合以下情形之一的 1、抢救费用超过交强险医疗费用赔偿限额的； 2、肇事机动车未投保交强险的； 3、机动车肇事逃逸的；可申请垫付抢救费用。 方可领取《日照道路交通事故社会救助基金垫付告知单》。 二、抢救费用医院垫付 医务科收到《日照道路交通事故社会救助基金垫付告知单》后，进入我院垫付抢救费用程序，患者在医务科领取《中医医院道路交通事故社会救助患者住院押金担保申请表》，需抢救科室填写伤情及诊断，并根据患者病情预估抢救费用（注意是抢救的费用！可多次担保，如：一次2万，但最高垫付10万元），经科室主任、医务科、院领导签字后交住院处，完成垫付。 三、抢救费用的报销 患者到医务科领取《日照市道路交通事故社会救助基金抢救费用垫付申请表》，抢救超72小时的还需填写《道路交通事故伤员抢救超过72小时情况说明》，由抢救科室填写后交回医务科，经院领导、县卫健局审批后将申请表及相关证明材料交交警，审核合格将垫付抢救费用支票交回医院。 四、患者（家属）承担的义务 1、患者（家属）有义务配合交警及医院完成救助基金的垫付。 2、急救治疗费用为医院先行垫付，后向救助基金管理机构申请，存在救助基金管理机构不予垫付的可能性。如果救助基金管理机构不予垫付，需患方补缴所欠治疗费用。 如您已知晓以上内容。 请您签名；您与病人的关系。 年月日