2010年中医医院管理年活动三级中西医结合医院检查评估细则
一、发挥中西医结合特色优势的措施（80分）
说明：
1．每项指标评分时只在本项指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
2．选查指标分数单独计算，不计入总分（下同）。承担国家中医药管理局中医药特色优势建设项目（包括中医医院制剂能力建设项目、适宜技术推广建设项目等）的医院选查1.5项。
评价指标评价方法评分细则分值
1.1医院中长期发展规划体现以中西医结合为主的发展方向，具有明确的发展目标。（10分）查阅医院中长期发展规划,
并抽查2项发挥中西医结合
特色优势的措施的落实情
况。
医院未制定中长期发展规划或发展规划未体
现以中西医结合为主方向，不得分；不能提
供原始资料，扣5分；发挥中西医结合特色
优势的措施未落实，每项扣5分；部分落实，
酌情扣分。
10
1.2医院年度工作计划明确发挥中西医结合特色优势的具体措施。（20分）1.
2.1围绕医院中长期发展规划制定年度工
作计划。
查阅医院2010年工作计划
及相关资料,并抽查2项具
体措施的落实情况。
医院未制定年度工作计划,或工作计划中无
发挥中西医结合特色优势的措施，不得分；
不能提供原始资料，扣5分。
10
1.2.2有发挥中西医结合特色优势的具体措
施并落实。
措施未落实,每项扣5分；部分落实，酌情扣
分。10
1.3医院管理体系中建立发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势作为重要指标。（30分）1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势的
鼓励和考核制度。
查阅相关制度、工作记录等
资料并访谈有关人员。
未制定发挥中西医结合特色优势的鼓励和考
核制度，不得分；制度不完善（如制度不系
统，分散在各种相关制度中），扣5分；已
制定，未实施，扣5分。
10
1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结
合特色优势相关指标。
科室综合考核目标中无中西医结合特色优势
指标，不得分；已建立，未实施，扣5分。
10
1.3.3考核结果在科室分配方案中体现。查阅近一年内的考核报表。考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。
10
评价指标评价方法评分细则分值
1.4积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（20分）1.4.1将对口支援县中医医院、中西医结合
医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的中
医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制
与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
查阅医院年度工作计划、对
口支援协议书等相关材料。
未纳入院长目标责任制，扣2分；未纳入医
院年度工作计划，扣3分；无确定的对口支
援单位，扣2分；无鼓励措施，扣3分。
10
1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等
中医药、中西医结合对口支援工作。
查阅相关材料并访谈有关
人员。
未开展中医药、中西医结合对口支援工作，
不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣5
分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜
技术推广工作的，扣7分）；未开展人员交
流工作，扣5分；工作不到位，酌情扣分。
10
1.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。（30分）（选查★）1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。查阅项目实施计划。无项目实施计划，不得分。10 1.5.2按照项目要求开展设备购臵、人员
进修等相关工作。
查阅相关资料。项目未实施，不得分；未按照项目要求开展
工作，每一项未达到要求，扣2分。
10 1.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或
工作量得到提高。
查阅相关材料和记录。未达到项目预期建设目标或业务水平或工作
量未提高，酌情扣分。
10
二、人员配备与培训（120分）
说明：
1．对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2．低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥30%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为28.4%，低于标准（30%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）
3．访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4．对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
评价指标评价方法评分细则分值
2.1参照《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。（80分）2.1.1中医类别中医或民族医专业医师资格
执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人
员占执业医师比例≥60%。中医类别执业医师
（含执业助理医师）占执业医师比例≥30%。
查阅本年度人事档案及相关证明
材料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人
员的比例≥40%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10 2.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合
知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）
的比例≥70%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产
科、心外科、神经外科除外），中医类别中医
或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合
人员占执业医师总人数比例≥60%。
每1个临床科室不符合要求，扣1分。
10
2.1.5领导班子中中医药、中西医结合人员的
比例应≥60%。
每低于标准10个百分点，扣1分。
5
评价指标评价方法评分细则分值
2.1参照《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。（80分）（续）2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医
务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责
人要经过中医药和中西医结合政策、中医药和
中西医结合知识和管理知识的系统培训。
查阅本年度人事档案及相关证明
材料。现场访谈院领导和相关部
门负责人对中医药和中西医结合
政策、规章制度等的了解程度。
每1人不符合要求，扣1.5分；部分
符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，
最多扣1.5分）。10
2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职
能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中
医药、中西医结合人员的比例≥60%。
查阅本年度人事档案及相关证明
材料。
每低于标准5个百分点，扣1分。
5
2.1.8临床科室负责人中（口腔科、麻醉科、
产科、心外科、神经外科除外）中医类别中医
或民族医专业医师资格执业医师和中西医结
合人员比例≥60%。
每低于标准1个百分点，扣1分。
10
2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产
科、心外科、神经外科除外）中应有具备正高
级专业技术职务任职资格的中医类别中医或
民族医专业医师资格执业医师或中西医结合
人员。
每个科室不符合要求，扣1分。
10
2.2制定中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（20分）2.2.1制定中西医结合人员队伍建设规划或
在医院中长期规划中有相关内容。
查阅相关材料并抽查1项措施的
落实情况。
无人员队伍建设规划或医院中长期规
划中无相关内容，不得分；措施未落
实，扣5分；部分落实，酌情扣分。
10
2.2.2医院年度工作计划中有优化中西医结
合人员结构、加强中西医结合人才队伍建设的
具体措施并落实。
查阅年度工作计划并抽查1项措
施的落实情况。
年度工作计划中无相关措施，不得分；
措施未落实，扣5分；部分落实，酌
情扣分。
10
评价指标评价方法评分细则分值
2.3积极开展中医药知识和技能培训。（20分）2.
3.1开展中医药、中西医结合人员培训，并
定期考核。
查阅医院培训制度、工作记录、
考核材料。
未开展中医药、中西医结合人员培训，
不得分；未定期考核，扣5分。
10 2.3.2开展临床类别执业医师（非中西医结合
人员）中医药知识与技能培训并考核。
查阅相关材料，现场考核临床类
别执业医师（非中西医结合人员）
5人。
未开展临床类别执业医师（非中西医
结合人员）中医药知识与技能培训，
不得分；未考核，扣5分；现场考核
每1人不符合要求，扣2分；部分符
合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，
最多扣2分）。
10
注：
1．中西医结合人员是指具备以下条件之一者：
①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
2．护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
3．医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
三、临床科室建设（230分）
说明：
1．由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。抽查的科室中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员总数应≥3人，以便检查。
2．检查病历时要由专家随机抽取中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员书写的病历，不应由医院提供（下同）。
3．对3.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室、中西医结合专家工作室不扣分。
4．对3.2、3.3和3.6项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（重点专科、口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
5．对3.6，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。6．处方情况评价方法：查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。
评价指标评价方法评分细则分值
3.1按照有关规定，合理设臵临床科室，科室命名符合有关规定。（30分）3.１.1临床科室≥12个（急诊科、内科、外
科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、
皮肤科、针灸科、麻醉科、预防保健科），医
技科室≥8个（药剂科、放射科、检验科、病
理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。
查阅相关材料；实地考察。每少1个科室，不得分。
10
3.1.2医院和临床科室命名符合有关规定。实地考察。医院名称不规范，扣10分；科室名称不规范，
每1科室扣5分。
20
3.2参照《中西医结合医院工作指南》（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（50分）3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相
关要求。
实地考察。门诊、病房、急诊设臵与设施不符合要求，
扣5分；部分符合，酌情扣分（每个区域最
少扣2分，最多扣5分）。10
评价指标评价方法评分细则分值
3.2参照《中西医结合医院工作指南》（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（50分）（续）3.2.2高级专业技术职务人员中中医类别中
医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结
合人员的比例≥70%；中级专业技术职务人员
中中医类别中医或民族医专业医师资格执业
医师、中西医结合人员的比例≥60%。
查阅人事档案。每低于标准1个百分点，扣1分
10
3.2.3病房护士长应接受过系统中医知识技
能岗位培训，能够正确指导护士开展辨证施护
和运用中、西医护理技术。
查阅工作记录等资料并现
场考察。
护士长未接受过系统中医知识技能岗位培
训，不得分；不能正确指导护士开展辨证施
护和运用中、西医护理技术，扣3分。
5
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中西
医结合诊治工作。
抽查本年度归档病历5份。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法
则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣
1分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指
导，每份病历扣1分。
10
3.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊
治急危重症、疑难病的水平。
抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中
医、中西医结合内容，每1例扣2分。10 3.2.6开展以中医药和中西医结合知识和技
能培训为主的专科继续教育
查阅继续教育相关文件、证
书等材料并抽查住院医师、
主治医师、副主任以上医师
各1人现场访谈。
未按要求开展继续教育，每人扣2分。
5
评价指标评价方法评分细则分值
3.3制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（40分）3.3.1制定至少3个以上完善的常见病及中西
医结合优势病种中西医结合诊疗方案。
查阅3个病种诊疗方案及
其他相关资料。
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少
一个病种诊疗方案，扣4分；诊疗方案基本
要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、
疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病
种扣1分。
10
3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别中
医或民族医专业医师资格
执业医师或中西医结合人
员（含科室负责人1名），
每人访谈1个优势病种，共
访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，
扣4分；其他医师未掌握，每人扣3分；掌
握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最
多扣2分）。
10
3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查在院病历3份（原则上
每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣4分；部
分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，
最多扣3分）。
10
3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中西医结
合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优
化诊疗方案。
查阅相关材料。未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行
定期分析、总结和评估，每个病种扣2分;
总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对
诊疗方案进行优化，每个病种扣2分；优化
不符合要求，酌情扣分。
10
3.4严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（35分）3.
4.1入院记录四诊资料完整。抽查2011年度归档病历10
份。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
3.4.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣1分。
7
3.4.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣1分。
8
评价指标评价方法评分细则分值
3.4严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（35分）（续）3.
4.4中医方药记录格式及书写符合《中药处
方格式及书写规范》要求。
抽查2011年度归档病历10
份。
中医方药记录格式及书写不符合要求，每份
病历扣0.5分。
5 3.4.5中药处方格式及书写符合《中药处方格
式及书写规范》要求。
检查门诊处方20张。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5
分
10 3.4.6实施电子病历的医院符合电子病历基
本规范（选查★）
实地考察并抽查3份住院
电子病历。
未成立电子病历管理部门并配备专职人员，
扣5分；电子病历系统不符合要求，酌情扣
分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣
3分。
10
3.5严格执行《中成药临床应用指导原则》。（20分）3.5.1辨证使用中成药。抽查2011年度归档病历10
份。
未辨证用药，每种扣1分
10 3.5.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原
则。
门诊中成药处方20张有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用
药原则），每张处方（每份病历）扣0.25分 5 3.5.3中成药使用剂量用法正确。用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣
0.25分
5
3.6中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。（15分）现场考核3名中医类别中
医或民族医专业医师资格
执业医师、中西医结合人
员（含学科带头人或科室
负责人1名）。
学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣3
分；方剂未掌握，扣3分；其他人员技术未
掌握，每1人扣2分；方剂未掌握，扣2分；
掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，
最多扣2分）。
15
3.7按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单并抽查3种
设备使用情况（分属于3
个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配臵未达25种，不得分；每少
1种，扣1分；设备未使用，每1种扣1分。10
评价指标评价方法评分细则分值
3.8开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。（10分）3.8.1开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收
费项目计算）≥40种。
查阅2011年度中医诊疗技
术项目清单。
每少1项，扣1分。
5 3.8.2采用非药物中医技术治疗人次占医院
门诊总人次的比例≥7%。
查阅2010年度医院针灸
科、推拿按摩科、理疗康复
科等以非药物中医技术治
疗为主的科室的门诊人次。
每低于标准1个百分点，扣1分。
5
3.9有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占40%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占20%以上。（20分）3.9.1常年应用的医疗机构中药制剂≥20种。查阅2010年度医疗机构中
药制剂入出库单和医疗机
构制剂注册许可证。
无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1
种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5
分（最多扣4分）。
7
3.9.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医
院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门
诊处方总数的比例≥20%。
查阅2011年度某一个月的
统计资料。
每低于标准1个百分点，扣1分。
13
注：
1．中西医结合医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
2.《中西医结合医院工作指南》（试行）将于近期下发。
3．中西医结合诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
4．中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》（国中医药办函〔2009〕116号）推荐的设备，设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。
5．中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的中医类服务项目。
6．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
7．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
四、重点专科建设（120分）
说明：
1．对每家医院的2个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。
2．各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。
3．国家中医药管理局重点专科协作组单位选查4.3项。
4．对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。
评价指标评价方法评分细则分值
4.1.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。（50分）4.1.1按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关材料。未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设
发展规划内容不完整，酌情扣分。10
4.1.2制定年度重点专科工作计划。查阅2010和2011年专科
工作计划。
未制定年度工作计划，每少一年扣5分；工作
计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣
分。
10
4.1.3制定本专科发挥中西医结合特色优势
的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
查阅相关材料，现场访谈
并抽查2项措施的落实情
况。
未制定本专科发挥中西医结合特色优势的具
体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣5
分；部分落实，酌情扣分。
10
4.1.4确定的重点病种应具有明显的中西医
结合特色优势，居本专科收治病种前列。
查阅相关材料。未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达
不到收治病种前列，每个病种扣2分；确定的
病种中西医结合特色优势不明显，酌情扣分。
10
4.1.5临床上注重解决重点病种中医治疗难
点。
查阅相关材料。临床未注重解决重点病种中医治疗难点，每个
病种扣2分。10
评价指标评价方法评分细则分值
4.2制定并实施本专科常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（50分）4.2.1制定至少3个以上完善的常见病及重点
病种的中西医结合诊疗方案。
查阅3个病种诊疗方案及
其它相关资料。
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一
个病种诊疗方案，扣4分；中西医结合诊疗方
案未反映本专科特色，每个病种扣2分；反映
不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西
医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）
不全，每少1个要素，每个病种扣1分。
10
4.2.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别中
医或民族医专业医师资
格执业医师或中西医结
合人员（含科室负责人1
名），每人访谈1个优势
病种，共访谈3个病种。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣
5分；其他医师未掌握，每人扣3分；掌握不
全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣2
分）。
11
4.2.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查在院病历3份（原则
上每个病种1份）。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分
执行，酌情扣分。
9
4.2.4每年至少一次对诊疗方案中的治疗方
法进行疗效评价和总结。
查阅相关材料。未对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评
价，每个病种扣2分；未定期评价，每个病种
扣2分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分。
10
4.2.5分析中医治疗的难点并提出解决难点
的思路和措施。
未开展难点分析工作，每个病种扣2分；难点
分析不全面，酌情扣分；未提出解决难点的思
路和措施，每个病种扣2分；思路和措施不符
合要求，酌情扣分。
10
评价指标评价方法评分细则分值
4.3按照有关规定，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床路径应用推广工作。（20分）（选查★）4.3.1开展重点专科协作组制定的中医诊疗
方案应用和验证工作。
查阅相关病种诊疗方案
及其它材料。
未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得
分；工作不到位，酌情扣分。11
4.3.2开展中医临床路径应用推广工作。查阅相关材料并抽查实
施中医临床路径的相关
病种住院病历3份。
未按要求开展中医临床路径应用工作，不得
分；实施临床路径病种住院病历无临床路径表
单，每份病历扣2分；未执行临床路径，每份
病历扣2分。
9
4.4重视本专科名老中医、中西医结合专家学术经验继承，加强专科学术继承人培养。（20分）4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措
施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术
继承人。
查阅相关材料。未开展名老中医、中西医结合专家学术经验继
承工作，不得分；无工作计划和措施，扣5分；
学术继承人不明确，扣5分。
10
4.4.2专科学术继承人掌握名老中医、中西医
结合专家学术经验。
查阅相关材料并现场考
核学术继承人。
学术继承人未掌握本专科名老中医、中西医结
合专家学术经验，扣5分；掌握不全面，酌情
扣分（最少扣1 分，最多扣5分）；未能提供
原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材
料，扣5分。
10
注：
中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。
五、中药药事管理（150分）
说明：
1．中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
2．对5.6项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。
评价指标评价方法评分细则分值
5.1．中药房设臵达到《医院中药房基本标准》。（55分）5.1.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、
中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎
药室。
实地考察。每少设臵1个部门（组），扣1.5分。
9
5.1.2中药房应当远离各种污染源，有有效的
通风、除尘、防积水以及消防等设施。
设施不到位，酌情扣分。
10
5.1.3中药饮片调剂室面积，不低于100平方
米；中成药调剂室面积，不低于60平方米。
中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当
与医院的规模和业务需求相适应。
中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣3分；
中成药调剂室面积低于60平方米，扣3分；中
药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院
的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。
9
5.1.4中药房的设备（器具）应当与医院的规
模和业务需求相适应。
与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。
10 5.1.5中药房主任或副主任中，应有副主任中
药师以上专业技术职务任职资格。
查阅本年度人事档案及相
关证明材料。
不符合要求，不得分。
5
评价指标评价方法评分细则分值
5.1．中药房设臵达到《医院中药房基本标准》。（55分）（续）5.1.6中药饮片质量验收负责人应为具有中
级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴
别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验
的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管
中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负
责人应为具有中药师以上专业技术职务任职
资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或
经培训取得相应资格的人员。
查阅本年度人事档案及相
关证明材料。
不符合要求，每人扣3分。
12
5.2．严格执行《医院中药饮片管理规范》。（30分）5.2.1中药采购制度、进货渠道符合相关规
定。
查阅中药饮片采购制度、供
方资质档案、中药入库清单
等材料。
无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有
伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；
采购制度不完善，扣5分。
10
5.2.2中药饮片验收制度健全并认真落实。查阅上年度中药饮片采购
质量管理制度及进货质量
验收记录。
无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录
不完整，扣5分。10
5.2.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的
管理制度和设施条件。
查阅医院储存管理制度，现
场检查。
中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或
无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，
扣2分。
5
5.2.4建立中药饮片调剂制度（包括散装中药
饮片和小包装中药饮片），严格处方审核，调
剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。
查阅中药饮片调剂制度、处
方并现场考核。
无饮片调剂制度，扣2分；抽查一日的中药饮
片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣1
分（最多扣3分）；抽查调剂后的中药饮片20
剂，重量误差1剂不符合要求，扣1分（最多
扣2分）。
5
评价指标评价方法评分细则分值
5.3．按要求积极使用小包装中药饮片。（15分）5.3.1按要求使用小包装中药饮片。查阅小包装中药饮片购货
记录、入库清单等材料并现
场考察。
小包装中药饮片少于200种，不得分；少于300
种，扣5分；有小包装中药饮片，但临床未使
用，扣5分。
10
5.3.2小包装中药饮片的色标和规格符合相
关要求。
现场考察。小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发
现一种，扣1分。
5
5.4．严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。（40分）5.4.1有与本单位实际情况相适应的煎药室
工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格
煎药的质量控制、监测工作。
查阅相关资料，现场考察。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未
开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、
监测工作不到位，酌情扣分（最少扣3分，最
多扣5分）。
5
5.4.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备
设施和辅助用具，流程合理。
现场考察。布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；
设施设备和辅助用具配备不完善，扣2分（每
项最少扣1分，最多扣2分）。
10
5.4.3煎药室面积与本单位的业务规模（煎药
工作量）相适应。
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）
不相适应，酌情扣分（最少扣2分，最多扣5
分）。
5
5.4.4煎药操作方法符合要求。待煎药物先行
浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2
次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功
效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，
按照要求或医嘱操作。
每1处不符合要求，扣2分。
10
5.4.5煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、
容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清
洁记录。
查阅2010年度清洁消毒记
录并现场考察。
无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定
期消毒清洁，扣5分。10
评价指标评价方法评分细则分值
5．5严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。（10分）现场抽查10种中药饮片的
调剂、给付（查阅相关材料，
现场访谈医师和药房人
员）。
中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1
分。
10
5.6．按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展中药制剂管理相关工作。现场访谈主管院长及药学部门负责人。
注：
1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等侯时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。
5.2009年4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。
六、中医护理（100分）
说明：
对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照《中医护理常规技术操作规程》进行检查。
评价指标评价方法评分细则分值
6.1．参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。（60分）6.1.1有贯彻落实《指南（试行）》的计划和
措施（可体现在医院年度工作计划中）。
查阅相关材料并抽查1项措
施的落实情况。
无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣5
分；部分落实，酌情扣分。10
6.1.2明确护理管理部门的职能和护理管理
人员的职责。
查阅相关材料。护理管理部门的职能不明确，扣5分；主管院
长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、
科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 1.5
分。
10
6.1.3病区实有床位数与在岗护士人数的比
例不低于1：0.4。
实地考核，并检查近3个月
护理人员排班表。
病区床位数与在岗护士人数的比例低于1:0.4，
不得分。10 6.1.4制定护理人员中医培训计划并落实。查阅培训计划并抽查中级、
初级护士技术档案各3份。
未制定培训计划或培训计划未体现中医为主，
不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全
面，每份技术档案扣2分。
10
6.1.5积极开展中医护理技术和操作，科室开
展中医护理技术项目不少于2项。
抽查3个科室，查阅相关材
料并现场考察。
未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开
展中医护理技术项目少于2项，每科扣4分。10
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅近3年相关材料。未进行中医特色护理质量评价工作，不得分；
工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣2
分，最多扣7分）。
10
评价指标评价方法评分细则分值
6.2．执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。（10分）6.2.1实施中医护理常规并积极开展专科（专
病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康
复和健康指导。
抽查3个病区，每个病区抽
查3个病种，查阅相关材料
并实地考察、访谈患者。
无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专
病）中医特色护理，每个病种扣1 分；未提供
具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区
扣1分。
10
6.3．护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（30分）6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。抽查5名护士现场考核（含
1名护士长，原则上每个病
区1人，共5个病区）
每人不掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分
（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。10 6.3.2护士掌握中医护理基本操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操
作得分大于90分但小于95分，扣0.5分；大
于85分但小于90分，扣1分；大于80分但小
于85分，扣1.5分；低于80分，扣2分。
10
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和
健康指导。
每人不掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分
（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。10
七、中医药文化建设（100分）
评价指标评价方法评分细则分值
7.1贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。（5分）查阅贯彻落实文件的会议记录及实
施方案。
无相关会议记录，不得分；未制定实施方
案，扣3分。 5
7.2医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。（20分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化
的价值观念。
查阅相关材料并现场考察。无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充
分，扣3分；正在征集或制定过程中，酌
情扣分。
5
7.2.2医院发展战略体现发展中西医
结合事业，提供中西医结合服务的总
体定位。
无发展战略或未体现，不得分；体现不充
分,扣3分；正在征集或制定过程中，酌
情扣分。
5
7.2.3院歌体现中西医结合医院的宗
旨。
无院歌或未体现，不得分；体现不充分
扣3分；正在征集或制定过程中，酌情扣
分。
5
7.2.4院训体现中西医结合医院的宗
旨。
无院训或未体现，不得分；体现不充分，
扣3分；正在征集或制定过程中，酌情扣
分。
5
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（30分）7.3.1医院员工诊疗行为规范，体现
中医理念和思维。
现场考核3名中医类别中医或民族
医专业医师资格执业医师或中西医
结合人员。
诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为
未体现中医药理论和技术方法的运用，每
人扣2分。
10
7.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（含1名窗口服
务人员，1名医技人员，1名门诊服
务台人员）。
医院员工言语仪表不规范，每人扣2分。
6
三级中医医院评审标准(初稿) 目录 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果 第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务 第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立"危急值"报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章人力资源管埋一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度 第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处万用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护埋人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务 第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价 第十章日常统计学评指标一、医"院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU) 质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标 第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)坚持以中医为主的发展方向。(二)医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医(医学)院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三) 医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符
临床科室 一科室建设 （一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。 1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。 2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。 4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。 2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。 3.中成药使用剂量用法正确。 （三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效 1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。 2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。 二患者安全 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2
项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 （六）各种知情同意书的应用。 三有效沟通 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 四严格执行手术安全核查手卫生规范 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 五严格执行落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（院感） 六规范特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 七建立临床“危急值”报告制度
中医医院质控管理细则 （试行） 一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。 二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。 三、各科室质控员每月应在15日以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。 四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。 五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。 六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。 七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。 八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时
完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录； ⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间＞37天者必须书写阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。 九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人50元。 十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。 十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
二级中医医院评审标准（2013年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
中医科医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、
考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
XX中医医院质控员考核管理办法 （讨论稿） 为进一步推动医院质控工作可持续发展，建立有责任、有纪律、有激励、有竞争、有约束，充满生机和活力的病历质量控制机制，充分调动每位质控员的积极性，进一步完善医院的医疗质量管理体系，加强质控员队伍的建设与管理，结合我院实际，特制定本考核管理办法。 一、质控员的岗位职责 （一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量与安全管理委员会领导和医务科指导下，协助科主任做好本科医疗质量的监督管理。 （二）每天及时审签本科室出院病历，每月协助科主任开展本科的自查自纠活动，重点检查病历中医疗核心制度的落实情况。 （三）每周按时参加终末病历的质控，对发现的问题要及时反馈到相应科室负责人、实时跟踪，限期整改。 （四）每月协助科主任召开科室医疗质量与安全管理会议，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。认真填写本科室的医疗质量与安全管理记录本，总结本科室和个人开展质控活动情况。 （五）每季度参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。 （六）质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室，完成对本科人员的质量教育与培训。 二、质控员的任职、培训及考核
（一）质控员人选必须是本院高年资，具有执业资格，业务能力强且工作积极主动，有一定组织能力和在医疗质量上起表率作用的医师，由科室推荐，每个科室设置1名质控员。承担院、科两级质控任务。 （二）质控员任职上岗前由医院组织岗前培训，每次培训结束都要进行测试，所有培训课程结束后，综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。 （三）质控员任职期限至少为 1 年，任职时间自医院下发正式文件之日起计算。质控员因特殊情况暂时离开医院或不能从事其质控员岗位工作时，由科室另推荐1名质控员替换，该质控员也须经培训合格后方可上岗。 （四）质控员每月享受300元的岗位补贴（其中200元为终末病历质控补贴，100元为科室内病历质控、医疗质量管理补贴），该岗位补贴由医务科负责考核发放（绩效考核办法见附件）。 （五）每年进行质控员岗位管理考核 1、对于判定为“优秀”等级的质控员，由医院质量与安全管理委员会给予一定奖励，同时与个人评先树优、职称晋升挂钩。 2、对于判断为“不合格”等级的质控人员，经医务科与其科主任共同参与谈话后，写出书面整改措施，并取消本年度评优资格。连续2年不合格者，取消其质控员资格。 3、担任质控人员是科室科主任（副主任）选拔的必要条件。 附件：1、XX中医医院质控员绩效考核实施办法 2、XX中医医院质控员评价标准
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
精品文档 中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，
对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查： （1）首诊责任制； 精品文档． 精品文档 （2）三级医师负责及查房制度； （3）病例讨论制度（疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
中医药医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，发挥中医药特色与优势，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标任务 推行全面质量管理和缺陷管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系。使医疗质量管理工作达到科学、规范的良好运作状态。日常医疗护理活动做到工作制度化、法制化，操作常规化、程序化，行为规范化，设施标准化，努力提高工作质量及效率，避免医疗缺陷，杜绝医疗事故。 通过全面质量管理，使我院医疗质量保持国家三级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管院长担任副主任委员，成员由医务科、护理部、院感科、药剂科、医疗质控办及主要临床、医技科室主任组成。负责制定、修改全院的医疗护理质量管理目标及医疗质量考核标准，制定
适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、院感、药剂、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗事故（缺陷、差错）与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技科室设立科室医疗质控小组，由科主任、护士长、质控医师、质控护师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理规章制度及技术操作规程，对科室医疗质量进行全面管理，定期检查和考核。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。 3、建立医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、医疗废物管理委员会，分别负责相关事务的管理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对下列关键性制度的执行进行监督检查：
中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜，每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁， 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时，打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成，使用后的棉签、棉球，分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内，不得随便丢弃，以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置；用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器，用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内，防止职业暴露的发生。
10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟，冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐，一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘，每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间；接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手，作好自我防护。 合计得分100
三级中医医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、按照中医医院临床科室
建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 1 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式
附件4 三级中西医结合医院评审标准（2017年版） 第一部分中西医结合服务功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理。 二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。 六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
(精编)中医医院医疗质量管理和持续改进考核标准 修水县中医医院 医疗质量管理和持续改进 考核标准 2010年3月
目录页码 1、科主任科室管理通用考核表………………………………… 2、临床医疗科室医疗质量通用考核表………………………… 2.1、门诊医疗质量考核表……………………………………… 2.2、急诊（科）医疗质量考核表……………………………… 2.3、住院部临床科室医疗质量考核表………………………… 2.4、麻醉科医疗质量考核表…………………………………… 3、医技各科室医疗质量通用考核表…………………………… 3.1、检验科工作质量考核表…………………………………… 3.2、输血科工作质量考核表…………………………………… 3.3、病理科工作质量考核表…………………………………… 3.4、药剂科工作质量考核表…………………………………… 3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表……………………… 3.6、超声科、心电图室工作质量考核表……………………… 4、院感质量考核标准…………………………………………… 5、护理医疗质量考核…………………………………………… 5.1、基础护理质量考核标准…………………………………… 5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………5.3、病区管理护理质量考核标准 5.4、护理文件书写质量考核标准 5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准目录页码 5.6、护理安全管理质量考核标准………………………………… 5.7、专科护理质量考核标准………………………………… 5.8、重点科室（手术室）质量考核标准 5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准 5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准 5.11、门诊输液中心护理质量考核标准 6、财务科收费科室考核 7、医院后勤科室考核标准 8、档案室考核标准 9、职能科室考核……………………………………………………… 附件： 1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010） 2、院长行政查房考核扣分表………………………………… 3、综合满意度调查表