入院记录
姓名：xxx 工作单位：无
性别：男职业：学生
年龄：17岁入院时间：2012年10月21日11时30分
民族：汉族记录时间：2012年10月21日13时17分
籍贯：xxxx 病史陈述者：患者本人
婚姻：未婚可靠程度：可靠
家庭地址：xxxx
诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天。
3天，因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。
婚育史：未婚未育。
,否认家族肿瘤病史。
体格检查
T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，
患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物, 通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。
专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。
实验室检查及器械检查
患者入院前门诊血常规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。
初步诊断：
过敏性紫癜（混合型）
2012年10月21日13时27分首次病程记录
患者xxx，男，17岁，汉族，未婚，住址：xxxxxxx
"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。本科以"过敏性紫癜（混合型）"收治入院。
患者于入院前3天，因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。
T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg 患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。
专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。
WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。
初步诊断：
过敏性紫癜（混合型）诊断依据:
1.患者xxx，男，17岁，因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。
2.全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.患者入院前门诊血常规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。
鉴别诊断:
1.特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤，分布不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。
2.脑膜炎双球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考虑该病。
3.EVANS综合症：是ITP伴自身免疫性贫血，病人除具有符合ITP的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件，包括溶血的表现和化验及COOMBS试验阳性。故不考虑该病。
诊疗计划:
1.进一步检查
1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血；
2）查肝功、肾功、电解质；
3）查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。
4) 查24小时尿蛋白定量。
2.治疗计划
1）请xx主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。
2）给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗；
3）检查结果回报后调整治疗方案。
2012年10月21日15时31分患者病情评估及医患沟通记录患者xxx，男，17岁，因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。初步诊断：过敏性紫癜；拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血；查肝功、肾功、电解质；腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图，24小时尿蛋白定量等检查；暂给予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，改善血管通透性，抗感染，对症支持治疗，患者经积极治疗，坚持合理饮食，可治愈。现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属，患者及家属同意我科检查治疗方案。
患者或家属签字：医师签字:
2012年10月22日09时30分 xxx副主任医师代主治医师查房记录患者精神尚可，进食后无上腹部疼痛不适，无四肢关节疼痛，皮肤无痛，无痒，无鼻出血及牙龈出血，无咯血、呕血，睡眠尚可，大、小便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率80次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
患者入院前门诊血常规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。xxx副主任医师查房后指出：根据患者临床表现，可初步诊断为：过敏性紫癜;给予甲泼尼龙80mg/日冲击治疗，口服氯雷他定抗过敏，等对症治疗，嘱患者饮食控制，口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血，观察病情的变化。遵嘱执行。
2012年10月23日10时30分 xx主任医师查房记录
患者精神尚可，上腹部无疼痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率82次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。过敏原筛查检查示：组胺（+）谷氨酸钠（+）谷氨酸钙酸（+）谷氨酸钾（+）乳酸杆菌（+）；粪常规+潜血：（+）。肝功能：Tbil 22.0mmol/L，DBil 7.0mmol/L，ALT 12.2U/L，AST 24.2U/L，Alb 49.5g/L；肾功：BUN 4.2mmol/L，Cre 83.4umol/L，UA 374.7umol/L，CO2-CP 31.0mmol/L；xx主任医师查房后指出：同意患者目前诊断，激素其作用机制：减少PAIg（血小板相关抗体）生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核－吞噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放；患者目前进食后上腹部无疼痛不适，恶心，无呕吐，皮肤无痛、无痒，散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退，甲泼尼龙80mg/日冲击治疗，预防激素副作用，积极预防感染治疗，观察病情变化，遵嘱执行。
2012年10月24日10时00分
患者精神良好，上腹部无疼痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。目前治疗效果明显，腹部疼痛明显缓解，可给予清流食，严格饮食控制，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，继续同前营养支持治疗,嘱患者注意保暖及预防感染。
2012年10月25日10时00分
今日中xx主任医师xx中医查房。患者xxx，男，17岁，因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天"就诊。初步诊断：过敏性紫癜；患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，经治疗明显消退，舌质红，苔薄黄，脉浮数；
中医诊断：葡萄疫
中医辩证：风邪袭表
治法：清热解毒，凉血止痒
处方：当归引子加味。
口服(草药):生地 18g,赤芍 10g,当归 10g,川芎 10g,荆芥 10g,防风 10g,黄芪 18g,白蒺藜 10g,首乌 10g,黄连 5g,红花 8g,桑叶 10g,蝉衣 8g,甘草10g,大青叶 10g,板兰根 10g,白茅根 10g,丹皮 8g,水牛角 24g,槐花 8g,地榆8g,萆薢 8g,益智仁 10g；中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。
2012年10月28日10时00分
患者精神良好，上腹部无疼痛，无恶心、呕吐，无四肢关节疼痛，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规：WB15.22×109/L，HGB158g/L，RBC5.09×1012/L，PLT215×109/L；尿常规：尿潜血：（-）
cell/Ul，尿蛋白（-）。目前治疗效果明显，瘀点、瘀斑已开始消退，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，继续同前营养支持治疗,嘱患者饮食控制，注意保暖及预防感染。
2012年10月31日10时00分 xxx副主任医师代主治医师查房记录患者精神恢复良好，进食后无恶心，呕吐，无四肢关节疼痛不适，皮肤无痛、无痒，无鼻出血及牙龈出血，无呕血、黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等的出血点、瘀点已经消退,心率76次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。xxx副主任医师查房后指出：过敏性紫癜最重要的是预防，消除病因，彻底清除感染灶，感染是过敏性紫癜最为多见的病因，也是引起复发的最为常见的原因，感染源包括细菌，病毒，及寄生虫感染、支源体感染等其中以溶血性链球菌最为多见。患者双下肢瘀点、瘀斑已不明显，给予饮食控制及对症处理，调整剂量，甲泼尼龙减量为40mg/日治疗，疗程输注完毕后，可给予口服强的松维持治疗，嘱患者定期复查，适量进食，并给予中药口服辅助治疗。遵嘱执行。
2012年11月02日10时00分
患者精神良好，关节无明显疼痛，腹部无疼痛，饮食、睡眠良好，大小便正常。查体：全身皮肤无新出血点，原有瘀点、瘀斑已消退。腹部无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规：WBC 27.54×109/L，HGB160g/L，RBC5.18×1012/L，PLT256×109/L；尿常规：尿潜血（-）尿蛋白（-）；24小时尿蛋白定量 280.4mg/24h；患者瘀点、瘀斑已消退，无腹部疼痛，主动要求出院治疗，经请示xx主任医生后，同意出院，嘱患者继续口服泼尼松片（20mg/日），泼尼松片按要求减量，定期来我科复查，如有不适，随诊。
患者出院病情评估及小结
姓名：xxx 性别：男年龄：18岁
床号：43 住院号：147867
入院时间：2012年10月21日11时30分
出院时间：2012年11月02日11时10分住院天数：13天
入院时诊断：过敏性紫癜（混合型）
入院时情况：患者于入院前3天，因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以"过敏性紫癜"收住我科。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝
掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予饮食控制、改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，抗感染等支持、对症治疗；血常规：WBC 27.54×109/L，HGB160g/L，RBC5.18×1012/L，PLT256×109/L；尿常规：尿潜血（-）尿蛋白（-）；24小时尿蛋白定量 280.4mg/24h；病情好转出院。
治疗结果：治愈
出院时诊断：1.过敏性紫癜（混合型）
2.紫癜性肾炎
出院医嘱：1.继续口服药物治疗，泼尼松片按要求减量。
2.定期来我院复诊，如有不适，随诊。
复诊时间：2012年11月07日
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