●病例汇报
●
欧阳光明（2021.03.07）
●姓名：蒋天朝
●年龄：80岁
●诊断：右股骨颈骨折
●入院诊断：2012-01-17
●主诉：摔伤后右髋部肿痛，活动受限8小时
●现病史：
●患者8小时前不慎摔倒，伤后即感右髋部疼痛，呈持续性瑞痛，难
以忍受，右髋关节活动受限，无法站立行走，伤后不伴昏迷、头痛、头晕、腹痛等不适，今送人我院门诊拍片提示：“右股骨颈骨折”，门诊以“右髋部骨折”为诊断收住。患者伤后精神及饮食欠佳。
●既往史：
●否认高血压，糖尿病，心脏病史；
●否认肝炎，结核等急慢性传染病，
●无特殊食物及药物过敏史；否认输血史。
专科检查:
●T:37.6℃ P：88次／分 R：18次／分 BP:120／80mmHg 神志清，
精神差，痛苦貌，右下肢呈外旋位，短缩约1cm,右髋部周围无青紫及破溃，右大腿肿胀，右腹股沟中点偏下深压痛阳性，右侧大粗隆部压痛阳性，叩痛阳性，右下肢主动活动不能，被动活动加重，右
下肢纵向叩痛阳性，末梢血运及皮肤感觉良好。舌质红，苔薄白，双侧脉弦数。
●辅助检查：
●2012-01-17日有髋关节正侧位片：右股骨颈骨折；
●治疗：
●2012-01-20日08:00在硬外麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”。手
术顺利，术后给予Ｉ级护理，心电监护，吸氧，测血压、脉搏、呼吸1小时一次，严观患肢末梢血运及感觉，伤口渗出及引流管情况，同时给予支持、抗炎、对症、预防静脉血栓等处理，观察病情。
护理计划
护理问题病人症
状
体征
护理措施效果评价
自理能力缺陷 1.备床头铃在床边，常用物品放置在病人容
易取到的地方。
2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床
上擦浴等患者对日常护理表示满
意（01-22）
疼痛右髋部
伤口轻
度疼痛
（01-26
09.00）
1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续
时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上
的安慰。
2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉
放松。
3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。
4.遵医嘱口服止痛药并观察用药效果
伤口疼痛缓
解，较前感
觉舒适
01-29
有皮肤完整性受损的
可能长期卧
床，活
动受限
（01-
17）
1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情
况如范围、部位等。
2.协助每2小时翻身拍背。
3.及时更换潮湿的衣物被褥，保持皮肤及床
单位清洁干燥。
4.严格交接班，观察局部受压皮肤情况。
患者未出现
压疮
（02-14）
防止便秘发生未排便
（01-22
09：001.保证足够的饮水量，多食水果蔬菜。
2.每日数次按摩腹部，养成定时排便习惯。
3.必要时遵医嘱用药促进排便。
已排便一次
（01-24
16:00）
）
伤口感染的危险左髋部
手术伤
口
（01-20
12：00
）
1.保持伤口清洁干燥，如有血液渗出，及时
报告医生。
2.术后3天内有伤口引流管，应妥善固定，保
持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防
止拔出引流管。
3.密切观察生命体征，特别是体温情况。
4.遵医嘱按时准确应用抗生素。
未出现伤口
感染
（02-05
09:00）
有潜在并发症的可能：预防关节脱位（01-20）术后右
下肢活
动受限
1.患者平卧时下肢用软枕或海绵垫使患肢处
于外展位，患肢穿“丁”字鞋。
2.患肢在床上移动躯体时患肢不负重，不内
旋。
3.患者床上或床边坐起时屈髋＜
90°，双腿不交叉。
4.离床举拐行走时尽量用健肢负重，不弯腰
或侧身拾物。
未发生潜在
并发症
（02-05）
有潜在并发症的可能：预防下肢静脉血栓形成（01-20）术后右
下肢活
动受限
1.患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液
瘀滞。
2.避免在患肢输液。
3.主动被动功能锻炼，按摩患肢，并做足踝
关节背伸趾屈锻炼，20-30次／组，3-5
次／天，并逐渐增加活动量。
4.高危患肢可穿弹力袜以促进静脉回流。
5.遵医嘱按时皮下注射低分子肝素钙。
未发生下肢
静脉血栓形
成
（02-
10）
有潜在并发症的可能：预防肺部感染（01-20）1.保持室内恒温，空气新鲜，定时消毒。
2.教会患者正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协
助翻身扣背。
未发生肺部
感染
（01-
25）
患者，女性，50岁，65kg，163cm，BMI 24.5，ASAⅠ级 主诉：右上腹间歇性疼痛1年余 既往史及个人史：2年前曾于外院在全麻下行“腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术”，术顺，术后有恶心呕吐史；无吸烟、饮酒史 体格检查及气道评估：无殊 实验室检查：无殊 腹部B超：胆囊炎，胆囊结石 初步诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石 病例2 基本：女，22岁，已婚，产1子 既往：子宫肌瘤核除手术、引产手术 入院：7月2日凌晨 手术：7月5日晚，腹腔脓肿清除 检验：白蛋白23g/L，WBC 20.76*109/L，Hb 8.1g/dl 检查：窦过速、双侧胸腔少量积液、心包积液 入室体征：HR 145bmp，BP 129./70mmHg 精神状态：极度紧张，焦虑，疼痛，不愿配合 身体状态：70kg，163cm，全身浮肿 病例3 病人女，38岁。 孕24周时超声示胎儿颈部肿物。 孕38周时，超声示肿物大小约7.3×11.2×5.5 cm。 磁共振成像（MRI）示多囊性淋巴管瘤可能性大，压迫气管。
男性，79岁，体重55kg 既往高血压、阿尔茨海默病 主诉摔伤致右髋疼痛，活动受限1天 生命体征 : P 78次/min，BP 167/88 mmHg，RR 15次/ min ，SPO2 95% 患者神志一般，不配合，双肺呼吸音清，有7颗活动牙齿（4颗明显活动） 辅助检查：Hb:106g/L，D-二聚体：7650μg/L 心电图：窦性心律，房性早搏，完全性右束支传导阻滞 超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成 入院前诊断：股骨颈骨折、高血压、阿尔茨海默病（早期） 病例5 患儿，男，4岁，16Kg,近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发热，为求诊治入院。近期无咳嗽咳痰，无发热，血常规及血凝检查均正常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。余未见异常 诊断：慢性扁桃体炎腺样体肥大 拟行手术:全麻内镜下扁桃体、腺样体切除术 病例6 患者，女，36岁，159cm, 150 Kg, BMI: 59 因睡眠呼吸憋喘，发现血糖异常1年入院 诊断为：代谢综合征，肥胖症，糖尿病 拟在全麻下行胃减容术 体格检查：腰围 144 cm; 颈围 46.5 cm， 实验室检查：血糖 6.8 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.9 mmol/L ECG：窦速，HR 110 bpm。 胸部X-线：心影稍大，肺动脉段突出。
股骨颈骨折护理查房 日期：2016年8月18日14：00 主持人：孙芳晖责任护士：李梦琪 参加人员：孙芳晖、田洋洋、刘旦、李梦琪 病历介绍：17床，李记丰，男，67岁，“左髋部疼痛、肿胀伴活动受限2 小时”。患者自诉2小时前工作时被重物碰撞身体倒地不起，当时左髋部先着地，立即感到左髋部疼痛、肿胀伴左髋部活动受限，无头晕、头痛，无昏迷，无恶心、呕吐，左下肢无明显麻木，受伤后未做任何处理，来我院就诊。外科门诊骨盆正位片+X线检查示：“左股骨见横行骨折线清晰，骨皮质不连续”；关节CT显示：“左侧髋关节在位，髋臼形态正常，左髋关节间隙无狭窄，左侧股骨颈可见不规则骨折线。”门诊以“左股骨颈骨折”20:15分轮椅收入院。查体：T:36.8℃P：72次/分R：16次/分BP：142/90mmHg，患者神志清楚，精神一般，急性痛苦面容，左髋部局部压痛明显，肿胀，未触及骨折端，未闻及骨擦音，主动活动受限，被动活动疼痛加剧，左下肢无短、畸形；右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。入院后遵医嘱予骨外科护理常规、二级护理、普食、髋关节外固定，补液、促进骨折愈合等对症治疗，协助完善相关检查。 患者现存的护理问题有： P1、疼痛：与骨折、软组织损伤有关 P2、焦虑：与担心疾病有关 P3、自理缺陷：与骨折后活动限制有关 P4、知识缺乏：缺乏与功能锻炼有关的知识 P5、有皮肤受损的危险：长期卧床、患肢制动有关 P6、便秘：与长期卧床、活动受限有关 P7、有肌肉萎缩的危险：与骨折固定、患肢制动有关 P8、有下肢深静脉血栓形成的危险 P9、有感染的危险：肺部感染 护理措施： I1、评估患者疼痛部位、性质、程度、疼痛时间及伴随症状，鼓励患者说出自己的感受，给予精神安慰；指导患者正确的体位，提高安静舒适的环境减少外界刺激，必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药的效果。 I2、主动与患者交流，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。向患者介绍手术的相关事宜，介绍主治医生技术水平及成功病例，增加患者战胜疾病的信心。 I3、备床头铃在床边，常用物品在患者容易拿取得地方；协助患者做好生活护理，洗漱、更衣、床上擦浴等；鼓励患者做力所能及的自理活动。 I4、积极解答患者的疑虑并鼓励患者，指导患者进行功能锻炼，从肌肉的舒缩活动，足部的运动开始逐步过渡到膝关节的运动，再到被动的髋关节运动，屈曲不宜超过90度。 I5、评估压疮危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等，协助患者翻
入院记录 姓名：王爱菊单位：无 性别：女性住址：市区路6号 年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及 其家属 职业：可靠程度：可靠 籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻） 189******** 主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。 现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。 体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。
皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。
下肢：右：正常。左：见疾病特点。 四肢远端脉搏：正常。 肛门及外生殖器：正常。 神经系统： 感觉系统 浅感觉：正常。 深感觉：正常。 远动系统 肌容积：正常。肌张力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查 反射活动（亢进+++，正常或阳性++,）减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查） 浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射（女）肛门反射 左 ++ ++ ++ 2、体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 3、辅助检查：拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折块移位明显”。 图解：
股骨颈骨折临床路径 (2015年版) 一、股骨颈骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00） 行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。 2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。 3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。 2.无严重的合并症。 3.术前生活质量及活动水平较好。
4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。 （四）标准住院日10-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00股骨颈骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性股骨颈骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备1-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血型; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；血沉，C反应蛋白 （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）髋关节正侧位X线片； （6）头颅CT、胸片、心电图。 ( 7 ) 双下肢动静脉超声检查 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照《中国骨科大手术后静脉血
XXX 入院记录 科别：中医科病房：床号：住院号：13469 中医科住院病历第 1 次过敏史：无 姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX 职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45现住址：XXX邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00工作单位：XXX入院情况：一般身份证明号：XXX 联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人 联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠 主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。 现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。 既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。 家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。 体格检查 T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。神志清，精神可。自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染
股骨颈骨折病例标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
姓名:蒋志根职业:农民 性别:男工作单位:-- 年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号 婚姻:已婚供史者:患者本人 出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-10 14:02 民族:汉族记录日期:2013-09-10 14:53 联系电话: 主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。 现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X 片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。 既往史：患者既往自诉体健。否认高血压、糖尿病史。否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有系统性免疫接种史。无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。 个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。无毒物及放射性物质接触史。吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。
家族史：家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病。无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 体温 36℃脉搏 76次/分呼吸 16次/分血压 140/80mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。咽后壁无充血，扁桃体无肿大。颈软、对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，乳腺正常发育。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及枪击音及水冲脉。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，可闻及少许痰鸣音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，腹部未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未及异常。周围血管征阴性。脊柱及双下肢见专科检查。Hoffmann征、Babinski征阴性。 专科情况 骨盆挤压及分离试验（－）。左下肢外旋（90°）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，
入院记录 姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120 性别女家庭住址蔡村镇蔡村 年龄48岁工作单位本村 婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、
粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查 T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。
入 院 记 录 姓名：陈华 工作单位：—— 性别：女性 地 址：XX 市XX 区XX 路11号 年龄：83岁 入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚 记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度： 可靠 籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：陈伊 139******** 主 诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。 现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302854--50岁，绝经后无阴道流血。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查
×××人民医院 首次床旁医患沟通记录单 姓名：性别：年龄：住院号： 1、初步诊断：股骨颈骨折 2、诊断依据：1、髋部外伤病史；2、髋部疼痛，活动时加重； 3、患肢多有轻度屈髋屈膝、缩短外旋畸形； 4、X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考，有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，可行CT、磁共振检查，或者等2～3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。 3、病情情况及病程阶段：股骨颈骨折多见于中老年人，患者往往伴有高血压、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病等基础性疾病的危险因素，其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题，同时在治疗过程中易并发肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等严重并发症而危及病人生命。现患者刚入院，除暂时必须行伤肢牵引制动外，还需要对患者进行相关的必要的医技辅助检查，然后根据检查结果、伤处局部情况及患者、家属意愿来决定治疗方案。 4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：1、伤肢行牵引制动。2、药物治疗：抗血小板凝集，扩管，改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗：积极寻找病因，针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理，指导督促患者及家属积极主、被功能锻炼，防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。 5、进一步治疗及检查方案：1、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血型、凝血功能、相关血生化检查。头胸X片、CT或MRI检查。心脏、颈动脉、腹部、双下肢彩超。心电图检查等。3、如身体条件允许建议行内固定或髋关节置换术。否则行牵引保守治疗。 6、拟行治疗时间：如手术治疗一般在伤后3-7天，如无并发症术后2周出院。保守治疗一般需6-10周。 7、治疗风险、药物副作用及花费估算： 1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股骨颈不愈合或畸形愈合及股骨头坏死等并发症，保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生相关并发症（祥见手术知情同意书）。3、保守治疗住院费用根据时间及身体状况决定；手术治疗费用在15000-80000元之间（具体以术者交待为准）。 8、需要患者及家属配合的事宜：1、严格遵循医嘱及医院相关规定，配合医院治疗； 2、积极准备必要医疗费用及相关证件。3、积极预防并发症的发生，如有病情变化及异议时及时反馈。 9、患者需要了解的其他情况：1、中老年股骨颈骨折是常见病多发病，一般通过积极手术治疗，如无并发症的发生，绝大部分患者能够取得良好疗效。2，只要身体条件允许手术治疗的临床效果明显优于保守治疗，是股骨颈骨折公认最佳治疗方案。3、在治疗过程中患者及家属要有承受发生并发症的心理素质。 今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签名： 记录时间：
右股骨颈骨折病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
主诉：外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史： 患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常。 既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）： 既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心血管病病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史；有青霉素类药物过敏史。 个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，有吸烟史20余年，无饮酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病病史。 体格检查 体温：℃脉搏： 78次/分呼吸：18次/分血压： 120/84mmHg 一般情况 发育：良好。营养：良好。
体位：被动。表情：痛苦。 意识：清醒。步态：平车推入病房。 皮肤粘膜 颜色：正常。 肿块：无 溃疡：无 疤痕：无 浅表淋巴结：正常。 头部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常。口腔: 正常。 颌面：正常。 颈部： 颈部血管：正常。 气管位置：正常。 甲状腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心脏：正常。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肺脏：正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 腹部：正常。腹平软，肝脾肋下未触及。脊柱：正常。
●病例汇报 ● 欧阳光明（2021.03.07） ●姓名：蒋天朝 ●年龄：80岁 ●诊断：右股骨颈骨折 ●入院诊断：2012-01-17 ●主诉：摔伤后右髋部肿痛，活动受限8小时 ●现病史： ●患者8小时前不慎摔倒，伤后即感右髋部疼痛，呈持续性瑞痛，难 以忍受，右髋关节活动受限，无法站立行走，伤后不伴昏迷、头痛、头晕、腹痛等不适，今送人我院门诊拍片提示：“右股骨颈骨折”，门诊以“右髋部骨折”为诊断收住。患者伤后精神及饮食欠佳。 ●既往史： ●否认高血压，糖尿病，心脏病史； ●否认肝炎，结核等急慢性传染病， ●无特殊食物及药物过敏史；否认输血史。 专科检查: ●T:37.6℃ P：88次／分 R：18次／分 BP:120／80mmHg 神志清， 精神差，痛苦貌，右下肢呈外旋位，短缩约1cm,右髋部周围无青紫及破溃，右大腿肿胀，右腹股沟中点偏下深压痛阳性，右侧大粗隆部压痛阳性，叩痛阳性，右下肢主动活动不能，被动活动加重，右
下肢纵向叩痛阳性，末梢血运及皮肤感觉良好。舌质红，苔薄白，双侧脉弦数。 ●辅助检查： ●2012-01-17日有髋关节正侧位片：右股骨颈骨折； ●治疗： ●2012-01-20日08:00在硬外麻醉下行“右侧人工股骨头置换术”。手 术顺利，术后给予Ｉ级护理，心电监护，吸氧，测血压、脉搏、呼吸1小时一次，严观患肢末梢血运及感觉，伤口渗出及引流管情况，同时给予支持、抗炎、对症、预防静脉血栓等处理，观察病情。 护理计划 护理问题病人症 状 体征 护理措施效果评价 自理能力缺陷 1.备床头铃在床边，常用物品放置在病人容 易取到的地方。 2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床 上擦浴等患者对日常护理表示满 意（01-22） 疼痛右髋部 伤口轻 度疼痛 （01-26 09.00） 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续 时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上 的安慰。 2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉 放松。 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。 4.遵医嘱口服止痛药并观察用药效果 伤口疼痛缓 解，较前感 觉舒适 01-29 有皮肤完整性受损的 可能长期卧 床，活 动受限 （01- 17） 1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情 况如范围、部位等。 2.协助每2小时翻身拍背。 3.及时更换潮湿的衣物被褥，保持皮肤及床 单位清洁干燥。 4.严格交接班，观察局部受压皮肤情况。 患者未出现 压疮 （02-14） 防止便秘发生未排便 （01-22 09：001.保证足够的饮水量，多食水果蔬菜。 2.每日数次按摩腹部，养成定时排便习惯。 3.必要时遵医嘱用药促进排便。 已排便一次 （01-24 16:00）
入院记录 姓名XXX籍贯XX省X X 县（市 ） 性别X性住址XXX 年龄X岁工作单位XXX 婚姻X婚入院日期2012年01月18日17:00时 民族X族病史采集日期2012年01月18日17:00时 职业XX病史陈述者本人可靠程度: 可靠 过敏史XXX记录日期2010年01月05日17:30时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重 由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l ，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/I ，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认 有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T : 37C P : 80 次/ 分R : 16 次/ 分BP : 165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反 射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
股骨颈骨折 一、典型病例介绍 患者男性，74岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3天入院。 1.病史患者于3天前不慎摔倒，右髋部直接着地，当即感疼痛剧烈、活动受限，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无出血等不适，即送当地医院就诊，拍髋关节片提示诊断为“右股骨颈骨折”，为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住院。 1997年诊断为“胃癌”并行胃大部分切除术，术后行多次放化疗，2014年3月行肺部CT检查考虑胃癌肺转移，无胸痛、咳嗽等症状，未行治疗；2009年诊断为肺结核并于胸科医院行正规治疗，2个月后治愈出院。 2.查体骨科情况：右下肢屈曲外旋外展位，短缩畸形，较对侧短缩约1cm，右大腿近端皮肤稍肿胀，腹股沟处压痛明显，右下肢轴向叩击痛阳性，末端感觉、运动正常。 3.辅助检查⑴右股骨颈骨折，呈头下型，骨折远端上移；⑵胸部CT双肺气肿，左上肺湿变伴气腔内多发多发球性病变，双肺多发带毛刺结节，不排除霉菌感染，不排除恶性病变可能，右上肺陈旧结核纤维硬结钙化；⑶T12椎体压缩骨折。 4.入院诊断⑴右股骨颈骨折（头下型，Garden Ⅳ型）；⑵T12椎体压缩骨折；⑶胃癌大部分切除术后；⑷陈旧性肺结核。 5.治疗入院后完善各项检查，择期行右侧人工股双极股骨头置换术。 二、专家分析 股骨颈骨折在中老年人中多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。其主要有三种损伤机制：一是摔倒时大转子受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头被前关节囊及髂股韧带牵拉而固定，股骨头向后旋转撞击髋臼而造成颈部骨折；三是反复负重造成骨小梁微型骨折，轻微的外来应力便可导致骨折。多数情况是在走路滑到，身体发生扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。由于股骨颈解剖学的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压升高，关节囊血供也遭到不同程度破坏，因而骨折不愈合与股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的难题。目前股骨颈骨折的治疗手段包括闭式/开放复位内固定，单极/双极半髋关节置换术，全髋关节置换术。在高龄患者新鲜移位性股骨颈囊内骨折的治疗中，选用何种治疗方法最佳临床仍有争议。对于移位性高龄股骨颈骨折，如果采用保守治疗或闭式/切开复位内固定治疗，患者需较长时间卧床，易导致泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血性坏死发生发生率很高。文献报道高龄患者中股骨颈骨折1年内死亡率高达36%，在那些生存者中，仅1/3能达到骨折前生活水平。对老年人完全移位的股骨颈骨折采用人工关节置换是一个很好的选择，能较好地解决上述诸如骨折不愈合、股骨头坏死及返修率高等难题，可以有效提高病人的生活质量，降低致残率和死亡率。对于此类患者的治疗是采用半髋置换（骨水泥/非骨水泥单极、双极股骨头置换），或骨水泥/骨水泥全髋关节置换临床仍有争议，在不同的治疗中心，不同的医生选择的手术方式也大不相同。但应据患者年龄、术前认知状态、术前生活状态、术前独立活动能力、骨折移位程度、骨与关节质量、风险指数及术后功能需求等因素综合决定。本例为高龄股骨颈骨折患者，既往有高血压病史，入院后完善相关检查后提示肺功能不全和慢性支气管炎等慢性疾病，若保守治疗需长期卧床，并发症较多，如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等发生，并存在骨折不愈合、股骨头缺血坏死的可能。同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力减弱现象，经综合评价后此患者选择人工双极股骨头假体置换术。 三、诊断要点
入院记录 姓名×××籍贯xx 省××县（市） 性别X性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时 民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时 主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
入院记录 姓名：陈华工作单位：—— 性别：女性地址：XX市XX区XX路11号 年龄：83岁入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：--可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔伤左髋部肿痛，活动障碍30分钟。 现病史：患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒，致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处，伤后患处肿痛，以左髋部明显，伴活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者家属急送来我院门诊就诊，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗，拟“左股骨颈骨折”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁仝丄50岁，绝经后无阴道流血。 28—30 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查 生命体征：体温：36.4 C,脉搏：88次/分，呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg
股骨颈骨折人工股骨头置换术手术室护理疑难病例讨论 讨论科室：手术室 讨论内容：股骨颈骨折人工骨骨头置换术手术配合 主持人：护士长 讨论人员：全体护士 护士长罗芬：今天我们护理教学讨论的目的是： 1. 结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等， 2.强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。 3.熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键， 4.了解患者及家属对手术相关知识和手术后健康教育和术后护理知识掌握情况，促进康复 5.通过讨论使全科护士得以及时掌握人工骨骨头置换术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。 下面开始讨论，接到手术通知，当班护士立即进行手术器械准备 当班护士：接到手术通知发单，确认手术，备手术基础中包、特殊器械确认，下肢料包、根据参与洗手人员数目备手术衣。 特殊器械：内固定、大骨锤、中大骨凿、中大剥离子、单齿
钩2、大持股器2、老虎钳、大抓钩2中大刮勺、大三叉固定器、咬骨钳、股撬2、钢丝剪、吸引头、绷带2、棉垫8、打孔器、后颅窝牵开器2、厂家器械 巡回护士：根据手术内容，术前一天到病区对病人进行术前访视。主要访视内容为：①了解病人基本病情（基本信息：骨科病人李怀，女性，52岁，因反复腰骶部疼痛3年。再加重1年于2018年3月26日10时12分入院，无其他损伤；无药物过敏史、传染病史，有高血压史，自述控制良好，慢性胃炎4年；无活动性假牙；无心脏起搏器；神志清醒；生命体征平稳，血压130/90毫米汞柱 ②全身皮肤及其预行套管针穿刺部位血管状况（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管，以保证手术安全）； ③交代术前注意事项（晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监护）； ④未备血，各项试验室检查结果正常； ⑤交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求 手术当日 器械护士：物品准备：电刀、吸引器、侧卧位架、棉布中单①持病历严格查对制度，查对病人，检查术前准备是否完善，