第二十六单元胸部损伤
1．肋骨骨折
暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。（1）解剖特点：好发肋骨：4－7；中间四根，比较固定且靠外。
相关知识：
第l～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。
第4～7肋骨长而薄，最易折断。
第8～1 0肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～l 2肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。
好发年龄：成年和老年人；
好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折
协和习题．肋骨骨折最常见于
A 1-3肋
B 4-7肋
C 8-10肋
D 11-12肋
E肋弓
答案；B
（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：记住——两个多
多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动及病理生理改变。单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。
多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。
胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。
胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。
骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。
连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
胸部x线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示x线征象。
【真题库】18．单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是(2005)
A．疼痛，呼吸运动减弱
B．胸壁软化，反常呼吸
C．咳嗽，血痰
D．严重皮下气肿
E．出血，休克
答案:B(2005)
协和习题．能出现反常呼吸的肋骨骨折是
A两根肋骨骨折
B两根以上肋骨骨折
C双侧肋骨单根骨折
D多根多处肋骨骨折
E多发性肋软骨骨折
答案；D
A、反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图
B、纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵
隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭：
吸气时，健侧的胸膜腔呈负压，故纵膈向分健侧移动。
开放性气胸也可造成
由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。
开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
反常呼吸在体外可见，纵隔扑动胸腔内,开胸时可见到。一外一内
【真题库】1．纵隔扑动主要发生在
A.胸部挤压伤
B.多发性肋骨骨折
C.闭合性气胸
D.开放性气胸
E.张力性气胸
答案：D
【ZL】1．纵隔扑动主要发生在
A.胸部挤压伤
B.多发性肋骨骨折
C.闭合性气胸
D.开放性气胸
E.张力性气胸
【真题库】4．创伤性窒息的发生是由于
A．胸腔内压骤然升高
B．强大冲击波的超压和动压
C．空间缺氧
D．胸部受到撞伤
E．多发性肋骨骨折
答案：A
【真题库】6．女性，30岁，农民，房屋倒塌压在上半身30分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压18／14 kPa(130／86 mmHg)，脉搏100次／分，呼吸30次／分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是
A．早期创伤性休克
B．创伤性窒息
C．挤压综合征
D．开放性气胸
E．眼结膜损伤
答案：B
解析：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。
肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛)，胸廓挤压试验阳性，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）
协和习题．诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的
A直接疼痛
B局部肿胀
C间接疼痛
D皮下气肿
E伤部皮下瘀血
答案；C
【真题库】8．一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36．5℃，P130次／分，R30次／分，BP90／60 mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为(2002)
A．穿透伤
B．盲管伤
C．开放伤
D．挤压伤
E．闭合伤
答案：E(2002)
解析：胸外伤的分类。
【真题库】3．女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第5肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需补充
A.受伤后有无呕吐
B.是否有血痰
C.受伤后意识是否清楚
D.局部是否有血肿
E.胸廓挤压试验是否阳性
答案：E
试题点评：肋骨骨折可出现胸廓挤压试验阳性，骨擦感或骨擦音，多根多处肋骨骨折还可出现反常呼吸，以上选项最合适的为E。
【ZL】3．女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第5肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需补充
A.受伤后有无呕吐
B.是否有血痰
C.受伤后意识是否清楚
D.局部是否有血肿
E.胸廓挤压试验是否阳性
（1～3题共用题干）
患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋隔角稍钝。
1．此时患者的呼吸困难主要不是
A．胸壁软化
B．纵隔扑动
C．静脉血回心障碍
D．精神过度紧张
E．缺氧、二氧化碳潴留
答案：D
试题点评：多发肋骨骨折时可出现A、B、C、E。
2．此时应采取的急诊处理是
A．吸痰
B．气管切开
C．胸壁包扎固定、止疼
D．气管内插管
E．呼吸机辅助呼吸
答案：A
试题点评：胸壁软化时，需采取的紧急措施为清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，因此选A。
3．2小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，此时应
A．立即开胸探查
B．行胸腔闭式引流
C．气管内插管
D．呼吸机辅助呼吸
E．气管切开
答案：B
试题点评：患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。
（3）肋骨骨折的治疗方法
肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。
A、闭合性单处肋骨骨折：治疗要点是止痛、固定和防治并发症骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，多能自行愈合。固定胸廓的属于主要为减少肋骨断端活动、减轻疼痛。
B、闭合性多根多处肋骨骨折：
小范围者，止痛、局部加压包扎；
大范围者，清除呼吸道分泌物、保证呼吸道通畅，对呼衰者要气管切开
胸壁反常呼吸的处理：固定胸壁：包扎固定法（适用于现场或小范围软化）、牵引固定法（适用于大范围软化或包扎固定不能奏效者）、内固定法（错位较大、病情较重）
就是不让其乱动——反常呼吸
治疗顺序原则：先无创、再有创；先小创、再大创！最朴素的真理＝最广泛的真理！
【真题库】14．闭合性肋骨骨折的治疗要点是(2003)
A．止痛、防治并发症
B．胸腔穿刺
C．胸腔闭式引流
D．开胸探查
E．气管插管或气管切开
答案：A(2003)
【真题库】17.男，50岁，从1.5米高处摔下，右胸着地。体格检查：神清，呼吸34次／分，心率100次／分，血压130／75 mmHg，右胸壁畸形，无伤口，出现反常呼吸，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。身体其余部分无损伤。现场急救的最重要处理是
A.静脉输液治疗
B.给氧、镇静、止痛治疗
C.加压包扎，迅速消除反常呼吸
D.行气管插管、人工控制呼吸
E.行气管切开术
答案：C
试题点评：患者出现胸壁畸形，反常呼吸，可严重影响正常的呼吸运动，造成严重缺氧，因此应尽快消除反常呼吸，因此选C。
原则：多了记不住，也要记住ABC；呼吸循环出现情况是急救的最重要处理
协和习题．闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适
A牵引固定法
B压力包扎固定
C肋骨内固定法
D胶布肋骨固定法
E用呼吸器行辅助呼吸
答案；B
协和习题．多根多处肋骨骨折急救要点主要是
A输血补液，防治休克
B控制反常呼吸，保持呼吸道通畅
C立即行开胸探查术
D加压给氧
E镇静、镇痛
答案；B
8．一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T 36.5℃，P 130次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为
A．穿透伤
B．盲管伤
C．开放伤
D．挤压伤
E．闭合伤
答案：E
试题点评：胸外伤的分类。
C、开放性肋骨骨折：单根者清创、修齐骨折端、分层缝合包扎；多根者急救措施是封闭伤
口，做内固定。若并发血胸或气胸，加做闭式胸腔引流术。
有液体了，就要做引流！
(1～3题共用题干)
患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4 m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋膈角稍钝
特有体征是最吸引你眼球的！
【真题库】1．此时患者的呼吸困难主要不是
A．胸壁软化
B．纵隔扑动
C．静脉血回心障碍
D．精神过度紧张
E．缺氧、二氧化碳潴留
答案：D
解析：多发肋骨骨折时可出现A、B、C、E。
原则：先排除躯体的，再除外精神的！
【真题库】2．此时应采取的急诊处理是
A．吸痰
B．气管切开
C．胸壁包扎固定、止疼
D．气管内插管
E．呼吸机辅助呼吸
答案：C
解析：胸壁软化时，需采取的紧急措施为解除反常呼吸，（保证呼吸道通畅，）因此选C。【真题库】3． 2小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，此时应
A．立即开胸探查
B．行胸腔闭式引流
C．气管内插管
D．呼吸机辅助呼吸
E．气管切开
答案：B
解析：患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。
2006-4-011．开放性肋骨骨折不需要
A．胸壁悬吊牵引
B．清创缝合
C．骨折对端固定
D．胸腔闭式引流
E．使用抗生素
答案；A
与网上假题一致
2007-4-011-1胸外伤时，下列哪种情况不是立即开胸探查术的指征
A闭合性气胸
B食管裂伤
C胸内异物存留，有咯血等临床症状
D气管、支气管断裂
E进行性血胸
答案：A
【总结】：胸外伤平均每年出一道题，开放性肋骨骨折、进行性血胸标准、开放性气胸、张力性气胸等，都是考试重点。
2．损伤性气胸
（1）分类三种
A闭合性气胸（单纯性气胸）损伤后空气进入胸腔，伤口闭合，空气不再进出，伤侧肺萎缩。肺萎陷30%以下无症状，伤后1-2周自行吸收，超过30%有呼吸急促、胸闷。发生气胸时间较长且积气量少的人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1－2周内自行吸收。
治疗：肺萎陷30%以上需作胸腔穿刺抽气，应用抗生素预防感染。
B开放性气胸（开放性气胸）
病理生理：胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进胸膜腔，伤侧肺完全萎缩，纵隔移
位，健侧肺受压。呼吸时纵隔摆动。呼吸时气体往返于伤侧肺和健侧肺之间，呼吸死腔增加。
(一)伤侧肺萎陷：吸气时，健侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，因而健侧肺扩张受限。
（二）纵隔扑动定义：吸气时，健侧胸膜腔负压增高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。（吸健呼患，纵隔在健侧和正中间摆动）一句话：吸气与呼气时两侧胸膜腔压力不等,导致纵隔扑动。记住正常的胸腔负压，患侧异常负压减小，吸气时，健侧胸膜腔负压增高，纵隔向健侧移位！
1、循环功能障碍：纵隔扑动影响静脉血液回流,可致循环功能障碍。内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响回心血量。
2、气体交换障碍：呼吸时的气体改变即含氧低气体在两肺内重复交换——严重缺氧，呼吸衰竭！
迅速用凡士林纱布加厚敷料，于呼气末封闭胸壁伤口，清创、闭式胸膜腔引流，抗休克，预防感染。
协和习题．开放性气胸的病理生理改变，下述哪项是错误的
A伤侧负压消失
B伤侧肺萎陷
C肺内部分气体对流
D纵隔扑动
E伤侧有反常呼吸
答案；E
C张力性气胸：又称高压性气胸，肺或支气管裂口呈活瓣状，每当吸气时气体进入胸腔，呼吸时不能排出，故患侧肺进行性压缩，纵隔明显移位，健侧肺也受压迫，迅速发生呼吸循环衰竭致死。
临床表现：呼吸极度困难，紫绀和休克。纵隔向健侧移位。伤侧肋间隙增宽，呼吸音消失，叩诊呈高度鼓音，广泛皮下气肿。。
X线显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。
胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽后好转、不久加重
自行车刹气的声音一句话:压力大!
在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。闭式胸膜腔引流，抗休克、预防感染，必要时手术治疗。
(2)治疗
A开放性气胸急救处理
（一）变开放性气胸为闭合性气胸
协和习题．开放性气胸患者呼吸困难最主要的急救措施是
A吸氧
B输血补液
C气管插管行辅助呼吸
D立即剖胸探查
E迅速封闭胸部伤口
答案；E
阻断恶性循环！
【真题库】7．男性，20岁，被刀刺伤，当赶到现场见病人神志清，血压脉搏在正常范围，刀口在右肩胛下第7肋间，可听到气体进出刀口声音，立即采取的措施是
A．吸氧
B.输液
C.用无菌敷料包扎创口
D．立即行胸腔闭式引流
E.胸腔穿刺
答案：C
试题点评：据被刀刺伤，刀口在右肩胛下第7肋间，可听到气体进出刀口声音可确定为开放性气胸。其处理原则为尽快封闭伤口，转为闭合性伤，再按闭合性胸外伤处理。因此C是最合适的
【ZL】6．男性，20岁，被刀刺伤，当赶到现场见病人神志清，血压脉搏在正常范围，刀口在右肩胛下第7肋间，可听到气体进出刀口声音，立即采取的措施是A．吸氧
B.输液
C.用无菌敷料包扎创口
D．立即行胸腔闭式引流
E.胸腔穿刺
【真题库】5．开放性气胸的急救首先是
A．充分给氧
B．肋间插管引流
C．开胸探查
D．迅速封闭胸壁伤口
E．气管插管辅助呼吸
答案：D
（二）进一步处理
1、给氧、输血补液、纠正休克
2、清创、缝合胸壁伤口
3、闭式胸腔引流。
4、疑有胸腔内脏器损伤或活动出血，则需剖胸探查，止血、修复损伤或摘除异物。
5、术后应用抗生素，预防感染；鼓励咳嗽排痰，早期活动
【真题库】9男性，19岁，1小时前被刺伤左胸，急诊，血压80／50 mmHg(107／6
7 kPa)，心率120次／分，伤口不断有血液流出，快速输入血浆代用品及血液制品1 000 ml
后，血压未见改善。积极的抢救措施应该是
A内科医生会诊，纠正休克
B心电图检查，排除心脏疾患
C缝合伤口，加压包扎
D体外心脏按压，增加心搏出量
E继续输血补液，立即准备开胸探查止血
答案：E
试题评析：本病人外伤后呈休克状态，积极补液后症状无改善，说明体内持续出血，应立即手术。
【ZL】8男性，19岁，1小时前被刺伤左胸，急诊，血压80／50 mmHg(107／67 kPa)，心率120次／分，伤口不断有血液流出，快速输入血浆代用品及血液制品 1 000 ml后，血压未见改善。积极的抢救措施应该是
A内科医生会诊，纠正休克
B心电图检查，排除心脏疾患
C缝合伤口，加压包扎
D体外心脏按压，增加心搏出量
E继续输血补液，立即准备开胸探查止血
（三）胸膜腔闭式引流的方法
闭式胸腔引流的一般位置：液体：腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。液体在下
气体（气胸）：锁中线第二肋间。气体在上
液重气轻
协和习题．男性，35岁。车祸伤2小时。体格检查：左侧第五肋骨折，左侧胸腔积液，为其行胸腔闭式引流正确的部位是
A锁骨中线第二肋间
B腋前线第八肋间
C腋后线第十肋间
D腋中线与腋后线之间第6—8肋间
E切口沿肋骨下缘
答案；D
【真题库】7．血胸欲行胸腔闭式引流术的最佳引流位置是
A．腋前线第6～8肋间
B．腋前线与腋中线之间第6～8肋间
C．腋中线第6～8肋间
D．腋中线与腋后线之间第6～8肋间
E．腋后线第6～8肋间
答案：D
【真题库】2．出现明显皮下气肿的胸部损伤是
A.闭合性气胸
B.多根单处肋骨骨折
C.开放性气胸
D.大量血胸
E.张力性气胸
答案：E
【ZL】2．出现明显皮下气肿的胸部损伤是
A.闭合性气胸
B.多根单处肋骨骨折
C.开放性气胸
D.大量血胸
E.张力性气胸
【真题库】19．张力性气胸造成呼吸、循环障碍的机理是(2005)
A．胸壁软化，反常呼吸
B．肺组织挫伤，通气受阻
C．肺泡间质水肿，换气受阻
D．患侧肺萎陷，纵隔向健侧移位
E．严重皮下气肿，肺内气体流失
答案:D(2005)
就是压力大!把纵隔都推到健侧了！
协和习题．张力性气胸主要的病理生理改变是
A纵隔向健侧移位
B纵隔扑动
C胸壁反常呼吸运动
D肺内气体对流
E皮下气肿
答案；A
强调（四）张力性气胸的急救处理：粗针头第二肋间腋中线穿刺排气。
对付高压气的好办法：穿刺排气就是放气。
协和习题．张力性气胸产生休克，急救措施首先是
A输血
B用升压药
C抗休克同时开胸探查
D患侧胸腔排气减压
E气管插管辅助呼吸
答案；D
【真题库】4．男性，25岁，左胸刀刺伤1小时来院，呼吸困难、发绀，胸部广泛皮下气肿，脉细速，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，气管右偏，应立即
A.吸氧输血输液
B.用宽胶布固定胸壁
C.行左侧肋间神经封闭
D.用粗针头穿刺左胸腔减压
E.气管插管接呼吸机
答案：D
试题点评：根据呼吸困难、发绀，胸部广泛皮下气肿，脉细速，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，气管右偏的临床表现，应诊为张力性气胸，其紧急处理为尽快排气，因此D是正确的。
【真题库】16．诊断张力气胸最充分的依据是(2004)
A．呼吸困难并伴有皮下气肿
B．伤侧胸部叩诊呈高调鼓音
C．伤侧呼吸音消失
D．X线见纵隔向健侧移位
E．胸膜腔穿刺有高压气体
答案：E(2004)
特点就是高压！
(10~12题共用题干)(2002)
男，30岁，30分钟前被刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107／78 mmHg，脉搏96次／分，右前胸有轻度皮下气肿，右锁中线4肋间可见 3 cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。
【真题库】10．该病人纵隔的位置是
A．右偏
B．左偏
C．正中位
D．在右侧与正中间摆动
E．在左侧与正中间摆动
答案：E(2002)
解析：开放性气胸吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔回到中间。思路：先想哪边压力高【真题库】11．此时应采取的急救措施是
A．吸氧
B．静脉穿刺输液
C．摄胸部X线片
D．立即闭合胸部创口
E．立即剖胸探查
答案：D(2002)
解析：开放性气胸急救首先封闭伤口，转为闭合性气胸。
【真题库】12．患者半小时后收入病房，呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是A．立即输血
B．准备行手术探查
C．伤口清创并行胸腔闭式引流
D．用注射器穿刺排气
E．继续观察
答案：C(2002)
解析：患者出现液气胸，应行胸腔闭式引流，并伤口清创。
协和习题．张力性气胸行闭式引流术。肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时问是
A可立即拔管
B 24小时后拔管
C 48小时后拔管
D 72小时后拔管
E一周后拔管
答案；B
共用题干(50-52题)
男性，25岁，车祸伤1小时。查体：脉搏l30次/分，血压86／60 mmHg。烦躁不安，发绀，严重呼吸困难，皮肤湿冷，左颈胸部皮下捻发感，气管右移，左胸饱满，左肺呼吸音消失。胸片示左肺完全萎陷
协和习题50．最可能的诊断为
A左侧进行性血胸
B左侧闭合性气胸
C左侧开放性气胸
D左侧张力性气胸
E左侧反常呼吸运动
答案；D
协和习题51．急救处理是
A抗休克
B气管插管
C高流量吸氧
D呼吸机辅助呼吸
E左侧胸膜腔穿刺
答案；E
协和习题52．经急救处理，病情好转后又迅速恶化。此时治疗应立即
A气管切开
B清除呼吸道分泌物
C左胸膜腔闭式引流
D静脉快速输血补液
E多头胸带包扎固定胸壁
答案；C
【真题库】10男性，20岁，右胸撞伤后疼痛，呼吸20次/分，脉搏85次/分，胸廓挤压征阳性，胸片右肺压缩5％，最恰当的处理是
A胸膜腔穿刺抽气
B胸腔闭式引流
C镇痛观察
D输液
E吸氧
答案：C
试题评析：肺痿缩在30﹪以下者，常无明显症状，可自行吸收，不需要特殊治疗。
【ZL】9男性，20岁，右胸撞伤后疼痛，呼吸20次/分，脉搏85次/分，胸廓挤压征阳性，胸片右肺压缩5％，最恰当的处理是
A胸膜腔穿刺抽气
B胸腔闭式引流
C镇痛观察
D输液
E吸氧
3．损伤性血胸
（1）血胸的来源：肺、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管。血当然来自血管
（2）损伤性血胸的病理生理：内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸
成人血胸量≤0．5 I．为少量血胸，0．5～1．0L为中量，>1．0L为大量血胸。
气胸、血胸最本质病生理就是压迫！
协和习题．损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是
A多种凝血因子的减少
B胸腔内渗出液稀释
C主要是凝血酶原减少
D腔静脉出血
E肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用
答案；E
（3）进行性出血的判定: 征象如下
（一）P ↑，BP ↓肌体失血代偿反应
（二）经输血补液后，BP升而复降补后又降，必有出血——诊断性治疗
（三）Hb，RBC和HCT持续降低实验室检查
（四）胸穿抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大影像学检查
（五）闭式胸腔引流后，200ml ╳ 3每小时超过200 m1，持续3小时
【真题库】9．进行性血胸的诊断依据不包括(2002)
A．脉快血压持续下降
B．胸腔引流连续3个小时总量300 ml
C．Hb、RBC反复测定呈持续下降
D．胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内阴影增大
E．经输血补液后血压不回升逐渐下降
答案：B(2002)
【真题库】13．血胸活动性出血的征象不包括(2003)
A. 脉快、血压下降，补液后血压不开或回升后又下降
B．血红蛋白、血球压积持续降低
C. 胸片阴影逐渐增大
D. 穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100∶1感染性血胸
E. 闭式引流量连续3小时，每小时超过200 ml
答案：D(2003)
胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：l，感染时白细胞计数明显增加，比例达l 00：l可确定为感染性血胸。
【真题库】5．诊断进行性血胸，错误的是
、RBC反复测定呈进行性下降
B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降
C.脉快、血压持续下降
D胸穿抽不出血，X线示胸膜腔阴影增大
E.胸腔引流连续3小时总量达200 ml
答案：E
200 ml献血都没事，怎么也要大于400呀！
【真题库】8男性，30岁，右胸外伤后2小时，呼吸困难，气管左移，右侧呼吸音消失，叩诊右侧实音，应该考虑
A血胸
B肋骨骨折
C脓胸
D肺栓塞
E张力性气胸
答案：A
试题评析：本病人叩诊右侧实音，可排除E。本病人右胸外伤后2小时，病程短，不会出现脓胸，可排除C。肋骨骨折不会出现气管移位，仅为局部疼痛，骨擦音，可排除B。肺栓塞不会出现气管移位，可排除D。结合胸部外伤史及查体，本题选A。
【ZL】7男性，30岁，右胸外伤后2小时，呼吸困难，气管左移，右侧呼吸音消失，叩诊右侧实音，应该考虑
A血胸
B肋骨骨折
C脓胸
D肺栓塞
E张力性气胸
2007-4-011-2有关血胸的治疗，下列哪项是错误的
A肺挫伤不严重也应做病肺切除
B积血量较多时应早期胸穿或闭式引流
C少量血胸不需要穿刺抽吸
D进行性血胸应剖胸探查
E凝固性血胸应在出血停止数日内剖胸清除血块
答案： A；肺挫裂伤不严重可不行肺叶切除。
动不动给患者切了是要吃官司的！
协和习题．血胸继发感染诊断最可靠的依据是
A寒战，高热
B白细胞计数增高
C胸腔穿刺检查，红细胞与白细胞比例为300：l
D胸腔穿刺液混浊
E穿刺液查到细菌，细菌培养阳性
找到元凶或主犯，还有比这更可靠的吗原则：感染诊断最可靠的依据——细菌！
15．男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压 (60/50mmHg)，面色苍白呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断 A．肺损伤
B．开放气胸
C．心包积血
D．血胸
E．张力气胸
答案：C
试题点评：据受伤部位，及血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，心音遥远首先考虑心包填塞。
4．心脏损伤心包压塞（心包积血）的临床表现和体征：还是压迫
心包压塞三联征（Beck三征）：静脉压升高（CVP>15cmH2O或颈静脉怒张）
心音遥远
血压降低，脉压减小
记忆响静脉回流↓——静脉压升高
又影响动脉射血↓——血压降低，脉压减小
医生一检查——心音遥远
来个心包穿刺吧——确诊！
确诊靠心包穿刺（穿刺点位于剑突下左肋旁），彩超或二维超声心动图可辅助诊断
【真题库】15．男性，20岁，1小时前被刀刺伤来诊，血压(60／50 mmHg)，面色苍白呼吸困难，颈静脉怒张，呼吸音尚好，心音遥远，创口在左锁骨中线第4肋间，最可能的诊断(2004) A．肺损伤
B．开放气胸
C．心包积血
D．血胸
E．张力气胸
答案：C(2004)
解析：据受伤部位，及血压下降，脉压缩小，颈静脉怒张，心音遥远首先考虑心包填塞。
协和习题．胸部损伤后出现颈静脉怒张，奇脉，血压下降，脉压差变小，此时首先应想到A闭合性气胸
B张力性气胸
C外伤性气胸
D外伤性血心包
E创伤性窒息
答案；D
【B1型题】
(53—56题)
A反常呼吸运动
B胸膜腔压力持续升高
C呼吸时纵隔左右扑动
D静脉压升高，心搏微弱，动脉压降低
E胸膜腔引流血量>200ml／h，连续3小时
协和习题53．进行性血胸表现为
协和习题54．多根多处肋骨骨折会出现
答案；A
协和习题55．心脏压塞的特征是
答案；D
协和习题56．张力性气胸表现为
答案；B
【总结】
1．肋骨骨折：①解剖特点；②多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理；③肋骨骨折的临床表现；④肋骨骨折的治疗方法。
2．损伤性气胸：①闭合性气胸的治疗；②开放性气胸的病理生理；③开放性气胸急救处理；④胸膜腔闭式引流的方法；⑤张力性气胸的临床表现；⑥张力性气胸的急救处理。
3．损伤性血胸：①血胸的来源；②损伤性血胸的病理生理；③进行性出血的判定。
4．心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。
闭合性胸部损伤的CT诊断及临床应用价值(一) 作者：赵新玉，王东，张志强，罗秋红，马庆凯，李花芬 【关键词】闭合性胸部损伤；X线计算机；临床应用 〔摘要〕目的：探讨闭合性胸部损伤的CT表现及应用价值。方法：对177例有完整病历资料的胸外伤进行回顾性分析。结果：177例中肺挫伤115例，湿肺17例，肺撕裂伤及肺内血肿16例，肺不张及肺实变24例，其中11例为迟发性肺不张，血胸85例，其中21例为迟发性血胸，气胸17例，血气胸15例，纵隔血肿7例，纵隔积气9例，肋骨骨折94例，以及合并其他脏器损伤。结论：创伤性湿肺、肺挫伤及肺撕裂伤的病理基础、CT表现各异，并探讨了迟发性血胸与迟发性肺不张的发病机制，CT是胸部损伤最有价值的检查手段，对临床具有指导意义。 〔关键词〕闭合性胸部损伤；X线计算机；临床应用CTDiagnosisofClosedChestInjuryandtheValueofClinicalApplicatio Abstract：ObjectiveToinvestigateCTfeaturesandclinicalapplicationinclosedchestinjury.MethodsCTfindingsan dcompleteclinicaldataof177caseswithchestinjurieswereretrospectivelyanalyzed.ResultsOf177case s,contusionoflung(n=115)，traumaticwetlung(n=17),lacerationoflungandhematomasoflung(n=16),atelectasisandconsolidatio n(n=24)(includingthedelayed11),hemothorax(n=85)(includingthedelayed21)pneumothorax(n=17) ,pneumohemothorax(n=15),hemomediastinum(n=7),peumomediastinum(n=9),fractureofrib(n=9 4)andotherorgans'injuries.ConclusionCTfindingsandpathoamatomicchangesoftraumaticwetlung、contusionoflungandlacerationoflungwerediverseandanalyzedthemechanismofthedelayedhemoth oraxandatelectasis.CTisthemosteffectiveexaminationforchestinjuriesandforguidingtheclinicalman agement. Keywords:Closedchestinjury;Xraycomputer;Clinicalapplicatio 近年来，随着交通事故的增加，外伤患者不断增多，尤其是胸外伤比较常见，且往往合并其他脏器的复合伤，需尽快做出及时正确的诊断，为临床治疗提供可靠的依据。现将我院2000年1月至2005年1月间收治的有完整资料的胸外伤患者177例，做一回顾性总结，旨在探讨CT征象在胸部外伤中的临床价值。 1资料与方法 1．1一般资料 177例中，男145例，女31例，年龄3岁～76岁，致伤原因：交通事故151例，高处坠落伤15例，撞击伤7例，重物砸伤4例，所有病例均于伤后即刻～5h内行胸部CT检查，视病情加做颅脑及腹部CT检查及复查。 1．2方法 使用西门子SOMATOMPLUS扫描仪,层厚和间距均为10mm。 2结果 2．1肺实质和胸膜腔损伤 如表1，表2。表1肺实质损伤的部位和类型(略)表2胸膜腔损伤(略) 2．2纵隔损伤 纵隔血肿7例，纵隔积气9例，心包积血、积液1例，假性动脉瘤1例。 2．3骨折 肋骨骨折94例，其中多发(2根～4根)骨折46例，肩胛骨骨折12例，锁骨骨折5例，胸椎骨折7例，腰椎骨折2例，骨盆骨折3例。 2．4合并其他脏器复合伤
单项选择题(每题1分,共４0题) 1、胸部损伤外科治疗原则就是【E】 A、纠正酸碱平衡失调 Ｂ、纠正电解质紊乱 C、给予脱水利尿剂 D、给予止痛,输血 E、纠正循环、呼吸功能障碍 ２、闭合性多根多处肋骨骨折,若骨折范围较小,治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适【B】 A、牵引固定法 B、压力包扎固定 C、肋骨内固定法 D、胶布肋骨固定法 E、用呼吸器行辅助呼吸 ３、能出现反常呼吸得肋骨骨折就是【Ｄ】 A、两根肋骨骨折 B、两根以上肋骨骨折 C、双侧肋骨单根骨折 D、多根多处肋骨骨折 Ｅ、多发性肋软骨骨折 4、闭合性气胸,肺萎陷不超过百分之几,患者可无自觉症状,不需处理【C】 Ａ、10%
B、２0% C、30% D、40% E、５0％ 5、多根多处肋骨骨折急救要点主要就是【B】 Ａ、输血补液,防治休克 B、控制反常呼吸,保持呼吸道通畅 C、立即行开胸探查术 D、加压给氧 E、镇静、镇痛 6、损伤性窒息最常见得原因就是【C】 A、胸部撞击伤 Ｂ、胸部摔伤 Ｃ、胸部暴力挤伤 D、胸部扑打伤 E、胸部高压气浪冲击伤 7、张力性气胸行闭式引流术,肺膨胀漏气停止,拔管最合适得时间就是【B】 A、可立即拔管 B、24小时后拔管 C、4８小时后拔管 Ｄ、72小时后拔管 E、一周后拔管
8、进行性血胸就是指【Ｅ】 A、损伤后DIC B、血胸量大于５0０ml C、血胸量大于1000ml D、胸腔闭式引流一次放出血量达50０mｌ E、闭式引流后,引流量每小时大于200ｍｌ,持续3小时 9、损伤性血胸,胸腔内积血不凝固得原因就是【E】 A、多种凝血因子得减少 B、胸腔内渗出液稀释 C、主要就是凝血酶原减少 D、腔静脉出血 E、肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 1０、损伤性血胸其出血可自行停止者多为【B】 A、肋间动脉出血 B、肺破裂 C、胸廓内动脉出血 Ｄ、腔静脉出血 Ｅ、心脏大血管出血 11、损伤性、进行性血胸就是指【E】 A、胸腔积血1０00mｌ以上 B、胸部伤口流血不止 C、胸腔中等量以上积血
外科学测试题及答案——胸部损伤一
单项选择题（每题 1 分，共 40 题） 1、胸部损伤外科治疗原则是【E】 A、纠正酸碱平衡失调 B、纠正电解质紊乱 C、给予脱水利尿剂 D、给予止痛，输血 E、纠正循环、呼吸功能障碍 2、闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适【B】 A、牵引固定法 B、压力包扎固定 C、肋骨内固定法 D、胶布肋骨固定法 E、用呼吸器行辅助呼吸 3、能出现反常呼吸的肋骨骨折是【D】 A、两根肋骨骨折 B、两根以上肋骨骨折 C、双侧肋骨单根骨折 D、多根多处肋骨骨折 E、多发性肋软骨骨折 4、闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者可无自觉症状，不需处理【C】 A、10%
B、20% C、30% D、40% E、50% 5、多根多处肋骨骨折急救要点主要是【B】 A、输血补液，防治休克 B、控制反常呼吸，保持呼吸道通畅 C、立即行开胸探查术 D、加压给氧 E、镇静、镇痛 6、损伤性窒息最常见的原因是【C】 A、胸部撞击伤 B、胸部摔伤 C、胸部暴力挤伤 D、胸部扑打伤 E、胸部高压气浪冲击伤 7、张力性气胸行闭式引流术，肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时间是【B】 A、可立即拔管 B、24 小时后拔管 C、48 小时后拔管 D、72 小时后拔管 E、一周后拔管
8、进行性血胸是指【E】 A、损伤后 DIC B、血胸量大于 500ml C、血胸量大于 1000ml D、胸腔闭式引流一次放出血量达 500ml E、闭式引流后，引流量每小时大于 200ml，持续 3 小时 9、损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是【E】 A、多种凝血因子的减少 B、胸腔内渗出液稀释 C、主要是凝血酶原减少 D、腔静脉出血 E、肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 10、损伤性血胸其出血可自行停止者多为【B】 A、肋间动脉出血 B、肺破裂 C、胸廓内动脉出血 D、腔静脉出血 E、心脏大血管出血 11、损伤性、进行性血胸是指【E】 A、胸腔积血 1000ml 以上 B、胸部伤口流血不止 C、胸腔中等量以上积血
单项选择题(每题1分,共４０题) 1、胸部损伤外科治疗原则就是【E】 A、纠正酸碱平衡失调 Ｂ、纠正电解质紊乱 C、给予脱水利尿剂 D、给予止痛,输血 E、纠正循环、呼吸功能障碍 2、闭合性多根多处肋骨骨折,若骨折范围较小,治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适【Ｂ】 A、牵引固定法 B、压力包扎固定 C、肋骨内固定法 D、胶布肋骨固定法 Ｅ、用呼吸器行辅助呼吸 ３、能出现反常呼吸得肋骨骨折就是【D】 A、两根肋骨骨折 B、两根以上肋骨骨折 C、双侧肋骨单根骨折 D、多根多处肋骨骨折 E、多发性肋软骨骨折 4、闭合性气胸,肺萎陷不超过百分之几,患者可无自觉症状,不需处理【Ｃ】 A、１0％ Ｂ、２０％ Ｃ、30%
D、40% E、50% 5、多根多处肋骨骨折急救要点主要就是【B】 A、输血补液,防治休克 Ｂ、控制反常呼吸,保持呼吸道通畅 C、立即行开胸探查术 Ｄ、加压给氧 Ｅ、镇静、镇痛 6、损伤性窒息最常见得原因就是【C】 A、胸部撞击伤 B、胸部摔伤 Ｃ、胸部暴力挤伤 D、胸部扑打伤 E、胸部高压气浪冲击伤 7、张力性气胸行闭式引流术,肺膨胀漏气停止,拔管最合适得时间就是【Ｂ】 A、可立即拔管 B、24小时后拔管 Ｃ、4８小时后拔管 D、７2小时后拔管 E、一周后拔管 8、进行性血胸就是指【Ｅ】 A、损伤后DIＣ B、血胸量大于5０0ｍl C、血胸量大于１000mｌ
D、胸腔闭式引流一次放出血量达5０0ml Ｅ、闭式引流后,引流量每小时大于200ml,持续3小时 9、损伤性血胸,胸腔内积血不凝固得原因就是【Ｅ】 A、多种凝血因子得减少 Ｂ、胸腔内渗出液稀释 C、主要就是凝血酶原减少 D、腔静脉出血 E、肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 １０、损伤性血胸其出血可自行停止者多为【B】 A、肋间动脉出血 B、肺破裂 C、胸廓内动脉出血 D、腔静脉出血 E、心脏大血管出血 １1、损伤性、进行性血胸就是指【E】 A、胸腔积血1000ml以上 Ｂ、胸部伤口流血不止 C、胸腔中等量以上积血 D、气管向健侧移位,叩诊浊音 E、经输血补液后,血压不回升或回升后又迅速下降 12、开放性气胸得病理生理改变,下述哪项就是错误得【Ｅ】 A、伤侧负压消失 Ｂ、伤侧肺萎陷 C、肺内部分气体对流
外科学测试题及答案——胸部损伤一 单项选择题(每题1分,共40题) 1、胸部损伤外科治疗原则就是【E】 A、纠正酸碱平衡失调 B、纠正电解质紊乱 C、给予脱水利尿剂 D、给予止痛,输血 E、纠正循环、呼吸功能障碍 2、闭合性多根多处肋骨骨折,若骨折范围较小,治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适【B】 A、牵引固定法 B、压力包扎固定 C、肋骨内固定法 D、胶布肋骨固定法 E、用呼吸器行辅助呼吸 3、能出现反常呼吸的肋骨骨折就是【D】 A、两根肋骨骨折 B、两根以上肋骨骨折 C、双侧肋骨单根骨折 D、多根多处肋骨骨折 E、多发性肋软骨骨折 4、闭合性气胸,肺萎陷不超过百分之几,患者可无自觉症状,不需处理【C】 A、10%
B、20% C、30% D、40% E、50% 5、多根多处肋骨骨折急救要点主要就是【B】 A、输血补液,防治休克 B、控制反常呼吸,保持呼吸道通畅 C、立即行开胸探查术 D、加压给氧 E、镇静、镇痛 6、损伤性窒息最常见的原因就是【C】 A、胸部撞击伤 B、胸部摔伤 C、胸部暴力挤伤 D、胸部扑打伤 E、胸部高压气浪冲击伤 7、张力性气胸行闭式引流术,肺膨胀漏气停止,拔管最合适的时间就是【B】 A、可立即拔管 B、24小时后拔管 C、48小时后拔管 D、72小时后拔管 E、一周后拔管
8、进行性血胸就是指【E】 A、损伤后DIC B、血胸量大于500ml C、血胸量大于1000ml D、胸腔闭式引流一次放出血量达500ml E、闭式引流后,引流量每小时大于200ml,持续3小时 9、损伤性血胸,胸腔内积血不凝固的原因就是【E】 A、多种凝血因子的减少 B、胸腔内渗出液稀释 C、主要就是凝血酶原减少 D、腔静脉出血 E、肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 10、损伤性血胸其出血可自行停止者多为【B】 A、肋间动脉出血 B、肺破裂 C、胸廓内动脉出血 D、腔静脉出血 E、心脏大血管出血 11、损伤性、进行性血胸就是指【E】 A、胸腔积血1000ml以上 B、胸部伤口流血不止 C、胸腔中等量以上积血
第二十六章胸部外伤 一、填空题 1、胸部损伤，根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通分为 和两大类。 2、胸部损伤的主要症状； 3、气胸一般分为、、； 4、胸膜腔内积气，称为； 5、Beck三联征、、。 二、判断改错题 1、胸部损伤中，胸骨骨折最为多见。 2、胸部损伤中，第4-7肋骨较长是固定，因此最难折断。 3、胸部损伤中，儿童的肋骨有弹性，承受暴力的能力强，不易折断。 4、胸部损伤中，胸部X线检查，仅能判定肋骨有无骨折，不能判定骨折部位和性质。 5、胸膜腔内的积血一般是可以凝固。 三、选择题 [A型题] 1、根据胸部创伤分类，下列属于开放性损伤的是。 A．胸部皮肤有伤口，肺压缩40%；B．气胸伴皮下气肿 C．肋骨骨折并气胸D．肋骨骨折并血胸 E．心包填塞 2、下列哪些检查对诊断肋骨骨折最有意义。 A．受伤史B．X线检查C．血气分析
D．局部压痛E．合并皮下气肿 3、肋骨骨折最重要的治疗原则是。 A．骨折复位B．骨折固定C．功能锻炼 D．促进骨折愈合E．预防及治疗并发症 4、胸部创伤后行X线检查，下列哪项意义不大。 A．判断有无肋骨骨折B．判断有无气胸 C．判断有无血胸D．判断有无肋软骨骨折E．判定有无合并症 5、胸部创伤时，下列哪项X线平片上不能显示。A．气胸 B．血胸C．纵隔及皮下气肿 D．肋软骨骨折E．肺挫伤 6、创伤性气胸，胸腔闭式引流管的位置通常应在。A．腋前线第2肋间B．锁骨中线第2肋间 C．腋后线第6肋间D．腋前线第6肋间 E．腋中线第6肋间 7、胸部创伤后，血胸不凝固的原因是。 A．弥散性血管内凝血 B．心、肺和膈肌活动的去纤维蛋白的作用 C．凝血酶原减少 D．血小板消耗减少 E．多种凝血因子的减少 8、多根多处肋骨骨折导致呼吸衰竭的主要原因是。
胸部损伤考点总结 心胸外科部分 一、胸部损伤 知识点：肋骨骨折（熟练掌握） （一）解剖特点 第4～7肋骨较长且固定，最易折断，其他肋骨因各种原因不易骨折。 （二）病因 直接暴力：骨折发生在暴力打击处。 间接暴力：承受暴力以外部位断裂。 （三）病理生理 1.多根多处肋骨骨折→胸壁软化→反常呼吸运动。 2.连枷胸——胸壁软化范围广泛→两侧胸腔压不等→纵隔左右扑动→缺氧和二氧化碳潴留→呼吸和循环衰竭。 （四）临床表现及诊断 症状：局部肿痛。 体征：局部压痛，骨摩擦音（感）。 X线：可证实诊断，同时明确有无气胸和血胸。 （五）治疗 闭合性骨折 单处肋骨骨 折 一般可自愈，治疗重点是止痛（镇痛，镇静药）、固定，鼓励咳嗽、 排痰，减少并发症发生 多根多处肋 骨骨折 小范围胸壁软化：止痛，不需局部压迫包扎 大范围胸壁软化：因反常呼吸致呼吸道堵塞，需紧急清除呼吸道分 泌物，必要时气管切开或呼吸机 反常呼吸运动的 局部处理 包扎固定法适用于现场或较小范围的胸壁软化 牵引固定法适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者 内固定法适用于错位较大、病情危重的患者 气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸 开放性肋骨骨折 的治疗 单根骨折彻底清创后包扎固定 突破胸膜者胸腔闭式引流术 多根骨折清创后用不锈钢丝做内固定术
总结： 1.共性地方不管哪种骨折都需要对症止痛，开放性骨折都清创术。 2.外固定 A.小范围、单根骨折——包扎固定； B.大范围、包扎固定搞不定——牵引固定。 3.内固定错位较大、开放性多根肋骨骨折。 4.闭式引流骨折突破胸膜者。 5.气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸。 经典例题 下述关于肋骨骨折的描述，错误的是 A.较易发生骨折的是第4～7肋骨 B.反常呼吸运动可以引起纵隔扑动 C.闭合性单根肋骨骨折也应积极手术治疗 D.血胸和气胸是肋骨骨折的常见伴发病 E.反常呼吸运动可以采用正压机械通气的方法治疗 『正确答案』C 胸部损伤外科治疗原则是 A.纠正酸碱平衡失调 B.纠正电解质紊乱 C.给予脱水利尿剂 D.给予止痛、输血 E.纠正循环、呼吸功能障碍 『正确答案』E 为减少闭合性单处肋骨骨折病人的呼吸系统并发症，主要依靠 A.鼓励病人早期起床活动及咳嗽、咳痰 B.鼻导管吸痰 C.气管切开或气管插管 D.呼吸机辅助呼吸 E.全身性使用抗生素 『正确答案』A 知识点：血胸（熟练掌握） （一）血胸的来源 来源特点 肺组织裂伤出血肺循环压力较低，出血少而缓，可自行停止肋间血管或胸廓内血管破裂出血体循环压力高，出血量大，需手术止血
胸部创伤 胸壁擦伤 [abrasion of chest wall] (S20.802) 【主要诊断依据】 1.胸壁皮肤与外来粗糙面摩擦后产生的浅表损伤； 2.胸部受伤处皮肤轻度痛感。胸壁局部皮肤可见表皮剥脱、少许出血点和渗血，有轻压痛； 3.无需特殊检查。 【基本治疗原则】 1.局部伤口清洁、消毒； 2.预防感染。 胸壁挫伤 [contusion of chest wall] ( S20.2) 【主要诊断依据】 1.胸部外伤史； 2.胸壁伤处疼痛，重者影响胸廓呼吸运动。伤处皮肤青紫，皮下瘀血，局部肿胀或血肿，压痛显著； 3.常用辅助检查： 4.血常规； 5.胸部X线检查除外肋骨骨折和/或胸腔脏损伤。 【基本治疗原则】 1.止痛，止血，预防感染； 2.手术治疗：如止血、肌肉修复等。 胸壁裂伤 [laceration of chest wall] (S21.9) 【主要诊断依据】
1.钝物重力撞击胸壁或锐器切割，致胸壁皮肤和皮下组织撕开和断裂； 2.伤部皮肤及其下软组织断裂、出血。伤口形态各异，呈瓣状（暴力斜行牵拉）、线状（暴力平行牵拉）、星状（多方向牵拉）； 3.疼痛； 4.常用辅助检查： （1）血常规检查，白细胞可增高； （2）X线检查。 【基本治疗原则】 1.清创术； 2.防治感染； 3.止痛。 【常见并发症与后遗症】 1.皮肤及软组织感染； 2.肺感染； 3.瘢痕。 胸壁撕脱伤 [avulsion of chest wall] (S21.903) 【主要诊断依据】 1.暴力致胸壁软组织裂开，脱离胸壁或缺损； 2.伤情较重。胸壁软组织多处裂口、剥离或缺损。出血多，可发生休克； 3.呼吸受限； 4.常用辅助检查； 5.血常规检查。必要时行失血性休克的各项检查； 6.X线检查。
胸部创伤的CT诊断探究 摘要：医学影像学专业在我国医药院校开办已有近三十年，随着医学成像技术 的迅速发展，医学影像学专业的发展也很快。近几年来，有关医学影像学方面的 专著层出不穷，医学影像学专业的教材建设也取得了很大成绩，极大地促进了医 学影像学专业的教学和发展。 关键词：创伤；胸部；CT；诊断 胸部创伤比较常见，严重时易危及生命安全。因此，必须做到早期诊断、早 期治疗胸部创伤。随着多层螺旋CT的广泛应用，胸部创伤患者行CT检查的数量 逐渐增多。本文回顾分析120例胸部创伤的CT检查表现，旨在探讨胸部创伤的 CT诊断价值。 一、资料与方法 1、一般资料 以我院近年来收治的行CT检查的120例胸部创伤患者为研究对象。患者中，男性84例，女性36例；年龄介于17~82岁，平均45岁。胸部外伤的原因l及其数量分别为，车祸伤87例，打击伤18例，坠落伤l0例，锐器伤4例，爆炸伤1例。临床表现主要有胸痛、咳嗽、咯血、气促、呼吸困难、昏迷等。 2、检查方法 采用美国GE公司4排螺旋CT进行扫描。扫描范围从胸廓入口至肋骨下缘， 层厚、层距6mm，重建层厚l mm，重建间隔lmm。所得数据传至工作站进行后 处理，包括容积再现、最大密度投影、多平面重组。 二、结果 1、骨折 肋骨骨折92例，CT表现为肋骨透亮线，骨皮质不连续，骨质中断、错位。 另见锁骨骨折16例，胸椎骨折6例，肩胛骨骨折4例，胸骨骨折1例。 2、肺挫伤 肺挫伤87例，CT表现为肺纹理增粗、模糊，肺野内出现斑点状、片状、片 絮状密度增高影，边缘模糊，其范围不一。 3、肺撕裂伤 肺内血肿3例，呈圆形或卵圆形均匀高密度影，边缘光滑清楚，CT值 60~89HU。气液囊l例，表现为含气薄壁空腔，伴有液平。 4、肺不张 肺不张7例，其中4例位于左下肺后基底段。表现为不规则的小斑点状阴影、条带状或三角形影，尖段指向肺门。 5、气胸、血胸或血气胸 气胸41例，表现为肺外围无肺纹理区，透亮度增高，内侧可见压缩肺边缘，严重者整个肺被压缩成球状，位于肺门处。血胸55例，表现为不同量的胸腔积液，密度常高于普通积液，CT值20~30HU。血气胸时可见气液平。 6、纵隔气肿、皮下气肿 纵隔气肿7例，CT示气体在纵隔内积聚，使纵隔内脏器分离，从而勾画出气管、食管和大血管轮廓。皮下气肿表现为颈部、胸壁周围软组织内气体影。 7、外伤性膈疝 仅为l例，发生于左侧，可见胃、部分肠管及脾脏疝人胸腔，出现外压性肺 不张，纵隔向健侧移位。重组图像可显示膈肌破口。
严重胸部创伤66例的急救与护理 摘要目的分析严重胸部创伤的急救与护理效果。方法回顾性分析66例严重胸部创伤患者的救治过程及护理措施。结果66例患者中，治愈率为98.48%（65/66），1例因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡（1.52%）。结论予以严重胸部创伤患者积极有效的急救与护理可以为抢救工作赢得宝贵时间，通过加强各项护理措施，提高抢救率，减少并发症，有利于患者的顺利康复。 关键词严重胸部创伤；急救；护理；分析 胸部创伤[1]主要是由机械性致伤引起，情形较轻者仅为单纯肋骨骨折或胸壁软组织挫伤，而情形严重者则伴有胸腔内血管损伤或器官受损，若未予以及时有效的救治，则会导致患者出现呼吸困难、缺氧等症状，甚至威胁到患者的生命安全。因此，本文就本院2012年3月～2013年3月收治的严重胸部创伤患者66例急救与护理临床资料展开回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选择本院2013年3月～2014年3月收治的66例严重胸部创伤患者。66例患者临床症状有：呼吸困难、胸憋气短、胸痛。致伤原因：37例塌方砸伤，10例挤压伤，2例打击伤，7例交通事故伤，3例坠落伤，5例锐器伤，1例爆炸伤，1例其他伤。所有患者均为失血性休克，1例ARDS。其中，男47例，女19例，年龄5 ～67岁，平均年龄（36.0±10.4）岁，伤后至就诊时间0.5～3 h，平均时间（1.7±0.5）h。60例闭合性胸部创伤，6例开放性胸部创伤。2例合并颅脑创伤，17例合并腹部伤，3例腰椎骨折合并脊髓损伤截瘫，27例四肢骨折和骨盆骨折。 1. 2 方法 1. 2. 1 急救原则尽早纠正呼吸功能障碍，维持循环功能和及时手术治疗，特别是早期处理中优先处理危及生命的损伤。伤后1 h应视为抢救的黄金时间，争取及早的短时间内快速纠正呼吸功能障碍，维持循环功能，对严重胸部创伤实施急救护理尤其重要。 1. 2. 2 治疗方法保持所有患者呼吸道通畅、开通静脉通道滴注药物、雾化吸入等综合治疗，同时予以抗生素预防与控制感染。根据患者实际病情选择合适的术式，其中，57例患者行胸腔闭式引流术，9例行胸腔穿刺，27例患者采用四肢石膏外固定，10例患者进行胸带胸廓外固定。 1. 2. 3 护理方法 1. 2. 3. 1 心理护理由于伤口疼痛且病情危重，加之医院环境的影响，患者容易出现焦虑、紧张、恐惧等心理，因此，护理人员应加强心理护理工作，
胸壁软组织损伤 【诊断要点】 ⒈有外伤史。 ⒉受伤部位有压痛、皮下瘀斑，即可诊断软组织挫伤。 ⒊胸部有创口者，应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。 ⒋胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。 【治疗方案及原则】 ⒈无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗，以止痛为主。 ⑴早期给予冷敷，局部双氯芬酸喷雾、外敷。 ⑵口服止痛剂，如芬必得、去痛片等。 ⑶必要时口服三七伤药片，外贴中药如香桂活血膏等。 ⑷疼痛较重而持续时间较长者，可给予物理治疗。 ⒉胸壁有创口者，除甚小无污染（如小刀刺伤）可消毒包扎外，其余应及早行清创术。 ⑴急救时创口有活动出血者，应加压包扎。 ⑵清创时应注意是否与胸腔相通，并清除异物及坏死组织，战时或平时污染严重者，皮肤、皮下延期缝合。 ⑶肌肉注射破伤风抗毒素1,500μ。 ⑷抗生素防治感染。 肋骨骨折 【诊断要点】 ⒈根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。 ⒉应注意有无胸内脏器的损伤。 ⒊对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。 ⒋对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。 ⒌X线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，在X线胸片上可能不易看出骨折线。 ⒍对疑有肺挫伤病人，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。 【治疗方案及原则】 ⒈单纯肋骨折的治疗治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。 ⑴止痛：止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。 ⑵多头胸带或胶布固定。 ⑶鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。 ⒉连枷胸的治疗尽管对连枷胸的病理生理有争议，但连枷胸的特殊治疗归纳如下：
三病例分析——胸部闭合性损伤
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
第三章病例分析——胸部闭合性损伤 一、肋骨骨折 1.概述 肋骨骨折是由外力直接或间接作用在胸壁上，使肋骨折断。第4-7肋骨长而薄，最易折断。 临床上根据骨折肋骨的根数将肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折等；根据是否同时伴有并发症分为单纯肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及气胸和浮动胸壁等。 2.病因 肋骨骨折可由车祸、跌倒、胸部撞击等胸部创伤引起。老年人骨质疏松，容易发生骨折。
已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。 3.单纯肋骨骨折 指肋骨骨折不伴有呼吸运动异常、不伴血胸和气胸等并发症。 诊断要点 （1）临床表现：胸部疼痛，在咳嗽、打喷嚏、深呼吸、转动体位时加重，胸壁可有畸形，局部压痛明显，挤压胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，闻及骨擦音。 （2）影像学征象：主要依据X线胸片，有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并气胸，血胸。当第7肋以下肋骨骨折时，要特别注意有无腹腔脏器的损伤，如肝、脾破裂。 治疗原则 （1）止痛。 （2）清理呼吸道分泌物 （3）胸壁固定 4.多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸） 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。 诊断要点 除单纯肋骨骨折的临床表现外，呼吸功能障碍是多根多处肋骨骨折病人的突出临床表现。患者呼吸运动受限，易合并气胸，血胸，血气胸，皮下气肿等，反常呼吸运动严重影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留，甚至发生呼吸和循环衰竭。连枷胸伴广泛肺挫伤，肺间质或肺泡水肿可导致氧弥散障碍，出现肺换气障碍所致的低氧血症。 查体可发现反常呼吸运动，病人呼吸困难，口唇发绀。血气分析可出现动脉氧分压降低、二氧化碳分压增高。 X线胸片可显示骨折的范围，是否合并气胸，血胸等。 进一步检查 X线胸片 血气分析 腹部B超 治疗原则 （1）镇痛 （2）保持呼吸道通畅 （3）胸壁外牵引固定术 （4）明显呼吸困难时，气管插管机械通气 （5）手术胸壁内固定
单项选择题（每题1分，共40题） 1、胸部损伤外科治疗原则是【E】 A、纠正酸碱平衡失调 B、纠正电解质紊乱 C、给予脱水利尿剂 D、给予止痛，输血 E、纠正循环、呼吸功能障碍 2、闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适【B】 A、牵引固定法 B、压力包扎固定 C、肋骨内固定法 D、胶布肋骨固定法 E、用呼吸器行辅助呼吸 3、能出现反常呼吸的肋骨骨折是【D】 A、两根肋骨骨折 B、两根以上肋骨骨折 C、双侧肋骨单根骨折 D、多根多处肋骨骨折 E、多发性肋软骨骨折 4、闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者可无自觉症状，不需处理【C】 A、10% B、20% C、30%
D、40% E、50% 5、多根多处肋骨骨折急救要点主要是【B】 A、输血补液，防治休克 B、控制反常呼吸，保持呼吸道通畅 C、立即行开胸探查术 D、加压给氧 E、镇静、镇痛 6、损伤性窒息最常见的原因是【C】 A、胸部撞击伤 B、胸部摔伤 C、胸部暴力挤伤 D、胸部扑打伤 E、胸部高压气浪冲击伤 7、张力性气胸行闭式引流术，肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时间是【B】 A、可立即拔管 B、24小时后拔管 C、48小时后拔管 D、72小时后拔管 E、一周后拔管 8、进行性血胸是指【E】 A、损伤后DIC B、血胸量大于500ml C、血胸量大于1000ml
D、胸腔闭式引流一次放出血量达500ml E、闭式引流后，引流量每小时大于200ml，持续3小时 9、损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是【E】 A、多种凝血因子的减少 B、胸腔内渗出液稀释 C、主要是凝血酶原减少 D、腔静脉出血 E、肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 10、损伤性血胸其出血可自行停止者多为【B】 A、肋间动脉出血 B、肺破裂 C、胸廓内动脉出血 D、腔静脉出血 E、心脏大血管出血 11、损伤性、进行性血胸是指【E】 A、胸腔积血1000ml以上 B、胸部伤口流血不止 C、胸腔中等量以上积血 D、气管向健侧移位，叩诊浊音 E、经输血补液后，血压不回升或回升后又迅速下降 12、开放性气胸的病理生理改变，下述哪项是错误的【E】 A、伤侧负压消失 B、伤侧肺萎陷 C、肺内部分气体对流
胸部闭合性损伤的X线诊断 发表时间：2016-02-17T16:49:00.940Z 来源：《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿作者：田爱洁 [导读] 河北省邢台市人民医院胸部创伤的患者采用常规平片检查，大多数病人得以明确诊断，仍然是胸部急性外伤的常规检查方法。（河北省邢台市人民医院 054001） 【摘要】目的:研究胸部闭合性损伤的主要X线表现。方法：回顾性分析总结我院近年来资料完整80例急性胸部闭合性损伤的影像表现，并对有关文献及资料进行复习。结果：80例病人中肋骨骨折21例，占26.3%；肺挫伤和创伤性湿肺10例，占12.5%；气胸和血胸3例，占3.8%；肺血肿、皮下气肿、纵隔气肿、肺撕裂伤、支气管断裂、纵膈血肿各1例，占1.3%。结论：胸部创伤的患者采用常规平片检查，大多数病人得以明确诊断，仍然是胸部急性外伤的常规检查方法。 【关键词】胸部闭合性损伤；X线；急诊；外伤 【中图分类号】R445【文献标识码】A 胸部外伤是一种常见的外伤，病变形态多样，短期变化大，X线诊断是急性胸部外伤最有效最及时的检查方法。因此，正确认识多样及多变的影像表现，对指导临床有重要的作用。现将我院近年来资料完整80例急性胸部闭合性损伤的影像表现进行回顾性分析总结，并对有关文献及资料进行复习，以提高基层放射医师对胸部的各种征象的认识了解。 1 资料与方法 1．1临床资料 男62例，女18例，年龄10-82岁，受伤原因有：打伤22例，摔伤16例，高处坠落伤5例，车祸35例，重物砸伤2例。临床表现：胸闷、气急、咳嗽、血痰或咯血，不同程度的呼吸困难，昏迷等。所有病例均在0.5—2小时内进行X线胸片检查，其中36例为站立位，并有9例加照斜位，44例为卧位，所有的病例中25例有一次或多次胸片复查，时间为2-60天，16例行胸部CT检查。 1．2方法 所有病人行常规胸片检查，发现肋骨骨折后进一步行肋骨正斜位检查。诊断结果由两位副主任医师及以上职称高年资医师独立完成，对结果有异议时科室会诊决定。 1．3 所用设备为西门子AXGP520高频数字化X线机。 2结果 2．1肋骨骨折21例，占26.3%，表现为骨质中断或错位（见图1）；其中两根以上肋骨骨质6例，占7.5%。骨折对应多伴有胸膜增厚或肺部损伤11例，占13.8%。 2．2肺挫伤和创伤性湿肺10例，占12.5%，X线表现有：（1）小血管纹理紊乱、增粗、扭曲，边缘模糊，伴有斑点模糊影。（2）斑片状或大片状阴影。（3）肺野磨玻璃改变或面纱征。以上二种或二种征象可同时出现（见图2）。 2．3气胸和血胸3例，占3.8%。少量的血胸及气胸卧位胸片上易漏诊。本组中有7例病人做CT时发现少量的气胸。 2．4肺血肿1例，占1.3%，表现为圆形或椭圆形高密度影，其中---例初诊时表现为斑片状阴影，复查胸片才表现为明显的血肿征象。 2．5皮下气肿、纵隔气肿1例，占1.3%。少量的纵隔气肿与广泛的皮下气肿及肺创伤并存时易漏诊。 2．6肺撕裂伤1例，占1.3%。在伤侧肺野可见斑点、条状及不规则的片絮状模糊影，在早期不易与肺挫伤鉴别，较大的肺撕裂可形成液气囊。 2．7支气管断裂1例，占1.3%，显示大量的气胸伴有多发上部肋骨骨折。 2．8其他纵膈血肿1例，占1.3%；合并其他部位的骨折18例，占22.5%；合并其他脏器损伤3例，占3.75%；膈肌破裂1例，占1.3%. 3讨论 3．1肋骨骨折：骨折胸部创伤中常见的X线表现，特别是有医疗纠纷等病例中骨折的数量及投照体位，在伤害程度及伤残等级上起着决定性作用，有报道肋骨骨折占胸外伤的比例61-91%[1]。肋骨完全性骨折诊断并不困难，对于纹状不完全性骨折或腋段骨折及膈下骨折易漏诊，同时拍照多角度肋骨像，是杜绝漏诊的有效方法，对于可能造成重叠的骨折，不同角度投照显示的结果是不一样的[2]。同时应特别注重局部胸膜增厚处是否有骨折，必要时加照小角度斜位片，对显示腋段骨折很有帮助。另外，避免习惯性只关注受伤侧胸廓和肺部改变，而忽视对创伤所致的对侧胸廓和肺部损伤而造成的漏诊。 3．2．1肺挫伤与湿肺：肺挫伤是胸部创伤时强大暴力直接作用于胸部，使肺组织产生损伤的一系列肺部改变，通常发生于受伤侧，也可为两侧。肺间质的出血和血浆渗出表现为肺血纹理粗而轮廓模糊，伴有斑点状模糊影，肺泡内的血液和血浆的渗出引起的实变表现为不规则斑片及大片的密实影，通常二者同时存在。胸部创伤后支气管及肺泡的分泌作用增加，加之受伤后呼吸困难肺液排出功能减低，以致肺泡及肺间质内液体增加，从而形成创伤性湿肺[2]。湿肺的产生是肺创伤后病理变化的一个阶段，二者X线表现很相似，创伤性湿肺一般24小时出现，最早为3—6小时，最晚长达5天出现，吸收时间与创伤程度及实变范围大小有关，一般为3—5天[3]，因此受伤后立即出现的肺内实变影而给予创伤性湿肺的诊断是不恰当的。如果受伤后48小时实变影应扩大，伴有高热，应疑有肺挫伤继发感染。本组---例中---例首诊平片能作出明确诊断，另外有—例通过复查明确诊断，还有---例通过CT诊断。 3．2．2肺撕裂伤：胸部闭合性损伤可引起肺组织的撕裂伤，发生机理是：（1）气浪通过不同的肺组织界面而产生剪刀伤；（2）肋骨骨质直接引起肺撕裂伤；（3）肺实质与胸膜紧密连接处的胸壁猛烈运动引起的撕裂伤；（4）支气管受压，管腔内高压致远端肺泡破裂[4]。轻度的肺撕裂伤表现与肺挫伤相同，不容易发现。较大的撕裂伤致气体、血液的渗入，再加上肺组织的弹性回缩而形成囊肿；当气体或液气体同时溢入裂隙时则表现为气囊肿或液气囊肿；而当血液充满裂隙时，则表现为肺血肿。因此，有人认为二者为同一性质的病变[4]，本组肺撕裂伤的比例较其他文献低[5-6] ，可能是因为平片难以鉴别肺挫伤与不典型的肺撕裂伤。 3．2．3创伤性血胸：是胸部外伤后引起的胸膜腔内积血，是胸部创伤的严重并发症之一，也是胸部创伤后早期死亡的主要原因。出血源有：（1）心脏或大血管出血，出血量大而快，多死于现场；（2）胸壁肋间动脉破裂出血，因其来源于体循环，压力较高，出血为持续性且不易停止；（3）肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，出血可在短期内自然停止[7]。本篇中有9例首诊仅表现为肋膈角变钝，2—5天
胸部损伤 病因及发病机理 胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。有时合并腹部损伤。 胸部损伤，一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。 症状体征 胸部损伤的主要症状是胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难。疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，影响正常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现胸廓反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰，胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。 局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。胸部叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。听诊：呼吸音减低或消失，或可听到痰鸣音、啰音。 胸部损伤，一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。十分猛烈的暴力挤压胸部．传导至静脉系统，尚可迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部尚可引起肺爆震伤。 开放性损伤，平时多因利器刀锥．战时则由火器弹片等穿破胸壁所造成，如进入胸膜腔，可导致开放性气胸或(和)血胸，影响呼吸和循环功能。伤情多较严重。 闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破．都可能同时伤及腹部脏器。这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤统称为胸腹联合伤。 诊断检查
单项选择题（每题 1 分，共 40 题） 1、胸部损伤外科治疗原则是【E】 A、纠正酸碱平衡失调 B、纠正电解质紊乱 C、给予脱水利尿剂 D、给予止痛，输血 E、纠正循环、呼吸功能障碍 2、闭合性多根多处肋骨骨折，若骨折范围较小，治疗时采用哪种方法纠正反常呼吸最合适【B】 A、牵引固定法 B、压力包扎固定 C、肋骨内固定法 D、胶布肋骨固定法 E、用呼吸器行辅助呼吸 3、能出现反常呼吸的肋骨骨折是【D】 A、两根肋骨骨折 B、两根以上肋骨骨折 C、双侧肋骨单根骨折 D、多根多处肋骨骨折 E、多发性肋软骨骨折 4、闭合性气胸，肺萎陷不超过百分之几，患者可无自觉症状，不需处理【C】
A、 10% B、 20% C、 30% D、 40% E、 50% 5、多根多处肋骨骨折急救要点主要是【B】 A、输血补液，防治休克 B、控制反常呼吸，保持呼吸道通畅 C、立即行开胸探查术 D、加压给氧 E、镇静、镇痛 6、损伤性窒息最常见的原因是【C】 A、胸部撞击伤 B、胸部摔伤 C、胸部暴力挤伤 D、胸部扑打伤 E、胸部高压气浪冲击伤 7、张力性气胸行闭式引流术，肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时间是【B】 A、可立即拔管 B、 24 小时后拔管
C、 48 小时后拔管 D、 72 小时后拔管 E、一周后拔管 8、进行性血胸是指【E】 A、损伤后 DIC B、血胸量大于500ml C、血胸量大于1000ml D、胸腔闭式引流一次放出血量达500ml E、闭式引流后，引流量每小时大于200ml，持续 3 小时 9、损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是【E】 A、多种凝血因子的减少 B、胸腔内渗出液稀释 C、主要是凝血酶原减少 D、腔静脉出血 E、肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用 10、损伤性血胸其出血可自行停止者多为【B】 A、肋间动脉出血 B、肺破裂 C、胸廓内动脉出血 D、腔静脉出血
胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)考试试题 一、A1型题（本大题24小题．每题1.0分，共24.0分。每一道考试题下面有A、 B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。） 第1题 男性，32岁，胸部撞伤后30分钟，自觉右胸疼痛。查体:脉搏80次/分，血压120/80mmHg，呼吸16次/分，气管居中，左右胸均有压痛，两肺呼吸音存在。其诊断可能性最大为 A 气胸 B 血胸 C 血气胸 D 多根多处肋骨骨折 E 单纯性肋骨骨折 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第2题 男性，25岁，车祸伤1小时。查体:脉搏130次/分，血压86/60mmHg。烦躁不安，发绀，严重呼吸困难，皮肤湿冷，左颈胸部皮下捻发感，气管右移，左胸饱满，左肺呼吸音消失。胸片示左肺完全萎陷。经急救处理，病情好转后又迅速恶化。此时治疗应立即 A 气管切开 B 清除呼吸道分泌物 C 左胸膜腔闭式引流 D 静脉快速输血补液 E 多头胸带包扎固定胸壁 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第3题
男性，7岁，6小时前由货车上跌下，伤后即有呼吸困难，并逐渐加重。入院查体:脉搏130次/分，血压10.7/6.7kPa，呼吸22次/分，颜面发绀，吸气性呼吸困难，颈上胸部有皮下气肿，气管向左移位，右侧呼吸音消失。其诊断首先考虑 A 多根多处肋骨骨折 B 血胸 C 血心包 D 开放性气胸 E 张力性气胸 【正确答案】：E 【本题分数】：1.0分 第4题 男性，7岁，6小时前由货车上跌下，伤后即有呼吸困难，并逐渐加重。入院查体:脉搏130次/分，血压10.7/6.7kPa，呼吸22次/分，颜面发绀，吸气性呼吸困难，颈上胸部有皮下气肿，气管向左移位，右侧呼吸音消失。急救措施是 A 立即输血补液抗休克 B 抗休克同时开胸探查 C 胸腔闭式引流排气减压 D 大量吸氧 E 呼吸机辅助呼吸 【正确答案】：C 【本题分数】：1.0分 第5题 男性，30岁，左前胸刀刺伤半小时，查体:烦躁不安，皮肤苍白湿冷，呼吸困难，脉细弱，140次/分，颈静脉怒张，血压70/50mmHg。左前胸第5肋间处见约4cm 刀伤口。诊断明确后，正确的治疗措施 A 胸膜腔闭式引流负压吸引 B 快速输血，补液，抗休克 C 心包穿刺减压后紧急手术