小细胞肺癌放射治疗的靶区确定及治疗策略 田世禹 山东省肿瘤防治研究院放疗一科
小细胞肺癌（SCLC）概述 ?SCLC占全部肺癌的20～25% ?有特殊的生物学行为和临床过程：肿瘤生长快，早期易发生远处转移，自然病期短（确诊后半数患者于12周内死亡）?SCLC被认为是一种全身性疾病，局限期患者约占30 % ，以治愈为目的，中位生存期16~24个月 ?广泛期约占70 % ，姑息治疗为目的，中位生存期6~12个月
分期方法 UICC/AJCC TNM分期系统：同NSCLC。2009年版肺癌TNM分期同样适用于SCLC，其TNM分期变更的内容和NSCLC完全相同。 对于多数SCLC患者，T和N的分期与患者的预 后关联性不强；TNM分期系统主要依赖于手 术确认其准确性，而多数SCLC患者确诊时已失去手术机会，而采用放化疗为主的治疗方法，故临床上通常不采用TNM分期
?VALG/IASLC两期分期系统：局限期SCLC（LS-SCLC）和广泛期SCLC（ES-SCLC） ?VALG分期——1957年提出 –局限期：病变局限于同侧胸腔、纵隔、锁骨上区，能被 可耐受照射野安全包括 –广泛期：病变超出同侧胸腔，难以包括在局限期内。血 行转移通常为广泛期，而同侧胸腔恶性胸水、恶性心包 积液、对侧锁骨上区转移多被划归广泛期 ?IASLC分期——1989年提出 –局限期：病变位于一侧胸腔伴区域淋巴结转移，包括同侧肺门、同侧及对侧纵隔、同侧及对侧锁骨上区，也包 括伴有胸腔积液者 –广泛期：超出局限期界定范围者 ?VALG分期与IASLC分期比较 –IASLC分期与患者预后的关联性更强
中国肺癌杂志2014年3月第17卷第3期 Chin J Lung Cancer, March 2014, Vol.17, No.3 ·综述· 非小细胞肺癌免疫治疗进展 何圆 尤长宣 【摘要】 肺癌是全球范围内癌性死亡的首要因素，发病率、死亡率高，预后较差，急需开发一种新的高效低毒疗法。作为术后辅助或是姑息治疗手段，免疫治疗为非小细胞肺癌患者提供了一个新的治疗方向。免疫疗法作用机理各不相同，如免疫检测点受体抑制剂（抗CTLA4抗体、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体）、主动性免疫疫苗（L-BLP25脂质体疫苗、Belagenpumatucel-L 疫苗、MAGE-A3蛋白疫苗）、过继性免疫疫苗（CIK 细胞）等，研究表明免疫治疗非小细胞肺癌肿瘤缓解率较前提高，前景值得期待，II 期/III 期临床试验亦在进一步探索其临床应用价值。本文就当前非小细胞肺癌免疫疗法原理、临床试验、不良反应及待解决问题作一概述。 【关键词】 肺肿瘤；免疫治疗；进展 Advances in Immunotherapies for Non-small Cell Lung Cancer Yuan HE 1 , Changxuan YOU 2 1 Graduate Student of Southern Medical University, Guangzhou 510515, China; 2Department of Oncology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China Corresponding author: Changxuan YOU, E-mail: ycx6026@https://www.doczj.com/doc/66932201.html, 【Abstract 】 Globally, Lung cancer is the leading cause of cancer-related death of high morbidity and mortality with poor prognosis, which needs some more effective and less toxic therapies. The immunotherapies offer a novel approach for the treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) in both the adjuvant and palliative disease settings. A number of promising immunotherapies based on different mechanism have now been evaluated showing an increasing response rate. Moreover, further phase II/III clinical trials will be indicated to explore its value. These include checkpoint inhibitors (anti-CT-LA4 antibody, anti-PD-1 antibody, anti-PD-L1 antibody), active vaccination (L-BLP25 liposome vaccine, Belagenpumatucel-L vaccine, MAGE-A3 protein vaccine) and adoptive vaccination (CIK cells). The purpose of this paper will draw a summary on the theory, clinical trials, toxicity and problems to be solved of the immunotherapies in NSCLC. 【Key words 】 Lung neoplasms; Immunotherapies; Progress This study was supported by the grants from National Natural Science Foundation of China (No.81071847), Guangdong Natural Science Foundation (No.S2011010003881), Guangdong Provincial Science and Technology Project (No.2012B031800394), Wu Jieping Medical Foundation Funded Special Clinical Research Projects (No.320.6799.1118)(all to Changxuan YOU). DOI: 10.3779/j.issn.1009-3419.2014.03.17 本研究受国家自然科学基金项目（N o.81071847）、广东省自然科学基金项目（No.S 2011010003881）、广东省科技项目（No.2012B031800394）和吴阶平医学基金会临床科研专项资助项目（No.320.6799.1118）资助 作者单位：510515 广州，南方医科大学2013级研究生（何圆）；510515 广州，南方医科大学南方医院肿瘤科（尤长宣）（通讯作者：尤长宣，E-mail: ycx6026@https://www.doczj.com/doc/66932201.html, ） 肺癌是全球范围内首个癌症相关性死亡因素，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC ）约占肺癌总数80%-85%，吸烟、环境污染（厨房油烟、煤炭燃烧、汽车尾气）等构成肺癌发病的主要原因。早期接受治疗NSCLC 患者超过40%会出现肿瘤复发，因此晚期 NSCLC 患者5年生存率不到15%，预后较差[1]。以铂类为基础的标准化疗方案治疗NSCLC ，患者肿瘤缓解率仅为20%-35% ，中位生存期（median overall survival, mOS ）为10个月-12个月，分子靶向治疗与化疗方案相比，可延长NSCLC 患者无疾病生存期（progression-free survival, PFS ），但患者mOS 未获益[2]。因此标准治疗或因严重不良反应（恶心、呕吐、骨髓毒性等）或因经济学毒性（分子靶向药物价格较昂贵）已使其处于治疗瓶颈水平，急需开发一种新的NSCLC 疗法。目前免疫治疗NSCLC 在I 期/II 期临床试验中结果良好：肿瘤缓解率提高、毒副作用小、患者易耐受，这将为NSCLC 治疗开发新领域。
小细胞肺癌研究进展及与鳞癌和其他非小细胞肺癌（NSCLC）的鉴别诊断 Update on small cell carcinoma and its differentiation from squamous cell carcinoma and other non-small cell carcinomas. William D Travis. Modern Pathology (2012) 25, S18–S30 小细胞肺癌（SCLC）占所有肺癌的14%，美国每年新诊断的病例超过30 000。基于其特征性的临床特点、对特定化疗的反应，遗传学特征和非常可靠的病理学诊断，SCLC是肿瘤学领域中非常独特的恶性肿瘤之一。 一、SCLC分类的历史教训 自从1962年Kreyberg提出燕麦细胞和多角形细胞类型以来，SCLC的组织学亚型分类发生了重要变化。其中，1981年WHO分类创造的“中间型”这一亚型是个失败。因为（1）临床医生无法明确到底是SCLC或者NSCLC；（2）病理专家之间的诊断重复性很差；（3）不清楚与这一类型相对应的临床应用。一直有少数疑难SCLC病例难以分类，而目前的分类只有两种亚型：纯粹的SCLC和复合性SCLC。病理学家需要尽可能做出SCLC或NSCLC的诊断。如果在一个疑难病例中存在诊断困难，该疑问应该反映在诊断附加的评论中。 二、SCLC组织学特征 光镜下，SCLC细胞体积小，圆至梭形，缺乏胞浆，精细的颗粒状核染色质，核仁缺乏或不明显，常见核型。挤压的人工假象可导致核染色质的拖尾或流水样改变，常见广泛坏死。核分裂指数高，平均80/2 mm2。在小活检中，由于样品
2020肺癌脑转移放射治疗方式及进展（完整版） 2019年，美国有176.2万新确诊的癌症病例，并有60.7万人死于癌症或其相关事件。肺癌的发病和死亡人数最高，占癌症死亡人数的1/4。约30%～50%的肺癌在病程中出现脑转移，在小细胞肺癌(SCLC)中甚至超过了50%。随着诊断技术及综合治疗水平的提高，患者的生存期延长，肺癌脑转移的发生率也在上升。肺癌脑转移预后极差，自然平均生存时间仅1～2个月。近年来随着靶向以及免疫治疗药物相继研制成功，肺癌原发灶局部控制率得以提升，因此对其脑转移的治疗更加关注。现将肺癌脑转移放射治疗(以下简称放疗)方式及进展进行综述。 01 全脑放射治疗 全脑放疗(WBRT)是脑转移最为基础的放疗方式。对于多发脑转移患者(通常指病灶数＞3)，WBRT可以使中位生存期延长至3～6个月，并有10%～15%的患者生存时间超过1年。WBRT使约60%颅内肿瘤退缩，并改善了患者的神经系统症状及预后。 WBRT最常用的分割形式为30Gy/10f。Meta分析得出，高于30Gy/10f 的生物剂量不会改善患者的总生存率(OS)、症状控制率和神经系统功能(NFI)，而小于此生物剂量则会使患者的OS和NFI获益减少。对于递归分隔分析(RPA)分期高、分级预后评估(GPA)评分低的预后较差的患者，
20Gy/5f的分割方式在临床上可以作为次选方案(n=333，其中肺癌211例，占63.4%)。 Aoyama等报道在脑部病灶立体定向放射外科(SRS)/立体定向放疗(SRT)后联合WBRT较单纯的SRS/SRT虽然可以获得更好的颅内局部控制率，但OS无差异，亚组分析仅在GPA评分高、预后好的患者中带来生存获益，且神经认知功能损伤发生率增加。为了降低WBRT对患者神经认知功的影响，Gondi等利用调强放疗(IMRT)行保护海马的WBRT(HA－WBRT)。HA－WBRT比WBRT减少了神经干细胞80%的照射剂量，并使其余脑实质所受剂量不变。HA－WBRT不影响患者生存时间和低剂量区复发率，但减少了神经认知功能的损伤，提高患者近期和远期的生活质量。此外，容积旋转调强放疗(VMAT)和自动治疗计划系统(aTPS)具有进一步减少海马区的照射剂量、提高其余脑实质所受剂量的均匀性、减少在正常脑组织中产生不必要的热点(hot spot)等诸多优势。目前HA－WBRT还未被常规推荐，但VMAT和aTPS的出现将显著提高HA－WBRT在临床上的地位，并有望成为新的标准治疗。 以美金刚(memantine)和多奈哌齐(donepezil)等为代表的各种药物对改善WBRT造成的神经认知功能障碍的临床研究正在进行。一项随机双盲对照实验得出，在WBRT前和期间服用美金刚可以推迟患者神经认知功能下降发生的时间，延缓记忆能力、执行能力和处理信息能力下降的速度。有学者将乙酰胆碱酯酶抑制剂－多奈哌齐用于脑部放疗后的患者，使患者认知功能障碍出现的几率降低。美金刚联合普通WBRT或HA－
小细胞肺癌患者家属必读（2016、7修订） 大为 老实说，真的不希望你打开本文。打开了，说明你家人罹患重症，很不幸。但如果你在家人确诊后很短时间内读到本文，你又是幸运的。朋友，不再罗嗦，暂且忍住悲痛，戒除矫情，仔细品读，按我的引领去做吧，有章有法地去决战小细胞！ 一、总体了解一下小细胞肺癌特性 小细胞肺癌（SCLC）是一种侵袭性疾病，在所有肺癌中占比约15%，分化程度低，恶性程度高，倍增时间短（即进展很快），不采用化放疗治疗的情况下，预后很差，平均3－6个月左右；但小细胞另一特点是对化放疗非常敏感，即通过化放疗治疗效果非常好，初期客观缓解率远高于其他肺癌，因而采取规范的化放疗治疗，可以大大提高患者生存时间；小细胞肺癌的第三个特点，正是基于初期化放疗效果好而表现出来的，即后期复发（进展）率较高，因此总体情况不容乐观，5年（以上）生存率仅为6%左右，言外之意，大部分（约94%）的患者经化放疗治疗后总生存期在0.5－5年之间。 二、全面了解一下家人的病情 1、是否确诊为小细胞肺癌：凭证是免疫组化病理报告，如果没有免疫组化，尽快去做。 2、了解转移情况和分期。 一般建议进行全面检查，尽量了解以下情况，否则建议医生补充检查项目，这对于下步治疗指导及预判很重要：肺部病灶情况，病灶尺寸，单发还是多发；淋巴结转移情况，有无淋巴结转移，肺门、支气管淋巴结，隆突、纵膈淋巴结，锁骨上窝、颈部、腹膜后淋巴结等转移情况；其他部位转移情况，有无脑转、肝转、骨转、肾转、肾上腺转、胰腺转等。 根据原发肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况，进行TNM分期或进展阶段分期（详阅后附NCCN临床指南）。TNM分期为I期的可以从手术中获益，占比不到5%；I－III 期（任何T，任何N，M0，排除T3－4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况）为局限期（LD），总占比约1/3；IV期（任何T，任何N，M1a/b）或者T3－4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况属于广泛期（ED），总占比约2/3。 详细的TNM分期对于下步治疗意义很大，普遍意义上讲越早期的预后越好，局限期好于广泛期。 3、血液及其他检测项目指标情况：血常规、肝肾功、肿瘤标志物、电解质等情况，痰检、便检情况等。 4、病人体力状态情况，是否有其他相关疾病，这对于预后很重要。部分医院会对患者进行PS 评分，PS评分0－1的，预后相对乐观，PS评分3－4的，预后较差。（PS评分附后）以上术语中有不明白的，别急，先通读完再说，后有相关参阅资料。 三、一线治疗方案（即确诊后第一次综合治疗方案） 只要确认了小细胞病理，不管哪种情况，均建议尽早开始化疗，因其恶性程度高，进展快，千万不要因为择院、择专家或其他任何原因而耽误治疗，更不要迷信中药和偏方，否则日后你定会为你的行为后悔！在上了首次化疗控制肿瘤进展的情况下，再来细致研究下步治疗方案。小细胞肺癌治疗有国际通行的NCCN临床实践指南，不要迷信名医院或名专家，没有比指南再好的专家了――这点不同于其他类型的癌症。 1、局限早期的：指南指出I期即T1－2N0M0期患者（周围型的）手术有意义，个人认为II 期周围型的也可能从手术中获益（目前已有国外机构进行过临床对比，确认了这一观点），手术+化疗；术后发现超期的（术后发现有淋巴结转移的情况）或手术无法切除干净的情况，手
2020小细胞肺癌放射治疗进展 01、局限期小细胞肺癌 胸部放疗最佳剂量和分割模式 NCCN指南建议，对于局限期SCLC的标准治疗模式是同步放化疗。 局限期SCLC 的胸部放疗的分割剂量和模式为: 45Gy／30次，超分割放疗； 或60~70Gy／30~35次，常规分割放疗。 Han等在一项回顾性研究中分析了局限期SCLC常规分割放疗（QD）和超分割放疗（BID）的差异，QD和BID的２年局部控制率分别为45％和63.4％，中位生存时间分别为29.5和31.4个月。 一项英国国家癌症研究所Ⅲ期随机对照临床试验，目的是对比超分割放疗（45Gy,1.5Gy/f,BID）和常规分割放疗（66Gy,2Gy/f６,QD）两种不同剂量和分割模式之间的差异，结果显示BID和QD的２年OS分别为56％和51％，中位生存时间分别为30和25个月。 立体定向放射治疗的应用
目前，SBRT可作为非手术NSCLC患者的标准治疗方法,表现出了良好的局部控制和最小的毒副作用。 SBRT有别于常规分割的特点：较高的单次剂量（≥8Gy／次），放疗分割次数少（≤５次），正常组织周围剂量迅速跌落，照射范围小（一般＜5cm)。 对于早期的SCLC患者能否应用SBRT取代手术治疗？ Videtic等进行的相关性研究显示，早期非手术的SCLC应用SBRT同步化疗和PCI，也表现出良好的有效性和安全性，１年的局部控制率达100％，并且没有出现区域淋巴结转移。 来自日本的一项研究结果显示，８例SCLC患者在化疗前后给予胸部SBRT放疗，未进行PCI治疗，３年的OS达72％。 我国的一项Ⅱ期前瞻性研究招募29例早期SCLC患者入组，SBRT开始于第１个周期化疗的第１天，考虑到肿瘤的大小和肿瘤与危及器官的距离，总的放疗剂量为40～45Ｇｙ，4～4.5Gy／次，10次／2周。研究结果显示，中位生存时间为27个月，３级放射性食管炎发生率为４％。 总之，SBRT在SCLC中的作用显著，但需要更多的研究证实。 胸部放疗最佳时间 胸部放疗参与的最佳时间为于化疗第１个周期或第２个周期参与。
小分子抗癌药埃罗替尼综述 12药研班杨晓靖 摘要：本文对埃罗替尼的理化性质，上市情况，药理，药效，毒理研究，国内外研发情况以及合成路线进行了综述，并对各条路线进行了分析比较，初步提出了合理的合成路线。 关键词：埃罗替尼抗癌药合成路线 1埃罗替尼简介 埃罗替尼，又称伊诺替尼、厄洛替尼，英文名为Erlotinib，商品名为塔西法（Tarceva)、特罗凯，CAS：183319-69-9。目前上市的为其盐酸盐形式。 1.1理化性质 埃罗替尼化学式为：C22H23N3O4·HCl 化学名为：N-(3-乙炔苯基)-[6,7-二(2-甲氧基乙氧基)]喹唑啉-4-胺盐酸盐 英文化学名称： N-(3-Ethynylphenyl)[6,7-bis(2-methoxyethoxy)quinazolin-4-yl]amine hydrochloride 分子量：429.9 熔点：228-230℃ 盐酸埃罗替尼微溶于水和甲醇，几乎不溶乙腈和丙酮等溶剂。当pH 值为2时溶解度达到最大，约为0.4mg/ml 化学结构式如下：
性状：白色粉末固体 1.2上市情况 埃罗替尼是由罗氏（Roche）和基因泰克（Genentech）公司联合开发的4—苯氨基喹唑啉类口服抗肿瘤新药。2004年11月美国FDA 批准上市治疗局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的三线疗法[1,2]。2005年9月在欧洲通过审批上市。2005年11月2日Genentech 公司和OSI公司联合宣布埃罗替尼合用吉西它滨用于晚期胰腺癌一线治疗获美国FDA批准。此外埃罗替尼是FDA九年来批准的首个胰腺癌治疗药物，也是首个作为一线疗法在Ⅲ期临床研究中对晚期胰腺癌患者显示生存益处的药物。2007年进入中国，目前已在全球80多个国家上市。 上市制剂为片剂，规格有25mg、100mg、150mg三种 适应症：非小细胞肺癌、胰腺癌 1.3药理作用 埃罗替尼是一种分子靶向药物，属于小分子酪氨酸激酶抑制剂。其靶向可逆并选择性作用于酪氨酸激酶受体的表皮生长因子受体亚型(EGFR-TK)。其作用机制是在细胞内通过抑制ATP与TK的结合，抑制EGFR-TK磷酸化。阻断肿瘤细胞信号的转导，干预细胞的增殖，分化等过程抑制肿瘤细胞的生长，诱导其调亡[3、4]。此外，埃罗替尼
2020CSCO小细胞肺癌和非小细胞肺癌抗血管治疗研 究进展汇总 基于肿瘤形成的“土壤环境”理论，抗血管治疗一直是临床肿瘤治疗的重要药物类型。此次CSCO的抗血管专场，来自全国各地的多位专家，分别就肿瘤抗血管治疗的各个议题进行专题讲解。于此，为读者朋友汇总来自范云教授的《小细胞肺癌的抗血管治疗》和来自褚天晴教授的《非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗专家共识》。纵览临床抗血管治疗的研究发展。助力患者朋友学会应用抗血管治疗。 小细胞肺癌的抗血管治疗 小细胞肺癌的靶向治疗上，因为均为失败的研究结果，在这里不为读者赘述。我们详解一下抗血管治疗部分的成绩。 1.贝伐单抗：与化疗联合，可提升PFS，OS无改善，失败为主。 提起抗血管药物，早年主要以贝伐单抗的研究为主，多通过与EP/IP化疗的联合，多药一线或二线治疗广泛期小细胞肺癌患者，结果显示，患者的PFS是有提升的，但是最终的OS分析没有显著统计学差异。因此，目前贝伐单抗在小细胞肺癌的应用没有积极推荐。
2.国产抗血管小分子：安罗替尼/阿帕替尼后线单挑小细胞肺癌获佳绩，跻身治疗框架内！ 后续随着国产抗血管小分子药物阿帕替尼/安罗替尼的出现，以及治疗方案的设计，逐渐出现了阳性的研究结果。如安罗替尼≥3线治疗广泛期小细胞肺癌患者，获得了7.3:4.9月的PFS延长，HR=0.53，下降了47%的死亡风险！安罗替尼后线治疗小细胞肺癌的适应症也获得国家NMPA 的批准，激起了国内对于抗血管小分子药物在肺癌应用的全方位拓展。 由范云教授领衔开展的呃一项阿帕替尼3线/4线治疗晚期SCLC的II期研究中，有效率为17.5%，疾病控制率为75%，OS 5.8月。也获得了不错的临床疗效。 3.免疫+抗血管联合二线初尝试创佳绩，获国际认可！
. 小细胞肺癌患者家属必读（2016、7修订） 大为 老实说，真的不希望你打开本文。打开了，说明你家人罹患重症，很不幸。但如果你在家人确诊后很短时间内读到本文，你又是幸运的。朋友，不再罗嗦，暂且忍住悲痛，戒除矫情，仔细品读，按我的引领去做吧，有章有法地去决战小细胞！ 一、总体了解一下小细胞肺癌特性 小细胞肺癌（SCLC）是一种侵袭性疾病，在所有肺癌中占比约15%，分化程度低，恶性程度高，倍增时间短（即进展很快），不采用化放疗治疗的情况下，预后很差，平均3－6个月左右；但小细胞另一特点是对化放疗非常敏感，即通过化放疗治疗效果非常好，初期客观缓解率远高于其他肺癌，因而采取规范的化放疗治疗，可以大大提高患者生存时间；小细胞肺癌的第三个特点，正是基于初期化放疗效果好而表现出来的，即后期复发（进展）率较高，因此总体情况不容乐观，5年（以上）生存率仅为6%左右，言外之意，大部分（约94%）的患者经化放疗治疗后总生存期在0.5－5年之间。 二、全面了解一下家人的病情 1、是否确诊为小细胞肺癌：凭证是免疫组化病理报告，如果没有免疫组化，尽快去做。 2、了解转移情况和分期。 一般建议进行全面检查，尽量了解以下情况，否则建议医生补充检查项目，这对于下步治疗指导及预判很重要：肺部病灶情况，病灶尺寸，单发还是多发；淋巴结转移情况，有无淋巴结转移，肺门、支气管淋巴结，隆突、纵膈淋巴结，锁骨上窝、颈部、腹膜后淋巴结等转移情况；其他部位转移情况，有无脑转、肝转、骨转、肾转、肾上腺转、胰腺转等。 根据原发肿瘤（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）情况，进行TNM分期或进展阶段分期（详阅后附NCCN临床指南）。TNM分期为I期的可以从手术中获益，占比不到5%；I－III期（任何T，任何N，M0，排除T3－4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况）为局限期（LD），总占比约1/3；IV期（任何T，任何N，M1a/b）或者T3－4由于肺部多发结节或肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中的情况属于广泛期（ED），总占比约2/3。 详细的TNM分期对于下步治疗意义很大，普遍意义上讲越早期的预后越好，局限期好于广泛期。 3、血液及其他检测项目指标情况：血常规、肝肾功、肿瘤标志物、电解质等情况，痰检、便检情况等。 4、病人体力状态情况，是否有其他相关疾病，这对于预后很重要。部分医院会对患者进行PS评分，PS评分0－1的，预后相对乐观，PS评分3－4的，预后较差。（PS评分附后）
2019年非小细胞肺癌放疗进展 随着放疗技术的进步与其他肺癌治疗技术的发展，2019年放射治疗在不同分期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的应用模式发生了一定程度的改变。对于不能手术的早期NSCLC首选立体定向放疗（SBRT），但应注意SBRT 毒性的管理；同步放化疗是局部晚期NSCLC安全有效的治疗方法，局部晚期NSCLC行术后辅助放疗可能使患者获益；晚期NSCLC寡转移或寡复发均可行局部治疗；放疗联合免疫治疗NSCLC正在悄然地改变着肺癌的治疗模式。 肺癌的发病率居全球恶性肿瘤首位，也是我国发病率、死亡率第1位的恶性肿瘤，约80%~85%肺癌患者是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。放射治疗（radiation therapy，RT）是肺癌的主要治疗方式之一，随着放疗技术的进步与其他肺癌治疗技术的发展，2019年非小细胞肺癌放疗又出现了新的亮点和热点，现综述如下。 1、早期NSCLC放疗 对于不能手术的早期NSCLC患者，立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）为首选方案，但应加强其毒性管理。随着影像、功能分子影像等检查手段的进步，早期肺癌（T1-2N0）检出率较前增加[1]，对于可预见的手术死亡风险<1.5%的I期NSCLC患者，优先推荐手术治疗。然而，许多患者由于合并其他疾病不能耐受手术，而接受常
规分割的放射治疗有较高的局部失败率和治疗相关的毒性反应[2-5]，对于这部分患者SBRT可作为首选方案。中央型早期NSCLC患者接受SBRT 的毒性风险较高，尤其是≥2级叶支气管狭窄（LBS2+）的发生率很高，可达27%，且与其接受的平均剂量正相关；叶支气管放疗剂量的限制为<35.4Gy，其两年的LBS2+实际发生率<19%[6]。RTOG 0813是一项I/II 期研究，研究确定五分式早期中央型NSCLC行SBRT的最大耐受剂量（MTD）为12.0 Gy/fx，其结果与剂量限制毒性（dose-limiting toxicity，DLT）和高肿瘤控制率相关，DLT的概率为7.2%[7]。 SBRT治疗不能手术的早期NSCLC较标准放疗疗效好。35例早期NSCLC 患者新辅助SBRT后接受了手术，病理完全缓解（pCR）率达到了60%[8]。一项3期随机对照试验结果显示，101例早期NSCLC患者中有20例出现局部进展，9例来自SBRT组（n=66），11例来自标准放射治疗组（n=35），对比标准放疗，SBRT可获得更好的局部控制（P=0.0077）[9]。随着SBRT使用范围不断扩大，应加强对早期NSCLC患者SBRT后复发的管理。研究发现充分挽救的孤立性局部复发患者的生存率与未复发的原发性SBRT患者相似，而充分挽救的孤立性区域复发患者（无论复发位置及淋巴结受侵与否）的生存率与新发现的III期患者相似，建议在SBRT后的抢救治疗后进行定期、有组织的随访[10]。 2、局部晚期NSCLC的放疗 2.1 局部晚期NSCLC行术后辅助放疗（PORT）是否可使患者获益存在争议
局限期小细胞肺癌的放疗的进展 上海市胸科医院放疗科王家明 小细胞肺癌(small—cell lung cancer，SCLC)是一种恶性程度较高的肿瘤，约占所有新发肺癌的16％～ 20％，且绝大多数患者为长期吸烟者。1970年以前对于小细胞肺癌的治疗是以放射治疗为主, 但由于SCLC具早期发生远处转移的倾向，因此全身化疗逐渐成为治疗的重点。目前它的发病率在美国以及其他发达国家中正在下降，这很可能是因为吸烟习惯的改变（1）。另一种对发病率下降的解释是近些年来病理学分类的改变（2）。小细胞肺癌是一 种恶性程度很高的肿瘤，生长迅速，容易早期全身转移。如果不考虑对放化疗敏感这个特性，只有一小部分患者能获得长期生存。但是，根据最近的调查数据、流行病学研究及最终的结果证明，近年来对小细胞肺癌生物学行为理解的加深以及治疗方案与技术的不断发展，逐渐增强了治疗这一疾病的能力，则局限期和广泛期小细胞肺癌的生存时间在过去的30年中在统计学上获得了明显的提高（1）。 虽然化学治疗可以取得很高的CR率,但是局部病灶很高的复发率和长期生存率的未提高, 而由于小细胞肺癌对放射线高度敏感性以及放射治疗的极高局控率,使小细胞肺癌的放射治疗重新得到重视。为此,世界各国的学者对此进行了深入的研究,大多数的资料结果提示,胸部放射治疗可以提高肿瘤的局部控制率,延长患者的生存时间。目前局限期小细胞肺癌的标准治疗方案是化学治疗和放射治疗的联合应用。 许多临床研究的目的是为了获得疾病局控率和生存时间的提高，为此对胸部放疗的时间和分层进行优化组合，但是获得的结果仍然有一定的争议。1992年Pignon(3)等对13个随机 分组临床研究资料，共2140例小细胞肺癌患者进行了Meta分析，尽管各临床试验的化疗方案、放射剂量及联合治疗的时机各异，但胸腔放疗的使用可明显提高存活率。结果显示，化疗+放疗组的相对危险率为0.86（95%CI:0.78-0.94）,3年生存率提高了5.4%（单化疗组8.9%, 化疗+放疗组14.3%）。还有Warde(4)等的Meta分析报告，化放疗组对单化疗组局部再发率有25.3%下降和2年生存率5.4%的上升。Rosenthal（5）等报告随机分组临床研究，单纯化疗和放射治疗联合化疗2年生存率分别为7％和17％。 胸腔放射治疗的时机这个问题曾存在过争议。针对何时开始胸腔放射这一论题展开 的临床试验结果不一，同步放化疗在美国被作为局限期小细胞肺癌的标准治疗方案，但是大部分欧洲的指南仍然将续贯放化疗作为局限期小细胞肺癌患者的治疗可选方法之一。1999 年在ASCO会议上，JCOG的Goto(6)等报道了同步放化疗组（C组）和序贯化放疗组（S组） 的对照试验，化疗方案为VP16+DDP，放疗在C组中是化疗的第二天进行，S组是全身化疗4疗程后开始，采用45Gy/30次，每日二次的分割方法。结果是MST是C组27.2个月，S组 是19.5个月，2年生存率是C组55.3%，S组35.4%，3年生存率是C组30.9%，S组20.7%，提示同步放化疗组优于序贯放化疗组（但P=0.057）。 最近，一项根据Cochrane协作指南要求的meta分析文章研究了对所有局限期小细胞肺癌进行胸部放疗的随机临床试验，这些临床试验对于胸部放疗的选择时间不同(7)。研究观察到，以铂类为基础的化疗联合续贯及同步胸部放疗的试验显示，当从化疗与放疗的间隔时间缩短时(小于30 d)，局限期小细胞肺癌患者的生存率能得到提高(8)。这些结果提示，延长 诱导化疗时间周期可能引起续贯胸部放疗的效果减少，这是因为加速了耐药肿瘤细胞的再生(9)。到目前为止，大量的证据支持足够剂量的铂类联合依托泊苷这一化疗方案联合早期胸 部放疗的应用。与其他形式的联合放化疗相比，这种联合方案能提高5％～10％的5年生存率(10)。目前认为小细胞肺癌的长期生存与放疗开始的选择时间相关，因此，当局限期小细胞肺癌应用以DDP为基础的化疗方案时，胸腔放疗应于化疗的早期开始。