肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折18例临床体会
李宝贵,李超英,冀原,李建刚
(天津市第四中心医院,天津300140)
摘要目的探讨肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折的临床疗效。方法采用经肱三头肌侧方入路肱骨远端内侧锁定解剖板内固定治疗肱骨远端骨折18例。结果按照A O/A SIF分型标准:C1型7例,C2型10例,C3型1例。随访时间8~26个月,平均18.9个月。肘关节功能按M or rey功能评定标准:优10例,良6例,可2例,差0例。结论经肱三头肌侧方入路肱骨远端内侧锁定解剖板内固定,具有创伤小、固定牢靠和能早期功能锻炼等优点。
关键词肱骨骨折;内固定;手术入路
[中图分类号]R681.7[文献标识码]B学科分类代码:320.2745文章编码:1001-8131(2009)02-0010-02
高能量损伤造成的肱骨远端骨折在临床上日益增多,其治疗目的是使骨折端获得良好的对位对线尽早取得骨性愈合,从而最大限度地恢复伤肢的功能。现治疗方法很多,但回顾分析肘关节功能恢复不尽满意。自2006年以来,我科采用肱骨远端内侧锁定解剖板内固定技术治疗肱骨远端骨折共18例,均取得满意疗效,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组共18例,男10例,女8例;年龄25~60岁,平均38.6岁。按照AO/ASIF分型标准:C1型7例,C2型10例,C3型1例。同时伴有桡神经损伤的6例,受伤至手术时间3.2h~8d,平均
2.6d。
1.2手术方法:臂丛神经阻滞麻醉,侧卧位,经肱三头肌侧方入路[1]。取肘后正中纵形切口,在筋膜下向两侧锐性分离后牵开皮肤,在尺神经沟游离尺神经用橡皮条牵开加以保护,在肱三头肌腱膜两侧切开至骨膜,完整分离出肱三头肌腱性部分,骨膜下剥离,显露骨折端,直视下复位后,先用
2.0mm克氏针临时固定,C-臂X光机透视下见复位满意后,于肱骨远端内侧柱放置内侧锁定解剖板固定。对C2、C3型可再在肱三头肌正中纵形切开,帮助复位碎骨块。C3型骨折可于肱骨远端外侧柱放置重建板加强固定。被动屈伸活动肘关节无影响,桡神经有损伤者给予松解及修复后植于新鲜软组织床内,再取自体髂骨并切成松质骨条植于骨折端及周围,常规拍片检查。
1.3术后处理患肢石膏外固定或颈肩腕吊带功能位悬吊1周后,开始早期用CPM机行肘关节被动功能锻炼,早期以被动活动为主,后期以主动活动为主[2]。
2结果
全部18例病例均获得随访,随访时间8~26个月,平均18.9个月。其中17例手术后18.5周内骨折骨性愈合,1例骨折延迟愈合(以6个月为标准)。4例桡神经挫伤及2例桡神经部分断裂,于术后2.5~9个月内神经功能均得到恢复,术后切口全部一期愈合,无桡神经和尺神经医源性损伤。肘关节功能按M o rrey功能评定标准[3]:优10例,良6例,可2例,差0例。
3讨论
3.1肱骨远端骨折,过去由于缺乏有效的内固定手段,多采用非手术治疗。但由于伤后肘关节肿胀,闭合手法复位很难在轴向、冠状、矢状平面达到解剖复位;反复手法复位还有造成骨化性肌炎之虞;长时间石膏外固定,易引起关节纤维化、粘连和僵硬,从而常导致肘关节活动丧失和永久性功能障碍。近年来,随着内固定器材的发展和手术操作技巧的提高,手术治疗的优越性越来明显。因此,目前多数学者都主张早期切开复位、坚强内固定和早期功能锻炼。G up-ta[4]通过手术治疗且在术中使用内固定的结果要明显优于非手术治疗的结果。
3.2手术入路的选择:目前临床上采用的手术入路主要有肱三头肌/舌形0造瓣入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌/舌形0造瓣入路由于对肘关节前方和远端显露较差,/舌形0瓣缝合后须较长时间外固定,不利于肘关节早期功能锻炼,常导致肘关节挛缩及骨化性肌炎的发生。丁卫华等[5]报道一组采用该入路手术的病例,其术后优良率为42.1%。经鹰嘴/V0型截骨入路,能充分显露肱骨远端关节面,避免损伤肱三头肌,将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合,有利于早期功能锻炼。但它的缺点是:由于造成了新的关节内骨折,增加了创伤性关节炎及骨不连等并发症的发生,丁卫华等[6]报道该入路手术优良率为82.4%。GAIN OR等[7]报道了骨不连发生率高达30%。为此,笔者采用了经肱三头肌侧方入路,该入路具有以下优点:不损伤肱三头肌的连续性,术后可早期活动肘关节,减少组织周围粘连,避免术后疼痛及关节僵硬发生;避免再造成新的骨折,减少手术副损伤。
3.3手术内固定方式的选择:由于肱骨远端特殊的解剖结构,导致内固定的选择仍有争议。目前使用的内固定材料很多,如克氏针、/Y0形钢板、AO的双钢板等。而肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折具有其特有的优点:锁定钢板解剖形设计更贴合肱骨内侧,作为一种内固定支架,术中软组织剥离少,固定更为牢固,更为早期的功能锻炼,利于患者康复。
3.4锁定钢板的结构特点和优点:解剖形设计更贴合肱骨内侧,无需预弯,有利于手术中骨折的复位。螺钉放置方向符合解剖要求,远端3个锁定孔,螺钉方向避开鹰嘴窝,防止进入关节。钢板体积小,操作简单,手术创伤小,对软组织刺激少。钢板和骨之间留有间隙,减少了骨折区钢板对血供的干扰。作为一种内固定支架,普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定,这样就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合,而肱骨远端锁定钢板和骨面不产生压力,并且无需广泛剥离骨膜,这些都减少了骨膜损伤,最大程度地保护了骨折区的血供,防止骨不愈合的发生。作为一种内固定支架,它比普通钢板固定更牢固,利于患者早期功能锻炼,更有利于恢复肘关节功能。如果在术后4周才开始功能锻炼,将会极大地影响肘关节功能锻炼[8]。
3.5理解内固定的原理:合理的操作是发挥最佳疗效的关键,锁定接骨板是一种新型的内固定装置,但先进内固定系统的优势不在于系统本身,而在于医生对它的认识并与娴熟的手术技巧相结合,才能发挥最好的治疗效果。根据A O新内固定原则,结合肱骨远端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的,AO/A SIF设计出的肱骨远端锁定钢板用于治疗肱骨远端骨折,取得了良好的效果。通过运用,有以下体会:1严格遵循微创外科原则,尽量减少对软组织的剥离,最大限度地减少对软组织的干扰,以免骨不愈合的发生。o钢板放置位置要准确,贴合肱骨内侧壁,避免远端锁钉进入关节内。?合理运用加压或锁定功能,以发挥最好的固定作用。?由于内固定为偏心负荷固定,发挥支持稳定作用,不可能达到绝对的坚强固定,因此术后行肘关节训练要循序渐进,从被动活动开始逐渐进行主动锻炼,避免内固定物失效。
总之,肱骨远端内侧锁定解剖板使用提高了肱骨远端骨折的治疗效果,值得临床应用和进一步深入研究。
浅谈地震后的心理问题及干预措施
肖平,郭海燕,李雪莲,孙艳,魏君
(川北医学院第二附属医院,四川绵阳621000)
摘要本文对地震后灾区人民可能出现的心理情况进行了介绍,结合心理学的知识对灾区人民的这些问题提出了一些可行性的干预措施,希望能对灾区志愿者有所帮助。
关键词地震;心理;干预
[中图分类号]R749[文献标识码]A学科分类代码:320.57文章编码:1001-8131(2009)02-0011-01
Abstract T he people o f disaster areas after the earthquake potential of a psy cholog ical situatio n,w ith the know ledg e of the psycho logy of the people o f disaster areas these pr oblem s made a num ber of feasibil-i ty of interv entions that can help volunteers in disaster areas.
Key words Ear thquake;psy cholo gical inter vention
2008年5月12日这天本是一群天使的节日(护士节),可是在14点28分这一刻使得这一天变成了全国人民的悲痛之日、哀悼之日。地震过去了,逝者已矣,生者续存。这些生存下来的人有些受了重伤,有些身体上丝毫看不出有任何外伤,但内心却被地震狠狠地刺伤了,这个伤口也许会长久留在灾区人们的心里,难以愈合。身为一名在灾区工作的护士,我或多或少的了解了灾区人民的心理情况,现叙述如下,供大家讨论。
1地震后灾区人民心理创伤的分类
1.1创伤后应激障碍(post-tr aumatic stress diso rder, PT SD),又称延迟性心因性反应:是指在遭受强烈的或者灾难性精神创伤事件之后,数月至半年内出现的精神障碍。如创伤性体验反复重现、面临类似灾难境遇可感到痛苦和对创伤性经历的选择性遗忘。这是地震等严重自然灾难之后,最容易出现的心理障碍,尤其是对于精神打击比较大的人群,比如失去孩子的母亲、失去双亲的幼儿、目睹亲人惨死画面的人等等。在灾后的很长一段时间内,会在头脑中反复经历那些创伤性的画面,对于和创伤有关的信息反应剧烈,睡眠、食欲、生活都会被挥之不去的灾难性画面和经历搅乱,痛苦、紧张、无助感的长期体验,这些都是P T SD的典型症状。
1.2恐怖性神经症(phobia):是一种灾难过后,对于那些本不该恐怖的事物、场景、话语等外界信息表现出的恐怖反应,不仅内心有恐怖的体验,而且躯体上会有明显的紧张、出汗、颤抖等恐怖状态反应,甚至会因此发生一些退缩和逃避行为,对个人的生活和工作造成影响。
1.3焦虑性神经症(anx iety disor der):分为突发性惊恐障碍和广泛性焦虑障碍两种。症状都是表现出与现实处境不相符的紧张、焦虑不安、无所适从,突发性惊恐障碍表现的比较集中和症状明显,而且在突发过程中有明显的濒死感,令其在经历一次发作之后,惶恐不安。
1.4强迫性神经症(o bsessive-compulsiv er disor der, OCD):包括强迫思维和强迫行为两种,突出表现为自我强迫和反强迫同时存在,造成自我内部分离、对立的精神痛苦。
2地震后灾区人民心理反应阶段
2.1第一个阶段是应激阶段:涵盖了灾难发生和之后很短一段时间。这段时间里,生存是第一要务,受灾群众会进行自救、营救他人,并从灾难中尽可能抢救财产。在这一阶段,人们联合起来对抗灾难,乐观地认为会很快回到灾害之前的情况,心理问题并不明显。
2.2第二个阶段是灾后阶段:一般是从灾后几天到几周之内。在这一阶段,各种各样的心理问题凸显出来,如果没有伴随相应的心理援助,灾民马上就会因为发现灾难的损失和重建的困难,而感到强烈的失落。只有/心理救灾0与/物质救灾0同步进行,才能达到最佳的救灾效果。
2.3第三阶段是恢复和重建阶段:这个阶段可能需要几个月甚至几年的时间。特大地震灾害给人们心理造成的伤害往往是长期的。1996年,唐山大地震发生20周年时,唐山开滦精神卫生中心曾做过一次调查,结果显示:接受调查的1813人中,有402人患有延迟性应激障碍,占22.1%。
3心理干预(心理辅导)
3.1惊吓期过后,号召未受伤的人们全力投入抢险抗灾的营救工作中,感受与灾难的搏斗,增加个人的自我价值,体验生命的意义和珍贵,产生对死亡和灾难恐惧的自我免疫。3.2受伤的人们,应该积极配合医生的治疗,/留得青山在,不怕没柴烧0。面对灾难,告之灾民首先要好好活着,这样才有机会去和灾难做斗争,增强他们活下去的勇气。
3.3正确的精神引导,感受来自党中央、国务院,社会各阶层,全国各族人民的关怀与救助,感受社会支持系统的保障和力量。
3.4耐心倾听灾民地诉说,让他们尽量把内心的悲痛发泄出来,并对他们的不幸遭遇表示同情、理解及痛心。尽量满足他们的合理要求,让他们感到自己被关心、被重视、被理解。3.5认识告别仪式的重要性,与不幸遇难的亲人告别,让灾民们认识到亲人虽然不幸离开,但是逝者依然希望活下来的人能够更好的、更健康的、更勇敢地活下去。
3.6对于失去双亲的少年儿童,除了物质上的满足之外,应尽快帮助他们联络外地或者本地幸存的亲友,给予精神上的安全保障。
3.7对于已经出现明显创伤后精神障碍表现的患者,尽快转精神科、神经内科进行药物干预。
以上是对地震后灾区人民心理问题及干预措施进行的分析,希望能对大家有所帮助。震后心理干预是个长期而又艰苦的工作,希望医务工作者和志愿者能够长期注意灾区人民的心理健康,如发现有心理方面的问题,及时准确地提供心理咨询和心理辅导,使他们保持身心的健康。
收稿日期:2008-11-10
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收稿日期:2008-11-10
创伤骨科诊断、分型及其功能评定标准 解放军总医院骨科创伤组 一、骨折诊断分型标准 肩胛带和上肢骨折 Bruce-Jesse分型：引自《现代创伤骨科学》669页作者：侯树勋 肩胛骨骨折分为4大类,8小类. IA 肩峰骨折 IB 肩峰基底部和肩胛冈的骨折 IC 喙突骨折 IIA 肩峰及肩胛冈外测的颈部骨折 IIB 颈部骨折向外侧发展,涉及肩峰—肩胛冈基底 IIC 颈部横行骨折 III 肩胛盂骨折、关节囊内骨折 IV 肩胛骨体部骨折 锁骨骨折 Edward分型:引自《骨与关节损伤和疾病的诊断分类》15页作者：刘云鹏 锁骨中1/3骨折： 分为：横行、斜型和粉碎型 锁骨近1/3骨折： I 型轻度移位 II 型明显移位，韧带断裂 III型：关节内骨折 IV型：儿童和年轻人的骨骺分离 V 型：粉碎性骨折 锁骨外1/3骨折 I 型轻度移位，韧带间骨折 II 型中度移位，喙锁韧带内侧骨折 IIA 型有锥状韧带和斜方韧带附着 II B型锥状韧带断裂，斜方韧带附着 III型：关节内骨折 IV型：儿童和年轻人的韧带和骨膜完整，伴随近端骨折块移位 V 型：粉碎性骨折，近端和远端均无韧带附着，伴随粉碎的骨折片。 肩锁关节损伤 Rockwood分型：引自《骨与关节损伤和疾病的诊断分类》16页作者：刘云鹏 I 型肩锁韧带挫伤，肩锁关节、喙锁韧带、三角肌及斜方肌均完整
胸锁关节脱位 分型：引自《骨与关节损伤》539页作者：王亦璁根据锁骨内端移位的方向可分为前脱位及后脱位。
前脱位：是最常见的胸锁脱位类型。锁骨内端移向胸骨前缘的前方或前上方 后脱位：后脱位较少见，锁骨内端移位至胸骨的后方或后上方。 根据损伤程度及损伤时间可分为如下几种类型： 胸锁关节轻度扭伤：胸锁韧带部分发生损伤，不影响胸锁关节的稳定性。 中度扭伤：关节囊、盘状软骨和肋锁韧带可发生部分损伤。胸锁关节可发生前、后半脱位现象。 重度扭伤：胸锁关节囊韧带以及其他相关的稳定结构损伤，锁骨内端不稳．可发生前脱位或后脱位。 复发胸锁关节脱位：急性胸锁关节脱位损伤的韧带未经正常修复，以致胸锁关节在轻微外力作用下即可发生再脱位。 陈旧脱位：原始脱位未经及时诊断或未能复位者，锁骨内端保持在脱位的状态。盂肱关节脱位（肩关节脱位） 分型：引自《骨与关节损伤》514页作者：王亦璁 肩关节前脱位的分型： 肩关节后脱位的分型： 根据脱位的解剖位置分为：肩峰下后脱位、盂下后脱位、冈下后脱位
肱骨骨折病历 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T o P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣
肱骨髁上骨折Gartland 分型 Gartland 分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的常见分型系统，可靠性好。美国华盛顿大学Alton 教授在近期CLIN ORTHOP RELAT R 杂志上对其进行了详细介绍，现整理如下。 历史 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和Volkmann 挛缩，因此在19 世纪50 年代称为「被错误理解的骨折」。1959 年，Gartland 提出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。 图1. Dr. John J. Gartland 肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。Gartlnd 描述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。根据骨折移位程度，他将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型，I 型：无移位；II 型：轻度移位；III 型：严重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。
图2.Gartlnd 分型X 线摄片 无移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲75° -80°前臂旋转中立位进行固定。强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超过80°。 对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术24 小时后的X 线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底部的过顶骨牵引。 对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。 目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的Gartland 分型。 I 型骨折使用石膏固定制动3 周- 4 周，每周复查X 线了解骨折对位对线情况。IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。 III 型和IV 型骨折同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。 切开复位的入路选择--外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜色不是粉红色）等具体不同情况会决定手术的入路选择。
住院病历 科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆
肱骨远端骨折术后肘关节功能障碍原因探讨 发表时间：2015-08-10T13:23:46.130Z 来源：《医药前沿》2015年第17期供稿作者：马少波1 师磊2 [导读] 肱骨远端骨折多是因为外力暴力因素所致，临床治疗肱骨远端骨折一般采用手术的方式。 马少波1 师磊2 （1新疆阿勒泰地区人民医院骨科新疆阿勒泰 836700） （2新疆维吾尔自治区职业病医院骨一科新疆乌鲁木齐 830091） 【摘要】目的：对肱骨远端骨折术后肘关节功能恢复进行分析，研究导致术后肘关节功能障碍的原因。方法：本研究选自2013-2014年间骨外科接诊的87例肱骨远端骨折患者进行回顾性分析，分为早期功能锻炼组和恢复期功能锻炼组，对比分析患者术后肘关节的功能恢复情况，对比试验结果。结果：早期锻炼组的恢复优良率、肘关节活动度（HSS）、日常生活活动能力（ADL）及肘关节功能评分(MEPS)明显优于恢复期锻炼组，结果有统计学意义（P<0.05）。结论：导致肱骨远端骨折术后肘关节功能障碍的因素很多，早期的康复锻炼可以有效降低术后肘关节功能障碍，加快肘关节功能的恢复，效果显著。 【关键词】肱骨远端骨折；术后；肘关节；功能障碍 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）17-0124-02 肱骨远端骨折多是因为外力暴力因素所致，临床治疗肱骨远端骨折一般采用手术的方式，由于肱骨远端的结构非常复杂，增加了手术的难度，进而导致术后肘关节功能恢复出现障碍[1]。本研究回顾性分析我院骨外科2013-2014年间收治的87例肱骨远端骨折患者，分为早期功能锻炼组和恢复期功能锻炼组，对比分析导致术后肘关节功能障碍的因素，结果报告如下。 1.资料和方法 1.1 临床信息 本研究针对2013-2014年间骨外科诊治的87例肱骨远端骨折患者进行回顾性分析，其中男51例，女36例，年龄分布：18～79岁，平均年龄：（35.27±5.33）岁；骨折手臂：右侧57例，左侧30例；骨折部位：桡骨小头骨折13例，尺骨鹰嘴骨折11例，肱骨干骨折14例，肱骨髁间骨折15例，肱骨髁上骨折10例，耻骨冠突骨折14例，肱骨内外髁骨折10例；骨折类型：49例开放性和38例闭合性骨折。比较临床信息（如性别、年龄、骨折手臂、骨折部位及骨折类型），结果P>0.05无统计学意义。 1.2 方法 搜集骨外科2013-2014年间诊治的87例患者，回顾性分析患者的资料，早期组是从术后立即进行恢复性锻炼，恢复期锻炼组是从术后的第4周开始进行功能锻炼，运用MEPS评分对肘关节的功能恢复情况进行评价，比较两组患者术后的功能恢复情况。具体的锻炼项目详见表1。 1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计学软件进行检验，t检验HSS评分、ADL评分及MEPS评分等计量资料，χ?检验优良率等计数资料，以P<0.05为有统计学意义。 1.4 评价标准 采用HSS评分对肘关节的活动度进行评分，采用ADL评定量表对患者的日常生活活动能力进行评分，采用MEPS对患者肘关节的整体功能进行评定。MEPS满分为100分，优：≥85分，良：66～84分，差：≤65分。 2.结果 2.1 患者肘关节功能优良率 早期功能锻炼组优良率明显高于恢复期功能锻炼组，结果P<0.05有统计学意义，详细数据见表2。 2.2患者肘关节评分比较 早期功能锻炼组患者的肘关节活动度（HSS）、日常生活活动能力（ADL）及肘关节功能评分(MEPS)明显优于恢复期功能锻炼组，结果P<0.05有统计学意义，详细数据见表3。
住院病历 姓名：梁家启性别：男 年龄：13岁籍贯：贵州兴仁 民族：汉婚姻：已婚 职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组 入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日 病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠 主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。 现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。患来，神清，精神尚可，二便如常。 既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。预防接种不详。 系统回顾 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。 循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。 消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。 造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。 神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。意识障碍等病史。 肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。无骨折、脱臼史。 个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：未婚 月经史 生育史： 家族史父母体建，家族无遗传病史。 体格检查 T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg 一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。 皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。 头部头型正常，头发色黑，有光泽， 眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛。 口腔口唇红润，口腔黏膜无溃疡。牙齿排列整齐，无龋齿。牙龈无红肿溢脓。舌形正常，无震颤。咽部充血，扁桃体不大。 颈部颈软无抵抗，两侧对称无畸形，未见蜘蛛痣、瘢痕及瘘管，未触及包快。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸部胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄。两侧乳房对称，胸壁无静脉曲张
短篇论著 几种常用肱骨远端关节内粉碎性骨折的 内固定方法比较 高伟 吴小峰 黄建华 张明贵 周孜辉 朱宗昊 摘要 目的 对几种常用肱骨远端关节内粉碎性骨折内固定方法进行比较和结果分析。方法 对57例肱骨远端粉碎性骨折使用不同治疗方法。结果 根据Cassebaum关节功能评分,不同内固定方法治疗后的优良率分别为双接骨板80%、Y型接骨板75%、克氏针结合钢丝79%、单接骨板70%。结论 对于粉碎性肱骨远端骨折,只要达到解剖复位,固定符合生物力学原理,支持患者早期功能锻炼,不必拘泥于采用何种内固定方法和材料。 关键词 肱骨远端骨折;内固定;切开复位 自1998年3月~2005年9月,笔者共收治肱骨远端粉碎性骨折57例,因对骨折的不同理解和操作习惯,选用了不同的内固定方法。报告如下。 1 临床资料 1 1 一般资料 本组57例,男性36例,女性21例;年龄最大88岁,最小15岁,平均44 5岁。骨折按A O分类,C1型骨折21例,C2型骨折17例,C3型19例。 1 2 手术方法 采用入路有外侧、内外双侧、后侧三头肌瓣,以及后侧尺骨鹰嘴截骨。本组57例按骨折分类分别采用双接骨板固定15例、单接骨板固定10例、克氏针结合钢丝固定24例,以及Y型接骨板固定8例(表1)。 表1 肱骨远端粉碎性骨折分类及内固定方法骨折分类例数双接骨板Y型接骨板克氏针结合钢丝单接骨板C1215385 C2175354 C31952111 2 结 果 术后2周左右开始肘关节功能锻炼,愈合时间3 5~9个月。术后并发症,见表2。根据Cassebaum关节功能评分[1]不同内固定方法术后疗效情况,见表3。 表2 肱骨远端粉碎性骨折不同内固定方法术后并发症 并发症例数双接骨板Y型接骨板克氏针结合钢丝单接骨板 感染31110 骨不连20110骨化性肌炎20101 尺神经症状63012 内固定松动或退针81070 表3 肱骨远端粉碎性骨折不同内固定方法术后疗效 内固定方法例数优良中差优良率(%)双接骨板15572180 Y型接骨板8332075克氏针结合钢丝246132329单接骨板10252120 3 讨 论 3 1 手术入路的选择 目的是尽可能提供充分的显露,尽可能减少对周围组织的干扰,保证早期关节功能锻炼。较常用的有后侧和外侧入路,其中后侧入路又分经肱三头肌舌形瓣和尺骨鹰嘴截骨入路,前者创伤较大,对前侧和远端显露较差,且切断三头肌伸肘装置,影响早期关节功能锻炼,后者人为造成另一部分骨折,有截骨处内固定物失效或骨不愈合危险,但对整个肱骨远端有较好显露。笔者根据不同骨折类型和患者年龄等,2种方式均有采用。外侧入路操作简单,软组织损伤小,保留完整伸肘装置,但暴露差,复位、固定较困难,局限性较大,采纳者较少。本组对外侧接骨板固定采用此切口。有学者采用经肱三头肌两侧入路,既保持肱三头肌完整性、不需尺骨鹰嘴截骨,又可以顺利完成骨折固定,但对肱骨滑车的显露有一定的局限,仍需选择适当的骨折类型[2]。 3 2 内固定方法的选择 从生物力学上讲,接骨板螺钉固定比穿针固定更坚强,接骨板位置摆放的精确性是良好固定的关键。Jacobson等[3]对5种肱骨远端的内固定方法进行生物力学比较,发现最强的结构为内侧使用骨盆重建接骨板加上后外侧使用动力型加压接骨板。Helfet等[4]研究也证实,双接骨板在两个平面上呈交叉90 方向固定,其刚度和抗疲劳作用最好,特别是在粉碎性骨折及不能获得骨折块间加压 566 CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol 22 NO 7 Jul 2007 上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科 200080
保留伸肘装置的后正中入路：肱骨远端骨折内固定术 2012-07-03 16:38来源：丁香园作者：hotstone 通过保留伸肘装置的入路进行肱骨远端关节内和关节外骨折可取的良好的疗效。 对于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，理想的手术入路应该能够充分显露肱骨远端关节面，并且应尽可能减少软组织以及伸肘装置的破坏。至于何种入路最为恰当，目前仍存在争议。以往，对这类骨折进行手术治疗时都采用各种离断伸肘装置的入路[1-7]，这些手术方式常可能继发鹰嘴延迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内置物突出等[8-10]。本文主要介绍两位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术方法和经验，这一入路2003年最先由Schildhauer等报道[6]。 在该手术方法中，通过保留伸肘装置的入路，从内侧和外侧窗口分别显露内侧柱和外侧柱，并可保留肱三头肌止点以及鹰嘴的连续性。以完整的半月切迹为复位的模板，通过后方的直接显露以及X线上的间接显露对肱骨远端部分进行解剖复位。然后将临时克氏针固定更换为相互平行或垂直的双钢板进行最终的固定。 在相对简单的骨折中应用这一入路可为成功重建复杂骨折积累经验。对于关节面明显粉碎的复杂骨折，如AO分型C3型骨折，必须认真阅读患者的影像学资料，结合术者对这一入路的熟练程度，才能做出相应的治疗决策。关节面明显粉碎的复杂骨折要获得良好的重建以及满意的临床疗效是很有挑战性的，而这与选用的手术入路关系不大。应用下面描述的这一手术入路，如果无法获得满意的复位或者无法进行确切的评估时，可在不增加软组织损伤的情况下，方便地更改为鹰嘴截骨入路。 这一手术方法包括六个步骤 1、术前计划；
入院记录 姓名：王爱菊单位：无 性别：女性住址：市区路6号 年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及 其家属 职业：可靠程度：可靠 籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻） 189******** 主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。 现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折18例临床体会 李宝贵,李超英,冀原,李建刚 (天津市第四中心医院,天津300140) 摘要目的探讨肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折的临床疗效。方法采用经肱三头肌侧方入路肱骨远端内侧锁定解剖板内固定治疗肱骨远端骨折18例。结果按照A O/A SIF分型标准:C1型7例,C2型10例,C3型1例。随访时间8~26个月,平均18.9个月。肘关节功能按M or rey功能评定标准:优10例,良6例,可2例,差0例。结论经肱三头肌侧方入路肱骨远端内侧锁定解剖板内固定,具有创伤小、固定牢靠和能早期功能锻炼等优点。 关键词肱骨骨折;内固定;手术入路 [中图分类号]R681.7[文献标识码]B学科分类代码:320.2745文章编码:1001-8131(2009)02-0010-02 高能量损伤造成的肱骨远端骨折在临床上日益增多,其治疗目的是使骨折端获得良好的对位对线尽早取得骨性愈合,从而最大限度地恢复伤肢的功能。现治疗方法很多,但回顾分析肘关节功能恢复不尽满意。自2006年以来,我科采用肱骨远端内侧锁定解剖板内固定技术治疗肱骨远端骨折共18例,均取得满意疗效,现报道如下。 1临床资料 1.1一般资料:本组共18例,男10例,女8例;年龄25~60岁,平均38.6岁。按照AO/ASIF分型标准:C1型7例,C2型10例,C3型1例。同时伴有桡神经损伤的6例,受伤至手术时间3.2h~8d,平均 2.6d。 1.2手术方法:臂丛神经阻滞麻醉,侧卧位,经肱三头肌侧方入路[1]。取肘后正中纵形切口,在筋膜下向两侧锐性分离后牵开皮肤,在尺神经沟游离尺神经用橡皮条牵开加以保护,在肱三头肌腱膜两侧切开至骨膜,完整分离出肱三头肌腱性部分,骨膜下剥离,显露骨折端,直视下复位后,先用 2.0mm克氏针临时固定,C-臂X光机透视下见复位满意后,于肱骨远端内侧柱放置内侧锁定解剖板固定。对C2、C3型可再在肱三头肌正中纵形切开,帮助复位碎骨块。C3型骨折可于肱骨远端外侧柱放置重建板加强固定。被动屈伸活动肘关节无影响,桡神经有损伤者给予松解及修复后植于新鲜软组织床内,再取自体髂骨并切成松质骨条植于骨折端及周围,常规拍片检查。 1.3术后处理患肢石膏外固定或颈肩腕吊带功能位悬吊1周后,开始早期用CPM机行肘关节被动功能锻炼,早期以被动活动为主,后期以主动活动为主[2]。 2结果 全部18例病例均获得随访,随访时间8~26个月,平均18.9个月。其中17例手术后18.5周内骨折骨性愈合,1例骨折延迟愈合(以6个月为标准)。4例桡神经挫伤及2例桡神经部分断裂,于术后2.5~9个月内神经功能均得到恢复,术后切口全部一期愈合,无桡神经和尺神经医源性损伤。肘关节功能按M o rrey功能评定标准[3]:优10例,良6例,可2例,差0例。 3讨论 3.1肱骨远端骨折,过去由于缺乏有效的内固定手段,多采用非手术治疗。但由于伤后肘关节肿胀,闭合手法复位很难在轴向、冠状、矢状平面达到解剖复位;反复手法复位还有造成骨化性肌炎之虞;长时间石膏外固定,易引起关节纤维化、粘连和僵硬,从而常导致肘关节活动丧失和永久性功能障碍。近年来,随着内固定器材的发展和手术操作技巧的提高,手术治疗的优越性越来明显。因此,目前多数学者都主张早期切开复位、坚强内固定和早期功能锻炼。G up-ta[4]通过手术治疗且在术中使用内固定的结果要明显优于非手术治疗的结果。 3.2手术入路的选择:目前临床上采用的手术入路主要有肱三头肌/舌形0造瓣入路和经尺骨鹰嘴截骨入路。肱三头肌/舌形0造瓣入路由于对肘关节前方和远端显露较差,/舌形0瓣缝合后须较长时间外固定,不利于肘关节早期功能锻炼,常导致肘关节挛缩及骨化性肌炎的发生。丁卫华等[5]报道一组采用该入路手术的病例,其术后优良率为42.1%。经鹰嘴/V0型截骨入路,能充分显露肱骨远端关节面,避免损伤肱三头肌,将肌肉与肌肉之间的愈合变为骨与骨之间的愈合,有利于早期功能锻炼。但它的缺点是:由于造成了新的关节内骨折,增加了创伤性关节炎及骨不连等并发症的发生,丁卫华等[6]报道该入路手术优良率为82.4%。GAIN OR等[7]报道了骨不连发生率高达30%。为此,笔者采用了经肱三头肌侧方入路,该入路具有以下优点:不损伤肱三头肌的连续性,术后可早期活动肘关节,减少组织周围粘连,避免术后疼痛及关节僵硬发生;避免再造成新的骨折,减少手术副损伤。 3.3手术内固定方式的选择:由于肱骨远端特殊的解剖结构,导致内固定的选择仍有争议。目前使用的内固定材料很多,如克氏针、/Y0形钢板、AO的双钢板等。而肱骨远端内侧锁定解剖板治疗肱骨远端骨折具有其特有的优点:锁定钢板解剖形设计更贴合肱骨内侧,作为一种内固定支架,术中软组织剥离少,固定更为牢固,更为早期的功能锻炼,利于患者康复。 3.4锁定钢板的结构特点和优点:解剖形设计更贴合肱骨内侧,无需预弯,有利于手术中骨折的复位。螺钉放置方向符合解剖要求,远端3个锁定孔,螺钉方向避开鹰嘴窝,防止进入关节。钢板体积小,操作简单,手术创伤小,对软组织刺激少。钢板和骨之间留有间隙,减少了骨折区钢板对血供的干扰。作为一种内固定支架,普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定,这样就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合,而肱骨远端锁定钢板和骨面不产生压力,并且无需广泛剥离骨膜,这些都减少了骨膜损伤,最大程度地保护了骨折区的血供,防止骨不愈合的发生。作为一种内固定支架,它比普通钢板固定更牢固,利于患者早期功能锻炼,更有利于恢复肘关节功能。如果在术后4周才开始功能锻炼,将会极大地影响肘关节功能锻炼[8]。 3.5理解内固定的原理:合理的操作是发挥最佳疗效的关键,锁定接骨板是一种新型的内固定装置,但先进内固定系统的优势不在于系统本身,而在于医生对它的认识并与娴熟的手术技巧相结合,才能发挥最好的治疗效果。根据A O新内固定原则,结合肱骨远端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的,AO/A SIF设计出的肱骨远端锁定钢板用于治疗肱骨远端骨折,取得了良好的效果。通过运用,有以下体会:1严格遵循微创外科原则,尽量减少对软组织的剥离,最大限度地减少对软组织的干扰,以免骨不愈合的发生。o钢板放置位置要准确,贴合肱骨内侧壁,避免远端锁钉进入关节内。?合理运用加压或锁定功能,以发挥最好的固定作用。?由于内固定为偏心负荷固定,发挥支持稳定作用,不可能达到绝对的坚强固定,因此术后行肘关节训练要循序渐进,从被动活动开始逐渐进行主动锻炼,避免内固定物失效。 总之,肱骨远端内侧锁定解剖板使用提高了肱骨远端骨折的治疗效果,值得临床应用和进一步深入研究。
肱骨近端骨折 【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】 1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。 【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位 嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。 4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。 5．小结节骨折少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。 6.3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。 7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。3部骨折脱位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。 普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。 该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎 肱骨骨折病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪 骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。（二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 （2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 （3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 （4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。 7.各关节特殊检查 肱骨骨折病历 Prepared on 22 November 2020 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下普通外科常见病病历书写及病程记录范例
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