严重全身性感染(severe sepsis)及感染性休克(septic shock)是ICU患者的首要死亡原因[1, 2]，住院病死率高达30 – 50% [3, 4]。全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[5, 6]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[7]。
那么，更新后的指南究竟留给我们什么样的思考？
一．定义更新，疑义犹在
新指南有关全身性感染的诊断采用2001年共识会议制定的标准（表1）[8]。提出这一诊断标准的目的之一在于纠正1992年共识标准存在的敏感性高但特异性差的问题[9]，通过引入新的指标（分别为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标），旨在提高诊断的特异性。但是，这一诊断标准缺乏临床可操作性。一方面，共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，另一方面，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现。例如，上呼吸道感染患者体温> 38.3°C，能否诊断全身性感染？如果答案是肯定的，其实与1992年的共识标准并无区别，甚至更为敏感且缺乏特异性。如果答案为非，那么还需要满足什么标准？如果需要同时满足上述五类标准，就意味着患者应当具有器官功能不全及组织灌注不足的临床表现。此时，不仅符合全身性感染的诊断，同时也可以诊断严重全身性感染甚至感染性休克。事实上，2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用，相信与上述因素不无关系。
表1 全身性感染的诊断标准
确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：
一般指标
?发热(核心体温> 38.3°C)；
?体温过低(核心体温< 36°C)；
?心率> 90 bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；
?呼吸频数；
?神志改变；
?明显水肿或液体正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)；
?无糖尿病患者出现高血糖(> 140 mg/dL)
炎症指标
?白细胞升高(> 12 x 109/L)；
?白细胞缺乏(< 4 x 109/L)；
?白细胞计数正常但未成熟形态> 10%；
?血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；
?血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD
血流动力学指标
?低血压（收缩压[SBP] < 90 mmHg，平均动脉压< 70 mmHg，或SBP下降> 40 mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)
器官功能不全指标
?低氧血症(PaO2/FiO2 < 300)；
?急性少尿(< 0.5 mL/kg/hr)；
?肌酐上升> 0.5 mg/dL；
?凝血障碍(INR > 1.5或aPTT > 60 s)；
?肠梗阻(无肠鸣音)；
?血小板缺乏(< 100 x 109/L)；
?高胆红素血症（总胆红素> 4 mg/dl或70 μmol/L）
组织灌注指标
?高乳酸血症(> 1 mmol/L)
?毛细血管充盈差或皮肤花斑
aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差
二．感染诊治，有所改进
对于严重全身性感染和（或）感染性休克，针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。与前版指南相似，新指南强调在开始抗生素治疗前留取适当标本进行培养的重要性，也重视影像学检查对于确定感染部位的关键作用。与此同时，新指南还着重讨论了非常规方法（血清抗原抗体检测、生物标志物及核酸检测等）诊断致病微生物（尤其是真菌、病毒或其他病原体）的作用。尽管部分方法（如核酸检测和降钙素原）尚未推荐常规用于临床诊断，但近年来有关新的诊断措施的研究进展理应得到临床医生的关注。
需要特别指出的是，针对器官功能不全和（或）组织灌注不足的诊治虽然是重症医学的优势，但仅满足于此并不能回答控制感染的两个关键问题（即致病微生物及感染部位）。而有关致病微生物以及感染部位的临床判断恰恰为很多临床医生
所忽视。明确致病微生物是正确应用抗生素的前提。另一方面，明确感染部位是评价感染灶引流措施可行性及疗效的必要条件。
有关抗生素治疗策略，新指南进行了更为深入的讨论，并有了更加明确的推荐。在强调早期联合应用广谱抗生素进行经验性治疗的同时，更加重视降阶梯治疗对于减少细菌耐药的有益作用。新指南推荐尽可能缩短抗生素疗程（包括根据生物标志物指导抗生素疗程），并对需要延长抗生素疗程的临床情况进行了特别说明。由于认识到病毒作为全身性感染致病微生物的重要性，新指南对于经验性抗生素治疗中抗病毒药物的适应症进行了探讨。
三．支持治疗，不进反退
对于合并器官功能不全或组织灌注不足的患者，支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。在支持治疗方面，新指南非但没有提出新的治疗措施，反而取消了前版指南对于多项治疗措施的推荐，甚至反对采用部分措施。
由于认识到近期多项临床试验对于羟乙基淀粉(HES)安全性的质疑[10, 11]，新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选。当患者需要大量晶体液复苏时，适当输注胶体液有可能减轻组织水肿等并发症，改善临床预后。此时尽管并没有新的临床证据，新指南根据meta分析的结果[12]，仍然建议使用白蛋白，以满足临床应用胶体液时的需求。
多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常，甚至增加病死率[13]，因此，新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者，推荐使用多巴胺。
临床研究表明，糖皮质激素治疗能够扭转休克，但不改善病死率。因此，新指南建议，在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素，首选为持续静脉输注，每日剂量不超过200 mg。
此外，强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180 mg/dL；推荐首选肠内营养支持，强调病程早期低热卡营养支持的重要性；不建议应用免疫调节或免疫增强治疗。
四．新瓶老酒，谨慎解读
与前版指南相同，新指南将众多的推荐意见精炼为集束化治疗措施(bundle)。新的集束化治疗措施删除了小潮气量通气、活化蛋白C治疗、应激剂量糖皮质激素以及控制血糖等要求，仅仅保留了6小时复苏治疗措施，并将其进一步分为3
小时和6小时内需要完成的项目（表2）。
除测定乳酸、留取培养及抗生素治疗外，新指南有关严重全身性感染与感染性休克集束化治疗最重要的措施仍然是早期目标指导治疗(EGDT)。需要指出的是，EGDT是一项单中心研究[14]，其结果从未得到其他前瞻随机平行对照试验证实[15]。
表2 2012年严重全身性感染与感染性休克指南提出的集束化治疗
3小时内完成
测定乳酸水平
应用抗生素前留取血培养
应用广谱抗生素
若出现低血压或乳酸> 4 mmol/L，应给予晶体液30 mL/kg
6小时内完成
应用升压药物维持平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg（若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压）
若经过容量复苏治疗后仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸水平> 4 mmol/L (36 mg/L)：
?测定中心静脉压(CVP)*
?测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*
如果初始乳酸水平升高，应重复测定乳酸*
≥ 70%，乳酸恢复正*指南中有关复苏治疗的定量目标：CVP ≥ 8 mmHg，ScvO
2
常
综上所述，新指南有关病因诊断和抗生素治疗的推荐意见较前版有所改进，表现在强调多种病原学诊断的临床意义，重视感染灶的寻找，同时全面评估了抗生素治疗的策略。但是，新指南有关支持治疗关键性措施的推荐意见过于依赖未经验证的治疗方案。建议临床医生应当根据自己的经验和判断，谨慎实施。尤其需要指出的是，既往的教训告诫我们，指南并非圣经，很可能存在错误，临床医生不应盲从[16]。
众所周知，2002年，多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言，倡议开展全球拯救全身性感染运动(surviving sepsis campaign)。2004年，拯救全身性感染运动发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南，并于2008年进行了第一次修订。近年来，随着临床和基础研究的不断深入，有关严重全身性感染与感
染性休克的诊断与治疗也取得了新的进展。有鉴于此，指南委员会于2012年再次对指南进行了更新，并于近期发表。
与2008年指南相比，2012年指南具有更加广泛的代表性：指南委员会由69位全球知名专家组成，共引用636篇参考文献，且得到了29个国际学术组织的共同签署。另一方面，2012年指南也对全身性感染与感染性休克诊治的某些关键措施提出了重要的修改意见。
本文旨在介绍2012年指南进行的重要修订及其理由，以方便读者更好地理解这一指南。
初始复苏治疗与感染相关问题
A. 初始复苏治疗
1. 对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗。6小时复苏治疗目标包括（推荐级别仍维持1C）：
a. 维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
b. 平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr
d. 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65%
2008年指南：
我们推荐对感染性休克患者根据治疗方案进行复苏治疗。感染性休克定义为组织低灌注（初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L）。一旦发现组织低灌注，应立即开始复苏治疗，不应等待收入ICU而延误治疗。在复苏治疗的最初6小时内，感染诱发低灌注的初始复苏目标应当包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分：
?中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg
?平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg
?尿量≥ 0.5 ml/kg/hr
?中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度≥ 70%，或混合静脉血氧饱和度≥ 65% (1C)
说明：
中国的多中心研究涉及8个ICU的314例严重全身性感染患者，28天病死率下降17.7% (存活率75.2% vs. 57.5%, p = 0.001)。大量临床观察发现，与历史对照相比，采用相似的早期定量复苏治疗能够显著降低病死率。
SSC活动的第三阶段即国际行为改进计划的资料也表明，低血压合并乳酸≥ 4 mmol/L的感染患者病死率为46.1%，与Rivers的EGDT研究中报告的46.6%的病死率相似。尽管该计划中部分医院将严重全身性感染患者开始复苏治疗的乳酸阈值降低，但并未经过随机临床试验的验证。
共识小组建议，应当使用CVP及SvO
2
作为复苏治疗的生理指标。尽管CVP作为反映血管内容量和输液反应性的指标存在一定的局限性，但若CVP较低，通常提示容量负荷试验结果阳性。间断或持续监测氧饱和度均可以接受。在复苏治疗的
最初6小时内，如果液体复苏充分后仍存在组织低灌注，且ScvO
2< 70%或SvO
2
<
65%，应当输注多巴酚丁胺（最大剂量20 mg/kg/min）或输注红细胞使得红细胞
压积(Hct) ≥ 30%，以保证ScvO
2或SvO
2
达标。对于全身性感染诱发的组织低灌
注，尽管强烈推荐在最初6小时复苏治疗时维持CVP > 8 mmHg，ScvO
2
> 70%，
但目前临床资料显示，这一目标并未称为标准治疗。国际SSC行为改进计划的早
期结果表明，初始复苏期间CVP和ScvO
2
的依从性很低。
尽管委员会认识到有关复苏目标尚存在争议，但根据CVP和静脉血气制定的早期复苏治疗方案适用于急诊科和ICU。静态心室充盈压力反映液体复苏治疗的效果存在一定的局限性。然而，CVP的测定是目前液体复苏治疗最容易得到的指标。复苏过程中以动态指标（包括流量，容量指标以及微循环改变）反映输液反应性具有其优势。当前的技术手段允许在床旁测定血流量；但是，在早期全身性感染的复苏治疗中使用这些监测技术，对于临床预后的作用尚不清楚，有待进一步研究的证实。
2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）。
2008年指南：未提及
说明：
患者最初表现为低血压和乳酸≥ 4 mmol/L，或仅表现为低血压，或仅有乳酸≥ 4 mmol/L的比例分别为16.6%，49.5%和5.4%。全身性感染患者若同时具有低血压和乳酸≥ 4 mmol/L，病死率可高达46.1%。仅有低血压或乳酸≥ 4 mmol/L的严
重全身性感染患者病死率也有升高，分别为36.7%和30%。如果无法测定ScvO
2
，乳酸正常也可以作为严重全身性感染诱发组织低灌注患者的治疗目标。有条件时，
可以将ScvO
2
和乳酸正常作为联合治疗目标。近期两项多中心RCT对于将乳酸降
低作为单一治疗目标，或将乳酸降低且ScvO
2
正常作为治疗目标进行了评估。第
一项研究发现，根据乳酸清除率(> 10%)进行早期复苏治疗，与以ScvO
2
≥ 70%为目标的复苏治疗结果相似。意向治疗分析包括300例患者，但实际需要纠正
ScvO
2
或乳酸清除的患者数很少(n = 30)。第二项研究入选了348例乳酸≥ 3
mmol/L的患者。试验组在最初8小时内的治疗目标除ScvO
2
达标外，还要求乳酸水平每2小时下降≥ 20%。结果显示，试验组患者住院病死率下降9.6% (77/177 vs. 58/171, p = 0.067, HR 0.61, 95%CI 0.43 – 0.87, p = 0.006)。
2008年指南：2. 我们建议在严重全身性感染或感染性休克最初6小时复苏治疗
中，如果经过液体复苏达到CVP目标值，但ScvO
2或SvO
2
无法达到70%或65%，
应输注浓缩红细胞使红细胞压积≥ 30%和（或）输注多巴酚丁胺（最大剂量20
mg/kg/min）以使ScvO
2或SvO
2
达标(2C)
说明：2012年指南予以删除
B. 全身性感染的筛查及治疗改进
1. 推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗（推荐级别为1C）。
2008年指南：未提及
说明：
早期诊断全身性感染，以及早期实施循证治疗能够改进临床预后，降低全身性感染相关的病死率。缩短诊断严重全身性感染的时间，是降低全身性感染合并多器官功能不全患者病死率的重要措施。早期未能识别全身性感染，是影响全身性感染集束化治疗措施实施的主要障碍。全身性感染筛查措施已用于ICU患者的监测，且这些措施的实施能够降低全身性感染相关病死率。
2. 应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后（未确定级别）。
2008年指南：未提及
说明：
针对全身性感染的治疗改进能够改善患者预后。针对严重全身性感染的治疗改进计划，其目的在于通过提高全身性感染治疗指标的依从性，从而达到治疗过程的改进。全身性感染的治疗需要多学科团队（医生，护士，药师，呼吸治疗师，营养师和管理人员）的参与以及多个专科（内科，外科和急诊科）的协作，以争取最大的成功几率。对改变流程进行评估，要求持续教育，方案的制定与实施，数据收集，指标测定以及信息反馈，以利于治疗的持续改进。持续教育可以将临床
指标的依从性进行反馈，有助于发现需要改进的不足之处。除了通过传统的医学继续教育将指南引入临床工作外，近年来知识转化也逐渐成为促进依据高质量证据改进医疗行为的工具。治疗方案的实施结合继续教育和行为反馈，能够改变医生的行为，并改善严重全身性感染患者的预后和成本效益比。拯救全身性感染行动的第三阶段与医疗健康改进研究所合作，在医院环境下监测行为以及临床预后的变化，致力实施一组核心推荐治疗策略（集束化治疗）。拯救全身性感染行动指南和集束化治疗可作为为针对全身性感染的治疗改进计划的基础。
实施SSC有关全身性感染的集束化治疗能够促进全身性感染医疗质量的持续改进，并降低病死率。在上述行动的第三阶段，直至2011年9月共收集了来自17个国家239所医院近32000名患者的资料。这些临床资料的分析对2012版指南以及集束化治疗的修订提供了依据。因此，2012版指南删除了24小时的集束化治疗措施，并且把集束化复苏措施分成了图1所示的两部分。对于反映医疗行为改进质量的评价指标，并未提供复苏目标的具体数值。但指南中集束化治疗仍列出了推荐的目标值，以供参考。
C. 诊断
1. 只要不明显延误(> 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。
2008年指南：只要不明显延误抗生素治疗，我们推荐在应用抗生素前留取适当的培养。为确定致病微生物，我们推荐在抗生素应用前至少留取两个血培养，其中至少一个血培养应从外周静脉取血，并经每个血管通路装置留取血培养，除非该装置为近期(< 48 hr)留置。如果不明显延误抗生素治疗，在抗生素治疗前应当留取其他可能感染部位的培养（如有可能应为定量培养）如尿、脑脊液、伤口、呼吸分泌物或其他体液(1C)
说明：
常推荐应用定量（半定量）培养结果诊断呼吸机相关肺炎，但诊断价值尚不明确。
革兰染色也有帮助，尤其是下呼吸道标本行革兰染色可检测是否有炎症细胞（> 5个多形核白细胞/高倍镜视野，< 10个上皮细胞/低倍镜视野），协助判断培养结果是否可靠。在流感流行期间，推荐行快速流感抗原检测。详细的病史可提供重要信息，如感染危险因素，特定部位感染可能的病原体。生物标记物对于严重全身性感染患者的感染诊断价值尚不明确。尚无证据显示降钙素原或其他生物标记物（如CRP）能够准确鉴别感染引起的急性炎症反应与其他原因印发的全身炎
症反应（如手术后，其他类型的休克）；目前对于采用这些标记物鉴别严重感染与其他急性炎症状态不做任何推荐。
不久的将来，培养以外的其他诊断方法（聚合酶链反应、质谱分析、基因芯片）可能用于快速鉴别病原体，并分析主要的耐药机制。这些方法对于难以培养的病原体检测或留取标本前已经应用抗生素的患者病原体检测尤其有帮助。但是，上述方法临床应用经验较少，如要取代常规血培养方法，并推荐应用于临床前尚需要更多的临床研究验证。
2. 当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测（推荐级别2C）。
2008年指南：未提及
说明：
危重病患者全身真菌感染（通常为念珠菌感染）诊断困难，快速诊断方法（如抗原、抗体检测）有助于检测ICU患者念珠菌病。与标准培养相比，这些检查能够更早得到阳性结果，但定植可以导致假阳性，对于ICU患者真菌感染治疗中的诊断价值尚需要进一步研究。
3. 推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT
引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避
免患者转运（推荐级别从1C改为未确定级别）。
2008年指南：我们推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认
可能的感染部位，即应进行采样；但是，部分患者病情极不稳定，不能进行某
些有创操作或无法进行转运。此时床旁检查如超声检查可能有帮助(1C)
D. 抗生素治疗
1. 推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素。备注：尽管证据支持诊断严重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未对这一建议的临床可行性进行科学评估。
2008年指南：我们推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克(1B)
和不伴有休克的严重全身性感染(1D)后1小时内应用抗生素。开始抗生素治疗
前应留取适当的培养，但不应延误抗生素治疗的时机(1D)
说明：
大量研究表明，感染性休克时，有效抗生素每延迟1小时，病死率将显著增加。总之，多数资料均支持在严重全身性感染或感染性休克患者尽早应用抗生素。推荐在诊断严重全身性感染及感染性休克后1小时内选择抗菌谱能够覆盖病原体的抗生素。但是，这一目标的临床可操作性并不明确。如患者早期诊断的困难程度或用药过程的复杂性等许多因素均可能影响该目标的实现。今后应开展这方面的研究。感染性休克患者无论在普通病房、急诊抑或ICU，均应在诊断后1小时内应用抗生素。尽管公认严重全身性感染或感染性休克后1小时内应用抗生素是合理的，但是，已经发表的临床数据表明，这并未成为标准治疗。
2a. 推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（推荐级别仍维持1B）。
2008年指南：我们推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和/或真菌）有效，且在可疑的感染部位有足够的药物浓度(1B)
说明：
经验型抗生素的选择应考虑患者既往史，包括药物耐受性、近期是否接受抗生素治疗（3个月内）、基础病、临床症状、社区及医院的易感病原体、既往明确的病原体定植或感染史。导致住院患者感染性休克最常见的病原体为革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌及混合细菌感染。特殊患者应考虑是否为念珠菌感染、中毒性休克综合征以及非常见的病原体感染。经验性抗感染治疗时应了解社区及医院MRSA、耐广谱beta-内酰胺及碳青霉烯革兰阴性菌的毒力及流行情况。
怀疑念珠菌血症时，应根据当地最常见的念珠菌种类及近期应用抗真菌药物的情况，选择经验性抗真菌药物（如棘白菌素、三唑类或两性霉素B制剂）。北美感染性疾病学会指南推荐使用氟康唑或棘白菌素。对于大部分危重病患者，尤其是近期应用抗真菌药物或早期培养结果怀疑为光滑念珠菌的患者，推荐选择棘白菌素。如果已行真菌药物敏感试验，在得到药敏结果前应根据当地抗真菌药物耐药情况选择药物。初始抗真菌治疗还应考虑念珠菌血症的危险因素，如免疫抑制或粒细胞缺乏，高强度抗感染治疗病史以及多部位真菌定植。
经验性抗生素选择应考虑患者近期（3个月内）的抗生素暴露史。
一旦确定病原体，应尽快将抗生素降阶梯为可以覆盖该病原体、安全且性价比较高的最适当的药物。鼓励与抗生素管理项目的执行部门协作，以保证感染患者抗生素选择恰当且治疗及时。
2b. 应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用（推荐级别由1C提高到1B）。
2008年指南：我们推荐每日重新评估抗生素治疗方案，以确保疗效，预防产生耐药性，降低毒性，并减少费用(1C)
说明：
有时，在得到药敏试验结果后，仍需继续抗生素联合治疗（如仅对氨基糖甙敏感的假单胞菌；肠球菌心内膜炎，仅对多粘菌素敏感的不动杆菌属）。最终抗生素的选择应考虑病原体类型、患者情况以及医院的用药习惯。
3. 患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素（推荐级别2C）。
2008年指南：未提及
说明：
这一建议是依据大量发表文献作出的，这些文献根据降钙素原水平停用不必要的抗生素。然而，临床经验尚十分有限，仍有造成风险的可能。尚无证据表明这一做法能够减少抗生素耐药或难辨梭状芽孢杆菌导致的抗生素相关性腹泻。近期一项研究表明，每日监测PCT对早期抗生素治疗并无指导作用，且不改善生存率。
4a. 经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高到2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（推荐级别2B）。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（推荐级别2B）。
2008年指南：我们建议对已知或可疑的假单胞菌感染患者进行抗生素联合治疗(2D)。我们建议对粒细胞缺乏的严重全身性感染患者应用抗生素联合治疗(2D)。
说明：在高度耐药病原微生物流行的单位，可能需要复杂的抗生素联合治疗，包括联合碳青霉烯、粘菌素、利福平或其他药物。但是，近期一项对照试验表明，
对于耐药微生物感染风险较低的患者，在碳青霉烯的基础上，联合应用氟喹诺酮并不改善预后。
4b. 对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3 – 5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。
2008年指南：对于严重全身性感染患者，我们建议经验性抗生素联合治疗不应超过3至5天。一旦获得药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗(2D)
说明：
倾向性评分配对分析、meta分析、多因素回归分析及观察性研究表明，对于重症感染的死亡高危患者，抗生素联合治疗可以改善预后。由于全世界很多地区抗生素耐药率很高，初始的广谱抗生素治疗通常需要采取联合治疗。本文中的联合治疗指至少两种不同类型的抗生素（通常为beta-内酰胺联合大环内酯、氟喹诺酮或氨基糖甙类抗生素用于特殊患者的治疗）。但是，一项对照研究表明，对于耐药细菌感染风险较低的患者，在碳青霉烯的基础尚，联合应用氟喹诺酮并不改善预后。许多观察性研究及一些小样本前瞻研究支持在某些合并特殊感染的患者（如肺炎球菌感染，多重耐药革兰阴性菌感染），初始治疗时应采取抗生素联合治疗，但是，目前尚缺乏随机临床试验证实联合用药优于单药治疗，除非是死亡风险很高的感染患者。在某些临床情况下，尽管证据并不支持联合治疗改善预后，但在生物学尚似乎是合理的选择，且临床可能有效。怀疑或确诊铜绿假单胞菌或其他多重耐药革兰阴性菌感染时，在获得药敏结果前，联合治疗可以增加覆盖病原体的可能性，从而改善预后。
5. 建议抗生素疗程通常为7 – 10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）（推荐级别由1D提高到2C）。
2008年指南：推荐抗生素的疗程为7 – 10天；临床反应缓慢，感染灶无法引流，或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）患者可以使用更长疗程(1D)
6. 对于病毒感染引起的严重全身性感染或感染性休克患者，建议尽早开始使用抗病毒治疗（推荐级别2C）。
2008年指南：未提及
说明：
对于抗病毒治疗的推荐意见包括：1)对于疑诊或确诊重症流感患者（如病情严重、复杂感染、病情迅速进展，或需要住院治疗）尽早使用抗病毒治疗；2)对于流感并发症高危或已有并发症的疑诊或确诊流感患者尽早进行抗病毒治疗；3)对于2009 H1N1病毒、甲型流感病毒(H3N2)或乙型流感病毒感染患者，或流感病毒分型或甲型流感病毒亚型分型未知时，应使用神经胺酶抑制剂（奥司他韦或扎那米韦）进行治疗。快速传播的病毒（如流感病毒）对抗病毒药物的敏感性差异很大，应根据最新的药敏信息选择活性最强、对流行病毒株特异的抗病毒药物。
巨细胞病毒(CM)及其他疱疹病毒是否为感染患者的重要病原体尚不明确，尤其时不存在严重免疫功能抑制的患者。CMV病毒血症在危重病患者很常见(15-35%)。研究发现，血中CMV阳性提示预后不良。然而，对于感染患者，CMV阳性是病情严重的标志，抑或病毒感染直接导致器官损伤或死亡，目前尚无法得知。根据目前证据的级别，尚无法给予治疗推荐意见。对于严重的原发性或全身带状疱疹病毒感染，或少数播散性单纯疱疹病毒感染患者，在感染早期应用抗病毒治疗（如阿昔洛韦）效果较好。
7. 对于非感染因素导致的严重炎症反应，推荐不使用抗感染药物（推荐级别由1D改为未确定级别）。
2008年指南：如果确定临床表现为非感染病因导致，我们推荐立即停止抗感染
治疗，以减少耐药细菌感染或出现药物相关副作用的可能(1D)。
E. 感染灶控制
1. 推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）。
2008年指南：我们推荐尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感
染灶，如坏死性筋膜炎，弥漫性腹膜炎，胆管炎或肠坏死(1C)，上述工作应在
出现临床表现后6小时内完成(1D)。我们进一步推荐对所有严重全身性感染患
者评估可能采取感染控制措施的感染灶，如脓肿或局部感染灶的引流，感染坏
死组织清创，拔除可能感染的装置，或针对持续微生物污染源的确切控制(1C)。
2. 如果确认胰腺周围坏死为可能的感染灶，建议最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰（推荐级别仍维持2B）。
2008年指南：建议当确认胰腺周围坏死为可能的感染源时，最好推迟采取确切的干预措施，直至存活与坏死组织之间的分界清晰(2B)
说明：
一项随机对照试验表明，胰腺周围坏死时，与早期外科干预相比，延迟手术者预后更好；此外，另一项随机研究发现，对于坏死性胰腺炎患者，与开腹手术清除病灶相比，采用创伤最小、逐步处理的策略患者耐受性更好，病死率更低。
3. 当重症感染患者需要进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）（推荐级别由1D改为未确定级别）。
2008年指南：需要采取感染控制措施时，我们推荐采用对生理影响最小的有效措施（如脓肿的经皮引流而非外科引流）(1D)
4. 当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，应当在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置（推荐级别由1C改为未确定级别）。
2008年指南：当血管内装置是严重全身性感染或感染性休克的可能来源时，我们推荐建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管内装置(1C)
F. 感染预防
1a. 建议应用选择性口腔去污染(SOD)和选择性胃肠道去污染(SDD)，并进行相应研究以减少呼吸机相关肺炎(VAP)；已经证实其疗效的医疗机构及地区应当实施这一感染控制措施（推荐级别2B）。
2008年指南：未提及
说明：
近期，Surviving Sepsis Campaign已就全身性感染患者护理方面的问题进行了综述，建议在治疗过程中应当采取仔细的感染控制措施（如洗手、专科护理、隔离措施、导管管理、气道管理、床头抬高、声门下吸引等）。自从30年前首次提出SDD的概念以来，SDD及其变化方式（如SOD或口腔应用葡萄糖洗必太[CHG]）一直是争论的话题。尽管多项meta分析及对照临床试验得到了阳性结果，但是SDD的疗效、安全性、预防或导致抗生素耐药，以及成本效益比仍存在争议。资料显示，呼吸机相关性肺炎显著减少，但除部分研究中的特殊人群外，对病死率的影响并不一致。除部分研究外，现有多数文献并非针对全身性感染患者SDD
疗效的研究。
1b. 建议严重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)进行口咽部去污染，以降低VAP的危险（推荐级别2B）。
2008年指南：未提及
说明：
口腔使用CHG相对简单，能够降低医院获得性感染的风险，并避免SDD导致的抗生素耐药。这一措施仍然存在相当大的争议，尽管近期资料显示目前的SDD方案并未显著改变抗生素耐药情况。SOD及CHG的推荐级别均为2B，尽管CHG的相关研究少于SOD，但CHG风险可能更低，且更容易被接受。
G. 严重全身性感染的液体治疗
1. 严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液(1B) 2008年指南：
推荐使用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏治疗。尚无证据表明任何一种液体优于其他液体(1B)
说明：
与晶体液相比，胶体液无明确益处，且价格更高，因此推荐对于严重全身性感染及感染性休克患者，初始液体复苏时选择晶体液。
2. 严重全身性感染和感染性休克患者的液体复苏反对使用羟乙基淀粉(HES) (1B)
2008年指南：
未提及
说明：
近期发表的三项多中心RCTs评估了6%HES 130/0.4溶液(tetrastarchs)，其中CRYSTMAS研究表明感染性休克患者，用HES或0.9%生理盐水进行复苏，病死率无差异(31% vs. 25.3%, p = 0.37)，但该研究检测出6%的病死率差别的把握度不够；一项斯堪的纳维亚的多中心研究（6S研究），纳入了一组病情更重的感染患者。结果发现，与乳酸林格氏液相比，应用6%HES 130/0.4复苏患者病死率
增加(51% vs. 43%, p = 0.03)；CHEST研究将入住ICU的异质性患者分为两组，分别应用6%HES 130/0.4及等张盐水复苏，发现两组90天病死率无差别(18% vs. 17%, p = 0.26)，但HES组患者需要肾脏替代治疗比例更高（7.0% vs. 5.8%; 相对危险度[RR] 1.21, 95%可信区间[CI] 1.00-1.45; p = 0.04）。56项随机临床试验的荟萃分析发现，初始液体复苏使用晶体液或胶体液（改良明胶、HES、右旋糖酐），病死率并无差异。3项随机临床试验（704例严重全身性感染/感染性休克患者）未发现羟乙基淀粉(hetastarch, hexastarch, pentastarch)与其他液体治疗的病死率存在差异(RR = 1.15, 95%CI 0.95 – 1.39, random effect, I2= 0%)。然而，羟乙基淀粉显著增加急性肾脏损伤的风险(RR = 1.60, 95%CI 1.26 – 2.04, I2 = 0%)。
根据6S、CHEST研究及荟萃分析的结果，做出了较高级别的推荐，在严重全身性感染及感染性休克患者反对应用HES，尤其是可选择其它液体时。CRYSTAL是另一项对胶体和晶体进行对比的大规模观察临床研究，将为HES液体复苏的问题提供更多证据。
3. 如果严重全身性感染与感染性休克患者需要大量晶体液复苏时，建议使用白蛋白(2C)
2008年指南：
未提及
说明：
SAFE研究提示，白蛋白是安全的，且与晶体液同样有效。近期的meta分析总结了比较白蛋白及其他液体的17项随机临床试验，共纳入1977名严重全身性感染/感染性休克患者。白蛋白组961名患者中279例死亡，其他液体组1016名患者中343例死亡，白蛋白组病死率更低(OR = 0.82, 95%CI 0.67 – 1.00, I2= 0%)。与晶体液治疗患者比较(7项临床试验，n = 1441)，白蛋白组病死率显著降低(OR = 0.78, 95%CI 0.62 – 0.99, I2 = 0%)。1项多中心随机临床试验入选794名感染性休克患者，研究比较了静脉输注20%白蛋白20 g q8h x 3天与静脉输注生理盐水的疗效。这项研究显示，白蛋白治疗组28天病死率下降2.2% (26.3% vs.
24.1%)，但统计学无差异。因此白蛋白应用于感染及感染性休克患者的推荐级别低。
2008年指南：2. 推荐液体复苏治疗的最初目标为CVP ≥ 8 mmHg（机械通气患者为12 mmHg）。经常需要进一步的液体治疗(1C)
说明：2012年指南予以删除
4. 如果感染诱发组织低灌注患者出现可疑低血容量，推荐初始快速输液时输注晶体液> 30 mL/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某些患者可能需要输液速
度更快，输液量更大（参见初始复苏治疗的推荐意见）(1C)
2008年指南：
3b. 对于怀疑低血容量的患者，推荐开始进行快速输液时应在30分钟内输注至少1000 ml晶体液或300 – 500 ml胶体液。若存在全身性感染诱发的组织低
灌注,可能需要更快的输注速度和更大的输液量（参见初始复苏治疗的推荐意见）(1D)
5. 进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）。
2008年指南：
3a. 推荐采用快速输液治疗，只要血流动力学指标（如动脉压，心率，尿量）
持续改善，应继续进行输液治疗(1D)
说明：
近年来，用动态试验判断患者对液体治疗的反应非常流行。这些试验通过监测机械通气过程中或自主呼吸时被动抬腿后每搏量的变化来判断液体反应性。为了明确收缩压变异(SPV)、脉压差变异(PPV)及每搏量变异(SVV)与快速输液或增加PEEP后每搏指数/心指数变化值的相关性，一项荟萃分析纳入了29项研究，共685名危重患者，分析发现，用脉压差变异及每搏量变异判断液体治疗效果的OR 分别为59.86（14项研究，95%CI 23.88-150.05）、27.34（5项研究，95% CI 3.46-55.53）。但在房颤、自主呼吸及呼吸支持条件低的患者，脉压差变异及每搏量变异的应用受限。这些技术通常需要镇静。
200年指南：
3c. 当心脏充盈压（CVP或肺动脉嵌顿压）升高,而血流动力学指标无改善时，
我们推荐应大幅下调输液速度(1D)
说明：2012年指南予以删除
H. 升压药物
1. 推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉压(MAP) 65 mmHg (1C)
2008年指南：
推荐维持平均动脉压(MAP)≥ 65 mmHg (1C)
说明：
需注意诊断感染导致低血压的MAP水平(< 70 mmHg)与该推荐意见中的MAP目标值不同(≥ 65 mmHg)
2. 推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B)
2008年指南：
推荐首选去甲肾上腺素或多巴胺（经中心静脉导管给药），以纠正感染性休克时的低血压(1C)
说明：
大量文献阐述了升压药及正性肌力药物/升压药联合应用对感染性休克患者的生理学作用。原文中的表7比较了多巴胺与去甲肾上腺素在感染性休克治疗作用的相关临床试验的GRADEpro总结。感染性休克时，去甲肾上腺素比多巴胺更能有效纠正低血压。多巴胺在收缩功能障碍患者可能尤其有效，但更容易导致心动过速，比去甲肾上腺素致心律失常作用更强。同时多巴胺还有可能通过下丘脑垂体轴影响内分泌功能，起到免疫抑制作用。但是，5项随机试验（n = 1993名感染性休克患者）对比了去甲肾上腺素和多巴胺，不支持在感染性休克患者常规应用多巴胺。去甲肾上腺组感染性休克患者短期病死的相对危险度为0.91 (95%CI 0.84-1.00; fixed effect; I2 = 0%)。近期的一项荟萃分析显示与去甲肾上腺素相比，多巴胺可使患者死亡风险增加(RR, 1.10 [1.01-1.20]; p = 0.035)；其中两项记录了心律失常的研究发现应用多巴胺患者较应用去甲肾上腺素患者更易出现心律失常(RR, 2.34 [1.46-3.77]; p = 0.001)。
3. 当需要加用其他药物维持血压时，建议使用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用，或替换去甲肾上腺素）(2B)
2008年指南：
对去甲肾上腺素或多巴胺反应不佳的感染性休克患者，建议首选肾上腺素(2B)
说明：
尽管一些临床和动物试验提示肾上腺素对内脏循环呈有害作用，且导致高乳酸血症，但尚无临床证据显示肾上腺素导致患者预后恶化，应作为去甲肾上腺素的首选替代药物。实际上，4项比较去甲肾上腺素和肾上腺素的随机临床试验(n = 540)未能发现死亡风险存在显著差异(RR = 0.96; 95%CI 0.77 – 1.21, fixed effect,
-肾上腺素受体，使有氧乳酸产生增加，
I2= 0%)。肾上腺素可通过刺激骨骼肌β
2
从而限制了乳酸清除率在指导复苏中的应用。
4. 在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血管加压素(≤ 0.03 U/min)，使MAP 达标或减少去甲肾上腺素用量（未确定级别）
2008年指南：
建议肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的初始升压药
物(2C)。可在去甲肾上腺素的基础上加用血管加压素0.03 U/min，以期达到与
单用去甲肾上腺素相同的疗效。
5. 不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感染诱发低血压，较大剂量（超过
0.03 – 0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即应用其他升压药物后，MAP仍不达标）（未确定级别）
2008年指南：
见上。
说明：
7项试验（n=963感染性休克患者）对去甲肾上腺素和血管加压素（或特利加压素）进行比较，结果不支持常规应用血管加压素或其类似物特利加压素，血管加压素的死亡相对危险度为1.12 (95% CI, 0.96-1.30; fixed effects; I2= 0%)；但去甲肾上腺素可增加室上性心律失常的风险(RR, 7.25; 95% CI, 2.30-22.90; fixed effect; I2 = 0%)。
6. 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(2C)
2008年指南：
未提及
7. 不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克，以下情况除外：a)去甲肾上腺素引起严重心律失常；b)已知心输出量高而血压持续偏低；c)正性肌力药物/升压药物与小剂量血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(1C)
2008年指南：
未提及
8. 推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能(1A)
2008年指南：
推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏(1A)
9. 如果有相应资源，推荐所有需要升压药物治疗的患者留置动脉导管（未确定级别）
2008年指南：
如果有相应的资源，我们推荐所有需要升压药物治疗的患者应尽快留置动脉导管(1D)
I. 强心治疗
1. 若出现以下情况：a) 存在心肌功能障碍，表现为心脏充盈压升高且心输出量较低，或b)若血管内容量和MAP足够，但仍有持续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺(≤ 20 μg/kg/min)或在升压药物（如果已经使用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)
2008年指南：
如果心脏充盈压升高，心输出量较低，提示存在心肌功能障碍，推荐输注多巴酚丁胺(1C)
说明：