肠外肠内营养临床操作规范（2006 版）
第一部分住院患者营养风险筛查（NRS 2002）方法
第二部分肠外营养支持规范
第三部分肠外营养液输注途径操作规范
第四部分肠内营养输注泵操作规范
Ⅲ.肠外肠内营养操作”规范”（2006 版）
第一部分住院患者营养风险筛查方法
一、营养风险筛查概念：由医务人员实施的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划。
营养风险筛查需要用体质指数（body mass index, BMI）。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值（18.5 ≤ BMI <24）。用于筛查的4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近期内3－1个月体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。
二．营养风险筛查方法
第一步：首次营养筛查
是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。
否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。
第二步：第二次营养筛查
（执笔：蒋朱明，陈伟，江华，陶晔璇）
第二部分肠外营养支持规范
一．适应证参见《指南适应证》相关部分。
二．禁忌证
●血流动力学不稳定。
●终末期肝肾功能衰竭。
●胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三．支持途径
（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；
缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
（二）中心静脉
1.经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体
缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）
2.锁骨下静脉置管
优点：置管时间长，可输入高渗液体。
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
四．输注方式
（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。
注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。
缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
（三）二合一（Two-in-One）
附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：
●配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶
液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
（图1）
●保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰
酯袋可保存1周。
●注意事项：①All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂
液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。
五．
（一）15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与
（二）
●
●肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。
●肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1。
●应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
（三）脂肪乳剂
●根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。
●为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
●含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。
●第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h) ，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g / (kg.h)。
●危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
（四）葡萄糖
●成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)
●根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。
（五）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。
（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。
表1．人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）
60kg成人生理需要量2100-2400 80-120 40
复方糖电解质输液2000 100 40
5%G NS 2000 308 -
10%G 2000 - -
表2. 几种补充输液的电解质含量及简便方案
Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L ）Ca++ （mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆142 4 103 2.25 27 乳酸林格液130 4 109 1.5 28 林格液147 4 155 2.25 -- 复方电解质输液60 25 49 --- 25
（七）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。
表3 每日维生素推荐摄入量
RNI/AI AI
A（视黄醇）ugRE 800,700 3000
D（维生素D3）ug 5 20
E（α-生育酚）mg 14* 800(美国标准)
K1mg 0.12
B1（硫胺素）mg 1.4, 1.3 50
B2（核黄素）mg 1.4, 1.2
B6（吡哆醇）mg 1.2* 100
尼克酸mg 14,13 35
B12ug 2.4*
叶酸ug 400 1000
生物素ug 30*
C mg 100 1000
泛酸mg 5.0*
* 为AI值
?前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；
（八）微量元素推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4 每日微量元素推荐摄入量
RNI/AI UL
锌mg (umol) 15.5,11.5 45,37
铜mg (umol) 2.0* 8.0
铁mg (umol) 15, 20* 50,50
锰mg(umol) 3.5*(美国AI2.0~5.0)
硒ug(umol) 50 400
铬ug(umol) 50* 500
钼ug(umol) 60* 350
碘ug(umol) 150 1000
氟mg(umol) 1.5* 3.0
* 为AI值
?前后数值分别为男性、女性的需要量
六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）
胰岛素
●通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
●胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。
肝素
●肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作
用。
●但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
●若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。七．肠外营养支持的监测方法与指标（表5）
表5 肠外营养监测表
项目第一周稳定后
摄入量能量（kcal/(kg.d)）qd qd 蛋白质（g/(kg.d)）qd qd
体液平衡体重qd~qod biw~tiw 水肿、脱水表现qd qd
出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qd qd
其他临床体征体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查血气分析必要时必要时
血常规biw~tiw qw~biw
血Na，K，Cl biw(或调整用电解质用量后第1
天)
qw(或调整电解质用量后第1天) 血Ca biw qw
血P，Mg qw prn
凝血功能
肝功能qw qw~q2w
肾功能qw qw~q2w
血浆总甘油三酯，总胆固醇* qw prn
血糖参见“高血糖”同左
尿糖（无法监测血糖时）同上同上
*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
八．肠外营养支持的并发症及其防治
机械性并发症：详见静脉输注路径章。
感染性并发症
●导管性败血症：详见静脉输注路径章。
●内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
代谢性并发症
●血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
●通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。
●对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
●用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。
●强化胰岛素治疗
目标：4.4-6.1mmol/L。
方法：
1.当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2 IU/h开始（若首次血糖值超过1
2.2mmol/L，应以4 IU/h开始）。
2.开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时1~2 IU的速度递增胰岛素。
3.若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1 IU递增。若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间，可谨慎的以
0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4 ~ 6.1mmol/L的目标水平。
胰岛素用量调节：
1.当血糖水平下降幅度>50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。
2.当血糖降至
3.3-
4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。
3.当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。
4.当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂（10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以
使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。
●脂代谢异常
高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（2~3.5mmol/L 或190~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。
九．肠外营养的停用指标
●肠道功能恢复；
●经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；
●出现肠外营养禁忌证时；
●TPN并发胆淤；
●高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。
第三部分肠外营养液输注途径操作规范
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导管（PICC），直接经皮或有隧道CVC，输液港。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等。
周围静脉途径
一、适应证及对象
●肠外营养不过10~14天
●输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上。
二、部位选择
选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行静脉穿刺。首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。应尽可能避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。
三、置管程序
（一）置管原则
1.静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。
2.进针角度以15°—30°为宜，进针速度宜慢，且应直接刺入静脉。
（二）环境准备
（三）用物准备
治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留置针、正压接头/肝素帽、6×7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。
（四）置管过程
1.洗手、戴口罩。
2.核实医嘱后，将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。
3.携物品至病人床旁，操作前查对床号，姓名，向病人解释操作目的及意义，取得合作。
4.协助病人排便并置于舒适卧位。
5.将输液瓶挂在输液架上并完成排气，关闭开关。
6.将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。
7.扎止血带，选择静脉后再松止血带。
8.以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤（或2%碘酒消毒后，再用75%酒精脱碘），每次消毒需与前次方向相反，消毒
范围为直径8cm。
9.准备透明敷料，于穿刺点上方10cm处扎止血带。
10.取出留置针，去除针套，旋转松动外套管并排气。
11.嘱病人握拳，护士左手沿静脉走向，绷紧局部皮肤，右手食指、拇指持留置针翼柄处，以15—30度角进针，注意观察有无回血。
12.见回血后，降低穿刺角度，将穿刺针送进0.5cm。
13.右手固定针带，以针芯为支撑，左手将外套管沿静脉走向送入静脉。
14.松开止血带同时，嘱病人松拳。
15.护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉，右手抽出针芯，送套管（血管条件好者可无此步骤）。
16.打开调节器开关。
17.见输液通畅后，用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，并标明穿刺日期、时间及操作者。
18.调节输液速度，再次核对床号、姓名。
19.病人置于舒适卧位，整理床单位。
20.整理用物。
21.定时巡视，观察穿刺部位反应及输液情况。
22.输液完毕，分离输液器（正压接头）/拨除头皮针，进行正压后封管。
四、置管后护理
1.留置时间可为72~96h。封管液肝素浓度：50u/ml，若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。固定牢固，透明贴膜无卷边、脱落。
2.注意保护穿刺肢体，不输液时，也要尽量避免肢体下垂姿势，以免因重力作用致使回血堵管，对能离床活动的病人应避免使用下肢
静脉。
3.每次输液前后，均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿，询问病人有无疼痛、不适，重视病人的主诉。如有异常，及时拨管再做局
部处理，并通知医生，如仍需输液，则更换穿刺部位。
4.营养液输入前、后均生理盐水冲管。
五、并发症及处理：
（一）静脉炎：是静脉给药常见的并发症。
【原因】
1.操作过程中，注射技术及无菌技术不完善，引起局部感染，亦可导致全身感染。
2.机械刺激：在同一条静脉上反复穿刺，或套管在血管内留置过久，均可发生血管内壁的机械性刺激和损伤，而致静脉炎。
3.某些药物引pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。
4.血浆渗透压的改变：当输入高渗液体时，血浆渗透压升高，血管内壁细胞易脱水、粗糙，血细胞易于聚集形成血栓。
5.给药速度及药物浓度的影响，刺激性较强药物如短时间内大量快速给药，超过其缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，使血流受
阻，出现侧支循环。
【临床表现】
1.局部感染：给药当时无不良感觉，24~48小时针眼局部发红、疼痛、肿胀，如不及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。
2.红肿型：静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感，如不及时处理可发展为硬结型。
3.硬结型：静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状态，说明血管组织广泛累及。
4.全身型感染：处理不当或不及时，可导致败血症。
【预防及处理】
1.护理人员有过硬的技术，提高一次穿刺成功率。
2.加强责任心，严格无菌操作。
3.输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物。
4.输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间。
5.输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗。
6.抬高穿刺部位肢体。
7.必要时，遵医嘱局部或全身应用抗生素。
（二）药液渗出
【原因】针头注入或未完全完全注入血管，常为技术问题。
【临床表现】病人常感局部疼痛、不适、肿胀，皮肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克或肢体神经障碍病人可无感觉。【预防及处理】
1.立即停止给药。局部可予热敷，使血管扩张，利于吸收。
2.病人感到局部疼痛，应仔细检查针头是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。
3.正确判断，确认针头在静脉内方可给药。
（三）药物外渗
【原因】
1.技术不熟练，针头未注入或未完全注入血管。
2.药物的物理性质所致。
3.病人个体差异：如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。
【临床表现】
1.某些药物经血管给药时，即使针头完全在血管内，亦可造成不同程度的外渗，轻则疼痛、肿胀，重则组织损伤、功能障碍、局部坏
死，甚至死亡。
2.注射部位剧痛、肿胀（严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛）。
3.24~48小时后，局部皮肤出现水泡，初呈红色，暗红色，继而出现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉波动消失。
4.两周后水肿消退，局部皮肤表现结痂形成，与正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪范围较结痂为大。
5.痂除去呈溃疡状，长期难以愈合。
【预防及处理】
1.一旦出现外渗、疼痛，立即停止注射。如渗出范围小，可用50%硫酸镁湿敷，以减轻疼痛。应严禁热敷，随时观察局部变化。
2.皮肤呈暗红色或紫红色时，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭，局部加冰片外敷。
3.抬高患侧肢体。
4.遵医嘱局部可用抗生素湿敷，全身亦可用抗生素，以防感染和败血症发生。
5.如出现创面，再做相应处理。
中心静脉置管
适应证
●肠外营养大于14天。
●由于其他原因，要求长期输液。
●家庭肠外营养。
外周静脉中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）
一、静脉选择
1．贵要静脉：为最直和最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。入点不如头静脉表浅，穿刺时常需触摸定位。2．肘正中静脉：差异较大，应在穿刺前确认定位。肘正中静脉汇入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，达上腔静脉。稍有滚动，可将其固定于下方的筋膜上。
3．头静脉：较为表浅，在肘窝处容易进入。在头静脉进入腋静脉处有较大的角度，易引起导管推进困难。头静脉可能有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，常出现导管推进困难。头静脉在臂部上升时有窄段，增加了机械性静脉炎发生的风险。
二、置管程序
（一）置管原则
1.PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。
2.中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。
3.置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。PICC导管尖端必须位于腔静脉内。
（二）置管程序
【普通型PICC置管程序】
1．洗手，戴口罩。
2．选择合适的静脉：
A.铺一次性治疗巾，在预期穿刺部位以上系止血带；
B.评估病人的静脉情况，并选择贵要静脉为最佳穿刺血管；
C.松开止血带。
3．测量定位：
A.病人平卧，上臂外展与躯干呈90度；
B.上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度；
C.臂围：肘窝以上四横指处测臂围；
D.记录测量数值。
4．建立无菌区：
A.打开PICC穿刺包，戴手套；
B.将治疗巾垫在病人手臂下一次性治疗巾上。
5．穿刺点的消毒：
A.以穿刺点为中心消毒，75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），碘伏3遍（方法同75%酒精，消毒范
围<酒精消毒范围），上下直径20cm，两侧至臂缘；
B.更换手套；
C.铺治疗巾及孔巾；
D.准备注射器、PICC导管、正压接头、抽吸生理盐水和／或2%利多卡因（根据需要）、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区
内。
6．无菌盐水纱布擦洗手套上滑石粉，干纱布擦干，预冲导管，连接器和正压接头，穿刺针。
7．根据需要，局部麻醉静脉穿刺点（2%利多卡因0.1～0.2ml皮内注射）。
8．让助手在上臂系上止血带，使静脉膨胀。
9．将保护套从穿刺针上去掉。
10．穿刺者以15～30度角进针行静脉穿刺，一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。
11．左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。
12．自插管鞘处置入PICC，至腋静脉时，病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。
13．插管至预定深度后，退出插管鞘。
14．撤出支撑导丝。
15．按预计长度修剪导管。
16．套上减压套筒，安装连接器于PICC导管处，锁上。
17．用注射器抽吸回血，用生理盐水20ml脉冲式冲管。
18．将正压接头安装在PICC导管连接器上。
19．清理穿刺点。
20．将导管摆成“S”状，用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。
21．在无菌免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎。
22．再次查对，向病人交代有关注意事项。
23．妥善安置病人，整理用物。
24．X线检查确定导管尖端位置。
25．洗手。
26．记录。
【安全型PICC置管程序】
2006年INS实践指南指出应该使用具有“安全型”的PICC
1.选择合适的静脉
病人平卧
在预期穿刺部位以上10-15cm扎止血带
评估病人的血管状况，并首选右侧贵要静脉为最佳穿刺血管
松开止血带
2.测量定位
测量时，术前手臂外展90°，保证测量更准确
上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。
测量上臂中段臂围（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂臂围。
注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。
警告：导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤，心包填塞。
3.准备用物：PRN或无针正压接头，0.9%的生理盐水，消毒剂，10X12cm无菌透明贴膜，无菌巾，无菌无粉手套，纱布若干。
4.建立无菌区
打开PICC无菌包，带手套
应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。
将第一块治疗巾垫在病人术侧手臂下
5.穿刺点的消毒
按照无菌原则消毒穿刺点，范围10 cm×10 cm（消毒使用规范请严格参照消毒剂使用说明书）
铺孔巾及第二块治疗巾，再扩大无菌区。
6.预冲导管
用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。
撤出导丝至比预计长度短0.5-1 cm处。
7.按预计导管长度修剪导管
撕开导管保护套至侧量终点，将导管插入切割器对应孔，在预计长度处，切割多余部分。
警告：剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。
8.扎上止血带
扎上止血带：在上臂扎上止血带，使静脉充盈
准备：握住回血腔的两侧，去掉穿刺针前端保护套
9.穿刺
更换手套
穿刺针与穿刺部位保持15-30度进行静脉穿刺
确认回血，立即降低穿刺角度，再进入少许，进一步推进导入鞘，确保导入鞘进入静脉
10.从安全型导入鞘中退出穿刺针
松开止血带
左手食指及拇指固定导入鞘避免移位
中指轻压导入鞘尖端所处上端的血管上，避免减少血液溢出
按住白色针尖保护按钮，确认穿刺针回缩至针尖保护套中
将针尖保护套放入指定的锐器收集盒
11.植入PICC导管
用镊子轻轻夹住PICC导管（或用手轻捏导管保护套）送至“漏斗型“导入鞘未端，然后将PICC导管延导入鞘逐渐送入静脉
12.退出“安全型”导入鞘
将PICC导管送入静脉至少10cm-15cm之后，即可退出导入鞘
指压导入鞘上端静脉固定导管
从静脉内退出导入鞘，使其远离穿刺部位
13.撕裂并移出导入鞘
撕裂导入鞘并从置管上撤离
在撕裂导入鞘时，需固定好PICC导管
抽回血，避免抽至肝素帽部位
14.移去导引钢丝
一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力。
15.抽吸与封管
用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。
连接肝素帽/输液接头
肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50 u -100u/ml）。如立即输液可直接输液。
警告：小直径（<10ml）注射器可能造成高压强，使导管发生破裂。
16.清洁穿刺点
17.固定导管，覆盖无菌敷料
18.通过X线拍片确定导管尖端位置
19.X光片定位确认无误后，才能输液
三、置管后护理
（一）护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。
（二）敷料更换
1．洗手，戴口罩。
2．评估病人。
3．备齐用物，推车携物至病人床旁，核对床号、姓名。
4．暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。
5．用快速手消毒液消毒手，打开PICC换药包。
6．将无菌透明敷料、无菌免缝胶带、正压接头、20ml注射器、8号头皮针去除包装置入换药包内。
7．戴无菌手套。
8．将治疗巾对折垫于一次性治疗巾上。
9．让助手将酒精、碘伏分别倒于治疗碗内。
10．抽吸生理盐水20ml与头皮针、正压接头相连，并排气。
11．用酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤，方法及范围同PICC穿刺（第1个棉球顺时针消毒，第2个棉球逆时针消毒，第3个和第4个棉球消毒导管、连接器及正压接头，第5个棉球再顺时针消毒，）。
12．用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，方法及范围同上，待干。
13．用无菌纱布衬垫取下原有正压接头，酒精纱布消毒连接器。
14．更换正压接头，并用脉冲式方法冲洗导管。
15．用胶带、透明敷料固定导管（将体外导管放置呈“S”状弯曲，用免缝胶带第1条固定连接器后覆盖透明敷料，第2条自连接器下向上蝶形交叉固定在透明敷料上，第3条覆盖在第1条与透明敷料接壤处，第4条和第5条顺序固定在正压接头下，第6条固定于正压接头上）。
16．在免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明换药者姓名、日期和时间。
17．妥善安置病人，整理用物。
18．洗手。
19．记录。
（三）导管冲洗与封管
●适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性。
●小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，在测定导管压力前，严禁使用小规格注射器。（见下面注射器规格封管液浓度：（可据医院的条例有所不同）
【导管冲洗】
●10u/ml稀释肝素液（一支12500 u肝素加入1250ml生理盐水中）：每8小时冲管一次（多用于小儿）。
●100u/ml稀释肝素液（一支12500 u肝素加入125ml生理盐水中）：每12小时冲管一次（多用于成人）。
【导管封管】
●SASH原则：在给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。其中S—生理盐水；A—药物注射；S—生理盐水；H—肝素溶液
●封管液量：为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。通常成人为1-2ml；小儿为0.5-1 ml。应足够彻底清洁导管壁，采血或输注药物后尤为重要。
●封管方法—正压封管：在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5ml 封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。
●注射器选择*：
严禁使用小于10ml的注射器——小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10 ml注射器。 如果必须使用小剂量的药物，应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内张力，方法如下：使用10 ml注射器或更大的注射器注射0.9%生理盐水，如未遇阻力，则可使用小规格注射器，缓慢轻柔注射药物。如遇阻力应立即放弃这种操作方法并通知医生。绝不应用力注射任何注射液。
家庭护理的病人只应给他们配备10ml或更大规格的注射器。
医院或家庭护理使用的注射泵应将压力标准定于不至引起PICC导管破裂的压力下。严禁使用用于放射造影的注射泵。
* 注：通常输液容器在重力输液下的高度为90cm，压力为1.3PSI或70mmHg。
表不同规格注射器的压力值
注射器规格（ML）压力值（PSI）
1 150
3 120
5 90
10 60
（四）导管拔除一般情况下，拔除导管非常简便。平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5～10cm。当拔管遇有阻力，暂固定导管，实施热敷，直到导管松动，最终拔除导管为止。
四、并发症及其防治
（一）机械性静脉炎
【原因】与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。病人状况；头静脉进入。
【预防】穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导管。
【处理】立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动；冷/热湿敷：20分钟/次，4次/日；轻微活动（握拳/松拳）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。
（二）化学性静脉炎
【原因】刺激性药物、pH/渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置。
【预防】确认导管尖端位置；充分的血液稀释；合理药物稀释；滤器的应用。
【处理】通知医生，拔管。
（三）细菌性静脉炎
【原因】不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良。
【预防】严格无菌技术。
【处理】通知医生，根据成因处理：培养、抗生素、拔除导管或更换。
（四）血栓性静脉炎
【原因】与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）；与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）。
【处理】热敷；尿激酶溶栓；拔管。
（五）穿刺点感染：
【症状】分泌物、红、肿、痛、无全身症状
【原因】与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手技术；免疫力低下病人。
【处理】严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养。
（六）导管断裂
【原因】
●体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至。
●体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破导管所至。
【预防】不要用力冲管；使用10ML注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。
【处理】
●体外部分断裂：修复导管；拔管。
●体内部分断裂：快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置；行静脉切开术，取出导管。
（七）导管移位
【症状】滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常。
【原因】过度活动；胸腔压力的改变；不正确的导管固定；疏忽中导管外移。
【预防】固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。
【处理】观察导管功能；通知医生；X线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管。
（八）导管阻塞：
【症状】给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。
【原因】
●药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。
●未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。
●脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。
●导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。
●静脉血管内膜损伤。
【预防】
●尽量减少穿刺时静脉损伤
●采用正确的封管技术
●注意药物间配伍禁忌
●输注脂肪乳剂应定时冲管
【处理】
●检查导管是否打折，病人体位是否恰当。
●确认导管尖端位置正确
●用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。
●酌情拔管
●利用特殊技术*冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）。
* 注：导管再通技术：
【原理】血小板可沉积于任何进入血管系统的异物表面，然后引起纤维组织沉积。这一反应在导管进入的十分钟内开始。60-90分钟达到高峰，两小时内开始降低。PICC导管可进行脱内鞘的尝试，这一活动必须经医生和病人商讨后进行。脱内鞘是一个很昂贵的过程而且有可能增加病人血管栓塞和过敏的可能。是否进行导管脱内鞘的选择应根据治疗的所需时间，病人静脉条件，病人的病情和报销情况来决定。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质所决定。例如：血液因素产生的阻塞应选用urokinase（尿激酶），脂肪乳剂引起的阻塞选择70%的乙醇有显著效果。药物沉积应根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾。如果使用尿激酶（尿激酶配制好后应
立即使用），建议按以下方法进行，可保证给药的安全性和有效性。勿使用小规格注射器（10ml以下）直接推注，以免导致导管破裂或栓塞。使尿激酶在导管内保留5分钟然后回吸可见回血。如果不成功，可于30分钟内，每5分钟回吸一次。第二个30分钟内按同样的方法操作一次。如果两个药物剂量仍不成功应放弃尝试。脂肪乳剂发生阻塞的机率比其它任何一种液体都高。药物配伍的不适当应用可形成沉淀物引起导管阻塞。通过改变PH值可改变沉淀物的溶解能力，有可能溶解和清理阻塞的导管。
【药物配伍禁忌引起的导管阻塞其症状和体征】
●静脉输液导管内可见沉淀物
●在输注配伍禁忌药物的溶液后或容易形成沉淀的药物溶液后立即发生阻塞
●使用尿激酶两次尝试后仍不能使导管再通。
【预防】
●使用0.22微孔滤器
●配伍禁忌药物溶液之间应适当并充分冲洗导管
【导管再通过程】
●所需器具
10ml注射器一支,一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器(应使用螺旋口注射器)
无菌三通一个
无菌手套一副
口罩
普维酮碘棒
●操作步骤
戴口罩和手套
将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管“hub”并风干.拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。
消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。
将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。
回吸10ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。
将连接10ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。
再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。
打开三通并检查有无血液回流.如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉输液治疗或连接静脉帽并封管。
【说明】按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂.。所注入药物的剂量不会超过置留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免的病人发生过敏反应的潜在可能。
中心静脉穿刺
一、穿刺部位选择
1．选择穿刺部位时应考虑到导管留置时间和出现潜在并发症的因素。
2．适用于放置中心静脉导管的静脉包括锁骨下静脉和颈内静脉。应当尽可能避免选择股静脉穿刺作中心静脉导管置管。
3．穿刺部位的选择应参照不同穿刺产品制造商具体操作说明决定。
二、置管程序
(一)置管原则静脉置管属于医疗行为，必须由医生而非护士操作。放置导管过程中应严格执行无菌操作和标准预防措施。穿刺后应确
认导管的尖端位置放置在上腔静脉内。
(二)环境准备按外科小手术的要求进行。
(三)用物准备
1．无菌穿刺包（治疗巾、洞巾、药碗、镊子、止血钳、剪刀、持针钳、缝针、缝线、纱布）。
2．皮肤消毒液。可用于穿刺部位皮肤消毒的有：2%碘酊、10%聚维酮碘、酒精和洗必泰。以上消毒液可单用或混用。消毒液应采取独立包装的产品。应用2%碘酊进行消毒后必须用酒精脱碘。用消毒液进行皮肤消毒后，应等待消毒液完全风干后再进行血管穿刺。3．其他：局部麻醉药物，1%普鲁卡因注射液。稀释肝素溶液或生理盐水。
（三）置管过程
【锁骨下静脉穿刺】
1．穿刺点选择：右锁骨下静脉一般选择在锁骨与第一肋骨相交处，即大致等于锁骨内1/3和中1/3交界处，锁骨下缘以下1~2cm处，
也可由锁骨中点附近进行穿刺。左锁骨下静脉穿刺点可较右侧稍偏内，可与左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。在该处穿刺，可在较近距离内进入静脉。
2．病人体位：最好取头低足高仰卧位，床脚抬高15~25度，有利于提高静脉压。
3．常规消毒（以穿刺点为中心，周围10cm）铺巾。局麻后，上述穿刺点进针，深度一般3~5cm，抽到回血后插入导引钢丝（插入应无阻力），插入后送入导管。
4．拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。
5．固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。
【颈内静脉穿刺】
1．穿刺点选择：颈静脉三角顶点、25~30°进针，紧贴胸锁乳突肌锁骨头内缘。
2．病人体位：仰卧肩枕位，头转向穿刺对侧方，必要时肩后垫高，头低位15~30°。
3．常规消毒（以穿刺点为中心，周围10cm）铺巾。局麻后，于颈静脉三角顶点穿刺进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，进针深度3.5cm~4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，见回血后，插入导引钢丝（插入应无阻力），插入后送入导管。
4．拔除导引钢丝，再次抽回血，确定导管在血管内，接肝素帽或与输液管道连接。
5．固定夹固定导管，穿刺局部以无菌敷料覆盖。
三、置管后护理
（一）护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。
（二）敷料更换
【目的】减少导管相关性感染的可能。
【用物准备】含0.5%以上有效碘皮肤消毒剂棉球若干；透明敷料（10cm×12cm）；弯盘；药碗；镊子2把；治疗盘；无菌纱布若干。
【注意事项】
1．严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。
2．操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。
3．更换敷料前应先对穿刺点进行评估，有否触痛及感染征象。
4．撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位。
5．更换敷料时，避免对穿刺部位的触摸，以防污染。
6．消毒范围应达到15cm×15cm以上，以CVC穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒×3次。
7．无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘。(建议在夏天或对出汗较多的病人使用高潮汽通透率的薄膜)
8．在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，并将标签贴于敷料边缘。
9．每隔3~4天更换一次敷料；如敷料有潮湿、污染或敷料一旦被揭开，立即更换。
（三）中心静脉导管使用
【用物准备】无菌纱布；安尔碘；棉签；0.9%生理盐水；20 ml针筒两只；弯盘；治疗盘。
【注意事项】
1．严格遵守无菌操作及消毒隔离常规。
2．操作者严格遵照六步洗手法清洁双手。
3．每次输液前，应用消毒液消毒肝素帽的接口处。肝素帽应每周更换
4．输液前，必须抽回血，再输注药物，严禁用力推注，以防血栓意外。
5．输液后，用20ml等渗生理盐水脉冲式冲导管。
6．为防止栓塞，在输注高渗溶液或静脉推药后，用等渗生理盐水脉冲式冲导管。
7．长时间连续输注TPN应每6~8小时用20ml等渗生理盐水脉冲式冲导管一次。
四、并发症及防治
（一）堵管
【原因】
1．输注的液体过于粘稠。
2．输液结束时未做到正压、脉冲封管。
3．病人自身处于高凝状态。
【临床表现】通常表现为液体输注或推注困难，输液泵持续高压报警。
【处理】
1．对于过于稠厚的液体例如脂肪乳剂等，可与其他液体一同输注。
2．发生血凝性堵管时，严禁用力推注，防止血栓意外。应用生理盐水回抽血块弃去，再用含肝素的液体冲导管。如无法再通应立即拔除导管。
3．病人如处于高凝状态则应给予相应的对症治疗。
（二）滑脱
【原因】敷料固定不牢固，病人大幅运动等外力因素。
【临床表现】导管滑出体外或穿刺点周围肿胀渗液。
【处理】
1．立即通知医生拔除中心静脉导管。
2．用无菌纱布按压穿刺点。
（三）渗血
【原因】穿刺者操作不当，病人有凝血功能障碍等。
【临床表现】穿刺点持续或间歇渗血。
【处理】
1．渗血严重者使用纱布敷料，以便观察穿刺点并可降低成本。
2．纱布敷料必须每日更换，如有渗血污染必须立即更换。
3．有凝血功能障碍的病人要给予对症治疗。
（四）导管相关性感染
【原因】
1．穿刺点污染
2．导管接头污染
3．静脉滴注的药物污染
【临床表现】患者突然出现发冷发热，体温骤然升高（达39℃～40℃），没有其它感染源。
【处理】
1．立即拔除中心静脉导管。
2．给予相应的降温治疗及应用抗生素。
3．拔除的导管应做培养，指导临床用药。
静脉治疗护理感染控制与操作防护
静脉治疗过程中感染控制的主要方法是阻止致病菌污染留置针、输液装置、穿刺部位和血液，减少感染机会。
一、原则
（一）确定无菌技术的要素和规程，输液操作要求应用无菌技术和已消毒的安全产品，遵守标准的感染预防措施。
（二）实施操作前和所有临床操作后立即以实行合格的方法洗手以防交叉感染。
（三）确定所用产品的完整性、安全性，要求使用一次性输液器具。
（四）所有受血液污染的一次性和/或锋利的物品，（包括针头/导丝，手术刀、注射器）应丢弃在不透水、防穿透、防撬开的安全容器中。
（五）由于物品的消毒过程可以导致生物毒性，因此需要进一步消毒的非一次性使用设备在消毒时要严格依照医院控制感染要求执行。（六）实施输液操作时使用手套并且考虑设置最大的无菌屏障预防感染。
（七）应检查、评估并报告与感染有关的发病率和死亡率。
（八）质量保证和操作的改进构成感染控制措施，最大限度的减低发生院内感染替在危险，必要时对其进行修正和提出改进方法。
二、洗手
（一）作用：正确的洗手可预防外源性污染并减少感染机会。
（二）原则：
1.一项常规操作应该建立在组织的政策和程序中。
2.实施所有操作前和操作后立即洗手，戴手套前和脱下手套之后也应洗手。
3.肥皂有可能为细菌的潜在来源，用液体肥皂和流动水洗手是适宜。
4.建议使用盛有液体肥皂或消毒液的分配器，对这种容器也应定期检查有无细菌生长的迹象，经常更换。
5.在没有自来水的情况下建议使用独立包装的一次性肥皂刷包或无水产品。
（三）有效性：用抗菌剂或酒精擦拭，或者用肥皂/抗菌皂加流水清洁双手。
（四）干手的方法：干手机吹干，一次性消毒干纸巾、小毛巾擦干。
（五）戒指：临床护士在工作时不应佩戴戒指。
三、穿刺部位选择与感染的易发性
人体不同的部位皮肤菌落数不同，穿刺部位的选择直按影响感染的发生率。
中央静脉留置在无禁忌的情况下，选择锁骨下静脉优于颈静脉或股静脉。
四、无菌屏障及工作人员防护
（九）导致飞沫产生或血液或体液喷溅的操作时，应考虑设置额外的保护屏障，包括手套、口罩、隔离衣、帽子、防护目镜和大单。（十）应在多处放置盛放锐器的容器，并方便使用，最后由专业机构人员处理。
五、静脉穿刺时的皮肤消毒
（一）穿刺前用足够有效的消毒剂消毒穿刺部位皮肤，消毒面积要足够大，待消毒剂干燥后穿刺。
（二）按照消毒剂的特性和使用要求，选用适宜的消毒剂。
六、穿刺部位的护理
（一）无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位。
（二）防止穿刺部位遭受外源性的污染，当敷料变湿、脱落或弄脏时应及时更换。
（三）每天在完整敷料表面触诊，检查有无红肿触痛，病人出现无明显原因的发烧，或有局部或全身感染的症状。
（四）按规定时间间隔更换敷料，更换时避免触摸穿刺部位。
（五）完成输液管连接口在相连之前要用消毒剂消毒。
七、导管拔除
（一）感染的统计资料应成文并保留，应可被检索到。
（二）感染率计算公式为：
静脉输液通路感染人数
×100=每1000个静脉输液日数中的感染例数
病人静脉输液总天数
八、感染监测
（一）每天观察病情和穿刺部位情况，了解是否有全身和局部感染症状。如穿刺部位有触痛，有不明原因的发烧，局部或全身感染症状，应对穿刺部位进行检查。
（二）在敷料更换时，应随时观察有无感染迹象，注意任何感染体征。
（三）还可通过血培养、中心静脉导管尖端培养、穿刺部位细菌培养、输入液体的培养帮助确诊。
（四）若无微生物培养的确认，但中心静脉导管拔除后临床情况明显好转，可被认为中心静脉导管感染的证据。
九、耐用医疗用品消毒
（一）原则
1.耐用医疗用品在一个病人用后应常规清洁消毒。
2.所有消毒剂的使用应遵循产品说明书。
3.消毒剂应能有效的杀灭致病菌、细菌、病毒和结核菌。
（二）实践标准
1.应于组织的政策和程序中确定耐用医疗用品的消毒程。
2.在病人使用前或者另一个病人使用，以及一个病人长期使用到了规定时间均应消毒，以预防交叉感染和疾病传播。
3.需清洁消毒的耐用输液用器包括：点滴架、输液泵、肢体固定、以及其他非一次性物品。
4.消毒所使用的消毒剂应不造成对设备完整性及功能的破坏。
十、感染性疾病患者的隔离
（一）准则
1.选择性传染性疾病，特殊的免疫缺陷状态以及外科手术可能损害移植/接收者的时候，病人隔离是必要的。
2.根据正确处置和处理体液、供给、设备和其他所有材料。
（二）实践标准
1.组织的政策和规程中应确定预防隔离程序，包括空气传播、或接触传播。
2.实施所有临床操作前、后，以及戴手套前和脱下手套之后均应洗手。
3.应尽可能快的于接触每一个病人、碰到血液、体液、引流液和被污染了的设备后立刻彻底的洗手。
4.隔离保护屏障应包括：隔离衣、手套、口罩、帽子和防护目镜。
5.所有受体液污染的或锐器，（包括针头/导丝，手术刀、注射器）应丢弃于有适当标记的不透水、防刺穿、防撬开的安全容器中。
容器应置于病人的房间内或家中（家庭病床）。
参考文献
徐润华. 陈立. 指南中华护理学会组织编写静脉治疗护理. 2003.10.72—78
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. CDC, MMWR 2002; V ol. 51, No. RR-16.
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2000 INS standards. Journal of Intravenous Nursing. Nov./Dec.2000, supplemental issue, V ol. 23, No. 6s
Infusion nurses society. Policies and procedures for infusion nursing.(2nd edition) .Infusion nerses society, Inc. 2002
（执笔：陶晔璇，蒋朱明，刘洋，邢红，崔其亮，陈丽平，江淑洁，于雷，楼晓芳，赵林芳，金秋芳）
第四部分肠内营养输注泵(Enteral Feeding Pump)操作规范
1、肠内营养输注泵的选择原则
肠内营养输注泵是专门为肠内营养支持所设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。由于肠内营养输注泵设计的专门性，因此，使用肠内营养输注泵的有关人员必需接受专门的训练。
肠内营养输注泵应具备以下要求：
(1)使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用；
(2)使用时较为安静；
(3)具有“声音＋视觉”报警装置。在输液通路中有空气或存在防碍输液速度的因素，如过滤膜堵塞、输液管脱出及液体滴完时均可
报警。
(4)微电脑控制，可提供准确的体积输送。
(5)可预先设定间歇性剂量或连续输注的流速。
(6)使用交/直流电源，同时配置可充电电池，并保证电池一直处于充满状态。
(7)可用于床旁输注，也可配备移动装置或可放入随身口袋，供需移动的患者使用。
(8)不易倾倒的外观设计，平稳性佳，与输液装置相连，不会引起病床抖动和发出声响，不影响输注。
应特别强调的是：
泵管材料应不含邻苯二甲酸二乙基己酯(di-2-ethylhexyl phthalate, DEHP)成份。
2、肠内营养输注泵的操作步骤及注意事项
(1)向患者详细告知。
(2)操作者需仔细清洗双手
(3)准备清洁操作空间
(4)仔细检查输注泵及相关各种设备
(5)用温开水冲洗喂养导管
(6)将EN制剂与泵管连接
(7)泵管和输注泵连接
(8)按照输注泵的说明书调节输注模式（包括总量、速度、温度等）
(9)泵管输注端与喂养管道连接
(10)开始EN制剂输注
(11)输注结束后，关闭输注泵
(12)泵管输注端与喂养管道分离
(13)用温开水冲洗喂养管道
(14)封闭喂养管口
(15)护士需要观察管道的固定情况
注意事项：
(1)不同的肠内输注泵因结构和功能的不同，在输注速率和输注总量方面存在不同。在使用前，应注意校正其输注速率和输注总量。
(2)泵管需每24小时更换。
应特别强调的是：
以下工作没有任何泵及相关设备可以取代：即“护士必须密切观察病人的情况及病人对肠内营养液输注的反应”。
（执笔：王秀荣，刘洋，于康，吴欣娟，陈伟，江华，陶晔璇, 蒋朱明）
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证
（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖
尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。 3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。 4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养
全肠外营养药物使用指 南 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
**市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)
大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流
肠外营养药物临床使用规范 一、总则 1、肠外营养药物ICU临床应用较广。为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。 2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。 3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。 二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。故应进行个体化营养评估。成人营养素需要量推荐意见如下： 1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。（B） 2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。（D） 3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C） 4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。（A） 5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。（A） 6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。（A） 7、重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量元素的供给量，目前无确定性结论。在合理用药的前提下，可参照美国FDA推荐剂量，根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维生素的应用剂量。（D） 三、对于住院患者可行营养风险筛查（NRS 2002，2002年欧洲肠外肠内营养学会大会推出，营养风险筛查评分简表见附表二）。 对于总评分大于等于3分的住院患者结合临床要求制定营养支持计划；对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。推荐意见如下：
外科营养支持疗法诞生于上世纪６０年代，与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入２０世纪的重大医学进展。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。近年来，随着医疗技术的发展，TPN 从理论到临床都发生了深刻变化，已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率，降低了并发症的发生，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养，主要用于外科大手术术后5～7 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持，并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
肠外营养制剂 肠外营养制剂的定义：经静脉系统提供人体包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持细胞、器官结构与功能的需要。 肠外营养不应使用统一的配方，应根据患者年龄、性别、体重或体表面积、实际需要、代谢情况以及病情需要配置成个体化的全营养混合液制剂。 一、肠外营养制剂的分类 肠外营养制剂是按药品生产要求将各种营养素配制成符合标准的静脉输注混合液 脂肪乳剂（长链脂肪乳剂、中长链脂肪乳剂、单不饱和脂肪乳剂、ω-3脂肪乳剂、结构脂肪乳剂）； 氨基酸制剂（支链氨基酸制剂、高支链氨基酸制剂、复方肾用氨基酸制剂、平衡氨基酸制剂、肽类氨基酸制剂） 碳水化合物制剂（葡萄糖制剂）； 电解质单体（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠溶液、葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁、磷制剂、乳酸钠溶液） 维生素单体和混合制剂（维生素C制剂和脂溶性维生素制剂、水溶性维生素制剂）； 微量元素混合制剂。 二、肠外营养制剂的组成 2.1 脂肪乳组成 长链甘油三酯（C：14-26）、中链甘油三酯（C：8-12）、单不饱和脂肪酸（有一个不饱和键）、多不饱和脂肪酸（两个或两个以上不饱和键）、结构型脂肪酸； 按浓度可分为：10%、20%、30%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 常用脂肪乳剂的组成成分
2.2 氨基酸制剂组成 8种必须氨基酸（赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸） 非必须氨基酸 精氨酸 谷氨酰胺双肽 按浓度分类：5%、8.5%、10%、10.36%、11.4%； 按剂型为：500ml、250ml、100ml； 2.3 碳水化合物组成 最常用是葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、其他碳水化合物还有果糖、木糖醇 2.4 维生素制剂组成 水溶性维生素制剂（含叶酸、B1、B2、B6、B12、VC、生物素、泛酸、烟酰胺） 脂溶性维生素制剂（VK、VD、VE、VK） 2.5 电解质组成 氯化钠（0.9%、和10%）、氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁（10%）、有机磷制剂（10%格列福斯甘油磷酸钠，每支10ml含磷10mmol） 2.6 微量元素组成 铬、铁、钼、锌等 三、肠外营养制剂的临床意义 （一）脂肪乳剂：主要提供能量和碳原子，还可提供人体必需脂肪酸、甘油三酯、和磷脂。脂肪乳与葡萄糖混合使用有节氮作用。单独输注则无此作用。
肠外营养治疗规范 肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的就是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗的重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 (一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2.重症胰腺炎 3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7.大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%的肠内营养或进食量; 8.重要脏器功能不全: ①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
肠外营养药物临床使用专项点评制度 为进一步规范临床肠外营养药物的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障对患者用药安全、有效、经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律法规，特修订我院肠外营养药物临床使用专项点评制度。 一、组织管理 肠外营养药物临床使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评管理组负责组织，肠外营养药物专项点评组成员进行实施，医务处、药学部共同协调相关工作。 二、肠外营养药物临床应用专项点评的依据 专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书、相关临床指南或专家共识等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、肠外营养药物使用情况专项点评组组成 专项点评组由临床、药学、营养、护理等专业具有高级技术职称并具备丰富的合理用药知识和临床实践经验的人员组成。 四、点评要求 （一）每年不少于4次专项点评。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评组组长签名确认。 （五）专项点评组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生、调剂药师反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，提交医院处方点评管理小组。医院处方点评管理小组负责将评价意见提交医务部、药学部及相关临床科室。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 五、持续改进要求 持续改进一般采用分步运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应限期整改。 （一）根据点评结果的评价意见与责任医生、药师进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、药师对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由药事管理与药物治疗学委员会处方点评小组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
（一）导管相关并发症 1.机械性并发症均与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。常 见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2.感染性并发症主要时导管性败血症，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。可因 穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，行血培养和导管头培养，改用外周静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引起皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3.中心静脉导管拔除意外综合症该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。对拔管意 外综合症最重要的是预防和及时准确的治疗。在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟后方可活动。 （二）代谢性并发症 1.糖代谢紊乱 （1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：以快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。预防措施是在输注4小时后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用0.45%的低渗盐水以950ml/h的速度输入，以降低血渗透压，同时静脉滴入普通胰岛素10~20U/h。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 （2）低血糖：应用肠外营养时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止肠外营养液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，故肠外营养液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输入其他不含糖类液体而停止肠外营养。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠外营养。 2.氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。 3.脂肪代谢紊乱接受肠外营养支持3~6周，若肠外营养液中不含脂肪。则可能发生必须脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳液，每周至少输入脂肪乳剂2次。 4.电解质及微量元素缺乏实施肠外营养时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行肠外营养支持者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 肠外营养时易引起胆汁淤积性肝功能不全，原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （三）胃肠道并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠外营养液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在肠外营养营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、常用肠外营养制剂 常用肠外营养制剂按营养素的种类可分为： （一）碳水化合物制剂
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
肠道外营养管理规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。