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?８８?中国安全生产科学技术第６卷
图３民用机场不安全事件年度分类统计图
②不停航施工：民航总局虽对不停航施工有严格的管理规定，但是如果施工安全管理不到位，或者基础资料匮乏，对地下管线、设施设备布置情况不清楚，以及施工单位对机场安全运行重要性认识不足等都会带来一些事故隐患。
③航空器刮蹭：航空器剐蹭是机场杜而不绝的常见不安全事件，主要原因多是操作人员未按规程操作，或是操作程序存在缺陷，设备的固定、拴系不够牢固、航空器未按规定停放等。
④航空保安：围界物理设施某些部位不符合标准、巡逻方式不合理、围界技防措施不完善、个别受检人员不配合现场工作、检查人员安全防卫措施不严密、施工安全管理不严密、缺乏对施工人员安全教育、监管措施不到位、行李口安全防范措施未落实等。
⑤消防事件：消防不安全事件的比例相对较小，其原因也多是外部因素引起火情。如果施工人员安全意识不强，或者防火措施不到位、操作程序不完善也会带来一些隐患。
根据统计分析可知，民用机场机坪不安全事件的原因多为人为失误因素。而导致人为失误的深层次原因又多为组织管理和个人原因，在组织管理原因中，管理控制、规章和标准、教育培训问题是主要导致失误的因素，个人的业务素质和心理状况也是个体失误的主要原因。
对于一些潜在风险原因没有明确发掘出来及难以有效控制的风险，可以选择适当的典型事件做领结图技术分析，具体示例见下节。
２．２基于Ｂｏｗ－ｆｉｅ的机场不安全事件风险分析实例蝶形图的实施步骤如下：
（１）识别需要分析的具体风险，并将其作为蝶形图的中心结；
（２）列出造成结果的原因；
（３）识别由风险源到事故的传导机制；
（４）在蝶形图左手侧的每个原因与结果之间划线，识别那些可能造成风险升级的因素并将这些因素纳入图表中；
（５）如果有些因素会导致风险升级，那么也要把风险升级的障碍表示出来。在条形框代表那些能刺激结果产生的“控制措施”的情况下，这种方法可用于积极的结果。
（６）在蝶形图的右手侧，识别风险不同的潜在结果，并以风脸为中心，向各港雠果处绘制出嫩芽懒条。
（７）将结果的障碍绘制成横穿放射状线条的条形框。在条形框代表那些能支持结果产生的“控制措施”的情况下，这种方法可用于积极的结果。
（８）支持控制的管理职能（如培训和检查）应表示在蝶形图中，并与各自对应的控制措施相联系。
在路径独立、结果的可能性已知的情况下，可以对蝶形图进行一定程度的量化，同时可以估算出控制效力的具体数字。然而，在很多情况下，路径和障碍并不独立，控制措施可能是程序性的，因此结果并不清晰。更合适的做法是运用ＦＴＡ及ＥＴＡ进行定量分析。
机场不安全事件实证分析步骤图如图４所示。以民用机场飞行区轮胎破损类典型不安全事件——运行巡视员未检查到外来物（ＦＯＤ，ＦｏｒｅｉｇｎＯｂｊｅｃｔＤａｍａｇｅ）导致轮胎扎伤为例做领结图分析，结果如图５所示。籍由此图得出２４条具体条目的风险，对这２４条风险就可以结合风险矩阵做可能性及严重性量化计算。国际民航组织的安全管理手册（ＳＭＭ，ＳａｆｅｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔＭａｎｕａｌ，ＩＣＡＯＤｏｅ９８５９）对风险矩阵的应用有详细的叙述，限于篇幅，这部分内容不累述。需要指出的是对于上述的２４条风险因素，要注意是已知未有效管控风险因素及未知风险区别，已知未有效管控的是防御的重点¨“引。
图４民用机场不安全事件实证分析步骤图万方数据
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