2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心
质控检查评价标准
评价标准评价要点适用医疗机构一、放疗许可与设备设施的管理
★1.1放疗许可肿瘤放射治疗应单独建立由卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑及诊疗开展应取得国家的相关合格证书。【C】
1.必须有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，
并查看发放时间和有效期。
2.单独建立放射治疗科。二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
许可证有定期的核准与校验。
【A】符合“B”，并：
有主管的职能部门（医务处）监管，且对以上项目有
检查记录、反馈分析与整改。
★1.2设备许可
放射治疗设备具
有获得国家卫生
行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【C】
1.现场查看必须具备开展放疗的基本设备：
1）直线加速器或钴-60治疗机≥1台；
2）后装治疗机≥1台（三级医院以上）；
3）常规模拟定位机或CT模拟定位机≥1台；
4）三维治疗计划系统≥1台；
5）验证设备。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.配备了放疗专用大孔径CT模拟机≥1台。
2.所有大型设备取得国家行政管理部门的《放射诊疗
许可证》与《大型医用设备配置许可证》。
【A】符合“B”，并：
1.医院配备了MR、PET-CT等影像设备并用于放疗靶区
的勾画。
2.职能部门（医务处、设备科）对以上项目有检查记
录、反馈分析与整改。
★1.3技术条件
具备开展放疗的基本技术。【C】
1.具备开展放疗的基本技术。
1）已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术
后放疗（外照射+后装（三级医院））等。
2）三维适形放疗(CRT)或调强放疗(IMRT)，占总治
疗患者例数的50%以上。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.在基本技术的基础上进一步开展旋转调强放疗
（VMAT）或立体定向放疗（X/γ刀）。
2.科室对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训
并考核。
3.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
【A】符合“B”，并：
1.有主管的职能部门（医务处）监管。
2.医院（科教科）有放疗基本技术的培训记录及考核
材料，包括医生、物理师、技师。
二、专业人员配置与条件
★2.1人员结构与资质
根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士及安全防护与质量保证的专（兼）职人员，结构合理，分工明确。【C】
1.人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。
1）科主任至少是副主任医师，从事放射治疗五年以
上。
2）人员数量：医师≥5人（三级医院）或者≥3人
（二级医院），物理师≥2人，技术员≥5人（三级医
院）或者2人（二级医院）。
3）人员结构要求：医师：放疗科主任医师≥1人，
副主任医师≥1人，放射物理师≥2人，且至少一人具
备中级以上职称。
4）人员资质要求：包括所有医师，物理师和技术员，
各专业岗位至少有80%人员持有相关的上岗证件。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.市级质控中心或国家放射肿瘤学住院医师规范化培
训基地；
2.科主任具备主任医师职称，从事放射治疗十年以上，
具有相应学术地位。
3.人员数量、结构、资质高于“C”的要求。
【A】符合“B”，并：
1.省级质控中心挂靠单位；
2.有主管的职能部门（医务处）监管，且有相关人员档案管理。
2.2人员职责与能力
每个岗位上的各级各类人员，有岗位职责与技术能力标准，实行授权制，并定期对技术能力进行评价与再授权。有继续教育具体措施，能落实到位。【C】
1.有岗位职责与技术能力标准，实行医院授权制，落
实到每一位员工。
2.有继续教育计划，有明确目标。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.继续教育的具体措施落实到位，有时间保障。
2.定期（至少每年）对技术能力进行评价与再授权。
【A】符合“B”，并：
职能部门按照制度和落实监督并检查记录（问题与缺
陷）。
三、放疗临床质量管理
3.1制度管理
以岗位责任制为核心，保证医疗质量和安全的各项医疗管理规章制度和措施。【C】
1.建立健全科室的病历书写制度、三级查房制度、病
例讨论制度、常见肿瘤治疗规范、诊疗指南及疑难、
重症病例讨论制度。
2.有患者知情同意的制度与确认程序：
1）由主管医师向患者或家属交代放射治疗计划及
可能发生的意外情况；
2）患者或家属的意见与要求，记录在病历之中；
3）签署患者知情同意的文件，存在病历之中；
4）将放射治疗计划记录在病历之中。
3.有通过讨论制定放射治疗计划的制度与确认程序，
有记录文件的要求。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.定期对相关人员进行制度与规范的培训。
2.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评
价。
【A】符合“B”，并：
相关职能部门要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效
评价，有记录。
3.2放疗适应症放射治疗需要有病理的诊断结果支持。【C】
1.放射治疗需有病理（或细胞学）的诊断结果支持。
2.特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断结果，需
提交科室讨论确定，记入病历，并征得病人书面知情
同意。二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
【A】符合“B”，并：
相关职能部门要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效
评价，有记录。
3.3放疗计划制定与确认
放射治疗前由主管医生、物理师共同确认放射治疗计划。【C】
1.放射治疗临床医师依据肿瘤疾病的临床诊断、临床
分期及治疗前的各项检查结果，由具有高级专业技术
职称以上的临床医师提出治疗要求及靶区确定。
2.放疗病人进行定位时，至少应有模拟定位（拍摄定
位片），对于施行CRT、IMRT、VMAT、立体定向放疗、
三维后装放疗病人必须有三维CT图像扫描，且应满足
相应的以下条件：
1）开展同一体位，同中心照射。
2）采用整体铅档或MLC或立体定向准直器。
3）采用必要体位固定装置。
4）根据靶区的解剖特点，选取适当形状、结构设计
和适当材料的施源器（后装）。
3.开展CRT、IMRT、VMAT、立体定向、三维后装放射治
疗时，住院医师填写放射治疗申请单后必须由具有高
级专业技术职称以上的临床医师签字。
4.具有国家规定的放疗资格上岗证的医学物理师根据
临床治疗要求和剂量处方进行常规放疗剂量的计算或
者在三维治疗计划系统上制定患者放射治疗计划，且
CRT/IMRT/VMAT应做到≥95%体积的靶区应接受处方剂
量，立体定向、三维后装的靶区剂量应达到特定的临
床要求，其他剂量评估和危及器官的受量应按照ICRU
报告的建议从DVH中获取并报告。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
5.对于常规放疗，计算剂量完成后应有放射物理师进
行核定并签字确认。
6.放射治疗计划制定完成后，由主管医生、主管物理
师共同确认放射治疗计划的可执行性及准确性，双方
签字后方可实施。
7.治疗申请单的书写应规范，项目填写完整。
【B】符合“C”，并：
1.定期对相关人员进行制度与流程的培训。
2.科室按照制度和流程的要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。
【A】符合“B”，并：
职能部门按照制度和流程的要求落实监督检查并记录和做相应的流程改进（问题与缺陷）。
3.4放疗计划执行与摆位操作
实施放射治疗前，主管医师、物理师应对患者进行治疗中心的复位再次确认计划。【C】
1.实施CRT/IMRT/VMAT/立体定向放射治疗前，主管医
师、物理师应对患者的治疗中心进行复位，再次确认
计划，确保治疗位置。
2.对于施行立体定向放疗的病人，主管医师、物理师
在治疗前还应核对病人治疗时采用的特定准直器的型
号、立体定位装置及其定位参考点对应的刻度位置等
信息。
3.常规放疗首次治疗时应有经管医师、技术员参与摆
位，核对铅挡形状和位置，拍摄机下验证片，确认无
误，经管医师签字后方可开始治疗，验证率应达到
100%。
4.对患者进行治疗时，应有2位技术员参与摆位，对
准激光中心；或者根据计划制定的坐标系数值对准立
体定位装置的刻度尺。
5.三维后装治疗时，主管医师、护师（护士/技术员）
在实施计划前应仔细核对计划单的对应的机器型号、
源活度、施源器类型和数目、驻留位置和时间等重要
信息，确认无误后方可开始治疗。
6.在治疗过程中，建立并严格执行“查对制度”，即
至少同时使用姓名、住院号等两项患者身份识别方式
进行确认；同时应与患者核对放疗部位（上、下、左、
右），确保对正确的患者实施正确的操作。
7.技术员应认真书写患者治疗记录，做到每日签名（双
签）。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
【B】符合“C”，并：
1.CRT/IMRT/VMAT/X射线立体定向首次治疗，主管医师和物理师均应参加，为患者正确摆位，并通过二维或三维的在线影像引导装置来验证治疗部位的等中心位置，如有误差应进行位置校正，并记录在患者治疗单上，最后经管医师和物理师签字确认无误后方可开始治疗，验证率应达到100%。
2.对于多源γ射线的立体定向放疗，主管医师和物理师应全程参加整个治疗过程。
3.科室按照制度和流程的要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。
【A】符合“B”，并：
1.对CRT/IMRT/VMAT治疗，应有每周一次或以上的影像学位置确认；对进行立体定向放疗的患者，必须做到每日治疗时的影像引导。
2.治疗过程中应根据患者情况及时调整放疗计划。
3.职能部门按照制度和流程的要求落实监督检查并记录（问题与缺陷）。
3.5疗效评价及随访
对放射治疗实施的效果有明确的评价规范和随访制度。【C】
1.对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流
程。
2.放射治疗结束后，应有治疗小结，及时就治疗计划
实施效果进行评估。
3.制定科室的随访计划及实施措施，对患者应进行定
期随访，并进行相应记录。二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.科室定期对放疗效果和毒副作用进行分析总结，以
改进治疗方案或流程。
2.科室定期对疑难、重症病例进行病例讨论分析，得
出相关经验和教训，有改进的记录。
【A】符合“B”，并：
职能部门（医务处，护理部）要对问题与缺陷改进，
进行追踪与成效评价，有记录。
四、放射物理与技术质量管理
4.1制度管理
保证放疗质量和安全的各项管理规章制度和措施。【C】
1.有物理和技术人员的岗位职责，相关人员均知晓履
职要求，并遵循。
2.有放射治疗装置的操作规范和维护维修制度、质量
保证和检测制度。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
1.定期对相关人员进行制度与规范的再培训。
2.科室按照制度和岗位职责的要求检查落实与自律情况并记录（问题与缺陷）。
【A】符合“B”，并：
职能部门按照制度和流程的要求落实监督检查并记录，改进问题与缺陷，进行追踪与成效评价，有记录。
4.2测量设备的质量
保证医院用于放疗质量控制的测量设备的质量符合相关国家标准。【C】
1.开展放射治疗的医院应配置二台剂量仪或者一台工
作剂量仪及二个电离室。
2.开展多源γ射线立体定向放疗的医院应配置专用模
体及能够满足最小聚焦野测量要求的探测器（如半导
体或者小体积电离室）。
3.开展后装治疗技术的医院应配置探测光子能量下限
低于20KeV的辐射防护监测仪。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
【B】符合“C”，并：
剂量仪（静电计+探测器）和辐射防护监测仪必须定期
比对，稳定性及灵敏度等技术性能必须符合国家标准。
【A】符合“B”，并：
科室有相应的保管措施和操作说明。
4.3治疗机的质量
保证医院用于放射治疗的大型设备的质量符合相关国家标准。【C】
1.定期检查加速器、钴-60治疗机、深度X线机的射线
质、输出剂量、射野平坦度、对称性、光射野重合性、
等中心位置等物理特性。检查频度和结果应符合国家
标准，并做好书面记录。
2.定期检查加速器等治疗机的电气、机械和光学性能，
检查项目的频度和结果应符合国家标准，并做好书面
记录。
3.开展后装治疗的医院，每次更换放射源后，应检测
放射源的外观活度，并做好相关记录。
4.开展多源γ射线立体定向放疗的医院，应定期检查
定位参考点偏差，及其对应于立体定位装置和治疗床
的刻度位置，定期检查系统连锁。检查频度和结果应
符合国家标准，并做好书面记录。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
1.对于开展三维影像引导放疗的医院，应定期检查影像装置的机械精度及图像质量。检查频度和结果应符合相关标准，并做好书面记录。
2.开展多源γ射线立体定向放疗的医院，应定期检查治疗系统的焦点标称吸收剂量率、聚焦野尺寸大小和剂量梯度。检查频度和结果应符合相关标准，并做好书面记录。
【A】符合“B”，并：
设备故障维修或升级后，应根据厂家要求进行适当的剂量输出检定和其他必要的质控检查，并做好书面记录。
4.4模拟定位设备的质量
保证医院用于放射治疗模拟定位的设备质量符合相关国家标准。【C】
1.定期对常规模拟机或者CT模拟定位机的机械等中
心、激光灯精度、光距尺指示、光射野重合性，及管
电压、管电流、曝光时间的准确性等主要参数进行检
测，检查频度和结果应符合相关标准，并做好书面记
录。
2.定期检查常规模拟机和CT模拟机的电气、机械和光
学性能，检查的频度和结果应符合国家标准，并做好
书面记录。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
定期对常规模拟机或者CT模拟定位机的床面水平和垂
直方向的移动精度、成像位置和图像质量等各项参数
进行检测，检查频度和结果应符合相关标准，并做好
书面记录。
【A】符合“B”，并：
设备故障维修或升级后，应根据厂家要求进行必要的
质控检查，并做好书面记录。
4.5治疗计划系统的质量
保证医院放射治疗计划系统的质量符合相关国家标准。【C】
定期检查治疗计划系统（外照射/后装/立体定向）的
计划设计数据和治疗机参数的一致性、射野方向观的
准确性、输出结果（挡铅、MLC形状与运动过程）的可
靠性，并做好相关记录。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
定期检查计划系统剂量计算的准确性：参考标准计划
的剂量分布，并将其与体模内规定点的剂量测量值进
行比较，二者偏差应符合国家标准。
【A】符合“B”，并：
在硬件、软件故障维修或更新后，应立即检查束流的物理数据及单野剂量分布，无误后才能投入使用。并记录相关文档资料。
4.6患者治疗计划的质量
首次治疗前，应由物理师独立验证治疗计划，并记录计划验证情况。【C】
首次治疗前，应由物理师独立验证治疗计划，并记录
计划验证情况，验证率应达到100%。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
若发现患者计划验证不达标时，需进行问题分析和查
找，并解决问题，做好相应记录。
【A】符合“B”，并：
1.对于通过率不达标，且无法理论解释时，需要重新
制定患者计划，并且重新进行独立验证，结果通过后
方可进行治疗。
2.总结经验，改进计划制定的相关参数和流程，保证
患者计划质量和较高的验证通过率。
4.7放疗辅助设
施的质量
保证放疗辅助设施，如激光灯、固定装置、铅挡块等的质量。【C】
1.激光定位灯的三维中心与等中心应重合一致，并有
专人定期进行检查。
2.各种体位固定装置及特殊体位时相应的支架、垫块、
负压成形垫等材料应符合规范要求。
3.铅档块的质量与厚度应符合标准。
4.监视系统及语音对讲系统是否处于正常工作状态。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
科室对于放疗辅助设施的检查和改进有相关的操作规
范和记录。
【A】符合“B”，并：
科室按照相应制度和流程的要求落实监督检查并记
录，改进问题与缺陷，进行追踪与成效评价，有记录。
五、放射防护管理
5.1制度管理医院有健全的放射防护制度及具体落实的措施。【C】
1.建立健全放射治疗和放射防护管理制度。
2.制定关于防范和处置放射事件的应急预案，并建立
放射治疗意外事件的档案记录。
3.工作人员具备放射防护培训证书。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
【B】符合“C”，并：
1.定期对相关放射工作人员进行制度与防护常识的再培训。
2.科室按照医院的要求落实持续改进的措施并记录（问题与缺陷）。
【A】符合“B”，并：
1.医院对放射防护管理制度和处理放射治疗意外事件的制度、程序、启动机制有持续改进的证据。
2.职能部门（医务处，护理部）要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。
5.2场所安全医院有相关措施保证放疗场所的辐射安全。【C】
1.在相关的放射场所应设置固定式剂量报警仪、警醒
的警示标识、工作指示灯和必要的紧急联动装置。
2.工作场所配置有可及的相关药品、器材、氧气等。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
科室定期对放疗工作场所和防护设施进行放射防护检
测，并有相应记录。
【A】符合“B”，并：
1.有证据证明，辐射水平符合有关规定或者标准。
2.对于放射防护和性能检测不合格的放疗设备有详细
的整改方案和措施，且尽快落实到位，并做好相应记
录。
3.职能部门（医务处）要对问题与缺陷改进，进行追
踪与成效评价，有记录。
5.3人员安全医院有保证患者与工作人员辐射安全的放射防护措施和规范。【C】
1.放疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计和
有剂量监测记录。
2.后装治疗和多源γ射线立体定向治疗的工作人员还
应增加配戴个人剂量报警仪。
3.做好必要的、符合规范的患者防护。
4.工作人员应告知患者接受放射治疗的注意事项，包
括放疗时的体位保持、呼吸调节、在身体出现不适时
如何示意工作人员等。
5.对已怀孕或可能怀孕的妇女及儿童要特别告知放射
治疗的风险，并张贴警醒的告知内容。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
【B】符合“C”，并：
工作人员有经医院心肺复苏技能培训，并能掌握其基
本技能。
【A】符合“B”，并：
职能部门（医务处）对问题与缺陷改进，进行追踪与成效评价，有记录。
5.4设备安全医院有保证放疗设备辐射安全的放射防护措施和规范。【C】
全部放射治疗设备的验收均符合国家（或国际）标准
（如，加速器、钴-60、后装机、多源γ射线立体定向
放疗系统、模拟机、CT模拟机、激光灯的检查等项目），
并有记录档案可证实。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
1.定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以
上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一
次的设备性能检测。
2.有专人定期对放疗设备进行维修与保养，并有记录
档案。
【A】符合“B”，并：
1.对于放射防护和性能检测不合格的放疗设备有详细
的整改方案和措施，且尽快落实到位，并做好相应记
录。
2.职能部门（医务处）要对问题与缺陷改进，进行追
踪与成效评价，有记录。
六、质量与安全管理团队建设
★6.1质量安全管理团队
由科主任、护士长与具备资质的质量监控人员组成的团队或小组。【C】
由科主任、护士长与具备资质的质量监控人员组成科
室质量与安全管理团队或小组。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
管理团队有明确的职责分工和说明，以保证医疗服务
质量。
【A】符合“B”，并：
管理团队有阶段性的工作计划。
6.2相关文件建立保证医疗服务质量的相关文件。【C】
有保证医疗服务质量的相关文件，有培训与教育的记
录，至少有：
1）岗位职责及继续教育制度。
2）仪器设备管理、使用、维修制度。
3）安全防护管理制度。
4）患者的适应症、禁忌症标准及查对制度和应急
措施。
5）检查操作常规及医院感染管理制度。
6）医学文件书写、记录及报告制度，做到准确、
完整、及时。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
科室按照制度和岗位职责的要求检查落实与自律情况
并记录（问题与缺陷）。
【A】符合“B”，并：
职能部门（医务处）对问题与缺陷改进，进行追踪与
成效评价，有记录。
6.3工作开展
医院与科室能开展定期的质控检查，有持续改进效果的记录。【C】
1.定期对科室各部门进行质控检查，并做好相关记录，
包括存在问题、整改措施和效果评价等。
2.定期开展患者满意度调查，并对调查结果进行问题
分析和工作改进。二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。【B】符合“C”，并：
有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理
的流程、规定与记录。
【A】符合“B”，并：
对问题与缺陷持续改进，进行追踪与成效评价，并有
相关记录。
福建省肿瘤放射治疗质量控制中心负责人：陈传本，联系人：胡彩容挂靠单位：福建省肿瘤医院
放射科2013年6月份质控总结 本月质控小组共进行质控活动5次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议2次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取272301-272400，272401-272500，272501-272551X线片，检查X线 片图像质量，分析影响因素。 2、随机抽取X线诊断报告单100份（273901—274000），检查报告单一般项 目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范； 4、检查急诊X线照片质量，片号9913101-9913200，检查X线片图像质量并 分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况； 6、召开科室质量管理与安全小组会议2次； 一、主要质控指标完成情况 大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%， 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）各项工作量完成情况 照相：4111人次 钼靶：92人次 胃肠：461人次 透视：953人次 造影：57人次 MRI：1068人次
（二）图像质量评价1）、整体影响因素统计：
2)、我科门诊、急诊、北院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%、12.0%。 总之：甲片率较低的原因 1）、急诊科及北院区甲片率较低，影响了整体甲片率。 2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。 3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。 4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。 三）、改进措施： 1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。 （三）、诊断符合率评价 一）、质控指标完成情况 大型X线机检查诊断符合率与诊断不符合对照：
（一）建立健全质控计划 1、制度：20个左右。 2、预案及流程： ①放射意外事件处置预案与流程 ②紧急意外事件抢救预案与流程 ③参加医院组织的其它预案培训。 3、规范及流程 ①科室服务规范与流程 ②透视规范与流程 ③拍片规范与流程 ④报告书写规范与流程 4、质控指标：各种文字资料健全。各具体控制指标有关部分细讲！ （二）建立健全质量控制 区质控中心→质控委员会→医院质控组织→质控领导小组→科室质控组织→个体质量控制 （三）依法执业质量控制 1、符合《放射诊疗管理规定》，办理《放射诊疗许可证》。 2、放射人员岗前培训合格，具备执业资格。 3、放射场所符合法律规定。做好警示、宣传标志。 4、严格按法律规定做好放射防护工作。 （四）放射防护质量控制
1、放射工作人员防护 ①按规定定期培训，思想上重视。 ②定期个人剂量检测和体检，建立档案。 ③定期环境检测，确保工作场所无射线。 2、受检者及陪检者防护 ①做好受检者防护，关键提高防护的依从性。 ②陪检者防护： 病情允许，不许陪检人员进入X光检查室。 病情严重，须陪检者进入X光检查室时，应做好防护。 ①特别注重早孕妇女、婴幼儿的防护。 ②禁止任何人在放射区域候诊或逗留。 （五）放射诊断设备质量控制 1、保证机器设备各项参数符合诊断要求。 2、定期检测，检测报告及时存档。 3、设备维修保养，详细记录。 （六）图像质量控制优质片率（数字）≧60% 优质片率≧30% 1、图像对比度：图像对比度适中 2、图像层次：图像层次要分明 3、投照野投：投照野适中 4、伪影： ①不影响诊断的伪影
②可误认为病变的伪影， ③伪影较大，掩盖诊断区 ④呼吸伪影或运动伪影 ⑤污片、划片、裂片 5、图像标识：标识要完整，重要标识要明显，切忌无标识 6、摄影体位：常用体位标准化，特殊体位要准确， 切忌体位错误（与申请单不一致） 7、图像放大：图像放大比例要一致，胶片尺寸要合理。 8、布局美观。 9、图像无失真、变形。 10、影像保存：数字影像电脑保存。人工胶片保存（借阅手续）。 要求：每张所拍片子对照以上10条标准进行质控统计，月底汇总，做好记录。 （七）诊断质量控制 ①核对检查项目与申请单相符报告合格率≧95% ②一般项目齐全诊断准确率≧95% ③报告格式规范，重点突出报告存档率≧ 100% ④描述部分：条理清楚，术语准确，病灶征象描述详尽， 正确描述鉴别征象。描述内容与诊断意见一致。 ⑤诊断意见：要确切，尽量做出明确诊断。 ⑥建议性意见：要合理，尽量写明进一步检查方法和要求。
湖南省放射治疗质量控制标准与指标 （2011年6月修订） 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2010年版）》，结合我省近年来质控工作实践，特将原制定的《湖南省放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机； 2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机； 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置 6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配： 1、三维放射治疗计划系统（TPS） 2、专用模拟定位机 3、近距离后装治疗机 4、有条件的单位配置三维水箱 注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。 (三)放疗医技人员的基本要求 人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。 医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。 1、放疗医师：具有临床医疗专业本科（2004年以前人员应具大专或中专学
历并具有中级职称）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业的上岗证书（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师）。 2、临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。 3、放疗技师：具有医疗专业大专（2004年以前人员需有中专以上学历）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应的专业上岗证书。 4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。 二、科室管理制度 放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。 (一)临床治疗方面 放疗医师 1、治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。 2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。 3、严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。 4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。 5、指导技师特殊照射野的摆位及照射。 临床物理师 1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。 2、核查临床医师的处方剂量。 3、参与特殊照射野的摆位及照射。 4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。 5、不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。 放疗技师 1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停止、转角、
2013年版放射质控检查标准总 200 分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率 %评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施一、学科5 实行统一管理扣1～3分。建设和设 4 服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。置、布局、医院诊疗科目和功能任务一致设备设施 3 有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内符合《放出具报告。射诊疗管 3 提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。理规定》，CT服务服务项目 2 提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。满足临床 2 普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。诊疗需要确到分（30分）三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师 8 根据医院规模和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，人员，人员梯队结构合理。具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。三级医院甲等医院具有 3 名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得 1分，（二级医院可缺项）。三甲医院放射科为国家级质控
中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科 2分，市级质控中心或重点专科1 分。3 重点学科建设三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2 分。（二级医院可缺项）。 1 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由 3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。 二、技术、求人员和设 3 介入诊疗人员取得准入资格介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介备符合放（二级医院可缺项）入诊疗操作人员实行授权1分。射诊疗管 3 从事放射诊断应有执业医师资格查相应证书，1人不符合扣1分。理规定 4 从事CT、MRI医技人员及DSA技师应三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，（15）经上岗培训三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA 技师上岗证2本。缺1人扣1 分。查配置许可证，缺1份扣分。 2 大型乙类设备具有配置许可证查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。 3 建立放射科各级人员岗位职责三、影像按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员 3 建立放射科管理制度质量控制知晓情况，不完善扣1～3分。与持续改抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影15 诊断报告质量进像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。（50分）图像质量抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科15
放射科 2017年1月份质控总结 本月质控小组主要针对图像质量、报告单书写质量、放射科申请单、危急值等进行检查和质控，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取普通门诊 P86840-P87072X 线片，检查 X 线片图像质量，分析影响 因素。 2、检查急诊 X 线照片质量，片号 P87122-P87369检查 X 线片图像质量并分 析影响因素； 3、随机抽取 X 线、 CT 诊断报告单及放射科申请单200 份（ P87035— P87330 ），检查申请单、诊断报告单的一般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 4、检查设备维护和保养情况； 5、检查危急值完成情况 6、召开科室质控小组会议 1 次； 一、主要质控指标完成情况 大型 X 线机照片检查甲片率： % ， 大型 X 线机照片检查阳性率： % ， 大型 X 线机检查诊断符合率： % ， CT 检查阳性率： % ， CT 检查诊断符合率： 100% 。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）图像质量评价 1）、整体影响因素统计： 影响因素门诊急诊 技师摆位不正%%
病人不配合导致体位不正 % % 体外有阳性异物 % % 体外有半透光异物 % % 照片对比度差 % % 照片有运动伪影 % % 照片标志与被照肢体重叠 % % 影响 X 线图像质量因素统计图 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 正 . 物 物 差 影 . 不 异 异 度 伪 . . 位 . . 性 光 比 动 体 致 阳 透 对 运 照 摆 导 有 半 片 有 被 师 合 外 有 照 片 与 技 配 体 外 照 志 不 体 标 人 片 病 照 门诊 急诊 2) 、我科门诊、急诊图像甲片率分别为： %、%。 放射科 1 月份甲片率统计 % % % % % 系列 1 % % % % % 门诊 急诊
上海市放射诊断质控中心放射诊断质量控制标准 本贴收到1朵鲜花 放射诊断质量控制标准 (2000～2002) 上海市放射诊断质控中心 目录 正位胸片常规摄片质量控制标准 1-4 上消化道钡餐造影常规摄片质量控制标准 5-8 静脉尿路造影常规摄片质量控制标准 9-12 CT常规摄片质量控制标准 13-16 放射诊断质量控制标准 17—20 正位胸片常规摄片质量控制标准 一、诊断要求 能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，肺野与肩部软组织的层次，肺纹理清晰可见。 二、体位要求 1．患者面向摄片架直立，前胸紧靠暗盒，身体正中或脊柱正对暗盒中线，暗盒上缘须超出双肩约3cm.肘部弯曲，手背放于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，使双肩胛骨不致与肺部重叠。两肩对称平放，使 锁骨成水平位。 2．曝光时嘱患者深吸气后屏住。 三、摄片要求 1．肩胛骨应投影于肺野之外，双侧锁骨对称放平。 2．第l～4胸椎椎体及心影后肋骨应隐约显示。 3．胸部投照在胶片两侧正中，肩部软组织影上留3～5cm。 4．铅字号码放在右肩部软组织上约2cm处，正面显示，序列从左至右排列顺序如下： 第一行：(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号 第二行：病员姓名(手写或其他标记方法) 四、密度要求 1．基础灰雾密度值：D≤0.25。 2．诊断区域的密度值：D=0.25～2.0。 3．空曝射区密度值：D>2.4。 五、评片标准 (一) 一级片标准 1．摄片体位正确：(1)胸部投照在胶片两侧正中，应包括两侧肋骨外缘、两侧肋膈角、肺尖上软组织； (2)肩胛骨应投照于肺野之外，两侧锁骨平行对称：(3)肩部软组织影上留3～5cm；(4)投照影像无失 真变形。
【最新整理，下载后即可编辑】放射科质量管理制度(2011-09-12 16:50:38) 转载 标签：放射科管理杂谈分类：影像设备管理*维修 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：成员： 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则
肿瘤放射治疗规章制度 一、放射防护三级责任制度 根据国家《放射性同位素与射线装置安全防护条例》和《放射诊疗管理规定》的有关要求，为落实放射防护的安全责任，制定放射防护三级责任制度：放射防护实行医院（医务科）、科室、使用及维护人员，并定期对放射诊疗操作人员、设备维护人员进行教育和指导，并对直线加速器室的放射防护工作、放射机房现场等定期或经常进行督查，检查防护装置，配合有关部门检测防护效果。 二、放射物理室工作制度 1.严格遵守医院及科室的各项规章制度。 2.积极参加院内及科内组织的政治学习和业务学习。工作中做好与相关部门的协调和配合。 3.计划设计，由医生填好《治疗计划单》并经上级主管医生确认靶区签字后方可执行。计划设计按《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。治疗计划实行三签字制度：《治疗计划单》上有计划设计人（剂量师）、计划组负责的物理师和主管医师的签字。 4.特殊照射，应由医师与放射物理师和技师共同制定治疗方案。 5.物理室人员必须明确其工作职责和工作任务并保证完成。如应按时完成计划设计和放射治疗技术的质量保证（QA）和质量控制（QC）以及放射防护监督等工作。 6.保持工作环境及机房整齐、清洁，在机房内禁止吸烟。 7.各机房保持安静，不得在机房内会客，未经院领导批准不得私自带人参观。 8.操作各放疗设备，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责，爱护设备。 9.每周做一次机器维护，保养。各机器负责人必须认真填写工作记录。 10.科室财产和设备，专人保管。 11.注意防火防盗，下班时应关闭用电设备，关好门窗。 三、CT模拟定位室工作制度 定位室工作人员在科主任领导下进行工作，根据医生对病人治疗方式的选择进行正确的定位。 1.负责定位室设备器材的保管及常规维护； 2.掌握机器的性能和熟练应用； 3.熟练掌握和应用各种病人的定位技术； 4.加强对各室的联系，每一项工作的衔接，减少差错的发生率； 5.加强周围环境管理，减少意外照射事故的发生； 6.加强定位室的防火、防盗等安全工作； 7.搞好定位室及周边环境的清洁工作。 四、体模室工作制度 1.按医院规定作息时间正常上下班。 2.工作中衣帽整洁、具有饱满的工作热情和良好的服务态度。 3.熟练掌握模室各种技术和应用，各种体模的制作，严格按操作规程进行。 4.参加医院及科室组织的政治学习和业务学习。 5.保持工作环境及机房整齐、清洁。 6.负责体模室设备器材和医疗废物的管理。
医院感染管理科质量检查表—普通病区（100 分） 检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分： 检查项目检查内容检查结果及扣分判定方法得分一、文档资料1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣 （5分）工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。分，扣完为止 2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片 3 、科室医院感染质量自查记录齐全 4 、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。 5 、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行 6 、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。 二、手卫生管1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。一人或一处不符合要 理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法规范，按照标准卫生洗手流程。 3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识： 5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、 无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫 生相关名词等相关知识。 4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。 5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结 果并在本科室内发布。 三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要
放射治疗质量控制标准-----------------------作者：
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放射治疗质量保证的基本概念 根据国际标准化组织（ISO）所发布的ISO9001标准，质量保证的定义为：为提供对于符合质量要求的产品或服务的足够信任，所必须进行的全部有计划的和系统的活动。按照卫生组织的定义，放射治疗的质量保证，指的是以肿瘤患者获得有效治疗为目标，使患者的靶体积获得足够的辐射剂量，同时正常组织所受剂量最小，及正常人群所受剂量最小，为确保安全实现这一医疗目的而制定和采取的所有规程和方法。 放射治疗是对肿瘤患者提供的一种医疗服务，是一个复杂的医疗过程。为使肿瘤患者在这一过程中获得安全有效的治疗，取决于各类技术人员的素质，专业水平，及相互之间的配合和协调，也取决于相关的资源，主要是放射治疗设备的合理配置，完好状态极正确操作和使用。 方针和组织：按照国家颁布的相关标准，制定放射治疗中心质量保证的方针，建立和完善质量保证体系。同时确认治疗中心各方面工作人员的组成，权限，指责，相互工作关系设备：放射治疗中心制定设备购置（包括各类材料），验收，维护，检验，使用和操作的相关规程 过程控制：放射治疗中心必须明确和规范，肿瘤患者从进入放射治疗程序直至治疗结束离开，所涉及的所以医疗活动。必要时，参照国家和国际发展水平，制定各类病种的治疗规范。 知识和技能：放射治疗中心应负责按系统方法，培养和提高所有工作人员的知识和技能质量控制：监督质量保证体系的有效性，使其不断完善，并发展相关质量控制的方法 放射治疗质量控制与评价标准 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部2006年1月20日发布的46号令《放射诊疗管理规定》，结合我省情况，特将原制定的《放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：60Co治疗机或医用直线加速器 2、浅层病灶外照射治疗机：千伏级X线机或医用电子线 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置
放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医
放射影像科2015年质控总结 本年度质控小组共进行质控活动12次，主要针对图像质量、报告单书写质量、技师对操作规范的掌握应用、机器设备的维护保养等进行检查和质控，X线诊断符合率及CT/MR诊断符合率也将纳入统计分析范围。召开质控小组会议12次，并对存在的问题提出整改意见。具体内容如下： 1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X线片，检 查X线片图像质量，分析影响因素。 2、随机抽取X线诊断报告单100份（DR273901—DR274000），检查报告单一 般项目书写、征象描述和诊断意见等内容 3、现场跟踪检查胸片摄影操作规范； 4、检查急诊X线照片质量，片号DR313101-DR313200，检查X线片图像质 量并分析影响因素； 5、检查设备维护和保养情况； 6、召开科室质量管理与安全小组会议12次； 一、主要质控指标完成情况 大型X线机照片检查阳性率：58.3%， 大型X线机照片检查甲片率：47.7%， 大型X线机检查诊断符合率：74.2%， MRI检查阳性率：96.7%， MRI检查诊断符合率：93.75%。 CT 检查阳性率：91.7%， CT检查诊断符合率：85.75%。 二、质控指标完成情况分析（重点图像质量、诊断符合率） （一）各项工作量完成情况
（二）图像质量评价1）、整体影响因素统计：
2)、我科门急诊、住院图像甲片率分别为：59.9%、40.0%。 总之：甲片率较低的原因 1）、住院病人甲片率较低，影响了整体甲片率。 2）、技师责任心不强，摆位不正，占门诊非甲片因素37.3%。3）、病人不配合造成的体位不正，北院所占比例较大，考虑为小儿胸片肩胛骨因素影响。 4）、半透光异物占22.9%，是影响甲片率的第二大原因。 三）、改进措施： 1）、加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。 2）、小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。 3）、照片时尽量去除衣物。 （三）、诊断符合率评价
医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室: 二 一三年度
目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求
一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，
投照范围37 运动伪影24 阳性异物影330 对比度差24 标志不正确或与肢体重叠21 影响X线图像质量因素统计图 分析：近来天气转冷，患者穿衣较多，因含有金属或部分衣物密度较高，影响成像质量。2）、10月份我科图像总甲片率为83%，较上月降低，符合影像质控标准。 三、诊断符合率评价 页脚内容3
一）、质控指标完成情况 大型检查11月份诊断符合率与诊断不符合对照： 二）、分析： 本月检查手术诊断符合率分析：本月共随访21例，14例与手术后诊断大致符合，不符合2例，5例未随访到结果。 本月统计二例外伤病例：腹腔大出血，原因待查，诊断脾破裂，术后均发现肝破裂、肝静脉、下腔静脉破裂出血，因我科诊断经验不足，在劳主任主持下重点学习讨论该二例病患的诊断要点。总结诊断要点如下：（1）腹盆腔大量积血，总结以往脾破裂病例，除脾撕裂外，均未见大量腹腔积血出现，以上二例大量腹腔积血均为肝破裂、静脉大血管撕裂造成，往后见腹腔大量积血者，直接诊断不排除大血管撕裂、肝破裂可能。（2）外伤部位，外伤腹腔脏器破裂与受力点密切相关，第一例虽未见直接肝破裂征象，但见明显右侧3-8肋骨骨折，提示肝破裂较脾破裂可能性大。（3）注意肝裂撕裂征象，第二例病例肝左叶平肝裂撕裂，因该病例撕裂部位特殊造成征象疏漏，劳主任提出，注意观察肝膈面上缘，正常肝左叶外侧段与内侧段虽因肝裂在图像显示分离，但是脏面上缘相连，不应出现不平齐征象。（4）二例病例虽有肝破裂，但肝实质内未见血肿密度影、表面光整，脾脏外形不清，甚至因为血凝块出现脾周高低混杂密度影，所以造成了肝未见明显异常征象，诊断脾破裂假象，经讨论后提出，但凡临床高度怀疑肝及大血管破裂、腹腔大量积血者，虽有脾破裂征象，均不能排除肝及大血管破裂可能。 四、危急值报告： 页脚内容4
贵定县中医院消毒供应室医院感染管理质量检查表 年月日实得分： 项目考核内容分值检查方法评分细则评分记录得分 组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项 制度、措施。 2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作 的登记或记录。 3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。 5 10 5 1.现场查看资料 2.现场考核两名医务人员。 各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分， 制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全 科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不 得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未 按要求建登记或记录本每少一个5分，未及时记录或 记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 环境管理（20分）1、清洁区，潜在污染区，污染区划分明确，标志清楚。 2、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用， 清洁消毒挂晾，并有明确标志。 3、相关区域室内空气定时消毒并记录。 4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记 录监测结果并保存。 5、手卫生措施齐备：洗手池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用 品，手消毒剂。 6、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 3 3 4 2 4 4 1.现场查看环境布局和手卫 生设施 2.测试使用中消毒剂浓度 3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1 分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区 使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时 消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效 浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分； 手卫生设备不完善每项扣1分；环境卫生学及消毒灭 菌效果监测记录不符合符合规定要求扣2分 标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品 （护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、 安全注射。 2、严格手卫生。 3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。 4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。 3 3 2 2 1.观察医护人员标准预防措 施执行情况，查看职业暴露登 记本 2. 查看两名医务人员手卫生 3. 现场考核两名医生。 工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务 人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员， 不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。 消毒隔离 10分1、物品回收、清洗消毒、敷料制作、组装、灭菌、储存、发送全 过程科学有序。 2、各种物品车洁、污分开，有标记，专车专用，密闭运送，用后 按要求清洗消毒。 3、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 3 3 4 现场查看物品回收到发送未按照科学有序进行扣3分。各种车 辆有无标记扣2分。运送无菌物品的器具使用后，未 按要求进行清洁处理，干燥存放扣3分。
2013年版放射质控检查标准总200分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分 率% 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由放射科诊断（包括常规X线、CT、MR ）查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施一、学科5实行统一管理扣1?3分。建设和设4服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。置、布局、医院诊疗科目和功能任 务一致设备设施3有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内符合《放出具报告。射诊疗管3提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。理规定》，CT 服务服务项目2提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。 满足临床2普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。诊疗需要确到分（30分）三级医院科主 任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师8根据医院规模 和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，人员，人员梯队结构合理。具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1 名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。三级医院甲等医院具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1 分。（二级医院可缺项）。按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1 分，（二级医院可缺项）。 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3 分，省级质控中心或重点专科2 分，市级质控中心或重点 专科1 分。3重点学科建设三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2分。（二级医院可缺项）。 1 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由3 介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。二、技术、求人员和设3介入诊疗人员取得准入资格介入诊疗人员准 入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介备符合放（二级医院可缺
医院感染管理小组 质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制
妇产科医院感染管理小组名单 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制；
2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。 医院感染监控护士职责 1、积极协助院感专职人员开展各项工作，协助专职人员与医、护、患三者之间关系。
放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：黄雄杰、罗官迎成员：侯金锡、陈新校、陈锦兄 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认