（內部資料★专題研究）
Spinal Cord Injury
罗 伦 王杨春
成都市第二人民医院 成都市工伤职工康复中心 成都市地震伤员康复分中心
第一版
2008 年 5 月
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第一章
概
述
脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损伤，造成损害 平面以下的脊髓神经功能（运动，感觉，反射及括约肌和植物神经功能）的障碍，是至今尚无 有效方法治愈的致残性损伤。根据 1980 年 WHO 的 ICIDH 国际残疾残障分类标准及最新 2001 年 WHO 的 ICF 国际功能残疾和健康分类标准（图 1-1、图 1-2），脊髓损伤可造成患者身体神经结 构功能损伤，生活自理能力受限和参与社会活动的限制三个层次的障碍。因此，当我们给脊髓 损伤患者作康复评定的时候，必须从“损伤”-“活动”-“参与”三个不同的水平分别使用国 际统一的评定标准进行评定（表 1）。
图 1-1
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健康情况 （障碍或疾病） 身体功能和结构 正常 损伤 活动 正常 活动受限 坏境因素 图 1-2 参与 正常 参与局限性 个人因素 健康 残疾
WHO 关于“功能”、“残疾”和“健康”概念的新模式
在 ICF 出台后，世界各国对“功能”和“残疾”的概率已经统一。功能——在对健康的描述中，“功能” 作为一个概括性的词，指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即包括所有三个水平上的功能。 “功 能”没有问题，就是健康。残疾——身体结构或功能上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部 分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。 这里指的是个体整体水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。身体的 损伤、活动的受限、参与的局限性概括在一起，就叫“残疾”。即：“残疾”是包括所有三个水平上的“功 能障碍”。可见，“健康”、“功能”和“残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“参与”这三项 个各自独立而又彼此关联的成分加以说明的。
表1
健康状况 ICIDH ICF 损伤水平 评定方法
脊髓损伤的评定
活动能力 残疾 活动受限 个体 ADL、FIM 参与能力 残障 参与局限性 社会 QOL、FIM
身体功能和结构 残损 身体功能和结构受损 器官 ASIA等
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第二章
第一节
一、脊髓损伤病因判定 1、外伤性脊髓损伤
躯体功能评定
关于损伤的评定
常见的外伤有交通事故、坠落或工伤、运动损伤和暴力损伤等，外伤
可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。 2、非外伤性脊髓损伤 非外伤性脊髓损伤的原因分为两类，即发育性病因和获得性病因。前
者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等，后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、格林巴 利综合征、脊髓前角灰质炎、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性（动脉 炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等）、退行性（脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓 空洞症等）、代谢性疾病及医源性疾病等。 二、脊髓损伤神经功能评定 目前， 评价脊髓损伤造成的脊髓神经功能障碍的国际 标准是由美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的脊髓损伤神经 功能分类标准。该标准主要内容包括以下两个方面：
（一）脊髓损伤的水平判定
脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性， 颈椎损 伤（C1～T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1 以下）造成 截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对 于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其 康复目标基本确定。对于不完全性脊髓损伤患者来说，应 具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。 脊髓损伤水平对 选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意 义。 由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致（图 2），脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要 根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查
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图2
来判定。神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。感觉和运动平面可以 不一致，左右两侧也可能不同。因此，神经平面就有 4 个，用右侧感觉节段、左侧感觉节段、 左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据， 但对于 C1～C4、T2～L1、S2～S5 节段的运动平面的确定，因无关键肌可供临床检查而只能参考 其感觉平面来确定运动平面。C4 损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采 用关键肌（Key Muscle）和关键点（Key Point）的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类 的患者严重程度可以横向比较。 见附件 1：脊髓损伤神经学分类国际标准（李建军等译） 见附件 2：Standard Neurological Classification of Spinal Cord Injury（英文） 1、运动水平（ML，motor level)
运动水平定义为脊髓损伤后，保持运动功能（肌力 3 级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。关键肌 指确定神经平面的标志性肌肉。运动水平的确定：由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配 的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力 3 级的关键肌作为运动神经平面，但该平面以上的关键肌 的肌力必须≧4 级。运动评分（Motor Score)：ASIA 标准确定人体左右各有 10 组关键肌，根据 MMT 肌力评分 法将肌力分（0～5 级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动功能总积分为 100 分。
2、感觉水平（SL，sensory level) 感觉水平定义为脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。
关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉水平的确定是依据 ASIA 标准确定的人体左右各 28 个感觉关 键点的体格检查（每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分）来确定的。脊髓损伤后， 感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分（Sensory Score）：0＝缺失；1＝障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。每一脊髓节段一侧正常共 4 分。正常者两 侧针刺觉和轻触觉的总积分各为 112 分。
3、脊髓功能部分保留区（PPZ，partial preservation zone) 完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约 1～3 个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运 动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。 不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。 4、脊髓损伤水平与康复目标 对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定（表 2，表 3）。对于不完 全性脊髓损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。由此可以看出确定脊髓损 伤水平的重要意义。
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表2
脊髓损伤水平 C5 C6 C7 C8-T4 T5-T8 T9-T12 L1 L2 L3 L4 L5-S1
脊髓损伤康复基本目标
需用支具轮椅种类 电动轮椅、平地可用手动轮椅 手动电动轮椅，可用多种自助具 手动轮椅，残疾人专用汽车 同上，骨盆长支具，双拐 同上 轮椅，长下肢支具，双拐 同上 同上 短下肢支具，洛夫斯特德拐 同上 足托或短下肢支具
基本康复目标 桌上动作自立，其他依靠帮助 ADL部分自立，需中等量帮助 ADL基本自立，移乘轮椅活动 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，可应用支具治疗性步行 同上，长下肢支具治疗性步行 同上，家庭内支具功能性步行 同上，社区内支具功能性步行 同上，肘拐社区内支具功能性步行 同上，可驾驶汽车，可不需轮椅 无拐足托功能步行及驾驶汽车
（二）脊髓损伤程度判定 脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全性损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严 重程度的诊断不仅是制定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法 的实际价值有重要意义。尽管 MRI、MEP 及 SEP 的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依 据，但至今，ASIA 标准仍是完全性脊髓损伤诊断的国际统一标准，通过认真仔细的临床神经系 统检查（准确、客观、全面）来确定。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的诊断。脊髓休 克是指脊髓受到外力作用后短时间内（一般为数小时至数周，偶有数月之久）损伤平面以下的 脊髓神经功能完全消失。两种反射（球海绵体－肛门反射和肛门反射）出现，提示脊髓休克已 经结束。因此，临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准，正确判断脊髓 损伤的水平与程度，才能有效地进行临床治疗、康复治疗以及临床研究工作。 1、完全性脊髓损伤 完全性脊髓损伤是指在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功
能完全丧失的脊髓损伤。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功 能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩 2、不完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤是指脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有
运动或（和）感觉功能存留的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性 的横贯性损害。临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度恢复的可能。临床上不完全性脊髓损伤， 特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下 3 种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征 和半横断综合征（Brown-Sequard syndrome)。
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表3 四肢瘫 c4 c5 c6 c7 c8
完全性脊髓损伤患者的ADL功能预测 ADL活动 T1-4 1.进食 T5-8 截 瘫 L1-2 L3-5
T9-12
＋ ＋ ＋
＋
独立进行 利用自助具能进行 2.穿衣
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋ ＋ ＋
＋
独立进行 利用自助具和专门修改过的衣服 能进行 3.简单的个人卫生
＋ ＋ ＋ ＋
＋
独立进行 小部分需要帮助 大部分需要帮助 完全需要他人帮助 4.阅读
＋
＋
＋
＋
＋
＋ ＋
＋
能独立翻页 用自助具翻书页 5.用手写字
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
独立进行 独立进行，但速度和准确性均差
＋
＋
＋
＋
＋
＋
用自助具能进行，速度和准确 性均差 6.咳嗽 独立进行功能性咳嗽 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
＋
＋ ＋
＋ ＋
能自己用手帮助咳嗽 7.独立给自身关节作ROM活动 8.给皮肤减压
＋ ＋ ＋ ＋
＋
能作撑起身体减压 前倾减压（借助系于轮椅背 柱上的套索 利用电动的斜靠背轮椅减压 9.床上转移
＋
＋
＋
＋
＋
＋ ＋ ＋
＋
独立进行 用头上方悬吊架能独立进行 10.向厕所转移 11.向浴盆转移
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
＋
移动到架在浴盆上方的凳子 进入浴盆底部 12.从轮椅转移到地板 13.驱动轮椅
＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
用标准的手轮圈 用表明有加大摩擦力材料的手轮圈 用有突出手柄的手轮圈 气控、手控电动轮椅 舌空、颊控电动轮椅
＋
＋
＋
＋
＋
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14.站立和步行 治疗性站立和步行 家中功能性步行 社区功能性步行 15.文体活动 几乎所有的轮椅上的文体活动 ＋ ＋ ＋ 选择性的适合于残留功能的轮 椅活动 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
3、脊髓损伤综合征 典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现， 包括：
●中央束综合征 常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊 髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者 有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。 ●半切综合征 常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感 觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。 ●前束综合征 脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。 ●后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。 ●脊髓圆锥综合征 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。 ●马尾综合征 指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有 可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为 1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的 恢复有可能需要 2 年左右的时间。 ●脊髓震荡 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性 的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波 所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。
（三）ASIA 残损指数 ASIA 病损指数（表 4）反映脊髓损伤功能障碍的程度，ASIA 病损指数基本上是一个定性指 标，应同时应用运动评分及感觉评分。
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表4
A B C D E 级 别 完全性损伤 不完全性损伤 不完全性损伤 不完全性损伤 正 常
国际脊髓功能损伤程度分级（ASIA病损指数）
指 标 骶段(S4-5 )无感觉或运动功能 神经平面以下包括骶段有感觉功能，但无运动功能 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级 神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级 感觉和运动功能正常
第二节
一、肌张力评定
肌肉功能评定
上下肢肌张力增高及肌痉挛对上肢和手的精细动作和行走功能有明显影响，故上下肢功能 评定时应对肌张力及痉挛状态进行评定。 （一）肌张力分级 一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评
价。通常将肌张力分为以下几种类型（表 5）。
表5
等级 0 1 2 3 4 （二）痉挛评定 肌张力 软瘫 低张力 正常 轻、中度增高 重度增高
肌张力分级评定
标准 被动活动肢体无反应。 被动活动肢体反应减弱。 被动活动肢体反应正常。 被动活动肢体有阻力反应。 被动活动肢体有持续阻力反应。
若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用Ashworth痉
挛量表和改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS），两者是应用最多的评定痉挛 的量表，具有良好的效度和信度，二者的区别在改良Ashworth量表在等级 1 与 2 之间增加了一 个等级 1+，其它完全相同（表 6)。
表6
等级 0 1 1+
Ashworth痉挛量表与改良Ashworth痉挛量表
标 准 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后 1/2ROM中有轻微的阻力。 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力更大，被动活动十分困难。 注：没有1+即是Ashworth痉挛量表
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（三)踝关节痉挛评定
Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 痉挛量表评定上肢痉挛的信度优
于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（composite spasticity scale，CSS），CSS 包 括 3 个方面：跟腱反射、肌张力及踝阵挛。 评定方法及评分标准如下： 1、跟腱反射 病人仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩 诊锤叩击跟腱。0 分：无反射；1 分：反射减弱；2 分：反射正常；3 分：反射活跃；4 分：反射 亢进。 2、踝跖屈肌群肌张力 病人仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0 分： 无阻力（软瘫）；2 分：阻力降低（低张力）；4 分：正常阻力；6 分：阻力轻到中度增加，尚 可完成踝关节全范围的被动活动；8 分：阻力重度（明显）增加，不能或很难完成踝关节全范围 的被动活动。 3、踝阵挛 病人仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关 节有无节律性的屈伸动作。1 分：无阵挛；2 分：阵挛 1～2 次；３分；阵挛 2 次以上；４分： 阵挛持续，超过 30 秒。 结果判断：7 分以下无痉挛，7～9 分（不含 7 分）轻度痉挛；10～12 分中度痉挛；13～16 分重度痉挛。
二、肌力评定 用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试（MMT）进行评定，通常将肌力分成 0～5 级，各级的评分标准见表 7。
表7 MMT肌力分级标准
级别 0 1 2 3 4 5 名 称 零(zero，0) 微缩(trace，T) 差(poor，P) 尚可(fair，F) 良好(good，G) 正常(normal，N) 标 准 没有肌肉收缩 肌肉有收缩，但无关节运动 关节不抗重力（减重状态下）全范围活动 关节抗重力全范围活动 关节抗部分阻力全范围活动 关节抗充分阻力全范围活动 正常肌力% 0 10 25 50 75 100
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第三章
心理功能评定
心理功能评定可应用于脊髓损伤康复治疗的各个时期： 初期：了解心理损害的方面与程度，为制定康复计划提供依据； 中期：重复心理评定，根据心理和行为的变化，可判断康复的效果以及估计预后，为修改康复计划提供 依据； 终期：心理评定可为全面康复提出建议。
一、心理障碍的表现 脊髓损伤后患者会产生感知觉、情感和性格等方面的变化。感知觉表现为：损伤平面以下 感知觉的部分或全部丧失，对躯体的感受与控制发生困难，并由此产生一系列的心理问题；情 感方面表现主要为：孤独感、自卑感以及过度敏感反应。性格方面常常表现为：倔强和自我克 制，但有较大的忍受能力。 二、定性心理评估 定性心理评估是用观察、访谈的方法对脊髓损伤后患者产生的一系列心理活动（变化）作 出定性或半定量的评定。脊髓损伤患者一般要经历以下 5 个不同的心理过程： （一）、震惊阶段 是患者在突然遭受意外打击时，患者往往处于身体的休克和精神的
麻木之中，患者突然感觉到“一切都完了”，表现情感上的麻木、震惊，对如此巨大的打击表 现沉默或无明显反应，一般持续数分钟或几天。 （二）、否定阶段 表现为患者对自己病情和可能终生残疾的可怕后果缺乏认识，没有
足够的心理准备，而是认为自己还能够完全恢复，否认他们会终生残疾的现实，此阶段可持续 数周或数月不等。 （三)、抑郁或焦虑反应阶段 此阶段是患者逐渐意识到自己可能会终生残疾，一辈子与
轮椅为伴时，患者会出现极度痛苦失去希望，孤独无助，失眠乏力，自卑感油然而生，表现为 抑郁或焦虑反应，有时表现为极度愤怒，想自杀，此阶段一般持续数周或数月不等。 (四）、对抗独立阶段 在此阶段当患者意识到自身的残疾后，有时会出现心理和行为的
倒退，表现为生活上过多的依赖他人，不能积极配合康复功能训练，不原出院。因为他们没有 勇气坦然地面对家庭和社会，缺乏积极独立谋生的心理和行为。
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（五）、适应阶段
经过上述几个阶段后，患者逐渐认识到残疾这个现实，并且从心理到
行为逐渐开始适应，表现为悲观情绪好转，积极参与康复功能训练，努力争取生活自理，并积 极想办法回归社会，患者要达到此阶段需要一个长期的过程。 以上 5 个阶段中，抑郁或焦虑反应阶段对患者的影响最大，是治疗的重点。 三、定量心理评估 定量心理评估是采用心理测验量表对脊髓损伤患者各种心理障碍（包括情感障碍、人格障 碍、社交障碍等）进行测验，作出定量的评定，为制定心理康复计划提供科学依据，同时还可 以观察心理治疗的效果，判断心理康复的疗效。 根据不同的测验目的，脊髓损伤患者定量心理评估常使用的心理测验量表有艾森克人格问 卷（EPQ）（成人）、症状自评量表（SCL-90）、A 型行为问卷、Zung 抑郁自评量表（SDS）、 Zung 焦虑自评量表（SAS）、社会支持评定量表。 四、脊髓损伤心理康复 脊髓损伤患者心理康复的主要内容包括损伤部位以下感觉与知觉的康复，心里情绪方面的 康复，性心理康复及其调节和帮助患者协调医患、家庭和社会关系，促进其参与社会。主要的 心理康复治疗方法包括支持心理疗法、认知治疗、行为治疗、生物反馈疗法、人本主义疗法、 集体心理治疗和家庭心理治疗等，根据具体阶段采取采取针对性的心理治疗方法。通过有效的 心理治疗，使患者逐渐适应生活、学习、家庭或工作等方面发生的变化，主动面对出现的各种 困难，形成一种积极的心理调节机制，以应付可能出现的各种心理问题，保持心理的健康。同 时调节患者周围人员的态度，特别是患者的家属、同事或朋友，使他们充分了解患者的病情和 转归、愈后等方面的情况。解除家庭及周围人群的压力，为患者创造一个良好的心理氛围。在 此基础上让心理医生参与，指导或帮助患者摆脱消极的心理影响。对 5 个典型阶段应采取不同 的治疗措施：1）震惊阶段的治疗措施主要是稳定患者的情绪状态，让患者从突发的心理应激中 平静下来，主要采取情绪疏导法等；2）否定阶段的心理干预策略主要是分析患者的心理特点， 采取适当的方式，让患者了解损伤及其可能产生的后果，并由此疏导患者的认知障碍，面对伤 残可能造成生活困难；3）对于抑郁或焦虑反应阶段，采取一些抗抑郁或抗焦虑的心理疗法，如 果患者症状较重，可用药物辅助治疗，如百忧解、赛乐特、多虑平等药物；4）当患者出现对抗 情绪时，心里治疗策略在物理/作业治疗的基础上结合日常生活技能训练和职业技术训练的同 时，鼓励患者树立生活的信心；5）经过上述阶段治疗患者会逐渐达到心理适应阶段。
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第四章 “活动受限”及“参与局限性”评定
1.请回到第一章中复习“功能”、“残疾”和“健康”概念的内涵和外延。 2.请回到第一章中复习“损伤”、“活动受限”和“参与局限性”概念的内涵和外延。 3.“身体功能和结构损伤评定”请看第二章和第三章内容。
前面讲述了脊髓损伤在“损伤”层次上的评定方法，接下来介绍脊髓损伤在“活动受限” 及“参与局限性”两个层次上的评定方法。通常使用日常生活活动能力的积分来定量“活动受 限”水平，使用生活质量积分来定量“参与局限性”水平。
日常生活活动能力评定
一、日常生活活动能力（Activities of daily Living，ADL)的定义 日常生活活动（Activities of daily Living，ADL)是指人们在每日生活中，为了照料自 己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立地在社区中生活所必需进行的一系列基本活动。 ADL 能力是指人们在 ADL 方面的能力。 二、ADL 常用评定工具和使用方法 目前，有关 ADL 的量表评定方法非常多，下面重点介绍 Barthel 指数和功能独立性测量。 （一）、Barthel 指数评定法 从内容、信度、效度及简明实用性等方面考虑，Barthel 指数评定简单，可信度高，灵敏度 也高。单纯评定基本 ADL 是首选 Barthel 指数（表 8）。它不仅可以用来评定治疗前后的功能状 况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后。 1、Barthel 指数评定内容 Barthel 指数包括十项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分
为 0、5、10、15 分四个功能等级，总分为 100 分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。若达 到 100 分，这并不意味着他能完全独立生活，他也许不能烹饪、料理家务或与他人接触，但他 不需要照顾，可以自理。 2、Barthel 指数评分标准 3、Barthel 指数结果分析 评分标准见表 9。如不能达到项目中规定的标准，给 0 分。 Barthel 指数评分结果：总分为 100 分，得分越高，独立性越好，
依赖性越小。ADL 能力缺陷程度：评分在 60 分以上者为良，生活基本自理；60～40 分者为中度 残疾，有功能障碍，生活需要帮助；40～20 分者为重度残疾，生活需要帮助，依赖明显；20 分 以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel 指数 40 分以上者康复治疗效益最大。
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表8
2、Barthel 指数评分标准 3、Barthel 指数结果分析
评分标准见表 9。如不能达到项目中规定的标准，给 0 分。 Barthel 指数评分结果：总分为 100 分，得分越高，独立性越好，
依赖性越小。ADL 能力缺陷程度：评分在 60 分以上者为良，生活基本自理；60～40 分者为中度 残疾，有功能障碍，生活需要帮助；40～20 分者为重度残疾，生活需要帮助，依赖明显；20 分 以下者为完全残疾，生活完全依赖。Barthel 指数 40 分以上者康复治疗效益最大。
表9
项目 进食 洗澡 修饰 穿衣 大便 小便 上厕所 床椅转移 得分 10 5 5 5 10 5 10 5 10 5 10 5 15 10 5 15 10 5 10 5
Barthel指数评分标准
行走
上下楼梯
评 分 标 准 能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立进食 需要帮助（如切割食物、搅拌食物） 独立 独立地洗脸、 梳头、 刷牙、 剃须 （如需使用电动剃须刀者则应会用擦头） 独立地系鞋带、扣扣子、穿脱支具 需要帮助，但在适当的时间内至少作完一半的工作 不失禁，如果需要，能使用灌肠剂或拴剂 偶尔失禁或需要器具帮助 不失禁，如果需要，能使用集尿剂 偶尔失禁或需要器具帮助 独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆 在穿脱衣裤或使用卫生纸时需要帮助 独立地从轮椅到床，再从床回到轮椅，包括从床上做起，刹住轮椅，抬 起脚踏板 最小的帮助和监督 能坐，但需要最大的帮助才能转移 能在水平路面独立行走45m,可以辅助装置，但不包括带轮的助行器 在帮助下行45m 如果不能行走，能使用轮椅行走45m 独立，可以用辅助装置 需要帮助和监督
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（二） 、FIM 评价法 功能独立性测量（functional independence measurement，FIM）应用范围广，可用于各种疾 病或创伤者的日常生活能力的评定。FIM 在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上比 Barthel 指数更详细、精确、敏感，是分析判断康复疗效的一个有力指标。他不但评价由于运动功能损 伤而致的 ADL 能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。在美国，它已被作为衡 量医院医疗管理水平与医疗质量的一个客观指标。 是医疗康复中惟一建立了康复医学统一数 FIM 据库系统（UDSRM）的测量残疾程度的方法。 1、基本内容 FIM 的内容共 18 项，其中运动项目有 13 项：包括自我照顾 6 项、排泄控制 2 项、转移 3 项、行进 2 项，认知项目 5 项：包括交流 2 项、社会认知 3 项。共 6 个方面 18 项（表 10） 。 2、评分标准 FIM 的 18 项每项均用 7 级评分，所有项目均采用共同的评分法（表 11） 。 （1）独立 生活中不需要他人给予帮助。 （2）依赖 需要他人监护或身体方面的帮助，或不能进行活动。 ·有条件的依赖：患者自己付出 50%或更多的努力，根据所需的辅助水平评出 5 分、4 分、 3 分。 ·完全依赖：患者付出的努力≤49%，需要最大量的帮助或完全帮助，或根本不能进行活动， 根据所需要帮助的水平，评出 2 分、1 分。
表11
独 立 有 条 件 的 依 赖 能 力 得分 完全独立 7 有条件的独立 6 5 监护或准备 最小接触性 身体的帮助 中等量帮助
FIM 评分标准
4 3 2 1
完全 最大量帮助 依赖 完全帮助 3、结果分级
评 分 标 准 不需修改或使用辅助具；在合理的时间内完成；活动安全 活动能够独立完成，但活动中需要使用辅助具；或者需要比 正常长的时间；或需要考虑安全保证问题 活动时需要帮助，帮助者与患者没有身体接触；帮助者给予的 帮助为监护、提示或督促，或者帮助者仅需帮患者做准备工作 或传递必要的物品，帮助穿戴矫形器等 给患者的帮助限于轻触，患者在活动中所付出的努力≥75% 给患者所需要的帮助多于轻触，但在完成活动的过程中，本人 主动用力仍在50%～74%之间 患者主动用力完成活动的25％～49％ 患者主动用力＜25%，或完全由别人帮助 表12 FIM结果分级 分 级 完全独立 基本上独立 极轻度依赖或有条件的独立 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 极重度依赖 完全依赖
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FIM 评分最小为 18 分，最高为 126 分，根据评分情况，可作下面的分级，表 12。
评 分 126分 108～125分 90～107分 72～89分 54～71分 36～53分 19～35分 18分
表10
FIM
18项评定表
年 月 日 评 分 年 月 日 评 分 年 月 日 评 分
FIM·运动项目（motor items） 自我照顾 selfcare 进食 eating 整容 grooming 洗澡 bathing 穿上身衣 dressing,upper body 穿下身衣 dressing,lower body 厕所动作 toileting 排泄控制 sphincter control 排尿管理 bladder management 排便管理 bowel management 转移 transfer 床、椅子、轮椅 bed,chair,wheelchair 厕所 toiler 浴池、淋浴室 tub or shower 行进 locomotion 步行、轮椅 ambulation,weelchair 楼梯 stairs FIM·认知项目（cognitive items） 交流 communication 理解 comprehension 表达 expression 社会认知 social cognition 社会性交流 social Interaction 解决问题 problem Solving 记忆 memory 总分 分级 4、临床应用价值 （1）优点 FIM 的最大优点是全面、简要，方法简单，可以用于各类残疾的横向比较，因此临
床使用很方便，是目前国际上最流行的功能评定方法，可在不同文化背景下应用。 （2）主要用途 FIM 适用于各种存在独立功能障碍的患者，包括脑卒中、脊髓损伤、心肺疾患、
骨关节疾病、肿瘤等。FIM 可用于以下几种目的： ▲评定所需护理量或帮助时间。 ▲预测康复后果及住院时间：采用与入院 FIM 积分相符的临床治疗方案，能更好地满足患 者需要，从而缩短住院时间，节约康复治疗费用。 ▲评定康复后果。
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（3）缺点 ▲FIM 是评定病伤者功能独立性程度，不是全面评定残疾，不评定社会、心理和疾病对功能 的影响，因而对生活质量的评定应选用其他量表。 ▲FIM 不能取代其他精神和心理评定方法。虽然 FIM 包含交流、社会及认知方面的评定，但 评测的仅是一般情况。如 FIM 积分并不能预测有视觉或心理障碍者所需护理时间；对伴有认知 障碍的截瘫患者，FIM 积分并不能预测后果。因此，从谋种意义上说，FIM 也是一种不全面的评 定量表。
生活质量评定（略）
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康复治疗潜力 脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到6个月内完成。其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。要注意痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长，但是只要没有经过康复训练，就一定有巨大的潜力可以发挥，这就是康复治疗的价值。 说说对喝水的理解（胸6、7、8 完全性） 喝热白开水给了我很大的好处，最直观的就是恢复了膀胱的储尿功能，我现在正常情况可储尿约1000ml，一日上三次厕所，约10分钟可将尿排尽。 能做到这一点，头功应记在白开水上。起初，我只是为了去掉导尿管，而大量喝水，这是个物理过程，就是让膀胱充分充盈，把尿路冲开。 02年，我第二次作减压手术，又插了导尿管，虽然每天都有冲洗膀胱的服务，可输液没几天，我的导尿管就堵了。换！这个方法肯定不好，容易尿路感染。喝水冲吧！我姐给我打了两暖瓶的开水，开喝！当然导尿管是开着的。我姐就不停地搓导尿管管壁，大约一瓶水下去才冲开，能看见白絮状的沉淀星星点点地流下，这就是输液沉积下的盐。第一天，我也只能喝两瓶水了。第二天，接着来，早晚各喝了两瓶，（不包括输的液，当然，得输完液一两小时后再喝水，别把药冲了。）到晚上，排出的尿很清。三天后就不用喝那么多水了，但输液后喝一瓶半还是需要的。后来不输液了，我还是坚持每天喝水冲膀胱，只是喝少些。住院三个多月，两次大手术，我只用了一根导尿管，没有感染，而且也没有便秘，当然也不是稀便。 出院后，我还是坚持喝水冲洗，开始觉察不到什么功效，时间长了就会发现储尿功能越来越强。来到燕山，我发现有很多病友都有尿路感染的困惑，我怎么没有？我小时还得了肾炎？我家的医生们说：是你喝水喝的！特别是看到有的病友得了尿毒症，好心痛，现在让他们喝水，不知行否，因为他们已排尿困难了！！！ 让我们想想，正常人就是不特意运动，也得上班、干话吧，他们要消耗很多的盐、糖，加上他们排尿顺畅，不会有太多的沉积。我们不同，因病排毒不畅，这里不只是排尿、排便、排汗，还因胃肠蠕动差，把很多废物分散地沉于体内不同部位，加上我们长期处于坐着、躺着姿态，再加上受伤部位以下又不出汗，这些废物就很容易沉淀，重了就会结石、感染。所以，我们必需外力排毒，喝白开水是最方便、很有效、无副作用的方法。 这里，我要强调，必需是白开水。为什么不能是茶、饮料、菜汤？首先，这些不是纯水，有渣滓，也要提取、吸收、排除；其次，茶、饮料都是凉性的，我们的体内寒湿重，血气不足（关于这一点，我另篇论述。），不要喝凉性的！！！另外，必需喝热开水，别喝凉开水，因为我们的体循环不好，凉水消耗体热，只能使循环更不好，达不到效果，如果能喝的出汗，不是更好吗，排出皮下毒素，少起豆豆啊！ 等到你想喝水就喝水，不在乎多少；想排尿就能顺利排出，就不用刻意喝水了。但多喝水还是有好处的。
脊髓损伤恢复期康复临 床路径 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
（2016年版） 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病册》（中华医学会编着，人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 （3）自主神经障碍 （4） （5）呼吸功能障碍 （6）循环功能障碍 （7）吞咽功能障碍 （8）体温调节障碍 （9）二便功能障碍 （10） （11）日常生活活动能力障碍等 2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现 （三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。 1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。 2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 （四）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗。 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）呼吸训练 （3）运动与作业活动训练。 （4）物理因子治疗。 （5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 （6）神经源性膀胱处理。 （7）神经源性肠处理
脊髓损伤的康复治疗 方案
脊髓损伤的康复治疗方案 一、脊能损伤(SCI )定义 是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能〔运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。 二、病因 外伤性脊髓损伤: 1.最常见:高处坠落。 2.其次:车祸和重物砸伤。 3另外:自然灾害(唐山和汶川大地震)。 非外伤性脊髓损伤: 1.发育性疾病:脊髓血管畸形，先天性脊柱侧弯，脊柱裂，脊柱滑脱等 2、获得性疾病:感染(脊往结核，脊柱化脓性感染，横贯性脊髓炎 )，脊柱脊髓肿、脊往退行性痰病等. 三、临床表现 四肢瘫:指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。 截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能不受累，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪、二便障碍。 四、并发症: 1.压疮:关键预防，采取措施1）定时变换体位，2)减轻骨突出部位受压，3)选择良好的坐垫和床垫，4)改善全身的营养伏况，5）皮肤的护理，6)向患者及家属进行预防压疮的教育。
2、泌尿系感染:泌尿系统管理措施，1)尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2〕根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿。3)定期检查 泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5)可以口服预防结石的药物。6）对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避 免引起各种耐药菌的繁殖和感染风险。 3、痉挛:治疗措施:1)发现并去除促使痉挛恶化的因素，如邂免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定.情绪、保持环境温度。2)物理疗法:ROM,站立、冷疗、水疗、交替电刺 激。3〕药物:巴氯芬。4〕局部神经阴滞:肉毒素注射。5〕脊髓后根切断术。 4、异位骨化: 5、下肢深静脉血栓:伤后48小时开始行预防治疗，1)机械预防法:静脉泵、弹力袜等。2}药物预防:肝素维生素K拮抗剂等。 6、直立性低血压 7. 骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。 8.截瘫神经痛:综合措施:药物治疗+物理疗法(肌电生物反馈或高频电)+行为心理治疗. 9、植物神经反射;最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。常见原因:下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道扩张、结石等〕，大便滞留。表现:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高(比平常高40），心动过缓或过速。
脊髓损伤处理指南【2020年版】 脊髓损伤是常见的创伤，全世界每年新发病例100万，估计有2700万名患者受此影响。脊髓损伤患者的救治需要急诊、麻醉与危重病、外科、康复等专业医师的共同合作，每个阶段对神经功能的恢复都至关重要。法国麻醉与危重病学会（SFAR）成立27名专家组成的委员会，对2004年的指南进行更新。采用GRADE法对推荐意见进行分级，包括强烈推荐（1+）或强烈不推荐（1-）、弱推荐（2+）或弱不推荐（2-），其中要至少50%的专家达成一致且反对者不超过20%才做出推荐，至少70%的专家同意才达到强一致。 本指南有三个主要目标，包括： （1）优化疑似脊髓损伤患者的初始治疗，包括从临床怀疑到入院阶段；（2）标准化的早期住院处理，包括麻醉、放射影像和手术方面的考虑；（3）促进伤后第一周内呼吸和循环衰竭的预防，治疗痉挛和疼痛，早期康复。指南针对12个问题，形成19条推荐意见。 问题1：在严重创伤患者中，早期脊柱固定是否能改善神经功能预后？ R1.1 对任何怀疑脊髓损伤的创伤患者，建议尽早固定脊柱，以将神经功能缺失的发生或加重限制在初始阶段。（GRADE2+，强一致）
图1.对颈髓损伤或有颈髓损伤风险患者进行脊柱固定的流程图 问题2：对于颈髓损伤或疑似颈髓损伤的患者，在院前行气管插管，哪些措施可以减少插管相关的并发症，同时可以限制颈椎活动？ R2.1 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，在气管插管过程中手动保持轴线稳定，去除颈托的前半部分，以限制颈椎的活动和有利于声门的暴露。（专家意见）
R2.2 对颈髓损伤或有损伤风险的患者，院前气管插管时采用综合的方法，包括快速诱导、使用直接喉镜和弹性橡胶探条，将颈椎固定在轴线上，无需Sellick手法，可以提高一次插管的成功率。（GRADE 2+，强一致） 问题3.1：对于脊髓损伤患者，为降低病死率，在损伤评估之前应该维持的最低血压水平是多少？ R3.1 对于有脊髓损伤风险的患者，在进行损伤评估之前，建议维持收缩压>110 mmHg，以降低病死率。（GRADE 2+，强一致） 问题3.2 对于脊髓损伤患者，在伤后一周内改善神经功能预后所需的最低动脉压水平是多少？ R3.2 对于怀疑脊髓损伤的患者，在第一周将平均动脉压保持在70 mmHg以上，以限制神经功能缺失恶化的风险。（专家意见） 问题4：对于创伤性脊髓损伤或疑似损伤的患者，转到专门的救治单元是否可以预防并发症、改善预后并降低长期病死率？ R4.1 建议将创伤性脊髓损伤患者(包括那些短暂神经功能恢复的患者)转移到专门的救治单元，以降低致残率和长期病死率。（GRADE 2+，强一致） 问题5：脊髓损伤后，早期使用类固醇激素是否能改善神经功能预后？ R5.1创伤导致脊髓损伤后，不建议早期使用类固醇激素来改善神经功能预后。（GRADE 1-，强一致） 问题6：对于脊髓损伤患者，除了脊柱CT检查，早期磁共振检查是
脊髓损伤的康复治疗 07级临床一班陈依然90701114 1.摘要 脊髓损伤是一种严重的中枢神经系统损伤，其损伤一般不可逆，较难治愈。根据患者的病情与恢复情况，有针对性的正规康复治疗能够帮助患者充分发挥残余功能，预防各种并发症，以期使患者能够最大限度地生活自理，早日回归家庭和社会。 关键词：脊髓损伤康复治疗 Abstract: Spinal cord injury is a serious central nervous system damage. The damage is generally irreversible and difficult to cure. According to the patient's condition and recovery, targeted and formal rehabilitation can help patients make the most of residual function, prevent complications, and enable patients to maximize self-care, return to family and society hopefully. Key Word: Spinal Cord Injury, rehabilitation and training 2.脊髓损伤 脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是一种严重的中枢神经系统损伤，各种原因导致脊髓的结构与功能受损使患者受伤部位以下出现运动、感觉和自主神经功能改变或障碍，进而无法完成社会职能，对患者的生理、心理及其家庭都造成严重影响。SCI具有较高的致残率和致死率，其损伤一般不可逆，累及下肢功能者为截瘫，累及四肢功能者为四肢瘫。SCI多发于青壮年，平均发病年龄约为30岁，其中又以18-20岁者居多，各国报道每年新发生的SCI每百万人口为20-30例[2]，其中车祸占主要因素。近年来由于医学水平的提高，SCI患者的生存率及生存寿命不断提高，借助康复手段进行的功能恢复对于患者提高生活质量产生的影响便愈加重要。 2.1脊髓损伤的病因 SCI的病因主要有严重外伤如车祸、刀枪伤等、先天性脊髓发育不全如脊柱裂、后天性疾病如多发性硬化、脊髓感染等，以及肿瘤压迫等。 2.2脊髓损伤的分类 1)脊髓震荡：脊髓神经细胞受到强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞 状态，脊髓实质无损伤。 2)脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断后，断面以下脊髓暂时反射丧失，处于无 反应状态。 3)不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，具有球海绵体反射。 4)完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损害，损伤平面以下的最低位骶段感觉、 运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海 绵体反射。 5)脊髓圆锥综合征：当脊髓圆锥与腰骶神经根在同平面均损伤时，神经感觉运动障 碍平面在L1；当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、 骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反 射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。 6)马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。 2.3脊髓损伤的临床特点与合并症 不同平面节段的SCI，具有不同的临床表现。就其共性而言，SCI的主要表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍，体现为：损伤平面以下肢体运动丧失；感觉麻木或异常，有时出现分离性感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能、血管运动、发汗反应等障碍。此外，C
脊髓损伤的康复治疗方案以及康复进展 发表时间：2019-08-22T16:19:31.930Z 来源：《基础教育课程》2019年8月15期作者：刘晶 [导读] 治疗脊髓损伤有广泛的应用前景，尤其在脊髓的再生、移植、基因治疗等方面。 刘晶（天津体育学院天津 301617） 摘要：脊髓损伤是世界医学的难题之一，受到国内外学者的重视。目前脊髓损伤的研究主要集中在以下几个方面：脊髓损伤后继发性病理损伤的预防和逆转；脊髓损伤后受损部位结构完整的神经功能的恢复；脊髓的再生或脊髓移植。 关键词：脊髓损伤；手术；治疗 中图分类号：G626.5 文献标识码：A 文章编号：ISSN1672-6715 （2019）08-131-01 现在，随着交通事故的增多、外伤及运动性损伤的增加,脊髓损伤(spinal cord injury ,SCI) 呈增加的趋势,且SCI 患者多为青壮年, 这对患者及其家庭造成沉重的打击,极大的危害着人类健康。由于SCI后的特殊性神经功能障碍,对脊髓损伤的治疗一直持悲观态度，近年来随着分子生物学的发展，以及对脊髓损伤的病理生理机制的研究，脊髓损伤的治疗与康复有了较大的进展。 最新脊髓损伤康复治疗方法:外科手术治疗SCI。实验研究表明：损伤后6～8小时之内手术恢复的机会较大，椎管狭窄压迫脊髓神经是阻碍神经功能恢复的一个重要因素。早期手术解除压迫,同时对骨折进行复位固定,重建脊柱的稳定性,为脊髓损伤的修复及康复创造最有力条件。 手术方法主要包括前路、后路手术。前路手术是近年来新的进展,它的优点在于能直视下直接切除压迫物,充分进行椎管减压,并同时进行复位固定和融合。用自体骨、异体骨或人工椎间融合器械在椎体间支撑植骨融合,恢复椎体高度并使融合区获得稳定,为SCI恢复提供一个良好的环境。现在前路内固定器械较多如 Z-plate 、TSRH 、ORION、APOFIX器械等。但前路并发症较多,应严格掌握手术适应证，并由经验丰富的骨科医师来操作。后路手术操作较容易，对椎管前方的压迫小于50%的胸腰椎骨折,通过后路手术撑开椎间隙,可使骨折块达到满意的间接复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压,或行椎体次全切除获得半环状或环状减压。传统手术通过椎板切除完成椎管减压。但椎板切除后脊柱稳定性受到破坏，因为脊柱的前、中柱已受到破坏,再将后柱破坏,使术后脊柱后凸畸形加重, 目前后路手术器械非常完善，短节段的钉棒系统,固定节段短,可达到三维复位与固定，对脊柱的影响较小，必要时结合椎间植骨融合，恢复脊柱的稳定性，但后路手术创伤较大、出血多,且未解除来自椎管前方的直接压迫。所以若椎管前方压迫超过50 %或有游离骨块，应考虑前路手术。 脊髓损伤后脊髓出血、水肿、受压，手术减压可以改善脊髓的血循环，防止脊髓变性，保留残余的脊髓功能。马尾神经损伤后应用显微外科技术吻合残存神经根，可部分改变下肢的运动感觉及排尿便功能，提高生活质量，目前已为临床医师所接受。 康复工程技术的介入,大大的提高了脊髓损伤患者的康复效果,并提高了生活质量,比如：截瘫步行矫形器,可帮助截瘫患者独立行走；减重步行训练装置可增强不全性截瘫患者的步行能力,提高训练效果;环境控制系统及护理机器人可极大的帮助四肢瘫患者生活自理。综合应用各种康复手段综合采用各种康复措施为脊髓损伤患者服务,加强临床应用的研究,提高患者康复效果,改善患者生活质量,促进患者更大程度的回归家庭和社会。 小结 总而言之，治疗脊髓损伤有广泛的应用前景，尤其在脊髓的再生、移植、基因治疗等方面。但总的来讲，还需基础与临床进一步深入研究。 参考文献 ［1］屈平义. 脊柱创伤合并脊髓损伤手术治疗及预后效果探讨［J］. 当代医学, 2016, (4): 94-94. ［2］Jiang WY, Ma WH, Gu YJ, et al. ［French door segmented laminectomy decompression for severe cervical ossification of posterior longitudinal ligament complicated with spinal cord injury［J］. Zhongguo Gu Shang, 2017, 30(9): 844-848. ［3］曾周景, 叶建华, 唐桂阳, 等. 通用型脊柱内固定系统-Ⅳ后路椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折［J］. 中华创伤骨科杂志, 2009, 11(4): 384-385. ［4］何正兵. 脊柱创伤合并脊髓损伤的手术治疗方法及预后效果观察［J］. 中外医学研究, 2017, (28): 145-147. ［5］Yang F, Tan MS, Yi P, et al. ［Clinical study on spinal cord decompression combined with traditional Chinese medicine for the treatment of cervical spondylotic myelopathy］［J］. Zhongguo Gu Shang, 2018, 31(1): 30-36.
脊髓损伤恢复期康复临床路径 （2016年版） 一、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊髓损伤（ICD-10：T09.300）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.临床表现： （1）运动功能障碍 （2）感觉功能障碍 （3）自主神经障碍 （4）疼痛 （5）呼吸功能障碍 （6）循环功能障碍 （7）吞咽功能障碍
（8）体温调节障碍 （9）二便功能障碍 （10）心理障碍 （11）日常生活活动能力障碍等 2.影像学检查：CT、MRI发现的相应脊髓病变或损伤表现 （三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脊髓损伤功能分类标准（ASIA）》（2011年，美国脊髓损伤学会）。入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。 1.一般情况。包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。 2.康复专科评定。损伤程度分类、躯体功能分类、损伤平面与功能预后、神经损伤平面评定、疼痛评定、循环功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱与肠功能评定、心理评定、日常生活活动能力及职业能力、社会能力评定。 （四）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社） 1.临床常规治疗。 2.康复治疗 （1）体位摆放与处理 （2）呼吸训练 （3）运动与作业活动训练。 （4）物理因子治疗。 （5）佩戴矫形器具及其他辅助器具训练 （6）神经源性膀胱处理。 （7）神经源性肠处理 （8）痉挛处理 （9）疼痛处理 （10）心理治疗 （10）中医治疗 3.常见并发症的处理 （1）感染的治疗 （2）深静脉血栓的治疗 （3）压疮的治疗
脊髓损伤康复出院指导 祝贺您康复出院，谢谢您及家属与我们的大力合作，因脑卒中、脑外伤遗留的神经功能障碍给您带来的生活不便，相信经过您努力且配合的运动再学习后，后遗症状已有明显好转，为了巩固住院治疗效果，为了您的健康，在您出院之际，为您提供一些出院指导： 1、心理方面 〈1〉、保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安、恐惧、愤怒、忧虑等不良情绪，以有利于疾病康复。 〈2〉、保持平和心态，学会与各种人交往，克服性格上弱点，如敏感、多疑、内向、孤僻、脆弱等。 〈3〉、保持和谐的家庭关系，家庭成员了解病人的病情，并明白有关防治方法，尊重关心病人。 2、饮食方面 〈1〉、多食蔬菜、水果（糖尿病人要适宜），不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛辣刺激性食物。 〈2〉、应食清淡、少油腻、易消化的柔软膳食为主。 〈3〉、可食含碘丰富的食物，如海带、紫菜，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。 〈4〉、不吸烟、不喝酒。 〈5〉、饮水呛咳的病人进食时可抬高床头30—45度，可添加增稠剂如藕粉、果汁。 3、并发症的预防及护理指导 〈1〉、平卧硬板床，有条件者使用气垫床，2-3小时翻身一次，防止褥疮。 〈2〉、预防肺部感染：多进行有效咳嗽及咳痰和深吸气，并翻身叩背，促进排痰。 〈3〉、防尿路感染及促进膀胱排尿功能的恢复a留置导尿管的患者，可每3-4小时放尿1次。b多喝水，保持每日2000毫升的饮水量，夏天多吃西瓜，以增加尿量，每月更换尿管1次。c患者应做排尿功能训练，每次放尿的时候，自己做膀胱区按摩，并有意识自己使用腹压排尿，坚持训练，自行排尿。 〈4〉、防便秘：出院后逐步养成定时排便的习惯。大便干结时使用开塞露塞肛或使用缓泻剂。也可适当适量使用导泻药物（麻仁软胶囊等）。 〈5〉、预防关节僵硬和挛缩畸形每天4次做肌肉按摩和活动关节，以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形，足部用软枕支垫使踝关节保持90°位置，以防足下垂畸形。 〈6〉、预防烫伤：出院后家属慎用热水袋，擦澡、洗脚等水温应低于正常人，一般不应用热敷，如病情需要时一定要控制温度，以40℃为宜。 4、药物方面 〈1〉、坚持服药，按出院医嘱用药，不可随便增减药物或停药，监测、控制血压、血糖平稳。 5、康复锻练 〈1〉、下肢瘫痪的患者，卧床期间可利用哑铃、拉力、拉杆等以锻炼上肢伸肌与屈肌。能坐位时则可练习穿衣裤、鞋袜等，包括在椅上坐稳坐直及保持平衡的练习，在坐位时做各种上肢及躯干运动的练习，撑起全身或一侧骨盆以减轻臀部压力的练习。能站立时则练习扶床站立、带支架及不带支架的站立、站稳，逐渐用步行走及拐行走。完成从床上到轮椅，从轮椅上床的练习，学会在轮椅上完成各种生活需要的动作，如洗漱等。 〈2〉、四肢瘫痪的功能训练：主要是卧位与坐位的锻炼。上肢功能锻炼的主要内容有肌力练习和生活活动功能练习:瘫痪手主要锻炼捏与握的功能，锻炼伸肘与屈肘活动及力量;结合手的功能训练自行穿脱衣、裤袜等。 〈3〉、体位训练：如具备条件可自行配备电动起立床、气压治疗仪（患者需无静脉血栓），进行站位训练，预防肌肉挛缩。 在帮助病人训练时，应该注几点： 〈1〉、对待病人要有耐心和信心，不焦躁，脊髓损伤患者内心脆弱，大多存在抑郁，需多鼓励病人；〈2〉、对病人进行诱导完成肢体动作训练，能自己完成的需患者自己进行日常生活参与；
（內部資料★专題研究）
Spinal Cord Injury
罗 伦 王杨春
成都市第二人民医院 成都市工伤职工康复中心 成都市地震伤员康复分中心
第一版
2008 年 5 月
2
第一章
概
述
脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损伤，造成损害 平面以下的脊髓神经功能（运动，感觉，反射及括约肌和植物神经功能）的障碍，是至今尚无 有效方法治愈的致残性损伤。根据 1980 年 WHO 的 ICIDH 国际残疾残障分类标准及最新 2001 年 WHO 的 ICF 国际功能残疾和健康分类标准（图 1-1、图 1-2），脊髓损伤可造成患者身体神经结 构功能损伤，生活自理能力受限和参与社会活动的限制三个层次的障碍。因此，当我们给脊髓 损伤患者作康复评定的时候，必须从“损伤”-“活动”-“参与”三个不同的水平分别使用国 际统一的评定标准进行评定（表 1）。
图 1-1
3
健康情况 （障碍或疾病） 身体功能和结构 正常 损伤 活动 正常 活动受限 坏境因素 图 1-2 参与 正常 参与局限性 个人因素 健康 残疾
WHO 关于“功能”、“残疾”和“健康”概念的新模式
在 ICF 出台后，世界各国对“功能”和“残疾”的概率已经统一。功能——在对健康的描述中，“功能” 作为一个概括性的词，指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即包括所有三个水平上的功能。 “功 能”没有问题，就是健康。残疾——身体结构或功能上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部 分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。 这里指的是个体整体水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。身体的 损伤、活动的受限、参与的局限性概括在一起，就叫“残疾”。即：“残疾”是包括所有三个水平上的“功 能障碍”。可见，“健康”、“功能”和“残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“参与”这三项 个各自独立而又彼此关联的成分加以说明的。
表1
健康状况 ICIDH ICF 损伤水平 评定方法
脊髓损伤的评定
活动能力 残疾 活动受限 个体 ADL、FIM 参与能力 残障 参与局限性 社会 QOL、FIM
身体功能和结构 残损 身体功能和结构受损 器官 ASIA等
4
脊柱脊髓损伤（截瘫）入院康复诊疗指南 一、康复住院标准 伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件： 1、脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍； 2、脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍； 3、上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。 二、临床检查规范 （一）一般检查 1、血尿便常规； 2、常规血液生化检查，尿细菌检查； 3、心电图检查、腹部B超检查； 4、胸片及相关部位X线检查； 5、心、肺功能检查。 （二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准） 1、膀胱镜 适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。 2、泌尿系造影检查 适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。 3、膀胱容量测定 适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。 4、脊柱或脊髓CT或MRI检查 适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。 三、临床治疗规范 1、中医特色康复治疗 （1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。 （2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法，手法宜轻， 2、延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。 四、医疗康复规范 （一）功能评价 入院后1天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下： 1、躯体功能评价 脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。
脊髓损伤 一、康复评定 1、损伤平面 （1）定义：神经损伤平面是指脊髓损伤后在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 （2）运动神经平面： ①关键肌是指确定神经平面的标志性肌肉（表1）； ②由于一条神经支配多块肌肉和一块肌肉受多条神经支配的特性，因此根据神经节段与肌 肉的关系，用肌力3级以上的关键肌来确定运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须达到4级； ③运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常两侧运动平面总 积分为100分。NT表示无法检查； ④确定损伤水平时，该节段关键肌的肌力必须达到3级，此关键肌头端节段的另一肌的肌 力必须达到4级以上。 ⑤对于临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定。如果 这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。 （3）感觉神经平面： ①关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位； ②感觉检查必查部分是身体两侧28对皮区关键点（表1）； ③每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部 分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查； ④正常者两侧针刺觉或轻触觉的总积分为112分（需要分别计分）。积分可以敏感地反映 感觉损伤程度的细微变化。
2、完全和不完全损伤的评定 （1）部分保留区：是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。 ①在不完全性损伤时，常有这种区域，而且其范围常超出三个节段； ②在完全性损伤时，也可有这种区域，但其范围不应超出三个节段。 （2）骶残留：是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。骶残留的原因是由于不完全性损伤多属挫裂伤，容易引起出血，而脊髓中央灰质血运丰富，容易发生出血性坏死，但皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，因而常能幸免。（3）完全性损伤：是指损伤后不存在骶残留。如有部分保留区也不超过三个节段。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消失后才可作出，原因是在脊髓休克节段，一切反射均暂时消失，因而无法判断。 （4）不完全性损伤：是指有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。 （5）脊髓损伤程度的ASIA损伤分级： A 完全性损伤S4~S5无感觉、运动功能，亦无骶残留 B 不完全性损伤损伤水平以下包括S4~S5保留感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半以上的关 键肌肌力小于III级 D 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半的关键肌 肌力大于或等于III级 E 正常运动与感觉功能正常 3、日常生活活动能力的评定。 4、功能恢复预测对完全性脊髓损伤的患者，可根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情 况（表2）
康复专科查体： 1、脊髓损伤平面：（肌肌力≥3 感觉关键点：） 2、腱反射 C5 ：肱二头肌反射 C6 ：旋后肌反射 C7 ：三头肌反射 L3 ：股四头肌反射 S1 ：腓肠肌反射 S2～4：球－肛门反射 3、SCI损伤程度（ASIA损伤分级）：A B C D E Ａ-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。 Ｂ-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。 Ｃ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。 Ｄ-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于３级。 Ｅ-正常。感觉和运动功能正常。 4、ADL能力评定：改良Barthel指数: 5、功能恢复预测： 6、康复目标及治疗方法： （1）C4完全性脊髓损伤 主要问题点：头部能做自由活动，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。 治疗方法： 残余能力训练：训练用嘴咬住一根小棍或头来操作一些仪器或做其他活动； 呼吸功能训练：深呼吸、大声唱歌和说话 站立训练：减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便。（站立床） 被动关节活动：预防四肢关节僵硬。每个关节全关节范围活动每次活动10-15次，每天至少一次。 (2 ) C5完全性脊髓损伤 主要问题点：肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，缺乏伸肘和腕、手所有功能；呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。 治疗方案： 肌力训练：增强二头肌的肌力； 日常生活能力训练：学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；有条件时可使用电动轮椅；学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压；可把勺子固定于患者手上，练习进食； 呼吸功能训练：深呼吸、大声唱歌和说话 站立训练：减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便。（站立床） 被动关节活动：预防四肢关节僵硬。每个关节全关节范围活动每次活动10-15次，每天至少一次。
脊髓损伤的康复治疗进展 中文摘要：随着现代交通事故的增加，脊髓损伤(SCI)的发生率呈逐年上升。患者因脊髓损伤留下严重的残疾、并发症，故脊髓损伤的康复治疗尤其重要。 关键词：脊髓损伤、康复治疗 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤会并发以下并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染、泌尿生殖道的感染和结石、褥疮、体温失调等，为此积极发展SCI康复技术对SCI患者进行康复，对于预防和减少脊髓功能进一步损害、预防并发症的发生、最大限度的利用所有残存的功能尽可能地在较短的时间内使患者重新开始自理的、创造性生活、重返社会具有重要意义[1]。本文就近年SCI的康复治疗的进展进行综述。 l建立完善的SCI康复评定方法 这主要包括对SCI严重程度的评定方法和对SCI后功能恢复进行动态观察的方法的完善，主要有新修改的ASIASCI神经功能分类标准、Ashworth痉挛评定分级标准、用改良的Barthel指数(MBI)进行生活自立能力评定,以及用抑郁状态问卷和自评抑郁量表来评定抑郁和虑；另外一些新的检查方法也用于SCI的评定．如脊髓诱发电位、体感诱发电位、肌电图、经颅运动诱发电位等，当然有的评定方法正在进一步完善之中，如经颅运动诱发电位可能会刺激损伤局部的大脑皮层；总之，这些方法的应用使康复评定更加标准化、定量化。 2 SCI早期康复的重要性在国内外得到普遍认可 Sepherd脊髓研究中心1997年临床结果显示，伤后，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30天，功能自立评分(FlM)增高达40分，伤后85天开始康复者住院时间平均35天．而功能独立评分仅增加22分。其研究结论是SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关，伤后康复实施越早，所需住院时间越短，经费开支越少，而所获取的功能恢复越多，相应的并发症越少[2]；现在很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗。 3 关于SCI的康复治疗方法 3.1呼吸系统并发症的治疗 在早期脊髓损伤中，呼吸系统并发症已成为死亡的首要原因。据统计，急性脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为36%～67%，其中又以通气障碍，肺不张和肺炎等最为常见。尤其在脊髓损伤早期，脊髓休克使损伤节段以下的神经传导中断，脊髓与高级中枢之间联系的重建耗时较长，因而容易发生呼吸系统并发症，且大多数死亡者也是因此并发症所致。戴力扬等[3]收治863例急性脊髓损伤中早期死亡24例，其中20例死于呼吸系统并发症，20例中除1例外均有脊髓的损伤，说明呼吸系统并发症的发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高，对呼吸系统及其功能的影响也就越大。对于SCI后卧床患者坚持呼吸医疗体操和鼓励咳嗽、改善排痰是十分重要的。能够明显减少肺部感染和肺不张的发病率。有学者研究发现在13例C4～C7 SCI的男性患者中，将一磁圈放置于患者T10一Tll间皮肤表面刺激，结果发现可提高患者的最大吸气末压、功能残气量及用力呼气流速，且与自主用力呼吸相比分别提高18％、69％和lO％，此作用机制可能与刺激分别支配膈肌和肋间肌的膈神经和脊神经有关，并且此疗法与以往的电刺激相比有易耐受、无痛苦等优点，故认为此治疗可作为恢复SCI患者肺功能的有效措施之一；另有学者发现SCI后吸气肌抗阻力训练能够明显减轻限制性通气障碍和呼气困难，并且能够减少呼吸系统感染和其他呼吸系统并发症的发生率；从免疫学角度．有研究发现给SCI患者注射肺炎双球菌疫苗后，患者至少可获得一种血清抗体，并可维持12个
脊髓损伤的康复治疗方案 一、脊能损伤(SCI )定义 是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能〔运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。 二、病因 外伤性脊髓损伤: 1.最常见:高处坠落。 2.其次:车祸和重物砸伤。 3另外:自然灾害(唐山和汶川大地震)。 非外伤性脊髓损伤: 1.发育性疾病:脊髓血管畸形，先天性脊柱侧弯，脊柱裂，脊柱滑脱等 2、获得性疾病:感染(脊往结核，脊柱化脓性感染，横贯性脊髓炎)，脊柱脊髓肿、脊往退行性痰病等. 三、临床表现 四肢瘫:指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。 截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能不受累，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪、二便障碍。 四、并发症: 1.压疮:关键预防，采取措施1）定时变换体位，2)减轻骨突出部位受压，3)选择良好的坐垫和床垫，4)改善全身的营养伏况，5）皮肤的护理，6)向患者及家属进行预防压疮的教育。 2、泌尿系感染:泌尿系统管理措施，1)尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2〕根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿。3)定期检查 泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5)可以口服预防结石的药物。6）对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避 免引起各种耐药菌的繁殖和感染风险。 3、痉挛:治疗措施:1)发现并去除促使痉挛恶化的因素，如邂免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定.情绪、保持环境温度。2)物理疗法:ROM,站立、冷疗、水疗、交替电刺 激。3〕药物:巴氯芬。4〕局部神经阴滞:肉毒素注射。5〕脊髓后根切断术。 4、异位骨化: 5、下肢深静脉血栓:伤后48小时开始行预防治疗，1)机械预防法:静脉泵、弹力袜等。2}药物预防:肝素维生素K拮抗剂等。 6、直立性低血压 7. 骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。 8.截瘫神经痛:综合措施:药物治疗+物理疗法(肌电生物反馈或高频电)+行为心理治疗. 9、植物神经反射;最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。常见原因:下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道扩张、结石等〕，大便滞留。表现:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高(比平常高40），心动过缓或过速。 10.呼吸系统并发症:早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。 五、各损伤平面的康复目标 1.生活自理:对一个SCI患者指不需要依赖他人和特殊的辅助器具。包括床上活动，穿脱衣服，洗漱梳饰，进食，淋浴，大小便，阅读，书写，使用钱币，使用电话，操纵电器的
株洲市一医院康复科脊髓损伤的康复评定 姓名性别年龄床号住院号 感觉检查 ●感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点 要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0＝缺失；②1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；③2=正常；④NT＝无法检查。（56，112，224） ●针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激 的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。 ●除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或 缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。
●C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） ●C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） ●C7-伸肘肌（肱三头肌） ●C8-中指屈指肌（固有指屈肌） ●T1-小指外展肌（小指外展肌） ●L2-屈髋肌（髂腰肌） ●L3-伸膝肌（股四头肌） ●L4-踝背伸肌（胫前肌） ●L5-长伸趾肌（拇长伸肌） ●S1-踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） 神经水平：感觉（右左）运动（右左） ASIA残损分级： 部分存在的区域（部分神经支配阶段）：感觉运动 医师时间
脊髓损伤康复目标基本确定 ASIA残损指数 ●A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。 ●B：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。 ●C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。 ●D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 级。 ●E：正常，运动、感觉功能正常。
脊柱脊髓损伤的康复诊疗规范 一、康复住院标准 伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件： 1. 脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。 2. 脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。 3.上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。 二、康复住院时限 颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。 胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。 腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。 患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。 三、临床检查规范 （一）一般检查 1.三大检查常规。 2.常规血液生化检查，尿细菌检查。 3.心电图检查、腹部B超检查。 4.胸片及相关部位X线检查。 5.梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。 6.神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。 7.心、肺功能检查。 （二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准） 1.膀胱镜 适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。 2.下肢超声多普勒检查 适应征：疑有深静脉血栓形成、其它脏器损伤者。 3.泌尿系造影检查 适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。 4.尿流动力学检查、膀胱容量测定 适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。 5.脊柱或脊髓CT或MRI检查 适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。 6.脊髓造影检查 适应征:病情需要作鉴别诊断者。 7.骨密度检查 适应征：脊髓损伤后骨质疏松。 8.下消化道通过及排空造影检查 适应征：脊髓损伤后排便障碍。 四、临床治疗规范 （一）临床常规治疗 1.延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。 2.对症支持治疗。