日期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术 手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬 一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术 麻醉方式：全麻 体位：平卧位 物品准备： 1.器械包：中腹包、胆囊包 2.敷料包：桌单包、腹单包、碗包 3.一次性物品：T管、腹腔引流管、吸引器连接管、电刀、0#、1#、4#、0号华力康、50ml注射器 4.仪器：电刀、吸引器 手术步骤及配合： 手术步骤手术配合 1.消毒皮肤递卵圆钳2把，酒精棉球消毒皮肤 2取肋缘下切口切开皮肤递刀切开，递干纱布拭血，电凝止血，递甲状腺拉钩，牵开显露手术野 3依次切开腹外斜肌、腹内斜肌电刀切开，递弯钳止血，1#丝线结扎 4切开腹膜递2把弯钳提起后鞘，递刀切开，组织剪扩大切口或电刀扩大切口，递2块生理盐水纱布，保护切口，腹部牵开，显露手术野 5腹腔探查递生理盐水湿手探查，备深部手术器械6切开胆囊颈前腹膜，解剖胆囊三角递刀切开，递血管钳止血，1#结扎 7分离结扎胆囊动脉递扁桃钳夹动脉，递刀切断1#结扎，近端小圆针0#丝线贯穿缝扎 8游离结扎胆囊管递弯钳分离，递直角钳游离胆囊管，1#丝线结扎 9切开胆囊底浆膜，游离胆囊递刀切开，递扁桃钳，扁桃剪游离，止血，0#丝线结扎 10切断胆囊管递直角钳夹结扎过的胆囊管，递刀切断，小圆针0#丝线贯穿缝扎近端，切除胆囊放于弯盘内 11分离胆总管递扁桃钳分离，递小圆针0#丝线在胆总
管上缝2针牵引线，2把蚊钳牵引 12切开胆总管，探查取结石冲洗递刀切开胆总管，递胆道取石钳取石，将结石放药杯内，用50ml注射器，生理盐水冲洗，冲出的结石放弯盘内 13放置“T”管，缝合胆总管递T管，小圆针0#丝线间断缝合，递注射器注入生理盐水，检查缝合处有无漏水 14缝合胆囊床递小圆针0#丝线间断缝合 15准备关腹两人共同清点器械、缝针、纱布 16缝合腹膜、肌层递0号华力康，线剪 17缝合皮下组织，皮肤递三角针1#丝线 注意事项 （1）取出结石应妥善保管，培养胆汁应及时送检 （2）各种引流管、导尿管先用盐水冲洗 （3）做好隔离，预防感染，胆道用过的器械不再与其他手术部位接触，应定位放置
输尿管切开取石术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位：输尿管上段取石取侧卧位（用腰桥、折倒位、上腿伸直下腿弯曲），中段及下段取石术取平卧位，病侧可稍垫高。 手术用物：普急包 23、11号刀 1、4、7号线电刀吸引器 5ml和50ml 注射器各一个 16号吸痰管一根尿管一个（型号大小据患者情况而定）斑马导丝一根尿袋一个石蜡油一包 0/5可吸收线一根双J管一根 28号引流管 手术步骤： 1.显露上段输尿管： 1.1切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。 1.5切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。 1.3显露上段输尿管：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉（或卵巢动、静脉）横越输尿管，应加保护，避免损伤。 2.显露中段输尿管： 2.1切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。 2.2切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。 2.3显露中段输尿管：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内（或卵巢内）血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动脉 3.显露下段输尿管： 3.1切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处。 3.2切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉，应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。 3.3显露下段输尿管：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护。
姓名：性别：男年龄：76岁病区：外科病区 手术日期：开始时间：结束时间： 术前诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肝囊肿 术中诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肠粘连 4.肝硬化 5.肝囊肿 手术名称：肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术 手术者：助手：手术护士： 麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士： 手术体位：仰卧位切口部位：右肋下缘输血量：无术中用药：详见麻醉单 手术经过： 麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾手术区。取右侧肋缘下弧形切口，长约15CM，逐层切开腹壁各层进腹。见网膜与肝脏胆囊十二指肠粘连，钝锐性分离粘连后探查腹腔可见：肝脏表面呈暗红色，可见硬化未见明显结节。发现胆囊有扩张，扪及囊内有多颗结石。将十二指肠向前下翻转,沿肝十二指肠韧带右缘向左解剖分离，暴露出胆总管及肝门。见胆总管外径2cm，探查胆总管下段结石有约结石。探查胰脾胃肠未见异常。决定行“胆囊切除术+胆总管切开取石术"T"管引流术”。以卵圆钳牵引胆囊浆膜，文氏孔处塞一沙布。距胆总管处切断并结扎胆囊管。于后方分离胆囊动脉并切断结扎。顺逆时针氏分离胆囊并完整切除取出，胆囊床电刀彻底止血。用5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁用4#丝线做牵引，切开胆总管前壁长约3CM,内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽。运用取石钳和取石匙于胆总管取出一颗坚硬褐色结石大小大小。向上、下分别探查胆总管，注入水后观察开闭蠕动良好，未见明显狭窄及肿瘤压迫。16号尿管插入胆总管及左右肝管，生理盐水反复冲洗，未见结石冲出。16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠，生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。探查左右肝管及胆总管下段通畅，置22#“T"管，T管放置妥当后，对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。胆管缝合后，反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内，无水漏出。络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净，无菌纱布擦干。于文氏孔放置已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。确认无出血，清点
胆总管切开取石术 李敏 病例介绍 普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。 解剖知识 胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。 手术适应证 1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。（如有胆囊结石可同时切除胆囊） 2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。 3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。 4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。 5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。 手术相对禁忌症 1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。 2.严重的胆道感染。 3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。 4.局限型肝内胆管结石。 麻醉方式气管内麻醉 手术体位仰卧位 手术物品准备 剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线 手术配合 切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
胆总管切开探查术 胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。 [适应证] 1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。 7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 ⑷有反复发作黄疸病史者。 ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。 ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。
[术前准备] 1.急症手术所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。 ⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。 ⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。 ⑶适当应用广谱抗生素。 ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。 ⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。 2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。 3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。 4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉；必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛。 2.切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 3.探查同胆囊切除术。
肾切开取石术 肾切开取石术是治疗肾脏结石的医疗手术。 适应症： 1、结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。 2、结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。 一．手术步骤 （一）肾盂、肾分别切开取石术 1.切口 经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。 2.肾盂、肾切开探查 在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。 3.推出结石 经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出。 4.取石 经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。 5.冲洗肾盂
取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。 6.止血 用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。 7.缝合肾盂、肾盏 用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。 8.松开肾蒂心耳钳 用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。 9.缝合肾皮质 用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。 10.缝合肾盂 在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。 11.缝合切口 肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。 （二）肾盂、肾联合切开取石术 1.切开肾实质
胆总管切开探查引流术 1麻醉：连续硬膜外麻醉或全麻。 2体位：仰卧位。 3切口：右侧肋缘下斜切口或右侧经腹直肌切口。 4探查：顺序探查脾脏、胃、肝左右叶，注意胆囊的大小，外观，有无炎症粘连、水肿、充血、增厚及胆囊内有无结石。继而将示指及中指伸进小网膜孔，拇指在前，检查肝外胆管有无索状物、硬结或结石。肿瘤的硬结呈浸润性，不能移动，而结石硬结则边界清楚，有时可滑动，但嵌顿在胆总管下端的大块结石，可能不易与肿瘤鉴别。最后，以示指及拇指检查胆总管下端及十二指肠，注意胰头部的征象，为了检查胰头及胆总管下端，常需切开十二指肠侧方腹膜，游离十二指肠和胰头（Kocher切口）。有时，慢性胰腺炎所引起的胆总管下端狭窄及阻塞，难于与胰头癌相区别，亦需要通过细针穿刺细胞学检查来确定。 5显露肝十二指肠韧带：手术野必须充分显露，否则不但延长手术时间，还影响操作。用生理盐水纱垫分别覆盖一胃和十二指肠、肝脏和胆囊，以及横结肠和空肠。然后用大宽深拉钩，分别将胃、十二指肠拉向左方。肝脏、胆囊拉向右上方，大小肠拉向下方，使肝十二指肠韧带稍呈紧张状态，以显示在其中走行的胆总管及其下方的网膜孔。用生理盐水纱布填塞于网膜孔内，以防胆汁外溢，污染小网膜腔。6切开胆总管：切开肝十二指肠韧带前方的腹膜，稍加剥离，即可
显露胆总管。于距十二指肠上缘1cm处，即肝外胆管中段，常规的进行穿刺抽出胆汁，确认是胆总管，并做细菌培养和抗生素敏感试验。于穿刺针眼的两侧，各缝一条牵引线。提起牵引线，在其中间用尖刀或组织剪沿纵轴切开胆总管约2cm。由于胆管血供为双侧终末动脉，所以切口一定要选在胆管的中线。可以根据手术需要向左侧肝管延长切口，但不要超过镰状韧带，避免切断脐静脉导致出血。 7取石或蛔虫：用胆石钳或胆石匙伸入胆总管内上下探查，尽量将所有的结石（或蛔虫）全部取出。当胆总管明显扩张时，可将左手示指伸入胆总管内进行探查，以免残存胆石、蛔虫。如有狭窄，则应明确其位置。胆总管胰腺段常不易触诊，可在胆总管中放置金属探子（胆道扩张器）后再触诊。当向下通过乳头胆管开口时，可有阻力突然消失感，并可见扩张器探头显现在薄层十二指肠前壁下，但要轻柔操作，防止损伤肠道。一般可用14#导尿管（直径约3mm）探查Oddi括约肌和左、右肝管是否通畅，以免应用坚硬的器械损伤约肌或产生假道。8放置T形管：将T形管的两端各留2~3cm长，其剪掉，并将其底部侧壁侧壁剪除一半，开放管腔。用长弯血管钳或镊子将T形管两臂自然伸展。用3-0号无创线或可吸收线间断缝合关闭胆总管，再由T 管慢慢注入生理盐水，观察其通畅情况以及胆总管缝合处有无液体漏出，对漏液处应补加缝合。最后，对有疑问的情况，可再经T管行胆道造影，以免遗留结石。将T管自腹壁戳孔引出并与腹壁皮肤固定。将大网膜包绕于肝下，逐层缝合腹壁切口。术毕。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录 姓名：杨秀萍 住院号数：706776 - 1 - 日 期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 手术人员：主 刀：吴晓健 二助手：黄鹏 洗手护士：钟彬 一助手：吴松 三助手：李玉玲 麻 醉 师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好 更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm ，逐层切开腹 壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm 大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm 。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm 。胆总管扩张约1.8cm ，内可扪1.5cm 大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 距离肝0.5cm 处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm ，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm 大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T ”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml ，术后病人回ICU ，术后胆囊送病检，结 石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
四一六医院泌尿外科 经后腹腔镜输尿管切开取石手术同意书 受术者姓名______性别__年龄__科室____床号__住院号_____诊断 ____________________________________ 1.麻醉意外(详见麻醉同意书及麻醉科术前交待)。 2．术中，术后心脑肺血管意外（少见）。 3．术中术后大出血，危及生命（少见）。 4．术中损伤邻近脏器（腹膜，结肠)。 5.术中结石移位，取出困难，可能改行经皮肾穿刺取石或开放手术取石。 6．术中结石与输尿管粘连紧密致结石残留；如结石梗阻段输尿管畸形，需要行 输尿管部分切除再行输尿管端断吻合。 7.术中发现结石下端输尿管闭合，插管不通，可能改行开放手术，以回肠代输 尿管或膀胱壁瓣输尿管吻合术。 8.术后输尿管切口尿瘘，尿路感染，切口感染。 9.术后输尿管狭窄。 10.术后留置双J管，1-2月后再拔除。如双“J”管发生移位，或双“J”管表面因钙盐结晶体堵塞而影响引流，则需重新留置。 11.术后肾脏积水不改善，肾功能不恢复。 12.远期结石复发，需定期随访。 13.气栓形成，二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿，肩痛等并发症。
14.术后肺部感染。 15.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能导致静脉血栓形成（下肢静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等），引起相应的临床表现，重者可危及生命。 16.其他不可预知的并发症。 我是患者本人或亲属，贵科医师已向我们详细交代了手术可能发生的意外及并发症，我经过慎重考虑，充分理解其含义，同意手术。 受术者或代理人签名________ 与受术者关系___________ 医师签名___________ 时间： _____年___月___日__时__分
输尿管切开取石术 自从体外冲击波碎石术及经尿道输尿管镜取石术在临床上普及应用以来，开放性输尿管取石的手术已显著减少。但输尿管切开取石术仍占有一定的地位，尤其适用于长期停留的嵌顿结石，输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石并发难以控制的尿路感染，结石阻塞性无尿症等情况。在未开展或未熟练掌握腔内泌尿外科技术的医院，输尿管切幵取石仍然是常规的治疗方法。各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。 【适应证】 1．非手术治疗2周，结石未排出者，均建议手术治疗。 2．输尿管结石直径>0.8cm或表面粗糙呈多角形。 3．结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有肾盂炎、肾积水、肾功能损害者。 4．肾绞痛而无法控制者。 5．输尿管憩室并发结石。 【禁忌证】 患有心血管系统疾病、心肺肾功能不全，不能耐受手术者。 【术前准备】 1．结石定位。患者于麻醉前先拍摄胸部X线片，确定结石位置。如为透X 线的结石，应先做逆行输尿管造影定位。 2．输尿管下段结石，术前需要留置导尿管。 3．术前清洁洗肠。 【体位与切口】 按结石所在位置选择合适的手术切口及体位：输尿管上段结石一般采用腰部斜切口，结石位置较低时亦可采用腰部直切口；输尿管中段结石一般采用腹部斜切口；下段结石一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部横切口。 1．输尿管上段的显露腰部切口 （1）患者取侧卧位。 （2）皮肤切口从第12肋骨下缘斜向前下方，达髂嵴中点上3cm处，切口长度视患者体型及所需游离输尿管的长度而定。
（3）切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，避免损伤上缘的肋下神经和下缘的髂腹下神经，将肾周筋膜后层向内侧游离，于靠近脊椎横突处切开肾周筋膜，将腹膜向外方牵开，钝性分离脂昉组织，显露输尿管。 （4）输尿管上段位于肾脂肪囊内，离椎体约3cm。右揄尿管的内侧有下腔静脉、精索或卵巢血管于肾下极内前方跨过输尿管，于其外侧下行。 2．输尿管上段的显露腹直肌旁切口 （1)患者取平卧位，垫高腰部。 （2）于脐旁、腹直肌外缘做一直切口，切开皮肤，皮下组织，腹直肌前、后鞘。 （3）向外侧做腹膜外钝性分离，用手将腹膜及其内脏向内推开，直达输尿管上段。 （4）触到结石后，用组织钳于结石上方阻断输尿管，必要时穿过一根8号导尿管，作为牵引之用，并防止结石上移。 3．输尿管上段的显露上腹部正中切口 本方法适用于双侧先天性肾盂输尿管积水需要同期施行成形手术者，腹膜后纤维增殖症须做双侧输尿管松解及大网膜包裹者。 本方法禁用于患有严重尿毒症、酸中毒及血清K异常增高者；患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。 （1）患者取平卧位，垫高腰部。 （2）做上腹部正中切口，绕过脐部至下腹部。切开腹白线及腹膜，进入腹腔。于升结肠旁沟切开后腹膜，上达肝曲上方。 （3）于结肠后方钝性分离，将其向内侧推开，切开Gerota筋膜（肾筋膜），显示右侧输尿管。 （4）于降结肠旁沟切开后腹膜，上达脾曲。于降结肠后方做钝性剥离，切开Gerota筋膜,显示左侧输尿管。 4．输尿管中段的显露腹部斜切口 （1）患者取平卧位。 （2）皮肤切口由髂前上棘内上方3cm处斜向内下方，长度根据术者经验而定。 （3）切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，向内侧推开腹膜，于腹膜后向内侧游离至椎体边缘，即可显露输尿管。 （4）输尿管中段附着于腹膜后方，位于腰大肌前。右侧输尿管位于回盲部后方，而左侧输尿管则靠近乙状结肠系膜外缘向下行，跨过髂外血管前方而进人骨盆内。