重症医学专业质量监测指标
本重症医学专业医疗质量监测指标适用于包括 PICU EICU CCU等所有重症医学救治单元
合理用药质量监测指标
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第 10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与 促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量 管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本 科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层
由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗 保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会 主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人 组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、 宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控 护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理 结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息 方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技 术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：院长副组长：副院长医务组长 组员：各科室负责人 一、医疗质量管理委员会组织； 1．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。 2．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 医院质量管理制度】科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施 医院质量管理制度】医疗质量控制办公室职责
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理6 科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组 （不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规 章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对 存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控手册、科主任手册； 无组织扣3分；未开展工作扣3分； 无记录每本手册扣2分。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作5 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 查记录，无记录不得分，记录不全每 次扣1分，仪器处于临用状态，有一 台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 6 急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内到位， 各类会诊及时到位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 6 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医务部处 理医疗纠纷一起扣4分。小差错每起 扣分，大差错、医疗事故每起扣分。医疗沟通工作 6 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 检验检查资料管理 5 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。
检验科主任职责 一、在院长、院党委的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理、血库的管理工作。 二、制定本科工作计划，负责组织本科业务技术建设规划和诊断质量检测控制方案的制定、实施，经常督促检查，按期总结汇报。 三、负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。 四、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好等级、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。 五、经常检查仪器、设备的使用，以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。 六、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。 七、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作。 八、负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。 九、确定本科人员轮换和值班。 十、制定本科的科研规划、检查进度，总结经验。学习使用国内
外新技术，不断改进各种检验方法。 十一、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 检验科主任（副主任）检验师职责 一、在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作； 二、负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、调试、定期检查和指导仪器设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊查工作； 三、负责业务技术训练和考核，承担教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题的能力； 四、掌握本专业国内外前沿动态，指导下级技术人员开展科研工作及新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文； 五、参加临床疑难病例会诊和讨论，负责疑难检查项目的检查及室内质控、参加室间质评。副主任技师在主任技师指导下工作。 检验科主管检验师职责 一、在检验科主任领导和正（副）主任检验师指导下进行工作； 二、熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的诊查工作； 三、承担教学、指导和培养技师等工作，具备解决较疑难技术问题的能力，担任进修，实习人员的培训，并负责其技术考核；
2018年临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立 (跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医 院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A民营医院B独立实验室C体检中心 D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系
统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联 系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？ 万元 9.医院年业务额？万元/年；实验 室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数 （不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？ 项 手工检测项目数？ 项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分
比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学 位 学历职称已任职时间年 实验室总人数 人员数比例（%） 职称正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历博士 硕士 本科 大专及以下
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员：
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、 整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药 物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量 管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度13 项目核心制度（其中疑难病 例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2 ；、有完善的各专业临床技术操作 规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全 信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处 理）---- 3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理 4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改
进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3, 、随访制度落实情况。4.5.6 ；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全） 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织 4.6.4 必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。4.6.8 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等4.2.7 二、临床路径监测指标
医技科室质量控制 目的提高医技科室质量，保障医疗安全。 方法把质量管理体系标准运用在医技科室质量管理中，严把检查前、检查中、检查后3个环节，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈和奖惩。 结果通过加强对医技科室质量控制和管理，有效保障医技科室医疗质量。 结论规范医技科室质量管理，能够为临床提供强大的技术支持，确保医疗质量和安全。 医技科室由于专业多，专业性强，涉及高新技术运用和精尖仪器设备应用，在医疗质量管理中常常只强化其终末结果。医疗机构质量控制部门在全面质量控制方面常常感到棘手。近些年来，卫生部通过开展医院管理年活动，颁布实施《医院管理评价指南》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《临床输血技术规范》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》等要求，为规范医技科室质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，起到了很大促进作用。我院根据卫生部的上述规章、办法、方案，按照质量管理体系标准要求，探索建立医技科室质量控制办法，在此，愿与同行分享一些医技科室质量管理建设的体会和拙见。 1 基础质量控制 按照《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室
生物安全管理条例》、《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关规定，由质量管理部定期评价临床实验室布局与流程，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录情况，设备与试剂的合格情况，环境保护及人员防护符合规定。按照《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律、法规和规章，定期评估影像技术和设备使用的合法性，技术操作人员和诊断医师资质，环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 2 环节质量控制 定期监控各医技科室操作技术规程建立与更新，遵守检验项目和检测仪器操作规程和定期校准检测情况。定期监控医学实验室开展室内质控、参加室间质评情况以及对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。定期监控急诊检查的临时报告制度执行情况，医学辅助检查报告单紧急值警示制度执行情况，血液管理（用血申请、紧急用血、血液储存、入库、发放、报废、血袋管理）制度执行情况。定期监控医技科室开展临床随访，进行质量追踪和改进情况。 3 终末质量控制 一、报告单质量控制 完善报告单质量管理制度制定了《医学辅助检查报告单管理制度》、《医学辅助检查报告单发送制度》、《医学辅助检查报告单保管制度》、《医学辅助检查报告单紧急值警示制度》、《医学辅
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单 PDCA循环：科学的工作程序 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。 2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。 3、CHECK：检查效果。 4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标
（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
医技科室质量管理与持续改进 谢风 医技科室的编设及特点 检验科，病理科，影像科，输血科 内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科) 1、技术专业化和相对独立性。 2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。 3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。 4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。 5、投入成本高，收益大。 医技科室质量管理 1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。 2、诊断要准确。 3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。 4、制订各项技术操作规程并落实执行。 一、临床检验质量管理与持续改进（35分） 检查依据 《医疗机构临床实验室管理办法》 卫医发2006第73号2006.6.1日施行 《病原微生物实验室生物安全管理条例》 国务院令第424号2004.11.12.施行 《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》 国务院令第380 号2003.6.4. 《医疗机构医疗废物管理办法》 卫医发第36号2003.10.15.施行。 《消毒管理办法》 卫医发2002第27号 《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002） ISO15189 检查项目 1. 依法开展临床检验管理 2. 实验室文件管理体系 3. 检验科设置及相关要求 人员资质、组织结构、试剂与设备管理 4. 临床实验室生物安全的管理 5. 检验报告的管理
医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科
20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科
2015年医技质量控制计划 2015 年质控工作根据院医疗质控“以服务为中心，抓好医疗质量的精神” 拟定本年度医技科室、质量与安全工作计划。 一、落实医疗核心制度，确保提高医技科医疗质量和安全 1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、查对制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量环节的管理，尤其对报告进行质量督察。 3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗检查技术操作规范和常规。 4. 加强各种检查报告资料的保管。 5．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能）要求人人达标。 二、加强督查 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。 3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立报告质量的监控、评价、反馈，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，
每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．加强《报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。 5. 搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范等。 6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月 进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。 黄堡镇卫生院医技科 2015.01.01
医技科室质量管理与持续改进实施方案 根据医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升医技科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，在原来工作制度基础上，把不完善得地方加以完善，从点滴做起，一步一个脚印，扎扎实实改进。制定新制度、牢固老制度，结合本院本科室的实际情况，制定医技科质量管理与持续改进工作实施方案，具体管理标准如下： 一、质量管理目的 1强调观念转变,随着医疗仪器技术的不断发展，一个医院的医技科室的仪器好不好，医技人员的水平高不高，直接影响到医院临床科室的准确诊疗。因此，过去的有关医技科室是辅助科室的观点应当加以纠正，尤其是对于医院管理者更是要提高对医技科室的认识，分析其存在的重要性，摆正医技科室在一个医院中的地位和职能。 ２做好医技科医疗质量检查工作，促进医疗质量工作能力的提高，提高医疗服务质量水平，更好的为广大人民群众服务。 二、质量管理目标 1、严格执行医院规章制度，上班时间各科室值班人员不能出现迟到、早退、离岗现象。
2、上班时间统一服装、佩戴胸牌、服装整洁，文明用语，不大声喧哗。 3、本科室每天做好每日工作记录和考勤，对当日所发先得问题及时记录，抓好科室环境卫生、做好当班环境卫生工作。 4、对每一位患者检查登记完整，报告书写清晰、规范，字迹工整易于识认，不应潦草和涂改避免错别字，诊断结果要准确达到100%。减少医疗纠纷，避免医疗事故出现。 5、诊断与临床诊断符合率达95%以上，医疗机构检查结果互认。 6、执行仪器操作规程，严防差错及不满意事件发生，仪器设备使用完好率大于95%以上，每天做好仪器保养、维护，对仪器的保养做好登记记录。 7、科室主任以身作则，带好头、执行好院内各项规章制度，管理好本科室工作，真正起到表率作用。 8、科室满意度100% 9、做好劳务分配多劳多得提高业务水平提高工作效率完成工作任务。做好成本核算工作节约用水用电节约纸张等减少开支。 10、抓好本科室业务学习培训工作，每月业务学习不少于3次、集体学习1次。 三、质量管理措施
医技科室质量控制计划文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
2015年医技质量控制计划 2015年质控工作根据院医疗质控“以服务为中心，抓好医疗质量的精神”拟定本年度医技科室、质量与安全工作计划。 一、落实医疗核心制度，确保提高医技科医疗质量和安全 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、查对制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量环节的管理，尤其对报告进行质量督察。 3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗检查技术操作规范和常规。 4.加强各种检查报告资料的保管。 5．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能）要求人人达标。 二、加强督查 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。 3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立报告质量的监控、评价、反馈，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗
质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 4．加强《报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。 5.搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范等。 6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。 黄堡镇卫生院医技科 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（01月） 科室日常医疗质量管理与持续改进记录表（02月）
附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、麻醉科医患比 定义：麻醉科固定在岗（本院）医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）的比例。 计算公式： 麻醉科医患比=[麻醉科固定在岗（本院）医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数（万例次）]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 二、各ASA分级麻醉患者比例 定义：根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准，对于接受麻醉患者的病情危重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。 计算公式： 各ASA分级麻醉患者比例=[该ASA分级麻醉患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数]×100%
意义：体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 定义：急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 急诊非择期麻醉比例=[急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数]×100% 意义：反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 四、各类麻醉方式比例 定义：各类麻醉方式比例是指该麻醉方式数占同期各类麻醉方式总数的比例。 计算公式： 各类麻醉方式比例= [该麻醉方式数/同期各类麻醉方式总数]×100% 意义：体现医疗机构应用各类麻醉方式所占比重，是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。
注：麻醉方式分为5类： （一）椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉，骶麻，鞍麻； （二）插管全麻：包括支气管插管全麻，气管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+气管插管全麻； （三）非插管全麻； （四）复合麻醉：包括插管全麻+椎管内麻醉，非插管全麻+椎管内麻醉；插管全麻+神经阻滞，非插管全麻+神经阻滞，椎管内麻醉+神经阻滞； （五）其他麻醉方式：包括神经阻滞，局麻强化MAC，其他。 五、麻醉开始后手术取消率 定义：麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。 计算公式： 麻醉开始后手术取消率=[麻醉开始后手术开始前手术
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3
【权威解读】临床检验专业15项医疗质量控制指标 （2015年版） 2016-05-11王治国等 作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥 质量控制指标（简称质量指标）是对一组固有特征满足要求的程度的衡量（ISO15189 : 2012）。它不但可监测和评价检验全过程（检验前、检验中和检验后阶段）中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程， 包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189 : 2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。 为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6 个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（国卫办医函[2015]252号）。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量 指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控 制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计 生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。 一、质量控制指标的定义和计算公式
附件5 病理专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、每百张病床病理医师数 定义：平均每100张实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 每百张病床病理医师数= 意义：反映病理医师资源配臵情况。 二、每百张病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百张病床病理技术人员数，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 每百张病床病理技术人员数= 意义：反映病理技术人员资源配臵情况。 三、标本规范化固定率 定义：标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。标本规范化固定率是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 标本规范化固定率= ×100% 意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。 四、HE染色切片优良率
定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： HE染色切片优良率= ×100% 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。 五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式： 免疫组化染色切片优良率= ×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟内完成。 计算公式： = ×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率 定义：在规定时间内，完成组织病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。规定时间是指穿刺、内窥镜钳取活检的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、