2020《中国原发性震颤的诊断和治疗指南》：诊疗要点（全文）
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组和中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组，组织相关专家在2009年版《原发性震颤的诊断和治疗指南》的基础上，结合近年来相关的循证医学证据和我国的实际情况，制订了《中国原发性震颤的诊断和治疗指南（2020）》。这一指南对原发性震颤的诊断标准、治疗规范等进行了必要的修改和更新，旨在为临床实践给予规范性指导。
本次指南更新亮点
更加详细提出了原发性震颤（ET）的临床症状，并增加了ET 叠加的概念。
新增了实验室检查、神经影像学检查、神经电生理、基因检查和临床评估等辅助检查。
调整了ET诊断标准，增加了ET叠加诊断标准。排除标准也进行了更新。
更新了鉴别诊断。
更加详细地介绍了原发性震颤的治疗原则，并增加了对药物使用的推荐意见。
手术方式中增加了磁共振成像引导下的聚焦超声丘脑切开术，丰富了深部脑刺激（DBS）治疗的实验数据。
增加了康复护理和遗传咨询的内容。
临床症状ET常为双侧缓慢起病，随年龄逐渐进展，以双上肢4~12 Hz动作性震颤为主要特征；于日常活动时（如书写、倒水、进食等）震颤表现明显；震颤还可累及下肢、头部、口面部或咽喉肌等；震颤在情绪紧张或激动时加重，部分患者饮酒后震颤可减轻；随着病情的发展，震颤幅度可增加。ET患者还可能出现感觉障碍、精神症状、睡眠障碍等非运动症状。部分患者除震颤外，还可伴有串联步态障碍（impaired tandem gait）、可疑肌张力障碍性姿势（questionable dystonic posturing）、轻度记忆障碍（mild memory impairment）等神经系统软体征（soft neurological signs），称为ET叠加。辅助检查2020年指南中增加了辅助检查，辅助检查通常用于排除其他原因引起的震颤，可根据需要选择相关辅助检查进行排除诊断。1.实验室检查：检查肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血清铜蓝蛋白、药物、毒物等以排除代谢、药物、毒物等因素引起的震颤。2.神经影像学检查：头颅磁共振成像（MRI）主要用于排除颅内病灶以及与小脑疾病或创伤后事件相关的震颤；多巴胺转运体（DAT）PET/SPECT显像用于评估黑质纹状体多巴胺能通路的功能，排除多巴胺能神经元变性相关疾病，如帕金森病。3.神经电生理：肌电图可记录震颤的存在、测量震颤的频率并评估肌电爆发模式，在震颤的电生理评估中被广泛应用；加速度计结合肌电图进行震颤分析可对各种原因导致的震颤起到一定的鉴别诊断作用。4.基因诊断：目前发现了一些基因，如LINGO1
等基因或位点的变异，与ET的发病风险相关。NOTCH2NLC基因5′非翻译区的GGC异常重复扩增明确与ET发病相关；其他多核苷酸重复突变的检测有助于对脊髓小脑性共济失调等的鉴别诊断。5.临床评估：ET的临床评估工具主要为量表，评估内容主要包括两方面，一方面为对震颤严重程度的评估，另一方面为对震颤导致的功能障碍和生活质量下降的评估。常用量表如
Fahn-Tolosa-Marin震颤评估量表（MDS推荐）、Bain-Findley 震颤评估量表（MDS推荐）、WHIGET震颤评估量表（MDS推荐）、TETRAS（The Tremor Research Group Essential Tremor Rating Assessment Scale）（MDS推荐）、QUEST问卷（MDS推荐）、Matsumoto震颤评估量表、TADLS（Tremor Activities of Daily Living Scale）、CADET（Columbia University Assessment of Disability in Essential Tremor）等。诊断标准2020年指南中的诊断标准将2009年指南中的核心诊断标准与支持诊断标准进行了合并与整理，并重新制定了排除标准。ET的临床诊断需要同时满足以下3点：1.双上肢动作性震颤，伴或不伴其他部位的震颤（如下肢、头部、口面部或声音）。2.不伴有其他神经系统体征，如肌张力障碍、共济失调、帕金森综合征等。3.病程超过3年。ET叠加：除具有以上ET的震颤特征外，还具有不确定临床意义的其他神经系统体征，如串联步态障碍、可疑肌张力障碍性姿势、轻度记忆障碍等。排除标准：1.增强的生理性震颤（enhanced physiological tremor）（如药源性、代谢性等）。2.孤立的局灶
性震颤（isolated focal tremors）（如孤立性声音震颤、孤立性头部震颤、特发性腭肌震颤等）。3.孤立性任务或位置特异性震颤（isolated task- and position-specific tremors）（如原发性书写痉挛、手或口任务特异性震颤、高尔夫球手等）。4.震颤频率>12 Hz的直立性震颤（orthostatic tremor）。5.伴明显其他体征的震颤综合征［如肌张力障碍震颤综合征、帕金森综合征、Holmes 震颤、肌律（myorhythmia）等］。6.突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。鉴别诊断
相比于2009年的鉴别诊断中，2020年指南中与帕金森病、肝豆状核变性、脊髓小脑性共济失调和功能性震颤进行鉴别。
原发性震颤的治疗治疗原则2020年指南中的治疗原则表示轻度的1级震颤无需治疗，只需进行宣教和安慰；2级震颤可选择事前半小时服药以间歇性减轻症状；影响日常生活和工作的2~4级震颤患者，需要药物治疗；药物难治性重症震颤患者可考虑手术治疗；头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射治疗。
2020年版与2009年版指南相比，一线推荐药物与二线推荐药物没有发生变化，将三线推荐药物中的氯氮平药物取消了推荐，并指出普瑞巴林、唑尼沙胺和氯氮平治疗震颤的证据不足，A型肉毒毒素和手术治疗则适用于症状严重、药物难治性的震颤患者。
药物治疗
2020版中的指南对于药物治疗，新增了多个国家对治疗药物的随机试验结果数据和药物使用的推荐意见。一线推荐药物1.普萘洛尔：为非选择性肾上腺素β受体阻滞剂。多国的随机对照交叉试验结果表明，患者在服用120 mg/d剂量的普萘洛尔后肢体震颤症状明显好转，且病程越短、年龄越小的患者治疗效果越优。心动过缓、血压下降和支气管痉挛是普萘洛尔最常见的不良反应，用药期间应密切观察心率和血压变化，如心率<60次/min可考虑减量，<55次/min则停药；此外还可引起疲劳、头晕、性功能障碍、抑郁等。如果患者由于禁忌证或不耐受等原因不能服用普萘洛尔时，可选用其他的非选择性β受体阻滞剂。但是当ET患者对于一种β受体阻断剂治疗无效时，对其他β受体阻滞剂也可能无效。2.阿罗洛尔：具有α及β受体阻断作用（其作用比大致为1∶8），其β受体阻滞活性是普萘洛尔的4~5倍，且不易通过血脑屏障，不会像普萘洛尔那样产生中枢神经系统不良反应。阿罗洛尔常见不良反应有心动过缓、眩晕、低血压等，用药期间应密切观察心率和血压变化。3.扑米酮：为抗癫痫药物。扑米酮最常见的不良反应是发生率高达22.7%的急性“毒性”反应（包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、乏力等），即使在62.5 mg/d的初始剂量时也会发生。此外，白日嗜睡、疲劳等也是扑米酮常见的不良反应。推荐意见：1.普萘洛尔、扑米酮是治疗ET的一线推荐药物（Ⅰ级推荐，A级证据），对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑将阿罗洛尔作为一线推荐药物（Ⅰ级推荐，B级证据）。2.普萘洛尔用量应从小剂量开始（10 mg/
次，2次/d），逐渐加量（5 mg/次）至30~60 mg/d即可有症状改善，一般不超过360 mg/d，维持剂量为60~240 mg/d。3.阿罗洛尔口服剂量从10 mg/次，1次/d开始，如疗效不充分，可加量至2次/d，10 mg/次，最高剂量不超过30 mg/d。4.扑米酮用量一般从每晚25 mg开始，逐渐加量25 mg/次，有效剂量在50~500 mg/d，每天口服2~3次，一般250 mg/d疗效佳且耐受性好。二线推荐用药1.加巴喷丁：是γ-氨基丁酸的衍生物，为新型的抗癫痫及抗神经痛药物。加巴喷丁的不良反应包括困倦、恶心、头晕、行走不稳等。2.托吡酯：具有阻滞钠通道、增强γ-氨基丁酸活性的作用，为新型抗癫痫药物。因此，托吡酯可作为对一线治疗药物无效或不耐受的ET患者的替代治疗。3.阿普唑仑：为短中效的苯二氮?类药物。阿普唑仑不良反应有过度镇静、疲劳、反应迟钝等。4.氯硝西泮：为长效的苯二氮?类药物。5.阿替洛尔：为选择性β1受体阻滞剂。因此，对于支气管哮喘和过敏性鼻炎等禁用非选择性β受体阻滞剂的患者，可使用阿替洛尔等选择性β1受体阻滞剂。6.索他洛尔：为非选择性β受体阻滞剂。推荐意见：1.对于无法耐受一线药物治疗的患者，可将加巴喷丁、托吡酯、阿普唑仑、阿替洛尔、索他洛尔作为治疗ET的二线推荐药物（Ⅱ级推荐，B 级证据），对于支气管哮喘和过敏性鼻炎等禁用普萘洛尔患者，可考虑将阿替洛尔作为二线推荐药物（Ⅱ级推荐，B级证据）；由于氯硝西泮具有潜在的滥用风险，且在突然停药后可产生戒断症状，因此需谨慎选择氯硝西泮作为二线推荐药物（Ⅱ级推荐，C级证
据）。2.加巴喷丁起始剂量为300 mg/d，有效剂量为1200~3600 mg/d，分3次服用。3.托吡酯起始剂量为25 mg/d，以25 mg/周的递增速度缓慢加量，常规治疗剂量为200~400 mg/d，分2次口服。4.阿普唑仑起始剂量为0.6 mg/d，老年人起始剂量为0.125~0.250 mg/d，有效治疗剂量为0.6~2.4 mg/d，分3次给药。5.氯硝西泮起始剂量为0.5 mg/d；平均有效剂量为1.5~2.0 mg/d。6.阿替洛尔有效剂量为50~150 mg/d。7.索他洛尔有效剂量为80~240 mg/d。三线推荐用药1.纳多洛尔：为非选择性β受体阻滞剂。2.尼莫地平：为钙离子通道阻滞剂。3.A型肉毒毒素：用于治疗难治性ET。推荐意见：1.纳多洛尔、尼莫地平可作为治疗ET的三线推荐药物（Ⅱ级推荐，C级证据）；A型肉毒毒素多点肌内注射对头部、声音、肢体震颤患者均有效，推荐将A型肉毒毒素注射治疗用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）。2.纳多洛尔120~240 mg/d或尼莫地平120 mg/d对改善肢体震颤可能有效。3.单剂量40~400 IU的A型肉毒毒素可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌进行多点注射50~100 IU药物可减小上肢的震颤幅度，平均治疗时间为12周（一般为4~16周）；
0.6~15.0 IU的软腭注射可改善声音震颤，但可能出现声音嘶哑和吞咽困难等不良反应；A型肉毒毒素治疗难治性震颤属对症治疗措施，通常1次注射疗效持续3~6个月，需重复注射以维持疗效。手术治疗2020年中的指南对于手术治疗中的内容进行了更全面的概括，更加详细的介绍了DBS和磁共振成像引导下的聚焦超声
（MRI gFUS）这两种治疗方式，并给出了相关的推荐意见。对于药物难治性ET的手术治疗方法包括DBS及MRI gFUS丘脑切开术。1.DBS：目前已成为治疗药物难治性ET的首选方法。多国结果表明，PSA-DBS手术治疗可显著改善患者震颤症状，其疗效及不良反应均与VIM-DBS相当。2.MRI gFUS：丘脑切开术是一种新型的微创消融治疗方法。MRI gFUS丘脑切开术的不良反应包括共济失调、感觉异常等，其不良反应与手术部位及手术范围有关，当手术范围大于170 mm3时，不良反应的发生风险明显增加。推荐意见：1.VIM-DBS能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将
VIM-DBS用于治疗药物难治性ET患者（Ⅰ级推荐，C级证据）；双侧丘脑VIM的DBS手术对头部及声音震颤的效果优于单侧DBS 手术（Ⅱ级推荐，C级证据）；双侧DBS手术的不良反应发生率更高。2.MRI gFUS丘脑切开术能有效减轻ET患者肢体震颤，推荐将MRI gFUS丘脑切开术用于治疗药物难治性ET患者（Ⅱ级推荐，C级证据）。康复护理康复治疗的目的，是在药物治疗的基础上，最大限度地延缓疾病的进展，改善各种功能障碍，最终改善ET患者的生活质量。常见的有运动疗法和智能辅具改变震颤的影响。遗传咨询部分ET患者有家族史，多呈常染色体显性遗传模式，因此遗传咨询是ET的预防重点，在明确基因诊断的前提下，通过产前诊断和植入前诊断预防缺陷患儿的出生。遗传咨询包括向家长解释基因检测的意义、解读基因检测报告、解释对先证者未来后代
的影响，并在患者和家庭成员知情和自愿的前提下开展基因诊断和产前诊断。