精心整理
集体户口子女入户同意书
兹有我校教师同志（身份证：），其妻子于年月日在医院生产一男孩，为夫妻第一胎。孩子出生证明、计划生育证明等材料齐全。因其本人户口属于我单位集体户口，经其本人申请孩子申报户口挂入我单位集体户
精心整理
知情同意书模板 知情同意书分为两部分。 第一部分患者须知 内容包括： 1. 项目的介绍 ●项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。 ●声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。 ●阐明研究的目的。 ●描述试验的过程。 ●说明研究中受试者将参与的时间和期限。 ●随访的次数和过程。 ●入选标准/排除标准。 ●说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。 2. 研究人员资历 3. 说明参与本研究可能带来的益处 ●研究对受试者本人的益处。 ●研究对社会群体的益处。 4. 研究给受试者可能带来的不适和风险 ●使用试验用药物或器械带来的不适。 ●参加试验本身可能的风险。 5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。 6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。 7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、食品药品监督管理局)的监察，但不得对外披露其内容。 8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。 9. 阐明受试者的权利(自由参加和退出、知情、同意)，参加试验是自愿的，即使中
途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。 10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。 11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用(所支付的费用额度不应成为促使受试者做出参加试验决定的诱因)。 13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话。 第二部分知情同意签名 1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。 我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。 本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。 受试者签字(印刷体) (手写体) 日期 受试者法定代理人签字(必要时)，(印刷体) (手写体) 日期 2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。 主要研究者或研究者指定的研究人员(对受试者进行告知者)签名 (印刷体) (手写体) 日期 附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求 1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致； 2. 语句短小精炼，避免长句； 3. 段落短小，观点明确； 4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份； 5. 使用清晰易读的字体打印；
疼痛科诊疗知情同意书 姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊（住院）号____________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神 经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外（骶管）阻滞；□其它： _____________________ 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者： 1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。 2?患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。 3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。 4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。 5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。 6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。 7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。 8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。 9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。 10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。 11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。 12. 其它：_____________________________________________________________________ 医师签名：_________________________ 时间：201 _____________ 年_月_日_________ 时 上述情况已明知，同意进行上述治疗。 患者本人签名：_____________ 患者家属签名：____________ （关系）：__________ 时间：201 ____ 年—月—日______ 时
中智集体户口迁入申请书 中国国际技术智力合作公司： 本人（姓名），现为公司员工，身份证号码，因不具备落户条件，现申请将本人户口迁入贵司集体户内，并同意以下条款： 1、本人承诺至今无违纪违法行为，并且保证在中智落户期间不违反国家法律法规，否则本人将承担一切后果并主动将户口迁出中智集体户,确认中智不再办理与本人集体户相关的一切事宜。 2、在户口迁入贵司集体户期间，接受并遵守贵司有关集体户口的管理规定，积极协助和配合贵司做好相关工作。 3、本人承诺，具备落户条件后，会及时将户口迁出贵司集体户。 4、本人与委托公司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与中智人事代理合同（或协议）解除或终（中）止后，本人承诺在解除或终（中）止当月及时将户口从贵司集体户迁出。未能迁出时，视为自动接受并遵守贵司有关户口管理的规定，户口及户口相关业务冻结，直至户口迁出结清所欠人事代理服务费为止。 5、本人联系方式变更，将及时通知中智。因未及时通知而引起的后果，由本人负责。 6、中智集体户口主要服务对象为中智公司员工本人，不接收配偶和子女户口落户中智。确有实际困难，集体户口迁入中智集体户满2年，符合《中智公司员工集体户口管理规定》相关要求的在职员工，可通过员工所在公司向中智客服代表提交书面申请轮候办理。 确认书 本人已仔细阅读《中智集体户口迁入申请书》中相关户口管理条例，承诺在户口迁入中智集体户期间，接受并严格遵守《中智公司员工集体户口管理规定》，积极配合中智做好相关工作；本人在职期间咨询、办理户籍相关业务，按照集体户口管理规定先与中智公司户籍员联系确认；本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司人事代理合同（或协议）解除或终（中）止后，在解除或终（中）止当月及时将户口从贵司集体户迁出并结清所欠人事代理服务费，如因未及时办理迁出导致的户口及户口相关业务冻结等后果，由本人自行承担。 联系电话： Email: 申请人确认签字： 年月日 以下回执单可以裁剪 回执单 □集体户口卡□准迁证□迁移证 □白底一寸彩色证件照□身份证复印件□租房合同复印件 □入户通知单□结婚证复印件□人员情况表 □护照复印件□配偶户口首页及本人页复印件 □无犯罪记录证明
小孩上户申请书3篇 小孩上户申请书3篇 在社会不断进步的今天，用到申请书的地方很多，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。来参考自己需要的'申请书吧！以下是小编收集整理的小孩上户申请书3篇，仅供参考，欢迎大家阅读。小孩上户申请书篇1 减免意外超生罚款的申请书乌审旗计生局：我叫赵禄信， 43岁，妻子王萍41岁，现居住在乌审旗乌兰陶勒盖镇黄陶勒盖东风村一社，均无正式工作。全家现有6口人,仅靠4亩薄田和我四处打零工维持生活。由于生活贫困，我于20xx 年，才结婚。我媳妇王萍，与我结婚时带来一个儿子叫苏文，今年15岁，在乌审旗第一中学读初二。20xx年，我与王萍生下一个儿子，由于是高龄产妇，孩子没有奶水，只能靠吃奶粉，每月开支都在五、六百元。20xx年，王萍意外怀孕。我俩本打算处理掉这个孩子，但经医生检查后，认为王萍年龄大，做人流会有危险。我媳妇本来就患有风湿性关节炎、皮肤病、腰椎间盘突出、颈椎病和胃病等多种疾病,如果由于做人工流产再带下更多的疾病，将会给我的家带来灾难性的后果。万般无奈的情况下，我们只好生下这个女儿。孩子的出生给这个贫困的家庭加重了负担。两个孩子的奶粉钱每个月就得1000多元，加上大儿子苏文每月近1000元的生活费，而且王萍还常年服药，让这个家庭的经济入不敷出，生活极其困难。鉴于以上特殊情况，我恳请减免这一意外出生的苦命孩子的上户罚款。此致 20xx敬礼申请人：赵禄信年11月10日小孩上户申请书篇2 新生婴儿上户申请书申请人：姓名，性别，民族，出生年月日，身份证号为：，住址：妻子：，性别，民族，出生年月日，身份证号为：，联系电话：申请事由：，于年月日，生育一孩，性别，民族，出生年月日，现取名叫，因未办理上户登记，望准予办理上户手续为谢！特此申请申请人：年证明兹有镇（乡）村组（父亲），族，年龄与妻子（母亲），族，年龄岁，有效身份证号为：于年月分，在亲生一别）孩，起名，望有关单位办理为谢！特此证明村委会（盖章）签名：月小孩上户申请书篇3
住院患者知情同意书范 例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。
胸腔积液诊疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 1、拟实施的检查方案： （1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹 部B超；乙肝三系； （2）胸腔积液相关检查： 胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化； 拟实施的胸腔积液治疗措施： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 （1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。 （2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 （3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积 液可分为漏出性和渗出性。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 （2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。
户口迁移：需要准备的材料： 1、身份证（二代证，如果没有办理就须同时在户籍办理办理） 2、二代证身份证相片2张 3、如果是集体户口要提供单位同意迁出的证明。 4、房产证或者（按揭合同和首期供房银行划帐发票）原件和复印件。 5、原来的户口本 办理户口迁移的手续如下： 第一步：向迁入地派出所提出申请 （ 第二步：迁入地派出所同意迁入 第三步；向现户口所在地派出所提出迁出申请 第四步：户口所在地派出所开户籍证明 第五步：持户籍证明和相关证明材料（你的理由）前往迁入地的市级公安局户政科申请迁入 第六步：户政科签发《准迁证》 第七步：持《准迁证》回户口所在地派出所办理迁出并开迁移证 第八步；持迁移证、身份证去迁入地派出所入户 124 |评论(6) ^ 户口迁移申请 户口迁移申请书1 关于户口迁移的申请 XXXXXXX(主管部门): XXX因XX需要(根据实际情况写内容)，现申请将位于XXXXX地的户口迁移至XXXX地，请批准。 特此申请
XXXXXXXXXXXXXXXX XXXX年XX月XX日 户口迁移申请书2 XXX派出所： 本人XXX，XX岁，户籍为贵辖区XX路XX号(与前妻XXX 户籍一致)。XXXX年X月XX日,本人因与前妻XXX感情不合而在XXX民政局办理了离婚登记(或经XX人民法院判决离婚)。按离婚协议的约定(或按法院判决书的判决),XX路XX号的房屋归前妻XXX所有,为此,本人须搬离该处。现本人在XX 区XX路XX号XXXX小区购买了一套住房,并于XXXX年X月XX日实际入住。根据XX市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将在贵辖区XX路XX号的本人户口迁移到XX区XX路XX号XXXX小区XX号。
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准，医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（） 如果参加研究将需要做以下工作：
A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。 （6）有关费用（说明哪些检查和治疗对患者是免费的，哪些检查和治疗患者需自己承担费
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
新生儿入户申请书 篇一:新生儿入户申请书范文 ***公安局城内派出所: 本人叫****(身份证:***********) ，女，****年***月**日生于广东****，户口在***********，于 2006 年*月*日与**(身份证: ************)初婚，并于200*年*月*日在**人民医院生一儿子，名为***。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理***的落户手续，请予以批准。 特此申请。新生儿入户申请书 申请人: 2010 年 10 月 8 日 篇二:新生儿到居委会入户申请书 ******居委会: 本人叫*****(身份证********) ，女，19**年*月**日生于广东 **，户口在 *****，于 2006 年*月*日与****(******)初婚，并于 200*年*月*日在**人民医院生一儿子，名为***。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续，请予以批准。新生儿入户申请书 特此申请。 申请人: 2010 年 10 月 8 日 篇三:新生儿到派出所入户申请书 XXX公安局: 我叫XXX，性别:男，生于X年X月X日，汉族人，户口所在地:XX县XX镇**街。因**原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及
有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料: 1、身份证、户口簿复印件 2、村(居)证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人:XXX XXX年X月X日 篇四:新生儿入户申请书 一、儿童情况中文姓名: 性别: 现住址: 所持护照号码: 二、父母情况父亲姓名: 何时前往何国: 联系电话何时加入外国国籍: 现住址: 何时前往何国: 联系电话: 何时加入外国国籍: 现住址: 出生: 年英文姓名: 月日出生地: 联系电话: 入境时间二寸、正面免冠相片 何时取得外国永久居留权: 户口所在地 : 母亲姓名: 何时取得外国永久居留权: 户口所在地: 申请理由: 监护人签名: 申请日期: 经办人意见 科领导意见 处领导意见
临床试验知情同意书的设计规范及范例 临床试验知情同意书分“知情告知”与“同意签字”两部分，其设计应符合 完全告知、充分理解、自主选择的原则，必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料。临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。 临床试验中保证受试者权益的主要措施之一就是知情同意。知情同意书 （in formed con se nt form ）是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。 1、设计依据 根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS的“人体生物医学研究国际伦理指南”，国家食品药品监督管理局（SFDA “药物临床试验质量管理规范”以及临床试验方案进行设计。 2、设计原则 符合“完全告知”的原则。采用受试者能够理解的文字和语言，使受试者能够“充分理解”，“自主选择”。知情同意书不应包含要求或暗示受试者放弃他们获得赔偿权利的文字，或必须举证研究者的疏忽或技术缺陷才能索取免费医疗或赔偿的说明。 3、知情同意书格式 页眉和页脚：页眉左侧为试验项目名称，右侧为知情同意书版本日期；页脚为当前页码和总页码。知情同意书分“知情”与“同意”两部分，前者为“知情告知”（必要时还应设计帮助受试者理解研究目的、程序、风险与受益的视听资料），后者为“同意签字”。 临床试验前需作筛选检查，收集生物标本，必须得到两种知情同意，一种用于生物标本的收集和分析，另一种用于得出满意实验室结果并符合纳入标准后参加试验。筛选时发现不合格（医学方面的原因）的研究对象，应给予有帮助的参考意见、任何必要的和有用的治疗或推荐到其它部门就诊。 知情同意书一式两份，受试者保存其副本
胃肠镜诊疗知情同意书 患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗： 胃肠镜下息肉/ 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术 经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险: 1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血. 2．胃、肠穿孔 3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况 病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗. 病人签字： 家属签字： 谈话医生签名：与病人关系： 谈话日期：年月日签字时间：年月日
内镜下诊疗知情同意书 患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗： 1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术 2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术 3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术 4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗 5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术 经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险： （1）麻醉意外。 （2）下頜关节脱位。 （3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。 （4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。 （5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。 （6）手术失败活疗效不理想：包括病灶切除不完全，术后复发或多发息肉不能全部切除；狭窄扩张不完全、再狭窄或手术失败；曲张静脉不能消除等。 （7）异物嵌顿：切除物取出困难，切除病灶根部恶变；术后肺、脑、肾等重要脏器栓塞。 （8）原有疾病加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心肺骤停等意外。 （9）其他难以预料的意外。
集体户口申请书 集体户口迁入申请 xxxxxxxxxxxx公司： 本人??????????????? （姓名），现为????????????????????????????? 公司员工，身份证号码??????????????????????? ，因不具备落户条件，现申请将本人户口迁入贵司集体户内，并同意以下条款： 1、本人承诺遵守国家计划生育管理条例和规定，保证不违反国家法律法规，否则本人将承担一切后果并主动将户口迁出中智集体户，确认中智不再办理与本人集体户相关的一切事宜。 2、在户口迁入贵司集体户期间，接受并遵守贵司有关集体户口的管理规定，积极协助和配合贵司做好相关工作。 3、本人承诺，具备落户条件后，会及时将户口迁出贵司集体户。 4、离职后，户口迁出时，若本人所在公司存在异议，本人负责与所在公司进行沟通协商。同时，本人同意在未妥善处理好上述事宜前，本人户口将继续接受贵司的管理，暂缓迁出，并按每月50元的标准交纳户口管理费。 5、若本人所在公司未履行与贵司签订的人事代理合同（或协议），如在此期间拖欠贵司户口管理费的，本人需使用户口卡，本人将要求所在公司补交或自行补交所拖欠的管理费。否则，贵司有权拒绝提供户口卡及相关服务。 6、本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司人事代理合同（或协议）解除或终（中）止后，本人承诺在解除或终（中）止当月及时将户口从贵司集体户迁出。未能迁出时，视为自动接受并遵守贵司有关户口管理的规定，自解除或终（中）止的次月起，本人应向贵司按月缴纳户口管理服务费人民币50元/月，直至户口迁出为止。 7、本人与贵司劳动关系解除或终止后，或本人所在公司与贵司聘用人事代理合同（或协议）解除或终（中）止后，如本人未交或欠交管理服务费，贵司有权不予办理与本人户口有关的事项，本人无条件的在补交管理费后的当月将本人户口迁出。 8、本人联系方式变更，将及时通知中智。因未及时通知而引起的后果，由本人负责。
诊疗ERCP知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我：患有 □胆总管结石；□化脓性胆管炎；□胆管癌; □梗阻性黄疸； □胆总管扩张；□胆总管狭窄；□医源性或外伤性胆漏；□胰管结石； □慢性胰腺炎；□胰腺癌；□胰管扩张；□SOD； 需要进行 □十二指肠镜检查；□ERCP；□EST胆道取石术；□ERBD □ENBD；□ERPD；□内镜下胆胰管气囊扩张术；□其他。 治疗预期： （1）十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断 （2）EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的（3） ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的 如果不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策： 该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)过敏反应、过敏性休克（造影剂或麻醉药等） 2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 3)食管贲门撕裂 4)消化道穿孔 5)上消化道出血（特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下） 6)各种严重心律失常、急性心肌梗死 7)迷走神经兴奋综合征 8)急性脑血管病 9)猝死 10)胆系感染（总的发生率为0.1％－2％） 11)ERCP术后胰腺炎（总的发生率为3％－20％） 12)十二指肠及胆胰管损伤 13)偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能 14)乳头括约肌切口即时或迟发性出血（总的发生率为0.2％－3.5％，尤其是服用
新生儿入户申请书范文（精选6篇） 新生儿入户申请书范文（精选6篇） 在人们物质精神需求不断增长的今天，用到申请书的地方很多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。你还在为写申请书而苦恼吗？以下是小编为大家整理的新生儿入户申请书范文模板，希望对大家有所帮助。新生儿入户申请书1XXX 公安局：我叫XXX，性别：男，生于X年X月X日，汉族人，户口所在地：XX 县XX镇**街。因**原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺，所提交的以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。附申请材料： 1、身份证、户口簿复印件 2、村（居）证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明申请人：XXX XXX年X月X日新生儿入户申请书2xxx公安局城内派出所：本人叫xxxx（身份证：xxxxxxxxxxx），女，xxxx年xxx月xx日生于广东xxxx，户口在xxxxxxxxxxx，于 XX 年x月x日与xx（身份证： xxxxxxxxxxxx）初婚，并于 20xx年x月x日在xx人民医院生一儿子，名为xxx。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理xxx的落户手续，请予以批准。特此申请。申请人： 20xx年xx月xx日新生儿入户申请书3xxx 居委会：本人叫xxxxx（身份证xxxxxxxx），女，19xx年x月xx日生于广东xx，户口在xxxxx，于20xx年x月x日与xxxx（xxxxxx）初婚，并于 20xx年x 月x日在xx人民医院生一儿子，名为xxx。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续，请予以批准。特此申请。申请人： 20xx年xx月xx日新生儿入户申请书4xxx公安局：我叫xxx，性别：男，生于x年x月x日，汉族人，户口所在地：xx县xx镇xx街。因xx原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺，所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。附申请材料： 1、身份证、户口簿复印件 2、村（居）证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明申请人：xxx xxx 年x月x日新生儿入户申请书5 我叫XX（有曾用名写上曾用名），男（女），XX 年XX月XX日生于北京（如生于外地写外地省市），户口在东城XX胡同XX号，
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
篇一：户口簿借用申请 申请 户证室： 学生×××，男，×××省××市（县）人，××年××月××日出生，身份证号码×××××，现为化学与化工学院×××年级×××专业学生。×××年9月因升学户口迁入福建师范大学，因×××××需借用户口簿单页，借期为××年××月××日至××年××月××日,用毕将及时归还。望批准。 此致 敬礼！ 申请人：××××× ××年××月××日 篇二：关于借用户口卡的申请 关于借用户口卡的申请 户籍办公室： 我院200x级本科生xx，学号xxxxxx，身份证号xxxxxxxxxxxxx， 口卡，特此申请。 此致 敬礼! xxx出国xxxx办签证需借用户北京理工大学生命科学与技术学院 200x年x月x日因篇三：户口借出申请表 教工、学生集体户口卡借出申请表 说明：1.申请表中“部门意见”一栏，教工由所在部门负责人签署意见；研究生、本科生由所在学院负责人签署意见；并加盖部门公章。2.教工借用集体户口卡办完相关事项后须及时归还；学生借用集体户口卡须在七天内归还。 篇四：上户口申请书 入户申请书 我叫xx（有曾用名写上曾用名），男（女），xx年xx月xx日生于北京（如生于外地写外地省市），户口在东城xx胡同xx号，xx年参加工作现在xx当工人（或因xx原因无业，现在xx做临时工）。（说明：如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来京的情况）。 我于xx年xx月与
xx结婚，系原配夫妻（或不是原配夫妻、xx是初婚、xx是再婚）。xx（有曾用名写上曾用名）生于xx年xx月xx日，户口在xx省xx市（县）xx乡（镇）xx村xx号（即投靠人户口本上的准备地址），为农业户口（或非农业户口，并写清在外地的职业状况）。我们于xx年xx月xx日在xx医院生儿子（女儿）xx（有曾用名写上曾用名），孩子的户口在xx为农业户口（或非农业户口），现未上学（或在xx学校上xx年级、待业等实际状况）。（说明：生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况）。 因xx（指困难原因，包括何时来京，在京职业状况），我申请将xx户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。 申请人：xxx xx年xx月xx日 篇五：转户口申请书 户口迁移申请书 尊敬的xxx派出所： 本人xxx，性别x，xxxx年x月xx日出生，公民身份证号：xxxxxxxxxx ，常住户口地址：xxxxxxxxx。 我于xxx年x月xx 日与xxxxx居民xxx（性别x，xxxx年x月xx日出生，身份证号：xxxxxxxxxxx，常住户口地址：xxxxxxxxxxxxxxxxx）登记结婚，结婚后双方都在xxxxxxxxxxx长期居住。 为了方便生活，特申请将xxx户口由xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx迁入我户所在地xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 派出所，希望批准。
新生儿入户的申请书 新生儿入户的申请书范文 新生儿入户的'申请书1 xxx公安局： 我叫xxx，性别：男，生于x年x月x日，汉族人，户口所在地：xx县xx镇xx街。因xx原因，向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。 附申请材料： 1、身份证、户口簿复印件 2、村(居)证明 3、个人书面申请 4、入户申请审批表 5、医院的出生证明 申请人：xxx 20xx年x月x日 新生儿入户的申请书2 xxx居委会： 本人叫xxxxx(身份证xxxxxxxx)，女，19xx年x月xx日生于广
东xx，户口在xxxxx，于20xx年x月x日与xxxx(xxxxxx)初婚，并于20xx年x月x日在xx人民医院生一儿子，名为xxx。当时因身体原因，没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续，请予以批准。 特此申请。 申请人：xxx 20xx年xx月xx日 新生儿入户的申请书3 xxx公安局： 我叫xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，户口在东城区xx街道xx胡同xx号。系初婚(或再婚无子女)。 我爱人叫xxx，xxxx年xx月xx日出生，户口在省市县乡街(村)组号,系初婚(或再婚无子女)。 我们于年月日登记结婚，于年月日生育一个女(男孩)，姓名：，根据北京市人口与计划生育相关规定，我们夫妻申请随父入户。 申请人：xxx 20xx年xx月xx日 新生儿入户的申请书4 xxx公安局城内派出所： 本人叫xxxx（身份证：xxxxxxxxxxx），女，xxxx年xxx月xx日生于广东xxxx，户口在xxxxxxxxxxx，于20xx年x月x日与xx（身份证：xxxxxxxxxxxx）初婚，并于200x年x月x日在xx人民医院生