肺结节诊治中国专家共识（2018年版） 2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺 结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策 略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修 订。更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节 进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部 特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。 一、肺结节的定义和分类 （一）肺结节的定义[1,2,3,4,5] 影像学表现为直径≤ 3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤 立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状， 为边界清楚、密度增高、直径≤ 3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节 常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿 瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。 （二）分类[1,2,3,4,5] 1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。 2．病灶大小分类： 为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节 可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。 3．密度分类[1,2,3,4,5]： 可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的 血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节
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高清晰螺旋CT增强扫描对良、恶性肺结节的诊断与鉴别 作者：周浩 作者单位：天津市第一中心医院东院放射科,300011 刊名： 医学理论与实践 英文刊名：THE JOURNAL OF MEDICAL THEORY AND PRACTICE 年，卷(期)：2010,23(1) 被引用次数：3次 参考文献(13条) 1.Erasmus JJ;Connolly JE;Mc Admas P Solitory pulmonary nodules:partⅡevaluation of the indeterminate nodule 2000 2.储成凤;杨明;刘斌动态CT增强扫描对肺结节的定性价值研究 2004(11) 3.Swensen SJ;Brown LR;Colby TV Lung noduleenhancement at CT:multicenter study 2000 4.Zhang MM;Kono M Solitary pulmonary nodules:evaluation of blood flow patterns with dynamic CT 1997 5.张燕群;曹丹庆;高育璈深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值 1992(03) 6.王健;李妍瑜;姚茹国孤立肺结节的CT-病理研究 1993 7.张志勇胸膜凹陷征 1995(05) 8.郭继勇,谢应清,刘旭东球形肺炎的CT诊断[期刊论文]-川北医学院学报 2005(1) 9.Little JT;Durizch ML;Meoller G Pulmonary masses:contrast enhancement 1990 10.徐剑松肺孤立性结节病灶CT定性诊断进展 1989(05) 11.彭光明;蔡祖龙;白友贤血管连接在CT诊断周围型小肺癌中的价值 1995(01) 12.周晓琳,曾纪珍,杨迎,周建华,张常安周围型肺癌SCT增强扫描与血管超微结构和密度的相关性[期刊论文]-实用放射学杂志 2001(3) 13.Murayama S;Murykami J;Hashimoto S Noncalcified pulmonary tuberculoma:CT enhancement with histological correlation 1995 本文读者也读过(10条) 1.杨宝军.汪海生.郝志斌CT值在螺旋CT动态增强扫描对肺结节的诊断意义[期刊论文]-中国现代药物应用 2010,4(4) 2.赵英.戴敏方.沈永安.龚志梅.Zhao Ying.Shen Yongan.Gong Zhimei.Dai Minfang几种快速T2W1扫描技术在腹部的应用[期刊论文]-医学研究通讯2002,31(10) 3.杨迎孤立性肺结节病灶CT增强动态扫描的初步研究[学位论文]2001 4.梁碧玲.沈君敏感性编码技术在腹部磁共振快速成像中的应用[期刊论文]-中国医学影像技术2002,18(6) 5.徐仁根.王索宇.刘岚.卢鸣剑.孙美.肖莉.冯二英.周锋江腹部MRI检查"4+2+1"方案初步研究[期刊论文]-实用癌症杂志2008,23(4) 6.辛英.高彦平.张保庆.Xin Ying.Gao Yanping.Zhang Baoqing螺旋CT后处理技术在泌尿系病变诊断中的临床价值[期刊论文]-实用医学影像杂志2007,8(3) 7.白银安.王秋萍.阎瑞.张秋娟.齐敏.郭佑民.BAI Yin-an.WANG Qiu-ping.YAN Rui.ZHANG Qiu-juan.QI Min.GUO You-min动态增强CT净增值鉴别孤立性肺结节的价值评价[期刊论文]-医学影像学杂志2007,17(10) 8.陈明荣.张燕丽.徐亮良恶性孤立性肺结节CT增强扫描增强程度探讨[期刊论文]-肿瘤研究与临床2004,16(4) 9.冯志娟良恶性肺结节的影像学鉴别诊断[期刊论文]-交通医学2007,21(4) 10.孙莉红.路慧敏.李文静孤立性肺结节的HRCT征象分析[期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报2009,30(2)
实性和亚实性肺结节临床处理--ACCP最新肺结节诊疗指南简介目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。 依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。本文基于2013年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。 一、影像学评估 在胸部X线检査中，肺结节的检出率仅为0.09%~0.20%，而CT则能髙达40%~60%，且目前关于胸部X线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。 当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患*既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。 二、临床处理策略 目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：〈5%；低-中度：5%-65%；髙度：〉65%）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。 毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性（〉65%）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术治疗（35%）。 非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT引导
CT增强鉴别肺结节性质 第一个问题：恶性肿瘤、炎性结节和结核及其他肺良性结节强化的峰值（PH）最大幅度． 第二个问题：恶性肿瘤、炎性结节和结核及其他肺良性结节强化的峰值（PH）到达的时间。 第三个问题：恶性肿瘤、炎性结节和结核及其他肺良性结节强化的时间增强曲线。 第四个问题：肺恶性肿瘤及炎性结节强化程度的模式。 看下边的图片：
（图示一肺腺癌结节，呈椭圆形，其最大经2.1公分，边缘有分叶。左上图是平扫，CT值22.10HU；右上图是增强后35秒，CT值58.05HU；左下图是增强后75秒，CT值62.39HU；右下图为增强后135秒，CT值28.11HU. PH：40.29HU）
上图：为一炎性结节。增强前CT 值44HU ；注入 造影剂后19秒CT 值55.2HU ；注入造影剂85秒 后CT 值79.3HU. 下图：也系一炎性结节。平扫值CT39.7HU ；动脉 早期增强值CT118.3HU ；90秒钟后达峰值，CT 值131HU ；强化值91.7HU.
（上图为错构瘤患者，女性，51岁。因体检就诊。整个扫描过程没有强化。平扫的周边可见弧形钙 化）
（上图一39岁女性患者，轻微咳嗽。病理结果为良性肿瘤。左上肺为平扫，右上肺为增强动脉期，左下为静脉期，右下为延迟后扫描。此病变的强化峰
值始终小于20HU，从图片上看，整个病变过程仅有轻微强化。） （结核瘤，平扫密度均匀，增强后呈环形强化，而且幅度不大。） 从上述图中，我们发现：肿瘤和炎性结节有明显的强化；良性结节和结核强化不明显；在肺错构瘤，一般无强化。恶性肿瘤和炎性假瘤为什么强化？炎性假瘤使小动脉扩张、肺癌使肿瘤细胞产生血管生成因子诱发新生血管，所以两者均可强化。这也就是用增强来鉴别肺结节的一个原因。但是怎样鉴别肿瘤和炎性结节，在大量的病例中，有人做了大量统计，认为：炎性肿块重度强化，CT值增高60HU 以上；在肺癌中度强化，CT值增高在20~60HU
肺部实性结节的良、恶性鉴别诊断 肺部实性结节良恶性在ct及pet-ct上的鉴别诊断 solitary pulmonary nodule: benign versus malignant differentiation with ct and pet-ct 原著：ann leung 美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心放射科 robin smithuis荷兰leiderdorp rijnland医院放射科 翻译：windyday 概述：肺部实性结节的鉴别诊断是很重要的，其良恶性直接关系着后期的临床管理。在这一讲里我们将讨论一些基于ct及pet-ct上的表现如何来鉴别病变良恶性的新方法。 ct：良性—恶性病变 钙化： 弥漫性、中心性、板层样或是爆米花样的钙化是良性病变的钙化形式。这种钙化形式的病变见于肉芽肿性疾病及错构瘤。除些之外所有形式的钙化都不应该被认为是良性病变的征象。上面规则需除外的是当已知病人有其他系统原发肿瘤时。例如：弥漫型钙化可见于骨肉瘤或软骨肉瘤。同样中心性和爆米花样的钙化可见于以前进行过化疗的胃肠道肿瘤患者。 大小 肺部实性结节(solitary pulmonary nodule ，简称spn)的定义是肺间质内<3cm的单一病变、而且无相关的肺不张或淋巴结病。 直径>3cm的病变我们一般称之为肿块。一般情况下它通常是恶性病变，而小于3cm的病变则即可能是良性病变又可能是恶性病变。 swensen 等研究肺部实性结节大小与一个高肺癌风险群组的恶变机会的关系。其研究结果被列于下表：其结论是：良性实性结节在所有探查出病变中占率是非常高的，特别是当病变小的时候。在所有大小<4 mm的两千多个病变中无一例为恶性病变。
北京协和医院胸外科张志庸 写在课前的话 对于肺癌，需要做到早期发现、早期诊断和早期治疗。肺癌的早期诊断在方法上有两个内容，其一是肺孤立性的小结节。本课件主要讲述了肺孤立性小结节的诊断。 一、引言 最近20年，肺癌的发病率有急速升高的趋势，成为肿瘤发生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。治疗肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：早期发现、早期诊断和早期治疗。 图1的CT片显示的是右上肺巨大的肿块，把上腔静脉、心脏均推移了，上腔静脉受压变窄，经皮穿刺诊断为肺癌。
图1. 右上肺巨大肿瘤图2.肺泡癌双肺多发肿瘤图2为另外一例病人，表现是在CT上是双肺布满了大小不等的结节，为肺癌，双肺支气管内播散或者是血性播散，发生支气管内肺癌播散的最常见的是肺泡癌。 图3的病人表现为右下肺巨大的团块，其特点是在右下肺静脉出现瘤拴，而且向左房内突出。 图4的病人主要表现右下肺癌，但是出现了双侧胸腔积液，双侧胸腔积液多为内科疾病，肿瘤病人出现双侧胸膜腔积水，一般是因为双侧的胸膜腔转移。
图3.右下肺静脉瘤栓图4.右肺癌双侧癌性胸水对于上述4张图片，可以提出几个问题：肺癌病人的存活时间、胸外科医生能够做出何种处理以及肺癌的早期诊断问题。
控制好肺癌需要早期诊断，那么，肺癌的早期诊 断有哪些方法？ 肺癌的早期诊断，在方法上有两个内容，一是肺孤立性的小结节（SPN），另一个是肺 毛玻璃样的病变，亦称肺的磨玻璃样病变（GGO），肺癌的早期诊断主要局限于此两项。 肺癌早期诊断的方法之一为肺孤立性的小结节， 那么，如何诊断肺孤立性小结节？ 二、孤立性肺小结节的诊断 （一）基本概念 1．肺结节定义 (1)胸片和CT将3cm作为划分界限：> 3cm为肺肿块，< 3cm为肺结节(钱币形肺结节)；
实性和亚实性肺结节临床处理--ACCP最新肺结 节诊疗指南简介 目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。 依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。本文基于2013年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结
节临床处理进展综述如下。 一、影像学评估 在胸部X线检査中，肺结节的检出率仅为0.09%~0.20%，而CT 则能髙达40%~60%，且目前关于胸部X线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。 当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患*既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。 二、临床处理策略 目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：〈5%；低-中度：5%-65%；髙度：〉65%）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。 毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性（〉65%）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔
许多患者检查发现肺部结节，去上海等全国各大医院找专家就诊咨询，花费了大量时间、金钱、精力，有的专家建议积极手术，有的专家建议随访观察，有的专家说不开也没事，可 以手术也可以不手术，再等待；听这么多专家会诊意见后，反而更拿不定主张。作为肺结节 行内医生，了解全国各大医院肺部结节手术后的病理结果，良性、恶性各占比百分之多少， 再结合术前评估结节的情况，深知哪些结节可以随访观察，哪些结节必须手术，哪些结节没 必要手术，从目前的认识来看，其恶性程度和发展速度从小到大的顺序为：纯磨玻璃结节< 异质性磨玻璃结节<部分实性磨玻璃结节。因为大多数发展缓慢，肺磨玻璃结节的手术治疗 并不是一发现就特别紧迫需要手术，本肺结节科普系列就是带您全面了解肺结节，从而在听 从医生建议后，能够让你作出正确的决定，希望可以帮到您，毕竟没有后悔药，一旦决定手术，肺切除后无法弥补，每个人的肺组织是有限的，足够多的健康肺组织保留下来了，才能 保障远期的生活质量，才能活得好。本文详细讲述了小的肺磨玻璃结节，直径小于8毫米， 如何随访呢？发现肺磨玻璃结节需要进一步做哪些检查？哪些检查做了是无效的、浪费的？ 肺磨玻璃结节会不会是肺转移瘤？ 小的肺磨玻璃结节，直径小于8毫米，如何随访呢？一般小于8毫米可以3-6个月复查一 次胸部ct平扫；如大于8毫米，复查发现肺结节增大、实性成分增多趋势，或者其他恶性征象，就需要考虑手术治疗。 发现肺磨玻璃结节需要进一步做哪些检查吗？PET/CT检查有必要吗？PET/CT对于纯磨玻璃结节，SUV摄取值较低，PET/CT检查意义不大，故不推荐。价格大约7000元一次，相当 于全身体检。对于混合型的磨玻璃结节可考虑做。 胸部增强CT检查效果如何？肺磨玻璃结节一般不需要做CT增强扫描;但是混合性磨玻璃 结节与肺血管关系紧密或者可疑淋巴结转移，可考虑做胸部CT增强检查。 纯肺磨玻璃结节，气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低，一般不做。 肺磨玻璃结节需要消炎治疗吗？大多数磨玻璃结节影消炎没有作用，除非有炎症迹象，可 消炎治疗后复查。 肺磨玻璃结节可以穿刺明确病理吗？对于纯磨玻璃结节穿刺失败率很高，不推荐穿刺；实 性结节或混合型磨玻璃结节，CT定位下穿刺可考虑，一般不会造成肿瘤扩散，但有可能损伤肺产生气胸、血胸等风险。 肺结节查肿瘤指标有价值吗？大多数肿瘤指标对肺磨玻璃结节的诊断价值不大，有其中一 个指标神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE），偶尔会升高，没有特别的意义，不必恐慌。 肺磨玻璃结节为什么要选择薄层CT扫描呢？因为薄层CT比普通CT提供了更多层面的 信息，能更清楚看清肺结节的大小、形态，从而利于判断结节的良恶性。 肺磨玻璃结节会不会是肺转移瘤？肺转移瘤一般有哪些特点？首先你需要了解肺癌形成 的过程，癌细胞刚开始沿肺泡上皮生长，形成了原位癌，一部分随着时间逐渐向肺泡腔内增殖，破坏肺泡腔结构，形成微浸润癌或浸润性腺癌，肺泡上增殖的肿瘤细胞和肺泡腔内的空 气混合，在CT上表现为磨玻璃；肺转移瘤是由原发癌中癌细胞进入血液传播到肺，然后在