第四章病历书写规范与病房管理
第1节康复病历
一、康复病例特点
康复医学对象是残疾者，其研究重点重要是以残疾为核心某些问题，因此康复病历与其她临床科室为急性病患者所设病历不同，重要是为有功能障碍、需要康复残疾人或慢性病者、老年病者而设，有如下几项特点。
1．以残疾为中心(disability-centered)病历其她临床专科病历则以疾病为中心( disease-centered)。因而，康复病历在明确了疾病医学诊断后，更注重疾病所引起功能丧失。在病历上应反映出功能水平、障碍性质和限度、残疾范畴、患者对残疾适应状况和分析康复上要解决问题，拟订康复方案。
2．充分体现功能评估病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作活动功能作出详细评估，特别注重评估剩余功能，以预计康复潜力，并拟订功能康复战略（采用途径、重点等）。
3．综合评估病历由于康复目的是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教诲上、职业上和社会上都得到康复，因而，康复病历应全面反映出患者心理状态、生活方式、职业状况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业影响。
4. 跨科性评估病历完整康复病历需要由一种具备跨科性质康复专业协作组来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总评估固然起重要作用，但综合、全面评估则是由各种分科专业化评估构成。例如进行各种作业能力评估要靠作业治疗师，言语能力评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态评估要靠康复心理学工作者，患者社会福利、家庭问题等评估要靠社会工作者。由此可见，分科病历是必要。康复专业协作组通过度工合伙，共同完毕对患者综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组
康复专业协作组，在上述跨科性评估病历中体现出如下几种功能：
1．把握患者整体需求——结识功能作为康复医学工作者不但要理解、结识患者躯体功能障碍，同步还必要理解这种躯体功能障碍也许给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面导致影响限度，以及患者本人对康复疗效盼望值。这样，在对患者状况有了全面结识基本上才干制定出切实可行康复治疗筹划。
2．对康复治疗成果进行预测——预测功能康复专业协作组各成员在对患者进行病历采集、体检和总体评估基本上，经协作组做出综合全面评估，并以此为根据对通过康复医疗、训练之后患者也许达到康复目的进行预测。
3．决定康复治疗基本方针——构思功能康复专业协作组在综合研究、分析患者评估材料前提下，提出对患者近期、中期和远期康复治疗目的。
4. 决定康复治疗内容和责任分工——筹划功能在明确了对患者康复治疗基本方针之后，专业协作组即提出详细康复治疗筹划并做出康复治疗详细分工。
5．贯彻康复筹划详细实行——实行功能依照康复治疗总体筹划，康复专业协作组有关成员，PT、OT、心理工作者等等分别去贯彻详细操作各自康复治疗项目，使康复治疗筹划进入实行阶段。
6．小结和评估康复治疗成果——评估功能这一操作贯穿于对患者康复治疗全过程。也就是说，在康复治疗进程中，要不断地依照康复治疗效果，浮现问题适时地进行评估、研讨、小结，提出相应应对办法。
三、康复病历三期评估
康复评估，重要是指对患者全面性功能评估，涉及对运动、感觉、知觉、语言、认知、职业、社会生活等方面功能性评估。完整康复病历应当包具有“三期”评估内容。普通，入院患者都由康复专业协作组对其进行“三期”评估，即初期评估、中期评估和末期评估。
1．初期评估在对患者进行制定康复筹划和开始康复治疗之迈进行初次评估。普通是在患者入院后一周至10日内完毕。由协作组组长（普通由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员依照各自对患者检查评估状况，集中研讨如下内容：找出患者重要功能障碍，拟定康复治疗目的，制定康复治疗筹划和注意事项，预测康复治疗效果以及也许影响康复治疗
因素，尽早对患者实行康复治疗。初期评估在整个康复治疗过程中起到重要作用。
2．中期评估是在康复疗程中期进行，原则上一种月评估一次。如果患者住院时间较长，可进行多次。目是理解通过一段时期康复治疗后功能变化状况，并分析变化因素，以此作为调节康复治疗筹划根据。
3．末期评估是在康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，其目是预计患者总功能状况，评价康复治疗效果，提出此后重返社会或进一步康复建议。将评估重点放在与运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应功能方面。普通评估项目有：运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、寻常生活能力评估、语言功能（听力、说话能力、书写能力等）、医学心理学检查（精神状态、心理及行为体现）、神经肌肉电生理学检查、职业能力评估、社会生活能力评估、小儿智力发育评估检查等。
四、关于病历阐明
1、拟用表格方式简介
2、内容重点突出、简易实用。
3、项目内有“”者需填写；提供选取项目者仅需在相应项上打“√”即可；
五、病历内容
如下为推荐病历格式
（一）普通状况
姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化限度（大学、中学、小学、其她）
单位邮编电话
重要联系人姓名与患者关系邮编电话
住址邮编
（二）主诉（疾病和残疾主诉）
（三）当前史
1．疾病和残疾当前史
2．基本生活自理活动史（在登记表上相应处打“√”）
MBI评估（满分为100，在相应分项上打“√”）(P337)
评分级
独立较少依赖中档依赖完全依赖
进餐 10 5 2.5 0
入厕 10 5 2.5 0
梳饰 5 2.5 1.25 0
洗澡 5 2.5 1.25 0
更衣 10 5 2.5 0
体位转移 10 7.5 3.75 0 行走
*步行 15 7.5 3.75 0
*用轮椅 5 2.5 1.25 0
上下楼梯 10 5 0
无失禁失禁1~2次/d 失禁≥3次/d
小便失禁** 10 5 0
大便失禁*** 10 5 0
*：只选一项，**：如用插管，能独自完毕也记10分；
***：如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。
3. 社会生活能力史（在登记表相应项内打“√”）
登记表
正常有困难不能
接受教诲
劳动就业
恋爱婚姻
抚养子女
赡养老人
文化娱乐
社会活动
履行公民义务
（四）既往史（疾病与残疾史）
（五）个人及婚姻家庭史
1.兴趣：兴趣：擅长：
性格：
2.配偶：姓名：性别（男、女）年龄：职业：
单位：。
邮编：电话：
与否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质）3.重要赡养人：与患者关系：
姓名：性别（男、女）年龄：职业：