早搏的诊断和鉴别诊断
2014-05-07 19:52阅读：1536 来源：河北医大附属廊坊市中医院责任编辑：佟润国
[导读]早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。
早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。
一、早搏的共同特征-联律间期和代偿间歇
二、学习早搏，一定要熟悉不应期的特点
从心肌的收缩性特性来说，一个心动周期是有收缩期和舒张期两部分组成，从心肌的兴奋性的特点来说，一个心动周期是有兴奋期和不应期两部分组成，以心室肌为例，QRS波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期，相当于心电图的QRS波起点到T波的前支，而相对不应期相当于T波的降支。对于心房激动落在有效不应期一般情况下是不能下传心室的，形成未下传，落在相对不应期中的心房激动可以下传心室，但是传导缓慢，容易造成室内差传，落在应激期的心房激动常常可以正常下传，产生正常的QRS波。
下表来自《临床心电图详解和诊断》88页
三、按照窦房结-心室的从上到下的顺序，把早搏分为房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每类早搏各有其特点
房性早搏
房性早搏特点：
1.1.提早的房P‘形态与窦P稍有差异
1.2.P'-R≥0.12秒
1.3.房早后可有正常QRS或变形QRS,也可无QRS
1.4.代偿间歇不完全
1.5.提早的房早P’可与前一心搏T波相融合
总体来讲，房性早搏不外乎以下三种形态，这三种形态与心室的不应期有直接的关系，熟练掌握心室不应期与心电图的对应关系是至关重要的。
房性早搏伴有室内差传很容易和室性早搏相混淆，如下图，可见提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常窦性T波，考虑T波隐藏着提前出现的房性P波，下传产生QRS波变形，为室内差传，如果是室性早搏，虽然QRS波形也不同于正常窦性下传，但是宽QRS波群前不会有相关的心房波。
成对的房性早搏和阵发性房速容易混淆，一般连续出现三次以上的房性早搏为阵发性房速，下图中，最后面的几次心动周期为正常的窦性周期，可以看到正常的T波是什么样子，然后看前面的T波，T波形态都有所变化，所以前三次提前的激动为房性早搏二联律伴有室内差传，中间一部分可见连续两次QRS波群，仔细观察可见三次提前的心房波，而且P'R间期逐渐延长，考虑阵发性房速伴有文氏型传出阻滞。
房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波叠加或融合，分析的时候学会注意观察T波形态是鉴别房性早搏
的基础，如下图中，第三个QRS波前的T波呈现双峰形态，第一峰之前的部分和其他正常下传的T波形态相同，可以肯定为T波，第二峰较尖，形态和窦性P波的形态不同，考虑为提前的房性早搏。房性早搏冲动常侵入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始，形成不完全性代偿间歇，
房性早搏中常常存在联律现象，两个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的为房性早搏三联律，一个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律，这些现象要与窦性心律不齐鉴别，房性早搏的前提是一定要有联律间期和不全代偿间歇，而且每个早搏的联律间歇和代偿间歇几乎相等，而窦性心律不齐常常找不出相同的联律间期和代偿间歇。
房性早搏未下传形成二联律的患者，如果不仔细观察提前的房性P波，常常容易误诊为显著窦性心动过缓，从而误诊为病态窦房结综合症。由于房性早搏产生的不完全代偿间歇，看似心室率缓慢，其实真正的窦性心率并不一定减慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确诊为房性早搏未下传。
下图中，第三个T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的窦性激动地T波，P’波落在前一次心室的绝对不应期不能下传心室，所以是典型的房性早搏未下传，其后产生不完全代偿间歇。
在心电图中有时出现长间期，需要考虑的问题较多，比如窦房阻滞，房性早搏未下传，窦性停搏，II度房室阻滞等，窦房阻滞中II度文氏型阻滞常可见到PP间期逐渐缩短后出现长间歇，长间歇中没有相关的P 波，II度莫氏型阻滞中长间歇应该等于两个正常的窦性周期，而长间歇中也不应该出现相关的P波，窦性停搏的长间歇一般和窦性周期没有倍数关系，长间歇中没有相关的心房波，II度房室阻滞中长间歇中可以见到窦性P波，P波出现的位置正好是窦性激动应该出现的位置，下图中的房性早搏未下传在长间歇中可以见到提前出现的心房波，T波明显变形，说明有提前的房性早搏位于其中，如果在长导联中可以见到正常下传的房性早搏时出现了多个长间歇，应该仔细寻找长间歇中的T波中是否隐藏有心房波。
房性早搏伴室内差传最容易和室性早搏混淆，鉴别要点：
1.房性早搏伴心室内差异性传导时有提前的异位P波且出现时间多较早，常在前一次窦性激动的T波降支或稍后，而室性早搏则无。
2.房性早搏伴心室内差异性传导的QRS波多表现为不同程度右束支阻滞的波形而室性早搏QRS波形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。
3.房性早搏伴心室内差异性传导时代偿间歇不完全，而室性早搏的代偿间歇完全。
下图中提前的房性波，后跟宽大畸形QRS,诊断室内差传，注意和室性早搏鉴别
在房性早搏中除了上面所述的三种形态以外，很少见的还有间位性房性早搏，当房性早搏发生在两个正常心动周期之中，不干扰正常的心动周期时称为间位性房性早搏。应与成对房性早搏鉴别：
1.发生间位性房性早搏时，早搏冲动可传入窦房交界区使其产生不应期，致使房性早搏之后第一个窦性激动的窦房传导时间延长，结果使含有间位性房性早搏的前后两个窦性P波间期长于其他窦性PP间期，间位性房性早搏之后的第2个窦性激动仍按时发放，并有正常的窦房传导，因此，间位性房性早搏之后的第1个窦性PP间期短于正常窦性PP间期，如果将包括房性早搏在内的PP间期与房性早搏之后的PP间期相加，则其时间总和与正常两个窦性PP间期接近或相等。
2.两个房性早搏连续发生时，其激动可传入窦房结并使之激动，窦房结在第2个房性早搏激动之后，可重新安排发放激动，故从第2 个房性早搏到下一个窦性P波的时间等于正常窦性PP间期加第2个房性激动逆行通过窦房交界区的时间，结果大大长于正常的窦性PP间期。
下图中虽然不符合上面所说的PP间期改变，但窦性周期并没有发生改变，说明间位性房性早搏并没有侵及到窦房结，但是本图也不排除存在窦性回波。
另外房性早搏还有一些相对较难的情况就是隐匿性房性早搏，可以表现为二联律、三联律四联律等，多符合下列条件。
1.隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈特殊分布规律，即显性房早之间的窦性心搏总是呈奇数1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的规律，称为隐匿性房早二联律。
2.偶数变异型隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到2个相邻非插入型显性房早之
间夹着的窦性心搏总是呈偶数2、4、6、8、10 等，符合公式2n的规律，称为偶数变异型隐匿性房早二联律。
3.隐匿性房早三联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈另一种特殊分布规律，即显性房早之间夹着的窦性心搏是呈偶数与奇数交替出现，即为2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的规律，称为隐匿性房早三联律。
4.隐匿性房早四联律：当长时间心电图记录时，频发房早之间夹着的窦性心搏也为奇数，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的规律，称为隐匿性房早四联律
2.交界性早搏
交界性早搏特点：
1.1.提前的QRS波为室上性
1.2.QRS波前有逆行P波，则P'-R<0.12秒
QRS波后有逆行P波，则R-P'<0.20秒
逆行P波可与QRS波重叠
QRS波前有直立P‘波，P'-R<0.12秒，此为交界性早搏特殊类型
1.3.代偿间歇多完全
传统的心电图讲解中，常常把交界性早搏的类型分为以下三种，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，见下图的标注，
交界性早搏在心电图中可出现的形态，我们通过下面的梯形图标注对其进行讲解，我们通过四根线分成三个层次，分别表示A-心房，AV-房室交界区，V-心室。交界性早搏属于异位起搏点，起搏点在AV的位置中，它可以上传心房也可以下传心室。根据传导的快慢和是否阻滞，把所产生的心电图形态在图中标示出来。
图中所标示的意思
窦性激动正常下传
异位激动点在交界区，向上激动心房速度较快，向下激动心室较慢，产生的心电图QRS波前有逆行P 波，RP'间期小于0.12秒.
异位激动点在交界区，向上激动心房速度和向下激动心室的时间相同，产生的心电图QRS波中有逆行P 波，但是逆行P波隐藏在高大的QRS波中。
异位激动点在交界区，向上激动心房速度较慢，向下激动心室较快，产生的心电图QRS波后有逆行P 波，RP'间期小于0.20秒.
异位激动点在交界区，向上激动心房发生阻滞，向下可以激动心室，可以产生的心电图QRS波但不会有逆行P波。
异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上可以激动心房，可以产生的心电图的逆行P波，但不会产生QRS波。
异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上激动心房也发生阻滞，心电图中既看不到逆行P波，也不会看到QRS波，在心电图中只是一个等电位线。只是通过长时间描记心电图的分析可以推算出来的位置。
逆行P波在QRS波前，说明起搏点位于交界区，上传速度快于下传速度
提前的QRS波群后可见一个逆行P波，代偿间歇完全，考虑起搏点为交界区，下传速度快于上传速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒
注意房性早搏与交界性早搏的鉴别：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性，与QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R间期>0.12秒，代偿间歇不完全，而交界性早搏的P-R间期<0.12秒，代偿间歇完全。当房性早搏的P波与T波相重叠时，易误诊为未出现逆行性P波的交界性早搏，鉴别的要点在于识别T波中是否隐藏有异位P波，可通过对比同一导联上的T波的形态来判断。发生较晚的未出现逆行性P波的交界性早搏，如QRS波恰好位于窦性P波之后，则可能误诊为房性早搏，但根据QRS波之前的P波系提前的窦性P波，P-R间期<0.12秒可与房性早搏鉴别。
下图中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P'R间期明显延长大于0.12秒,代偿间歇不完全，对于这种情况，考虑起源点为左房下部，向上除极心房后再沿房室交界区下传心室。诊断房性早搏更为合适。
这两次激动前面和后面各有一处顿挫，按照窦性周期测量，应该为窦性P波存在的位置，从时间上看心房和心室没有下传关系，考虑起搏点在交界区，上传激动心房时遇到窦性P波发生干扰，向下激动心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。
下图为间位性交界性早搏，图中窦性周期没有发生改变，插入性的QRS波前也没有相关的P波。QRS 波形态和正常下传的窦性激动一致。
交界性早搏伴室内差传与室性早搏的鉴别：
1.无逆行性P波而有伴有室内差传的交界性早搏很难与室性早搏鉴别，如果逆行性P波位于差异传导的QRS波之后，则易误诊为伴有逆行性传导的室性早搏，一般采取RP’间期小于0.16秒和只有畸形的QRS 波之前出现逆行性P波，且PR 间期<0.12秒，才能证实是伴有室内差传的交界性早搏。对于RP‘间期大于0.16秒以上或无逆行P’波和不能识别逆行p‘波的宽大畸形QRS波可以考虑室性早搏。
2.交界性早搏伴室内差传时，因早搏提前的程度不同，差异传导的程度也不一样，在心电图上可以表现为某些QRS波的形态和时间接近正常，而另一些QRS波则呈明显畸形，且畸形的QRS波多呈右束支阻滞图形，这些有助于交界性早搏伴室内差传的诊断。
3.起源于室间膈的室性早搏，其QRS波可呈正常形态，与交界性早搏难于鉴别，只有在主导心律伴有束支传导阻滞时才能推知室间膈早搏的存在，因为起源于束支传导阻滞下方室间膈早搏的形态，反较正常窦性心律时出现的室性早搏畸形为轻。
下图中的QRS波与正常下传的QRS形态略有不同，其后有直立的窦性P波，考虑交界性早搏伴有室内差传。
3.室性早搏
室性早搏特点：1.1.提前出现的宽大畸形QRS波>0.12秒
1.2.其前无相关P波，其后偶有逆行P波
1.3.代偿间歇完全
1.4.多数主波与T波方向相反。
室早很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇，即包含室早在内的两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室早刚好插入两个窦性搏动之间，不产生室早后停顿，称为间位性室早。在间位性早搏中最常见到干扰性的PR间期延长，主要是因为室性早搏逆传心房过程中在房室交界区隐匿性的上传，没有夺获心房但是对下一次到来的窦性激动产生不完全性干扰造成的，如果产生完全性干扰，则形成完全代偿间歇的室性早搏。
下图中间位性室早隐匿性上传干扰随后的PR间期明显延长，导致后面跟随的RR间期缩短，酷似提前出现，容易误诊为房性早搏
间位性室性早搏和室性反复心搏极易混淆，应该注意观察室性早搏后的P波方向，室性反复心搏中P波应该为逆行P波，是因为室性早搏逆传心房所致，而间位性室性早搏的P波应该为窦性P波位置，PR间期
多见延长，是因为室性早搏隐匿性室房上传不完全干扰所致。下图来自网络。
室早的类型室早可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室早；三联律是每两个正常搏动后出现一个室早；如此类推。连续发生两个室早称成对室早。连续三个或以上室早称室性心动过速。同一导联内，室早形态相同者，为单形性室早；形态不同者称多形或多源性室早。
下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照一个正常跟着一个异常出现，室性早搏二联律
下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照两个正常跟着一个异常出现，室性早搏三联律
有时候，间歇性预激综合征的心电图也容易和舒张晚期的室性早搏混淆，下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照两个正常跟着一个异常出现，室性早搏三联律，宽大QRS波形态和正常下传相似，起始部分宽大，很容易和间歇性预激综合征混淆，间歇性预激综合征QRS波群前可见缩短的PR间期，而室性早搏往往见不到窦性P波。
室性并行心律，心室的异位起搏点独立地规律发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：
1. 配对间期不恒定，与室早的配对间期恒定不同；
2. 长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动问期的整倍数；
3. 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介乎以上两种QRS波群形态之间。
下图方框中是室性早搏，联律间期不等，圆圈中存在第三种QRS波形态，其前有窦性P波，但PR间期较短，考虑室性融合波，符合上述的三个方面的条件，诊断并行心律型室性早搏。
室性早搏与心室夺获鉴别：在不完全性房室分离的心电图中，常出现心室夺获波，由于它具有提前出现的特点，且有时因心室仍处于相对不应期而使QRS波发生畸形，易误诊室性早搏，心室夺获时畸形的QRS 波之前有窦性P波，QRS波形态及时间无改变或较轻，而室性早搏时其前无窦性P波，QRS波的形态及时间有改变，宽大畸形明显。心室夺获与窦性激动的联律间期不固定，无代偿间歇，而室性早搏与窦性激动的联律间期多固定，常有代偿间歇，且长于基本心动周期。
根据室早的特点可分为以下种类：特宽型：QRS时限>0.16s.特矮型：QRS振幅≤10mm.特早型：RonT （收缩早期室性期前收缩）。特晚型：RonP（舒张晚期室性期前收缩）。特短型：联律间期<0.04s.特平型：QRS波顶峰呈水平或挫折。双向型；QRS波群正、负向交替出现。梗塞型：V4-6有异常Q.预警型：多形，多源，多类，连发，短阵室速。一致型：QRS波与ST-T方向一致。这些种类的室性早搏临床上危
险程度较高，应该给与高度重视。
窦性早搏
在早搏中，还有一种窦性早搏，虽然起搏点仍然在窦房结，但是由于具备相同的联律间期，具备典型的等代偿间歇，所以把它归为早搏。
窦性早搏特点
1.1.提早的P波形态与窦P相同
1.2.有固定的联律间期
1.3.早搏后代偿间歇恰等于一个窦性周期
1.4.可以偶发或频发，也可形成联律
窦性早搏应注意与房性早搏相鉴别
窦性早搏时P波只是提前出现，形态不变；而房性早搏时P波形态则与窦性P波不同，当起源于窦房结附近的房性早搏与窦性早搏则较难鉴别。
P波形态相同，提前出现，可以考虑窦性早搏二联律，但很难与窦房阻滞3:2鉴别，下图来自《临床心电图详解和诊断》91页
如果窦性早搏形成二联律时应注意与3:2窦房阻滞鉴别，窦性早搏之后的代偿间歇等于正常的窦性PP 间期，文氏型的3:2窦房阻滞时，窦性冲动被阻滞引起的长PP间期短于正常的窦性PP间期的两倍，而莫氏型的3:2窦房阻滞时，窦性冲动被阻滞引起的长PP间期等于正常的窦性PP间期的两倍。如果窦性早搏二联律持续出现，则上述鉴别就较困难，应先用兴奋交感神经的方法使二联律消失，待出现连续窦性心律之后再进行鉴别。
也有学者提出窦房交接性早搏，心电图特征是提早出现的P’波形态与窦性P波一致或略异，可呈现次等周期、等代偿间歇或不完全代偿间歇，P‘波下传的P'R间期正常或干扰性P'R间期延长，伴有或不有室内差传，联律间期多固定。此类早搏归为房性早搏也未尝不可。下图来自《临床心电图详解和诊断》92页
心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社，2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)。 (1)主要症状和脉象：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。脉象见数、促、结、代、缓、沉、迟等。 (2) 次要症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。 (3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。 2．西医诊断标准：（鉴于室性早搏多并发于冠心病、高血压病、心脏结构或功能异常、内分泌或电解质异常，所以本科室对于该类病人常选择血液化验、心脏彩超、Holter、冠脉造影等助诊。） (1)临床表现 症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。 体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。 (2)心电图特征 ①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0．12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。 ②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每1个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早
老年期痴呆的临床诊断答案 1、帕金森（叠加）综合征通常以（A）为首发症状 A、运动症状 B、幻觉或错觉 C、肢体动作不协调 D、以上都是 2、关于进行性非流利性失语语言障碍的叙述错误的是（B） A、流畅性差 B、节律正常 C、拼音异常 D、忧郁多见 3、老年变性病所致痴呆的第二常见病因（D） A、CADASIL B、额颞叶痴呆 C、SD D、路易体痴呆 4、痴呆的病因包括（D） A、变性病、血管病、感染 B、肿瘤及副肿瘤性 C、外伤、中毒 D、以上都是 5、关于进行性核上性麻痹的叙述错误的是（B） A、缓慢起病，进行性加重 B、无帕金森样表现 C、眼球运动障碍 D、中轴性肌张力障碍 6、进行性非流利性失语占FTLD的（A）% A、20 B、30 C、40 D、50 7、路易体痴呆临床特点不包括（D） A、反复出现的视幻觉 B、自发性锥体外系损害 C、病程进行性加重 D、早期记忆障碍明显 8、下列（D）以眼球活动障碍为首发症状A、阿尔茨海默病B、血管性痴呆C、额颞叶变性D、进行性核上性麻痹 9、关于语义性痴呆叙述错误的是（C）A、进行性命名不能B、词语理解受损C、影像学额叶前部萎缩D、易误诊为AD
10、痴呆的诊断方法包括（D）A、病史、躯体及神经精神检查B、神经心理学检查C、实验室及影像学检查D、以上都是老年期痴呆的鉴别诊断及病例分析答案 1、克雅氏病分（C）型A、2B、3C、4D、5 2、正压性脑积水（NPH）临床特点不包括（D）A、步态异常 B、痴呆 C、小便失禁 D、脑脊液压力异常 3、关于散发型CJD叙述错误的是（C）A、中年后发病B、进行性加重的痴呆、锥体外系损害、肌阵挛C、MRI：底节及皮层信号正常D、周期性尖慢复合波 4、关于亨廷顿舞蹈病叙述错误的是（C）A、常染色体显性遗传B、大脑皮质及新纹状体病变C、第6号染色体异常D、治疗选用丁苯那嗪 5、亨廷顿舞蹈病临床特征包括（D）A、舞蹈样不自主运动B、进行性痴呆C、多在中年起病D、以上都是 6、家族性克雅氏病占（C）% A、80－90 B、20－30 C、10 D、5 7、关于副肿瘤性边缘性脑炎叙述错误的是（B）A、机体对肿瘤抗原的自身免疫反应B、于癌症诊断之后出现C、症状可以在数周或数月内进行性加重D、颞叶内侧及相关边缘结构T2高信号 8、散发型CJD血清S100蛋白浓度（A）A、升高B、降低C、不变D、以上均可
室性早搏的定位诊断 室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasy stole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类： （1）、室间隔早搏 （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 （3）、右束支性早搏 （4）、左束支性早搏 （5）、左前分支性早搏 （6）、左后分支性阻搏 （7）、左室肌性早搏 （8）、心室前壁早搏 （9）、心室后壁早搏（见表—1） 表—1 室性早搏定位诊断: ——————————————————————————————————————— I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现———————————————————————————————————————右室上部上下上类似RBBB 下部下下上类似LBBB 右束支上上下上呈L BBB 左束支主干上上上上呈RBBB 左前分支上下上上RBBB+LPH 左左后分支下上上上RBBB+LAH 前壁下下 室后壁上上 侧壁上下 室间隔与窦性QRS—T波形大同小异 ——————————————————————————————————————— 注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下 现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下： 一、室间隔早搏
应用saahECG—鉴别诊断室性早搏与房性早搏 前言 室性心律失常是最常见的心律失常之一,包括:室性早搏,室速,室扑,室性逸搏,室颤,和室性停搏。 然而在危险分层上判别室性早搏比房性早搏要高,如果室早伴有左心功能异常,成对的室早或连续的室早，包括间歇性、距阵性、联律性出现,就成为恶性的高度风险因子。从临床上分析,室性早搏可能直接触发VT和VF,无疑是致命性的。目前ECG技术(显示技术及诊断技术)对室性早搏的识别和诊断仍存在缺陷。 大量的文献报道,室性早搏,室性逸搏的危险在不同个体其意义也不同。偶发的室早,成对的室早,室早 二联律,发生在不同部位的室早,其临床意义非同小可。如果对于冠心病,心梗,高血压,糖尿病等病人, 室早就预示着更加重要的意义。因此室性心律失常,包括室早,在器质性心脏病患者中有非常重要的意义。 疾病(统计学研究)与室性早搏： 冠心病患者室早的发生率高,而存在室性早搏的人群在以后发生冠心病的可能性也比无室性早搏的人群高。而高血压和糖尿病患者,而存在室性早搏的人群在以后发生冠心病的可能性比无室性早搏的人群更高。 *Framingham的研究提示男性CAD患者的室早发生率为58%,而无CAD患者室早发生率为33%。此外，室性早搏可能还预示着CAD的发生,尤其对于年龄在40-59岁的男性。 *Rabkin等的研究提示在40-49岁和50-59岁这二个年龄段男性,检出室早者冠心病的危险性是未检出 室早者1.65和1.80倍。 *Massing等在ARIC研究中发现,①合并有室性早搏的人群更可能同时患有冠心病,高血压,糖尿病。 ②在冠心病人群中,合并室性早搏人群死亡率是不合并室早人群的3倍。 *GISS *Huikuri等分析了126例复杂室早病例,发现患者的心室射血分数在0.4或以下时,其死亡率为75%,平均随访15个月的猝死率为33%。 流行病学(研究)与室性早搏： 在体检人群中,多个研究报道室性心律失常的发生率从0.8%~62.2%不等。也有报道年龄在65岁以上人群的室性心律失常发生率为85%。 *Manolio等的研究发现年龄在65岁以上的人群中,室性心律失常发生率为82%。 *Hinkle等研究结果提示,室早在中年男性的发生率达62.2%,其中有19.1%的研究对象出现至少1次复杂室性心律失常(二联律、三联律、成对室早或短阵室速),短阵室速的发生率为3.2%。 *Clarke等的研究则发现貌似健康的人群中也可以出现早搏,在临床上被认为是恶性心律失常。包括频发室早,室早二联律,多源性室早,大约12%。
常见异常心电图诊断标准 一. 心肌梗塞 1.基本图形： ①坏死Q波，时间＞秒，深度＞1/4R。 ②损伤性ST段抬高，弓背向上。 ③缺血性T波改变。 2.心电图演变过程： 起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。 3.心电图定位： 二. 慢性冠状动脉供血不足心电图表现 1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如Ⅲ,AVR,V3R,V1，V2可倒置）。 2. ST段下移超过（除AVR）。
3. 出现心律失常，传导阻滞。 4. QT间期延长（正常心率者QT间期~秒）。 三. 房性早搏： 1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。P’-R间期≥秒。 2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。 3. 不完全代偿间歇。 四. 交界区早搏 1. 提前出现的QRS波群，形态基本正常。 2. P’波有三种可能：①先有逆行P’波（即倒置的P波），再有QRS波群，但此P’-R间期＜秒②先有QRS波群然后有逆行P’波，此R’-P间期＜秒③只有QRS波群而无P’波。 3. 交界区早搏的T波与QRS波群主波一致。 4. 完全代偿间歇。 五. 室性早搏 1. 提早出现宽大畸形的QRS波群，前无P波。 2. QRS波群时间≥秒。. 3. T波与QRS波群主波方向相反。 4. 完全代偿间歇。 六. 阵发性室上性心动过速
室性早搏的定位 诊断 室性早搏（ Ventricular premature beat ，VPB），又称室性期前收缩 （ ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ ventircular premature contraction ， VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V 前无 H 波，为肌性室性早搏； V 前有 H 波，H-V 间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类： （1）、室间隔早搏 （2）、右室肌性早搏： 右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 （ 3）、右束支性早搏 （ 4）、左束支性早搏 （ 5）、左前分支性早搏 （ 6）、左后分支性阻搏 （7）、左室肌性早搏 （ 8）、心室前壁早搏 （ 9）、心室后壁早搏（见表—1 ） 医学收集整理 表—1 室性早搏定位诊断 :
I、aVL II、III、aVF V1 V5心电图表现 ———右室上部上下上类似 RBBB 下部下下上类似 LBBB 右束支上上下上呈 L BBB 左束支主干上上呈 RBBB 左前分支上下上上 RBBB+LPH 左左后分支下上上上 RBBB+LAH 前壁下下 室后壁上上 侧壁上下 室间隔与 xx性 QRS—T波形大同小异 ———注： 上：指 QRS主波向上下： 指 QRS主波向下 现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下： 一、室间隔早搏 早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高 QRS形态越接近室上性 QRS波群。 （一）心电图特征
室性早搏的定位诊断 室性早搏(Ｖenｔriｃｕｌａr preｍature beaｔ，ＶPＢ)，又称室性期前收缩(vｅnｔricｕｌar exｔｒasyｓtｏｌe)、室性过早收缩（veｎtircular pｒemature cｏｎtrａctioｎ，V PC)等,然而,室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏,称为室性早搏。希氏束电图示Ｖ前无H波,为肌性室性早搏；V前有Ｈ波,H-V间期缩短者,为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类： (１）、室间隔早搏?（2）、右室肌性早搏:右室流出道早搏,右室心尖部早搏等。 (３)、右束支性早搏 (４)、左束支性早搏?(5）、左前分支性早搏?(6)、左后分支性阻搏?（7）、左室肌性早搏 (9）、心室后壁早搏(见表—１) (８）、心室前壁早搏? 表—1 室性早搏定位诊断: ———————————————————————————————————————?I、ａVＬIＩ、ＩIＩ、aＶF V１V5 心电图表现———————————————————————————————————————右室上部上下上类似RBBＢ 下部下下上类似LBBＢ 右束支上上下上呈L BＢB 左束支主干上上上上呈RBBＢ?左前分支上下上上RＢBＢ+ＬPH?左左后分支下上上上ＲBB B+LAH?前壁下下?室后壁上上?侧壁上下?室间隔与窦性ＱRS—Ｔ波形大同小异 ———————————————————————————————————————?注：上：指QＲS主波向上下:指ＱRS主波向下 现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下:? 一、室间隔早搏? 早搏起自室间隔上、中、下部,位置越高QＲS形态越接近室上性ＱRS波群。??（一) 心电图特征 １、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性ＱRS—T波形大同小异，QRＳ时间小于11０ms。 ?2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等),并发的室性早搏波形反呈“正常化”。??（二）发生机制??发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同,故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞
室性早搏)中医诊疗方案 心悸(心律失常一室性早搏)诊疗方案 一.诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常 见病诊疗指南》(中国中医药出版社，xx年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年5月)。 (1) 主要症状和脉象：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动 过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不 安，不能自主。脉象见数.促.结.代.缓.沉.迟等。 (2) 次要症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见 晕厥。 (3)常有情志刺激.惊恐.紧张.劳倦.烟酒等诱发因素。 2.西医诊断标准：（鉴于室性早搏多并发于冠心病.高血压病.心脏结构或功能异常.内分泌或电解质异常，所以本科室对于该类病人常选择血液化验.心脏彩超.Holter.冠脉造影等助诊。） (1)临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现
心前区重击感.头晕.乏力.胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。 体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。 (2)心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时 限>0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。 ②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每1个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。 (3)病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示5次／min，DCG示>30次／h。 ②按形态分类单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对
【心血管系统】 1.慢性心功能不全、心功能1-2级、心脏长大：依据：①老年患者，病程长，本次加重为亚急性起病；②以"反复心累、气促5+年，复发加重1+月"为主要表现。长期在我院门诊诊治，诊断为"扩心病？全心长大、心律失常，频发早搏？Af？肺结核？脊柱结核？"，予以"倍他乐克、卡托普利"及"安体舒通、双克、速尿"等利尿药治疗后可缓解，近两年+来病情反复发作，渐加重，出现双下肢反复水肿，有时安静休息也可有心累、气促。1+月前患者受凉后，上述症状发作并加重，伴有咳嗽；③入院查体：T 37.2℃，P100次/分，R 20次/分，BP 121/81mmHg。半卧位。口唇轻微发绀。双下肺可闻及少许中细湿罗音。左侧第6肋间隙锁骨中线外2厘米处可见心尖搏动，面积约2×2cm2，心浊音界向左扩大，心率100次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。④床旁心电图：窦性心律、室性早搏（偶发）、频发房早、低电压（肢体导联）、ST-T改变（轻度）、下侧壁心肌缺血。故首先考虑诊断本病，必要时可行心脏彩超等检查，进一步明确病因为冠心病还是心肌病。 鉴别诊断：急性心力衰竭：该病起病较急，既往可有高血压等病史，临床表现主要为；严重呼吸困难、强迫坐位、面色苍白、烦躁、发绀、咯粉红色泡沫痰等表现，查体可有血压下降或升高、双肺满布哮鸣或湿鸣。心脏听诊看闻及、第一心音减弱、奔马律等。与患者病情不相符，暂不考虑该病。应密切观察病情变化。 冠心病：3.冠状动脉性心脏病、侧壁心肌缺血：依据：①.患者有高血压史；②.入院查ECG提示：侧壁心肌缺血，必要时行冠状动脉造影明确诊断。 高血压：2级高血压(高危)、左室壁肥厚、窦性心律、心功能Ⅱ级：依据：①.患者既往高血压史2年，最高SBP达170mmHg，平素爬坡时感心累、气促，曾行UCG提示：左室壁肥厚，诊断成立。 2.3级高血压(极高危)：依据：该患者有高血压及脑梗塞病史2年，本次入院多次测血压SBP均达180mmHg，该病应考虑；待病情稳定后行彩色多普勒检查了解靶器官损害情况。 原发性高血压1级(高危)；依据老年患者、发现血压高6年，长期降压治疗，故诊断。入院后可再行相关检查了解有无心脏肥厚、动脉硬化、视网膜病变等其它靶器官损害依据。 3级高血压，高危，左房扩大，窦性心律，心功Ⅱ-Ⅲ级：依据：患者高龄，1年前在我院住院诊断高血压、高心病，出院后未正规服药及监测血压，入院时查BP：174/104mmHg，故诊断，可行B超、心彩超了解有无相关靶器官损害。 1.3级高血压、极高危组，依据：①.老年女性，起病急；②.以"头昏"为主要表现。门诊测血压160-165/80-85 mmHg2。门诊医师予以口服"硝苯地平缓释片5mg"经休息后血压降至140-150/80-85mmHg.③.入院查体：158/80mmHg血压偏高。故应予以诊断。可行24小时动态血压助诊。 鉴别诊断：继发性高血压： 1).肾性高血压？患者既往无解血尿、蛋白尿、颜面眼睑浮肿的肾实质性疾病的病史；患者老年发病，查体未发现腹背部血管杂音，肾血管性高血压可能性小，但患者近一月有尿频、夜尿增多的表现，应警惕继发肾性高血压病的可能，已安排患者检查肾功，必要时行肾动脉彩超探察，明确诊断。 2).内分泌性高血压；患者有高血压及头昏表现，但头昏不剧烈，经口服降压药或休息后血压有所下降。患者既往无低钾病史，原发性醛固酮增多症不考虑，可行血电解质检查以排除。 【呼吸系统】 1.慢性支气管炎伴双肺感染、双肺肺大泡：依据：①.老年男性，慢性病程，急性起病.②以"反复咳、痰、喘"为主要表现，连续多年发作，每年持续时间达3月以上.③.长期大剂量吸烟史；④.入院查体：唇绀，桶状胸，肋间隙稍增宽，双肺闻及干啰音；⑤.血分析：Gran% 85.7%，市一医院胸片：慢性支气管炎伴感染、肺心病征象，双肺肺大泡，诊断上应予以考虑。 鉴别诊断： 1).支气管哮喘？本病有家族史及过敏史，以阵发性呼吸困难、胸闷、喘息、咳嗽为主要表现，发病间歇期一切如常人，与本病不符，不考虑。 2).肺结核？该病除慢性咳嗽外还常伴潮热、盗汗、咯血的结核中毒症状，与该患者病情不符合，不考虑； 3）支气管哮喘：患者有咳嗽、咯痰、肺部干鸣，但发病年龄晚，无发作性哮喘，暂不考虑诊断。 4）心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史及体征，常咯粉红泡沫痰，左心界扩大，心率快，心尖区奔马律。胸片可见心脏增大、肺淤血征，目前该患者无相应病史及体征。 2、慢性支气管炎急发；依据：①老年男性，起病急，病程长。②以"反复咳嗽、咯痰10+年"为主要表现，受凉及天气变化为其诱因。③入院查：双肺呼吸音稍粗，可闻散在哮鸣。④血分析：WBC：7.8×109/L，Gran%：59.9%，Lymph 26%,基本正常。故考虑诊断。入院后可再行胸片等相关检查助诊。 鉴别诊断：
室性早搏的体表心电图定位 室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小 不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。近年来，随着三维电解剖标测技术的 不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。因室早的起源部位通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为 准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。 01 V1导联QRS波形态及胸前导联移行区 体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。 由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导 联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。 02 下壁导联QRS波电轴极性 QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。 03 瓣环室早的定位 靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。
快速导航 目 录 ?1基本概念 ?2定义 ?3病因分类 ?4鉴别诊断 ?5病因鉴别 ?6护理 1基本概念 意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。 按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。
昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。昏迷时常有生命体征的急剧变化。多种生理参数（心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等）的监测是必不可少的。首要的是针对病因积极治疗，预防合并症，保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。 2定义 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。 3病因分类 颅内、外疾病昏迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类 颅内、外疾病昏迷病因分类 颅外疾病（全身性疾病） 1．代谢性脑病 2．中毒性脑病 颅内疾病 1．肿块性或破坏性病变 2．弥漫性病变 代谢性脑病 肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病
早搏的诊断和鉴别诊断 2014-05-07 19:52阅读：1536 来源：河北医大附属廊坊市中医院责任编辑：佟润国 [导读]早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。 早搏，临床上很常见，也是心律失常中最主要的部分，根据早搏异位起搏点的不同，临床上分为室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早，室性并行心律型，短联律间期型等。 一、早搏的共同特征-联律间期和代偿间歇 二、学习早搏，一定要熟悉不应期的特点 从心肌的收缩性特性来说，一个心动周期是有收缩期和舒张期两部分组成，从心肌的兴奋性的特点来说，一个心动周期是有兴奋期和不应期两部分组成，以心室肌为例，QRS波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期，相当于心电图的QRS波起点到T波的前支，而相对不应期相当于T波的降支。对于心房激动落在有效不应期一般情况下是不能下传心室的，形成未下传，落在相对不应期中的心房激动可以下传心室，但是传导缓慢，容易造成室内差传，落在应激期的心房激动常常可以正常下传，产生正常的QRS波。
下表来自《临床心电图详解和诊断》88页 三、按照窦房结-心室的从上到下的顺序，把早搏分为房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每类早搏各有其特点 房性早搏 房性早搏特点： 1.1.提早的房P‘形态与窦P稍有差异 1.2.P'-R≥0.12秒 1.3.房早后可有正常QRS或变形QRS,也可无QRS 1.4.代偿间歇不完全 1.5.提早的房早P’可与前一心搏T波相融合 总体来讲，房性早搏不外乎以下三种形态，这三种形态与心室的不应期有直接的关系，熟练掌握心室不应期与心电图的对应关系是至关重要的。
室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。近年来，随着三维电解剖标测技术的不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。因室早的起源部位通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。 01 V1导联QRS波形态及胸前导联移行区 体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。 由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。 02 下壁导联QRS波电轴极性 QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。 03 瓣环室早的定位 靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。
室性早搏得定位诊断 室性早搏(Ventriculaｒprematuｒｅｂeat,VPB),又称室性期前收缩(ventrｉｃulａｒextr aｓｙstole)、室性过早收缩(ｖeｎtｉｒcular ｐreｍatｕre coｎtｒactioｎ,VPC)等,然而,室性早搏一词则就是广为通用得术语。起源于希氏束部位以下过早发生得单个或成对、无保护机制得心搏,称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波,为肌性室性早搏;V前有H波,H－V 间期缩短者,为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类: (1)、室间隔早搏?(2)、右室肌性早搏:右室流出道早搏,右室心尖部早搏等、?(３)、右束支性早搏 (4)、左束支性早搏 (５)、左前分支性早搏?(6)、左后分支性阻搏?(7)、左室肌性早搏?(８)、心室前壁早搏 (9)、心室后壁早搏(见表—1)? 表-1 室性早搏定位诊断:?—-————————-———-———————-—-————-——————-—— I、ａVＬＩI、III、ａVF V1 Ｖ5心电图表现-———-————-———————-——-—-———--————-——--——?右室上部上下上类似RBBB 下部下下上类似LＢBB?右束支上上下上呈L BBB? 左束支主干上上上上呈ＲＢBＢ?左前分支上下上 上RＢBB＋ＬPＨ 左左后分支下上上上ＲBBB+LAH 前壁下下?室后壁上上 侧壁上下 室间隔与窦性QRS—T波形大同小异? -—————--———---————-—-————-———————————--??注:上:指QRS主波向上下:指ＱRS主波向下 ?现将发自心室不同部位早搏得心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下: 一、室间隔早搏? 早搏起自室间隔上、中、下部,位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传ＱRS—T波形、振?(一) 心电图特征?? 幅及时间均正常,而伴发得早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异,QRS时间小于110ｍｓ、? 2、基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、预激综合征、室性心律等),并发得室性早搏波形反呈“正常化"。 (二)发生机制
病理性室性早搏与功能性室性早搏的鉴别诊断 室性早搏（VPB）是临床上很常见的一种心律失常，可见于器质性心脏病（病理性室性早搏），亦可见于无器质性心脏病的病人（功能性室性早搏）。病理性室性早搏与功能性室性早搏在临床治疗策略的选择及预后上有很大的区别，因此，正确鉴别病理性室性早搏与功能性室性早搏有着极其重要的临床意义。本文从流行病学、VPB的危险分层、临床、心电图、电生理等方面对病理性室性早搏与功能性室性早搏的鉴别分述如下： 1VPB的流行病学 不同的检测方法，VPB的检出率不同。健康人中VPB的检出率：常规心电图为5%，动态心电图为50%，随年龄增长VPB的发生率也逐步增加。不同病情、同样病情不同阶段其VPB的发生率差异很大，急性心肌梗死（MI）最初2~3天中VPB的发生率可达85%~91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右。冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%~18%，而心功能正常者仅5%~7%。不同时间VPB的发生率具有很大差异，一天上午、中午发生VPB较多，其他时间相对较少。 全面地评价VPB的频度和危险程度依赖于动态心电图、有时甚至需要长程（2~3天）动态心电图记录。 2VPB的症状 2.1 心前区的冲击感：由于VPB系提前的心搏，加之有代偿间隙，而代偿间歇后的第一个正常窦性搏动搏出量增加之故。 2.2 心脏停搏感：因代偿间隙引起。如果在VPB基础上发生了更严重的心律失常，有可能引起黑矇、晕厥等症状。上述症状常引起紧张、焦虑、甚至恐惧等表现，导致交感神经兴奋，反过来又加重症状。听诊或扪诊发现的“早搏”不一定都是早搏。可以是房室脱节中的心室夺获、反复搏动、并行心律等。因此，有上述症状的患者，应行心电图检查或Holter监测。 3室性早搏的分析步骤 3.1 明确基本心律的性质 基本心律可以是窦性、房性、交界性或室性心律。找出基本心律的节律，速率及传导的规律性。 3.2 过早出现宽大畸形的QRS波群之前无P波，是诊断室性早搏的基本条件，遇到P波不清楚时，应采取以下措施： （1）用12导联同步描记心电图； （2）调定准电压使1mV=20mm； （3）纸速50～100mm/s。仔细观察早搏前T波中是否埋藏有心房波。必要时描记食管导联心电图，揭示P波的存在与否。 如宽大畸形的QRS波群之前有房性Pˊ波，可能为房性早搏伴时相性室内差异传导；宽大畸形的QRS 波群之前有逆行Pˊ波，系交界性早搏伴时相性室内差异传导。其前无房波者，可考虑为室性早搏。有时交界性心律伴有心室夺获出现时相性室内差异传导时，该心室夺获的心搏酷似室性早搏，但它总有一相关的窦性P波，此时应注意鉴别。 3.3 对室性早搏作出定位诊断 在明确诊断为室性早搏之后，可根据同步记录的12导联心电图上室性早搏的形态、方向、振幅、时限和联律间期等项指标推测出室性早搏的起源或折返部位，例如早搏起自右心室、室间隔或左心室等。同一导联上室性早搏的形态相同，联律间期固定者为单源折返性室性早搏；联律间期不同，形态相同者，为
1. 室间隔早搏 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。 早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。 2. 右束支性早搏 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。 右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。 3. 右室流出道早搏 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。 在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。 4. 左束支主干早搏 室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS 电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。 5. 左前分支性早搏 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。 心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。 左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心
早搏的诊断与鉴别诊断 2014-05-07 19:52阅读: 1536 来源:河北医大附属廊坊市中医院责任编辑:佟润国 [导读]早搏,临床上很常见,也就是心律失常中最主要的部分,根据早搏异位起搏点的不同,临床上分为室上性早搏与室性早搏,室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早,室性并行心律型,短联律间期型等。 早搏,临床上很常见,也就是心律失常中最主要的部分,根据早搏异位起搏点的不同,临床上分为室上性早搏与室性早搏,室上性早搏又可分为窦性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分为间位性室早,室性并行心律型,短联律间期型等。 一、早搏的共同特征-联律间期与代偿间歇 二、学习早搏,一定要熟悉不应期的特点 从心肌的收缩性特性来说,一个心动周期就是有收缩期与舒张期两部分组成,从心肌的兴奋性的特点来说,一个心动周期就是有兴奋期与不应期两部分组成,以心室肌为例,QRS波起始部就已经丧失了兴奋性而进入有效不应期,相当于心电图的QRS波起点到T波的前支,而相对不应期相当于T波的降支。对于心房激动落在有效不应期一般情况下就是不能下传心室的,形成未下传,落在相对不应期中的心房激动可以下传心室,但就是传导缓慢,容易造成室内差传,落在应激期的心房激动常常可以正常下传,产生正常的QRS波。
下表来自《临床心电图详解与诊断》88页 三、按照窦房结-心室的从上到下的顺序,把早搏分为房性早搏,交界性早搏,室性早搏,每类早搏各有其特点 房性早搏 房性早搏特点: 1、1、提早的房P‘形态与窦P稍有差异 1、2、P'-R≥0、12秒 1、3、房早后可有正常QRS或变形QRS,也可无QRS
室性早搏的定位诊断 室性早搏(Ventricularprematurebeat, VPB),又称室性期前收缩 (ventricularextrasystole)、室性过早收缩(ventircularprematurecontraction, VPC) 等，然而，室性早搏 一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类： (1)、室间隔早搏 (2)、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 (3)、右束支性早搏 (4)、左束支性早搏 (5)、左前分支性早搏 (6)、左后分支性阻搏 (7)、左室肌性早搏 (8)、心室前壁早搏 (9)、心室后壁早搏(见表一1) 表一1室性早搏定位诊断： I、aVL II、III、&VFV1V5 心电图表现 右室上部上下上类似RBBB 下部下下上类似LBBB 右束支上上下上呈LBBB 左束支主干上上上上呈RBBB 左前分支上下上上RBBB+LPH 左左后分支下上上上RBBB+LAH 前壁下下 室后壁上上 侧壁上下 室间隔与窦性QRS—T波形大同小异 注：±：指QRS主波向上下：指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下: 一、室间隔早搏
早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 （-）心电图特征 1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS-T波形、振幅及时间均正常, 而伴发的早搏形状与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。 （-）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS-T 波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。 （三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS-T波形基本相同。 ②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS 之前无相关的心房波。 （四）鉴别诊断 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表一2 表2室间隔早搏与交界性早搏的鉴别 鉴别要点室间隔早搏交界性早搏 与窦性大致相同①与窦性相同 ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形 1、异位QRS—T波形 2、逆厂多无，如有则位于 R—P ~ >120ms 3、异位QRS—T易小 变性 4、室性融合波可有 QRS之后，可有，卩一位于QRS之前P"—R< 120ms 大 少见