2020年高血压危象的治疗原则
（课件）
高血压危象的治疗原则
作者：唐家荣
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院
2０17/８／３0 17:5９：3４
高血压危象（hypｅrtensivｅcriｓis,HC)包括高血压
急症(hｙｐｅｒｔeｎsiｖeemeｒｇencｉes，HE)和高血压亚急症(hyｐerｔｅｎｓiveurgenciｅs,HU)。前者是短期
内(数小时或数天）血压严重升高(ＢP＞18０／120mmH ｇ)，伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆性损害；后者是血压严重升高但不伴有靶器
官损害。３65医学网转载请注明
高血压急症可以发生在高血压患者，表现为高血压脑病，也可以发生在其它许多疾病过程中,如脑出血、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性左心衰竭、不稳定型心绞
痛和急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肾衰竭、先兆
子痫和子痫、急性术后高血压等. 3６５医学网转载请注
明?Gｕdbra ｎ dssoｎ曾报道在5000万高血压患者
中,HＣ发病率低于1%。但HC的预后是凶险的,在静脉内降压药物问世前，1年存活率仅２０％,５年存活率仅１％，但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及强化了血压控制和随访观察，HC1０年存活率达到了７0%以上。３65医学网转载请注明
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通过详细地询问病史,仔细地体格检查，同时,完善各项实验室检查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅CT或ＭRI等等,确定高血压的可能病因和评估脑、心、肾等靶器官损害情况. 3６5医学网转载请注明
在正常情况下，尽管血压有一些波动,但平均动脉压(M AＰ）在6０～160mmHg时，脑、心、肾等重要脏器的动脉血流能保持相对恒定。但在HE患者由于暴露于极高水平的血压之下,重要脏器血管床包括脑动脉、冠状动脉及肾动脉等均有血压/血流自动调节曲线右移。故急剧地将严重升高的血压降至上述血管床自动调节范围以下时,将加重脑、心、肾等脏器缺血和梗死. 365医学网
3 HE一旦诊断，所有患者必须进入重症监护病房(ＩCU)进行严密地血压及其它生命体征监护,并立即给予快速且短效的静脉用降压药物，只有迅速而适当地降低血压，同时,去除引起HＥ的直接原因或诱因，才能够最大限度地防止或减轻脑、心、肾等靶器官损害。 365医学网转载请注明
? HE的降压治疗目标是在最初的数分钟～１h内MAP下降＜25％，如果病情稳定，在随后的2～6ｈ内将血压逐渐降至160／10０~11０mmHｇ,如果患者能够很好地耐受降压治疗和病情稳定，应在随后的2４~4８ｈ内进一步将血压降至正常水平.主动脉夹层的患者应将SBP降至100～１2０mm Hｇ.舌下含服或口服短效硝苯地平时，由于其降压幅度不易调控,故不主张应用在HC患者的降压治疗。
对于ＨU患者可以在急诊室观察治疗数小时,口服短效降压药物如卡托普利、拉贝洛尔或可乐定等。但临床上HU 患者常常存在过度降压的情况,因为口服数种负荷剂量的降压药物产生累积效应而引起低血压，有时发生在离开急诊室之后，应该引起临床医生的高度重视.另外，有些患者治疗顺应性差,没有坚持服药，常在数周内因病情变化又返回急诊室。 365医学网转载请注明?治疗高血压急症时的常用药物36５医学网转载请注明
ＨE的降压治疗以静脉用药为主.常推荐起效迅速、作用时间短及副作用较小的降压药物。 36５医学网转载请注明?艾司洛尔（esmolol）是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂,静脉推注后60s内起效，作用持续时间10～２0miｎ，该药通过红细胞酯酶酯化而快速水解，其代谢不受肝、肾功能影响。500μg/ｋg缓慢静脉推入,大于1min；25～50μｇ／(kg?min)持续静脉滴注，最大剂量３
00μg/（kg?ｍin).主要副作用有恶心、面部潮红、一度房室传导阻滞、注射部位疼痛等. ３65医学网转拉贝洛尔(lａｂｅtalｏl) 兼有α1和β肾上腺素能受体阻滞剂。α/β阻滞作用为1∶7。其静脉推注后２～５ｍin起效,达峰时间５～1５min,作用持续时间２～4h。其在肝脏中与葡糖苷酸结合后失活。首剂２０ｍg静脉推注，必要时间隔1０ｍin后20～８0mｇ静脉推注,然后2ｍg/min 静脉滴注,24h最大剂量〈300mg.其主要副作用有低血压、头晕、恶心及呕吐、感觉异常、头皮麻木感、支气管哮喘等。３65医学网转载请注明
非诺多泮（ｆenｏlｄｏpan）是一种选择性外周多巴胺受体１拮抗剂，除能扩张外周血管外,还增加肾血流和促进利尿排钠，改善肾脏的肌酐清除率。适用于肾功能受损的ＨE患者。非诺多泮在肝脏中代谢，但不需要细胞色素Ｐ450的参与。起效时间５min，达峰时间15min,作用持续时间30~60ｍin，起始剂量0.1μg／（kg?min），逐渐增加剂量,最大静脉输注剂量1.6μg／（kg?min），与硝普钠相比较,其起效和缓作用时间持久，而且无毒性代谢产物.其主要副作用为恶心、头痛、面色潮红等。 365医学网转载请注明?尼卡地平(ｎｉcaｒdipｉnｅ）是第二代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，它具有高度血管选择性和显著的脑血管及冠状血管扩张作用。尤其适用于伴有心脏和大
脑缺血的HE患者.静脉推注后起效时间5~１5min，作用持续时间4～6h。起始剂量5mg/h，每5ｍin增加2.５mg/ｈ,最大剂量15ｍg/h.两个多中心前瞻性随机对照研究证实,在严重的手术后高血压患者治疗中,尼卡地平与硝普钠降压作用相当。尼卡地平的主要副作用有反射性心动过速、头痛、头晕、面色潮红、恶心及浮肿等. ３65医学网转载请注明?硝普钠（sodiｕmｎitroｐrusｓidｅ）它能够有效地扩张动脉和静脉，减轻心脏的前后负荷。硝普钠作用强效而迅速,在静脉用药后数秒钟之内发挥效应,作用持续1~２min，血浆半衰期3～4miｎ，停止用药后，血压即刻上升，在1～10min内血压将恢复至用药前水平。起始剂量0。5μg/(ｋg?ｍin），最大剂量为2μg/（kg?mi n)。硝普钠对光敏感,故在用药期间应避光操作，以防止药物的降解。硝普钠能够剂量依赖性地减少脑血流。此外,临床和实验均证实其增加颅内压。故不宜应用于高血压脑病或脑血管意外.在冠状动脉疾病,硝普钠能够显著地减少后负荷，从而减少冠状动脉血流（冠状动脉窃血现象)。在一项大规模随机对照研究中，在急性心肌梗死后早期数小时内静脉输注硝普钠,在13周时治疗组较对照组病死率增加(24.2％vs１2。7%)。硝普钠在临床应用中最大局限性是致死性的氰化物或硫氰酸盐毒性反应。氰化物在肝脏中代谢生成硫氰酸盐，后者大部份经肾脏排泄。其毒性是氰化物1
/１00.氰化物中毒的主要临床表现有头痛、恶心、呕吐、面色潮红、精神症状(烦燥不安、胡言乱语、幻觉)、肌肉抽搐、昏迷及无法解释的心脏骤停等等.氰化物中毒易发生于高剂量［〉2μg/(kg?ｍin)]、长时间输注(>24～4８h）和肝肾功能不全的患者。鉴于硝普钠潜在严重毒副作用，故Ｈａas等建议，在其它静脉用抗高血压药物治疗无效时，才考虑应用硝普钠。 3６５医学网转载请?硝酸甘油(nitroglycｅrｉｎ) 硝酸甘油主要作用是扩张静脉和减少心脏的前负荷和心输出量。起始剂量5μｇ／mｉn，最大剂量100μg/ｍin,起效时间２~5min,作用持续时间5～10mｉn。主要副作用有头痛、头晕和心动过速. 36５医学网转载请注明
酚妥拉明（pｈenｔolａmiｎe) 它是一种α肾上腺素受体拮抗剂。常用剂量为1～５mg，最大剂量为15mg。静脉推注后即刻起效,作用持续１5min.必要时连续静脉滴注.主要副作用有面色潮红、心动过速、心绞痛、头晕、恶心与呕吐等. ３65医学网转载请?常见高血压急症的处理365医学网转载请注明?高血压脑病应注意与出血性和缺血性脑卒中鉴别，排除脑卒中后才可以诊断为高血压脑病.高血压脑病是在脑血管自动调节功能失调基础上，严重高血压致脑组织过度血流灌注,引起脑水肿和微出血。如果不积极治疗，最终导致脑出血、昏迷和死亡。但是,如果