医院管理年活动整改措施2006
曲靖市第一人民医院XX年医院管理年活动整改措施
XX年8月2日至3日，省卫生厅管理年活动督导组一行在省卫生厅法监处谢馨莹处长带领下，对我院管理年活动工作进行检查.指导和评价，在反馈会上，检查组对我院开展医院管理年活动工作所取得的成绩给予了充分的肯定，通过活动的开展，全院在加强医院管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，改善服务，提高绩效等方面工作成效明显，对存在的问题提出了很好的意见和建议。针对督导组反馈的意见和建议，医院党政领导高度重视，分别召开院办公会?院周会认真进行了讨论.研究，制定如下整改措施。
一.行政管理
（一）依法执业整改部门：医务部.护理部.办公室.人事科严格依法执业，依法行医，增强依法执业意识，提高依法执业的自觉性。
1.采取医院集屮学习.个人学习与专题讲座.考试相结合的形式加强医院领导及职能科室负责人对医院管理知识和基本法律法规的学习，分类分批对各级人员进行培训。
2.加强医务人员对《执业医师法》.《医疗机构管理条例》. 《医疗事故处理条例》.《医疗废物管理条例》.《信访条例》.
《献血法》.《传染病防治法》等法律法规的学习，增强医务人员依法执业意识。
3.规范执业注册，加强离退休人员执业管理，规范医师处方权，特殊检查人员持证上岗。人事科.医务部.护理部深入科室，
加强检查，对违规行为及时纠正。克服人员不足的困难，坚决杜
绝无执业资格人员独立行医。
4.医院眼科与上海康奥实业发展有限公司合作成立的“准分子激光视力矫正中心”，按有关规定和要求，立即终止合作协
议，并妥善进行处理；美容中心对技术准入是否符合有关法律法规.所聘人员是否具有准入资格进行自查，若不符合有关规定，坚决进行整改，务必使其规范运作；肿瘤科设置按有关程序要求上
报审批；未按有关程序申报设有“屮心”挂牌标志的，责令立即
撤除，待申报批准后再挂牌。
（二）组织机构和管理整改部门：管理年办公室，各职能科室配合加强制度建设，严格贯彻执行制度。组织专门人员，在去
年已重新修订医院各项规章制度的基础上，结合国家最新的有关
规定，进行修改?补充和完善。编辑《曲靖市第一人民医院规范汇编》，使医院管理科学化.制度化.规范化。
（三）人力资源整改部门：人事科人力资源整体规划已制定
（四）信息管理整改部门：综合信息科统一医院信息化建设规划，加快医院现代化建设步伐。
（五）应急管理整改部门：保卫科
1.安全保卫工作是一项需要常抓不懈的工作，要做到警钟长鸣，要有计划?有投入.有检查.抓落实，不能有丝毫的松懈和麻痹，侥幸思想。
2.进行一次全面细致的排查摸底，对本院存在的消防隐患做到底数清.情况明.心屮有数。
3.对已检查发现的安全隐患明确整改责任.整改描施和整改期限，责任到人.务求落实。（鉴于新住院楼地下层改变原来的使用功能，已制定有关规定，签订责任书）
4.根据医院实际情况确定重点部位.重点环节.严格制度管理. 切实做好危险物品的保管和使用安全工作。
5.完善各项工作方案和急预案。
（六）财务管理整改部门：财务科
1.加强科室核心制度的建设，除对原有的一项医院财务管理制度进行了丰富和完善，将其扩展到四项，对其中的68个分条进行了修订，增加会计法.财经纪律.财务纪律的内容，并定期检查
落实。增加医疗收费公示制度.医疗收费查询制度.医疗收费清单
制度.医疗费用投诉制度。在门诊.住院大厅增设了医疗收费举报
箱并公布了举报电话，及时处理患者的投诉案件。
2.和综合信息科.库管部门.院内职能科室加强联系，沟通和协作，积极探索医院成本核算的新路子，向上级兄弟单位请教，
加强学习医院成本核算的成功经验，已派出三名会计人员到省里
学习培训，切实做好医院成本核算工作，尤其是科室成本核算，
要建立机关职能科室支出台账，考核管理成本，找出节约非临床
科室管理成本的好办法。
3.加强医疗服务价格和药品价格管理，提高对价格收费工作的认识，加强督促检查，定期不定期深入科室了解医院医疗服务
收费情况，及时解决收费屮出现的问题，对不能及时解决的问题
及时收集并向物价主管部门汇报，请示解决办法，对违反收费的
行为进行警告和必要的惩处，从认识?制度.惩处多管齐下，切实
做好该项工作。对高额医疗费用打出清单，考察其合理性，对不
合理收费及时纠正，确保合理收费，降低医疗费用。
4.进一步完善医院分配制度建设，在分配屮加大社会效益.技术效益等绩效指标的考核力度，使分配制度更加规范.合理。
（七）建设.设备及后勤保障管理整改部门：后勤管理中心. 设备科
1.少数垃圾混装由尚荣公司严格分类处理，各科室配合。
2.尚荣公司对感染性废物暂存工具即时标明标志。
3.对垃圾袋分色按标准要求，已向卫生厅指定生产单位订购了塑料带投入使用。
4.配备营养师3名。
5.对设备科库房物资实行分区.分类管理，固定资产及一次性耗品实行计算机管理。
二.医疗质量管理与持续改进
（一）基础质量管理整改部门：医务部
1.完善技术准入管理（1）成立医院学术委员会，对所开展的新技术?新业务进行安全性?有效性和适宜性讨论。（2）对参加开展新技术.新业务的人员进行相应的资格认证及培训。（3）对新开展的医疗技术的安全.质量.疗效.费用等进行评价。
2.按照《病历书写基本规范（试行）》的要求，加强我院病历及处方书写的管理。
（1）规范表格病历内容。（2）统一病程记录书写格式及取消医嘱的格式。
3.加强对病历及处方质量的监管力度。
（1）发挥门诊监督员作用，加强对门诊病历.处方质量的监督。（2）发挥科室医疗质量管理组织的作用，加强病历质量的环节管理。（3）发挥医院医疗质量管理委员会作用，加强病历质量的终末管理。
4.加强对全院医务人员的培训。
（1）法律法规方面的培训。（2）对全院医务人员进行徒手心肺复苏培训，对急诊科.ICU.呼吸内科等特殊科室医务人员进行呼吸机使用培训。（3）病历书写的培训。（4）处方书写的培
训。（5）抗生素使用的培训。
5.建立和完善管理机制（1）完善各种制度管理.记录及登记。（2）督促各科室建立完善各相关记录。
&在执行各种规章制度时要注意建档，做好痕迹管理工作。
7.收集整理好嗜锯细胞瘤.体外循环手术有关资料，以备卫生部检查时提供。
（二）.主要专业部门质量管理与持续改进
1?科室质量管理与持续改进整改部门：医务部.麻醉科及各临床科室。
持续改进。
2.门诊工作质量管理与持续改进整改部门：门诊部（1）进一步健全制度完善管理，重在落实。（2）加强学习，增强责任心，依法行医。（3）树立“以人为本”的服务理念，进一步改善服务态度，科学分诊，简化就诊流程，提高服务质量。（4）加强门诊医疗质量管理，强化培训，规范门诊处方?门诊病历手册的书写质量，提高合格率（5）落实医疗核心制度，保障医疗安全
（6）充分发挥团队精神，做好协调（7）完善奖惩制度。
3.急诊质量管理与持续改进整改部门：医务部.护理部.办公室.急诊科持续改进。
4.重症监护病房质量管理与持续改进整改部门：医务部.护理部.麻醉科持续改进。
5.输血质量管理与持续改进整改部门：检验科强调用血规
范，保证用血液安全。（1）坚决执行卫生部下发的规范文书。（2）规范输血记录。（3）落实血袋回收，便于核查。
6.临床检验质量管理与持续改进整改部门：检验科（1）医院内所属各临床科室的实验室，收并检验科统一管理。（2）落实紫外线灯光消毒有累计照射时间，储存冰箱.温箱，有温度计测量记录。
7.医学影像质量管理与持续改进整改部门：放射科持续改进。
8.病理质量管理与持续改进整改部门：病理科持续改进。
9.药事质量管理与持续改进整改部门：药事管理委员会.药剂科。
药事管理委员会制定下发《曲靖市第一人民医院处方管理办法实施细则（试行）》《曲靖市第一人民医院处方管理办法实施
细则（试行）》.《曲靖市第一人民医院麻醉药品.精神药品管理
实施细则（试行）》.《曲靖市第一人民医院药品不良反映报告和监测制度（试行）》.《曲靖市第一人民医院抗菌药物合理应用实施细则（试行）》.《曲靖市第一人民医院药品采购供应管理制度（试行）》。并督促?检查落实。
10.医院感染质量管理与持续改进整改部门：防保科（1） xx 年9月以前，按医院感染管理和传染病管理制度和规定，根据本年度自查和督查情况，进一步拟定相应的补充管理规定，印发各