烧伤康复
一、概述
（一）定义烧伤是由于热力(火、热气、热液或固体等)、电、光、化学物质及放射线等引起的人体皮肤和粘膜甚至肌肉、骨骼的损伤。重者可引起全身一系列的应激反应，后期遗留不同程度的功能障碍。
（二）临床分期
根据烧伤的病理生理特点，将烧伤的临床过程分为三期：
（1）体液渗出期（又称休克期或复苏期）烧伤后早期由于血管通透性增高，大量血浆从血管内渗出，持续时间达36h~48h。由于有效循环血量明显下降，可发生低血容量性休克，同时并发急性肾功能衰竭。
（2）感染期烧伤创面皮肤坏死利于细菌繁殖，尤其是严重烧伤后机体抵抗力低下，对病菌的易感性增高，常出现创面感染甚至全身性感染。此期大约持续4周左右。
（3）修复期烧伤创面出现炎性反应的同时，组织的修复已经开始。浅度的烧伤可自行愈合，而深度烧伤多难自愈，需用植皮等方法修复。但创面愈合后会残留大量瘢痕，瘢痕继发增生、挛缩，可导致关节功能障碍。
二、康复功能评定
（一）烧伤面积的评定
1．中国新九分法以身体不同部位占体表面积的百分数表示。（见表1）
表1中国新九分法表
部位占成人体表面积% 占儿童体表面积% 头颈部面部 3 1×9=9 9+(12-年龄)
发部 3
颈部 3
双上肢双上臂7 2×9=18 2×9
双前臂 6
双手 5
躯干躯干前面13 3×9=27 3×9
躯干后面13
会阴 1
双下肢、臀部双臀 5 5×9+1=46 5×9+1-(12-年龄)
双大腿21
双小腿13
双足7
2．手掌法患者本人一个手掌（指并拢）的面积相当于其体表面积的1%，以此来估计烧伤面积。一般用于小面积的烧伤。
（二）烧伤深度的评定常用三度四分法（见表2）。
表2 三度四分法
深度损伤深度临床特点创面愈合过程
Ⅰ°(红斑型) 表皮层局部红斑，轻度红
肿，表面干燥，无水
疱，疼痛和烧灼感
3~5日可痊愈，不留瘢痕
浅Ⅱ°(水疱型) 伤及真皮浅
层，生发层
健存
水疱较大，渗出较
多，基底红润，剧痛
2周可痊愈，有色素沉着，不
留瘢痕
深Ⅱ°(水疱型) 伤及真皮深
层，尚残留
皮肤附件
小水疱，基底红白相
间，感觉迟钝
3~4周痊愈，愈后留有瘢痕
Ⅲ°(焦痂型) 伤及皮肤全
层，可达皮
下、肌肉，
甚至骨骼
创面无水疱，苍白或
焦黄，皮革样焦痂，
可见树枝状血管栓
塞，感觉消失
需创面植皮愈合，愈后遗留瘢
痕
（三）烧伤严重程度的评定
1．轻度总烧伤面积<10%。的Ⅱ°烧伤。
2．中度总烧伤面积11%~30%；或Ⅲ°烧伤面积<10%。
3．重度烧伤总面积31%~50%；或Ⅲ°烧伤面积11%~20%；或烧伤面积<31%，且有下列情况之一者：（1）全身情况较重或已有休克。（2）复合伤或
中毒。（3）中、重度吸入性损伤。
4．特重烧伤总面积>51%；或Ⅲ°烧伤面积>21%；或存在严重并发症。
（四）关节活动范围治疗前后对患者全身各关节尤其是受累关节活动范围进行评定，可以了解关节活动障碍的程度，为临床选择针对性的治疗方法和判断治疗效果提供有力依据。
（五）肌力采用手法肌力测试法（MMT）对受累肌群的肌力进行评定，综合其他因素分析肌力下降的原因，以便选择正确的治疗方法。
（六）感觉功能的评定常采用轻触觉及两点辨别觉测定患者周围神经有无受累或判断植皮区的愈合情况。
（七）烧伤后疼痛的评定对烧伤患者疼痛的部位、性质及程度进行评定，可采用视觉模拟评分法（VAS）及McGill疼痛问卷法。
（八）肥厚性瘢痕瘢痕的特性是增生、变硬、向心挛缩，在关节处就会影响关节功能活动。此外，在增生过程中会出现不同程度的瘢痕瘙痒。可通过肉眼观察肥厚性瘢痕的色泽、厚度、面积、弹性、质地，询问患者是否有瘙痒等。另外，也可采用超声波、激光多普勒等来测量瘢痕厚度、了解瘢痕增生进程。
（九）日常生活活动能力（ADL）严重烧伤的患者由于疼痛、关节活动受限、心肺功能及肌力下降等原因，日常生活活动能力严重受影响。而康复训练的目的就是要改善患者的日常生活活动能力，所以必须首先进行ADL的评定，以了解患者的功能状况。评定方法通常采用Barthel指数分级法或Katz指数分级法。
（十）心理功能障碍的评定烧伤的患者机体承受了一系列的应激反应，受到较大精神打击,在不同阶段有不同的心理状态的改变，甚至可导致精神障碍的发生。一般情况下患者早期处于焦虑状态，后期则表现为抑郁和悲观。临床上常采用焦虑自评量表(SAS) 和抑郁自评量表(SDS) 对病人的焦虑、抑郁情况进行评估。
三、康复治疗措施
（一）急性期的康复烧伤后康复的早期介入具有十分重要的意义，会对患者日后的功能恢复起到关键性的影响。康复治疗可以减轻疼痛，促进创面愈合，
预防关节挛缩，维持正常的关节活动度，增强肌力和耐力，改善患者的心理状态，避免永久性功能受限的发生。
1．伤口处理在临床相关治疗的基础上，从康复治疗的角度可以采用各种理疗促进创面愈合，防治感染。常用的方法有：
（1）水疗（35oC~36oC漩涡浴）可促进分泌物及坏死物的清除。时间每次30min。禁忌证为：不适应水浴疗法，出现血压、心率等突然改变者；体温低于36.7℃或高于38.3℃者；有严重电解质紊乱者。
（2）冷疗法适用于中、小面积和较浅的烧伤。温度以5oC~10oC为宜，时间以去除冷疗后疼痛消失为准。
（3）紫外线疗法如果创面脓性分泌物或坏死组织较多，肉芽生长不良，可以采用中或强红斑量照射；当分泌物减少或脱痂露出新鲜肉芽组织时，应减量至阈红斑量；对于浅而新鲜的创面可用亚红斑量照射。
（4）全身电光浴大面积烧伤可采用此法。温度30℃~33℃或更高，每次20min~30min。
（5）红外线照射小面积烧伤可用。每次30min~60min。
（6）超短波：采用微热量，每次10min~15min，可用于局部烧伤的治疗。
2．体位摆放和矫形器应用正确的体位摆放和合理地应用矫形器能有效的预防关节挛缩的发生。烧伤患者常采取屈曲和内收的舒适体位，而长期处于这种体位易于发生软组织及关节挛缩，故应指导患者采取抗挛缩体位（多为伸展、外展位），有条件者可应用矫形器帮助正确的体位摆放，可持续的防止和对抗瘢痕的挛缩，起到预防关节畸形和保护创伤部位的作用。对于不同的烧伤部位应采取不同的体位摆放：
（1）颈部颈前烧伤时，应使头部充分后仰；颈后或两侧烧伤时，颈部取中立位。
（2）腋部腋下烧伤时，肩外展90°，并处于外旋位。
（3）肘部屈侧烧伤时取肘伸直位；背侧烧伤可取肘屈20°、前臂中立位。
（4）手部手背烧伤应使掌指关节屈曲60°~90°，指间关节伸直，拇指处于外展和对指位。
（5）髋部髋关节中立、伸展位；大腿内侧烧伤时，髋外展15°~30°。
（6）膝部膝关节处于伸直位。
（7）踝部踝关节背屈位。
3．运动疗法应在患者一般状况稳定后尽早开始。早期运动能促进血液循环,维持关节活动度，预防瘢痕挛缩和功能障碍，防止肌肉萎缩，预防血栓性静脉炎，改善全身各系统和器官的功能,促进愈合。
（1）增加关节活动度训练能自行活动的患者可进行主动活动和助力活动，主动活动要从小范围开始，逐渐增加运动量及运动幅度，特别要注意强化颈后伸、上肢外展、前臂旋前旋后、伸指、肘腕关节及下肢各关节的屈伸功能活动；不能主动活动者由治疗师对患者行各关节全范围被动活动。每天至少3次，每一关节活动至少10次。
（2）呼吸训练对于卧床、心肺功能失健、尤其是有呼吸道损伤的患者，应进行呼吸练习，以协调各种呼吸肌的功能，增加肺活量，提高呼吸的有效性。呼吸训练主要以腹式呼吸、深呼吸为主，一日多次练习，配合体位引流，利于促进排痰，预防和减少呼吸系统的并发症。
值得注意的是，患者出现以下情况如休克、严重的全身性感染、肺水肿、脑水肿等，禁忌进行力量性及耐力性训练。而关节或肌腱暴露、关节疼痛及皮肤移植1周内，运动疗法须慎重。
4．心理治疗有针对性的给患者解释烧伤后的病情、所给予的治疗、愈后情况及焦虑情绪带来的危害等，做好心理疏导工作，消除疑虑、恐惧、悲观情绪，增强其战胜疾病的信心，鼓励患者积极配合治疗。
（二）稳定期的康复烧伤后期康复治疗主要是抑制瘢痕增生，防止关节畸形，最大限度地恢复患者肢体功能和容貌，使患者早日重返社会。
1．运动疗法目的是增加关节活动度，防止关节挛缩、畸形，增强肌力及耐力。
（1）增加关节活动度训练可以采取主动运动、助力运动、被动运动、抗阻运动等运动形式。主动运动可采用徒手体操、固定自行车、滑车重锤等方式。如果存在关节挛缩，可采取关节松动术进行手法松解。
（2）牵伸运动运用手法、夹板、重物等对瘢痕部位关节进行缓慢、温和、持续的牵伸治疗，使瘢痕逐渐变软，纠正关节挛缩，恢复关节功能。
（3）肌力训练对于长期肢体制动引起的废用性肌萎缩，可采用肌力训练增强关节周围肌群肌肉力量，加强关节的稳定性。依据肌肉力量的分级采取相应的肌力训练方法。训练形式可采用等长收缩、等张收缩和抗阻训练等。肌力2~3级时行助力运动和主动运动，肌力4级时主要采取抗阻运动。训练时要注意肌腱是否完整。
（4）耐力训练有氧训练能提高患者的心、肺功能，增强体力，增加耐力。可采用步行、固定自行车、划船器等形式进行锻炼。
2．压力治疗是防止或减轻瘢痕增生的有效措施之一。在一定压力作用下，瘢痕组织缺血缺氧，胶原代谢降低，成纤维细胞增生受抑，从而抑制了瘢痕增生；对于水中肢体还可促进静脉回流，缓解症状。深度烧伤创面一旦愈合，就应及时施行压力治疗，未愈合的创面可于涂药及覆盖敷料后行加压包扎。目前常用的有环形弹力套、弹力绷带，一般需坚持24小时使用，持续6月～12月，压力一般为20 mmHg～30mmHg。
3．作业疗法及ADL训练功能性的、有针对性的作业活动可以维持患者的关节活动度，保持一定的肌力与耐力。作业疗法与日常生活能力训练相结合有助于提高患者的生活自理能力，使患者早日实现生活独立。例如单侧上肢严重烧伤的患者不能独立完成洗脸的活动，治疗师可以指导其如何用单手完成拧毛巾的动作。另外，对于完成功能活动相对困难者，可以建议使用辅助具。
4．物理治疗采用音频、蜡疗、超声、磁疗、中药薰蒸等治疗方法可以
加速血液循环,消除肿胀,松解粘连，软化、消除瘢痕。
5．手法按摩对新生的瘢痕组织进行按摩，能起到软化瘢痕的作用，手法要求动作轻柔。瘢痕组织成熟后，可适当加大按摩力度。
6．矫形器对于严重烧伤的患者，在挛缩和畸形不可避免的情况下，可以装配合适的矫形器或辅助具，使其重新获得功能性活动能力。另外，由于运动或牵伸后瘢痕仍要紧缩，应用矫形器可以保持已获得的活动度。
7．心理治疗针对此期的心理状况，适时地给予正确的心理疏导，使患者保持一种积极乐观的心态，可以保证康复治疗顺利实施。同时教育患者正确面对已出现的伤残，减轻患者的心理障碍，使其坚持长期锻炼，肢体功能达到最佳恢复,提高生存质量。对精神过度抑郁患者可适当应用抗焦虑药或抗抑郁药。
四、康复教育
烧伤是一种常见的灾害性疾病，早期正确而恰当的院外处理至关重要, 不仅能减轻损伤程度,还能为后续入院治疗提供有利的基础。因此,应该在人群中普及一些关于烧伤的常识：①迅速脱离热源②冷疗：自来水即可（时间以冷疗停止后不再剧痛为止）。但大面积者应慎用。③化学物品烧伤者以大量清水冲洗。④电烧伤者立即切断电源,或者用绝缘体拨离电源。⑤若出现呼吸、心跳停止,应立即行体外心脏按压及口对口人工呼吸。⑥创面处理可用清洁的衣物、被单等⑦大面积烧伤者可以口服含盐饮料。
另外，烧伤患者往往因肢体功能受限、毁容、瘙痒等一系列问题出现心理障碍，对治疗的依从性较差；加之患者及家属对烧伤相关康复护理知识的缺乏，致使并发症增多、治疗周期明显延长，增加了康复治疗的难度。因此，应该从多方面对烧伤患者进行健康宣教，提高患者及家属对该病的认识，使其积极配合康复治疗，争取早日回归家庭和社会。
参考书：
1．励建安，王彤.康复医学.北京:科学出版社,2002
2．沈光宇,杨卫新.康复医学.南京:东南大学出版社,2002