临床科室质量与安全管理指标及数据库参考一览表
1、目的 规范公司验收流程，正确指导公共部位验收,确保验收质量。 指导验收人员开展验收工作。 2、范围 适用于各项目前期 3.验收条件 3.1由项目部提出公共部分验收申请，物业接到验收申请后，编写验收计划，对验收申请内容进行现场审核，每项验收问题点超过10个点以上不给予验收。 3.2项目部在交付前提前2个月具备验收条件，并向物业公司申请验收。 3.3验收前向物业公司提交相关验收项目的竣工资料。 4、验收标准 4.1室外排水工程 4.1.1室外排水系统的标高、窨井（检查井）设置，管道坡度、管径均必须符合规范要求。窨井 布置合理，出水口四周封闭紧密，粉刷光滑无毛刺。 4.1.2各类窨井盖完整无缺，无翘裂、断裂、变形，易于开启 4.1.3管道应顺直且排水通畅，用大于管径2/3的球通过后为合格。 4.1.4管路及窨井中无建筑垃圾 4.1.5雨水管接雨水井，污水管接污水井,不允许混淆。 4.1.6 窨井内部光滑，无刀印，起沙现象 4.1.7井盖高度与道路接触时与地面平齐，与草坪接触时以草坪平齐，并做防锈处理后刷草绿色 油漆；隐形井盖要求镀锌厚度达到1－2ｍｍ，井盖的厚度满足不同用途的承重压力。4.1.8资料移交：竣工图、平面图、竣工资料、合同复印件 4.2行车道路和停车位 4.2.1沥青路面： 4.2.1.1道路铺设符合设计及规范要求。表面无裂缝及明显接槎痕迹，铺设顺直，泄水畅通， 无积水现象。 4.2.1.2雨水口篦子、检查井盖等不高出路面。
4.2.1.3道路宽度允许偏差±50MM；厚度允许偏差±5MM；横坡允许偏差±0.35/100。 4.2.1.4表面平整度2M靠尺检查，允许偏差<7MM。 4.2.1.5路面沥青颗粒一致。 4.2.2混凝土路： 4.2.2.1混凝面应无裂纹、脱皮、麻面和起砂等缺陷，接缝高差不得大于2mm。 4.2.2.2混凝土路面的纵缝、横缝必须沿全长作通，纵缝和横缝必须贯通；允许偏差：纵缝20m 长度内不得大于20mm，横缝在路面宽度内不得小于10mm。 4.2.2.3路面的平整度符合允许偏差，3m直尺检查时允许偏差小于5mm。 4.2.2.4路面坡度符合设计允许偏差小于0.15%，无积水现象。 4.2.3止草砖铺设平整，无残缺，无积水现象，档车石和车位分线合理 4.2.4道路路面不应有积水、空鼓和断裂现象。 4.2.5道路标识正确，无生锈，断裂现象，标识安装牢固、垂直，无松动， 4.2.6大理石路面检查参照《综合验收标准》。 4.3小区景观 4.3.1组团内道路： 4.3.1.1小区道路陶板砖铺设整齐，无松翘，分界处层次清晰，路中间微高，两边底，无积水现象。 4.3.1.2大理石等石材按照室内验收标准验收。 4.3.1.3小区道路护边倾斜45°角，护边平直，与雨水鼻子接合处顺直。 4.3.1.4集水井分布合理，无积水现象，流水通畅，井盖无生锈，井边收口光滑、平整，与绿化 接合合理，并刷绿色油漆，在交叉处和转折处必须设置雨水鼻子。 4.3.2休闲娱乐设施： 4.3.2.1儿童设施、健身器材安装牢固、垂直，螺丝紧固，无生锈、缺损现象。 4.3.2.2儿童设施、健身器材标识清楚，安装牢固，字迹清楚。 4.3.2.3儿童设施的固定螺丝有保护帽保护 4.3.2.4资料移交：合同复印件，产品使用说明。 4.3.3水景：
医院科室质量管理规划根据医院建设与发展的需要，必须以科室为单位加强专科建设，强化质量内涵的提升，是首先抓住科室的管理是关键，而科室的质量是医院的质量管理系统工程中最重要的环节之一，必须高度重视，想方设法抓好业务科室管理，达到科有特色，人有专长的技术建设目标。确保医院质量不断提高，抓好如下工作。 一、（一）根据妇产专科的性质、特点、明确科室工作特点。 科学性，实践性，规范性，协调性，个体性,服务性，围绕科室的工作特点，结合专科业务的实际，抓好特点的管理和实施。形成医院完整的医疗管理体系，结合特点，不断提高科室医疗质量。 （二）根据医疗工作的管理，首先明确科室质量管理的原则，保证科室质量有效实施。1突出医疗工作的中心，2强化质量意识，质量是临床科室建设永恒的主体，3强化服务意识，4狠抓规章制度建设，5实施全面目标管理，6明确学科建设方向，7建设和稳定技术队伍，8强化经济意识，9注重思想整治教育。 （三）狠抓科室质量管理，作为科室重点任务。1科室作为医院最基本的构成、成功、运行和效益单位，其管理的任务是保证科室提供以病人为中心和各种业务及其相应的服务，为病人提供检查、治疗、急救技术、保健、生活和心里医疗护理各种咨询、信息、仪器设施等服务。2临床科室完成各项医疗任务，临床科室主要成为伤病员的住院有效、及时确诊，及时检查，护理做到及时住院，治疗、诊断、检查、．全面的治疗，周到有效的护理，保证提供优质的医疗保健服务。3提
高专科技术水平，是科室管理的基本任务，遵循以下原则，一是根据医学科学发展的综合化和精细化把边缘学科和交叉学科作为医疗技 术发展的主攻方向，二是坚持有限目标，重点突破原则，促进全科技术的发展，三是坚持以人代科的原则，达到人有专长，可有特色。四是重视科室发展的配套建设，在开展新技术新业务过程中要注意系统性，科学性，标准化建设。4保证医疗活动正常运转，科室管理的重要任务就是为科室工作人员和病人创造一个良好的内部和外部环境，保证科室各项工作处于良好运行状态。5抓好专业训练和继续再教育6提升医学科学研究，科室管理必须有目的、有重点的抓医学、科学重点工作。 （四）健全科室质量管理效果的评价制度，衡量和评价临床科室的效果，就是看科室的医教研是否以医疗为中心，协调发展，整体推进，医疗质量，技术水平，工作效率，技术干部队伍，医德医风，服务态度，行政管理，后勤保障等方面的工作。适应医院对科室功能定位的具体要求，达到等级医院评审标准的要求，创造更大的社会效益和经济效益，最大的限度满足社会和不同层次病员对医疗服务的需求，努力做到质量优，效率高，缺陷少，消耗低，医风正，服务好。医院必须采取评价采用定性和定量相结合，以定量为主的综合办法，完善评价制度。 （五）科室质量管理组织实施制度 ）质量管理组织和个体质量控制。首先建立健全科室质量组织，1（．发挥在质量管理控制中的作用，形成医院，科室、个人三级质量控制
脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；
科室医疗质量管理制度
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责
质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
临床科室质量目标 （一）医疗质量与安全指标 1、平均住院日（各科目标值由医务科确定，并统计反馈） 2、甲级病案率≥90％；无丙级病案（职能部门统计反馈） 3、3个工作日内病历回收率≥90％（职能部门统计反馈） 4、清洁手术切口甲级愈合率≥97％（职能部门统计反馈） 5、死亡病例讨论率100%（职能部门检查反馈） 6、输血适应证合格率≥95%（职能部门检查反馈） 7、对住院时间超过30天病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价） 8、临床路径管理入组率≥50%（职能部门统计反馈） 9、临床路径管理入组完成率≥70%（职能部门统计反馈） 10、上级医师对诊疗方案的核准率100%（职能部门检查反馈） 11、对单病种指标进行监测并控制 12、生命支持类急救设备完好率100%（职能部门检查反馈） 13、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%（职能部门检查反馈） 14、手术安全核查制度执行率100%（职能部门检查反馈） 15、重点疾病患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈） 16、重点手术患者住院死亡率控制在基准值以下（职能部门统计反馈） 17、对出院2周与1个月内再住院患者进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价）
18、对非计划重返手术室病例进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价） 19、择期手术患者手术后并发症进行统计并进行原因分析、评价率100%（本科室统计，分析评价） （二）药学质量控制指标 1、住院患者使用抗菌药物百分率≤60%（职能部门统计反馈） 2、住院患者使用抗菌药物强度≤40DDDs（职能部门统计反馈） 3、I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防使用抗菌药物使用率≤30%（职能部门统计反馈） 4、药品收入占医疗总收入比率≤45％（职能部门统计反馈） （三）护理质量与安全指标 1、护理操作中严格执行“查对制度”，正确执行核对程序≥90%（职能部门检查反馈） 2、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率≥90%（职能部门检查反馈） 3、患者在院期间压疮发生率＜0.6%（职能部门检查反馈） 4、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%（职能部门检查反馈） 5、住院患者护理满意度≥95%（职能部门统计反馈） （三）医院感染控制指标 1、医院感染发病率（各科的目标值由院感科制定，并统计反馈） 2、多重耐药菌感染核心预防措施执行率>80%（职能部门检查反馈） 3、院感病例治疗性使用抗菌药物微生物送检率>80%（职能部门检查反馈）
万科物业提升安管服务品质方法 1、各班组工作互控监督制度 问题描述 安全团队内部各班组配合不够默契，有可能存在交接脱节现象严重。 解决措施 采取班组间互控，班长组织落实，过程采取夜间查岗、情景模拟、突发事件处 理等，频次设置1次/周，确保互控质量平衡性； ？ 检查班组依据《安全业务检查考核标准》提交问题点及整改建议，并设定时效，由被检查班组于期限内提交整改措施，安全负责人验证、通报，检查情况纳入 月度考核； ？ 以此为据，评选月度《月度安全管理先进班》悬挂流动红旗；季度排名，对排 名前一名和后一名的班长考核加/扣分；以此做为公司级“安全管理先进班长”考评依据，调动积极性。 ？ 成效 强化内部安全管理。 2、出入口增加拾音器，规范BI礼仪 问题描述 安全出入口人流量大，现场工作虽然有监控镜头，但无法摄取现场岗位操作时 声音文件，而且现场人员容易有意识的躲避监控镜头，不利于事后追溯取证。
解决措施 在现场岗亭增加拾音器，连接到监控设备上，实现实时录音摄影。 ？ 成效 加强安全管理。 3、固定车位加装防盗车位锁 问题描述 固定车位经常被占用现象，不能体现专位专用,造成业主不满，安全员工作压力大。 解决措施 业主固定车位没有安装车位锁，车辆离开后车位空在那里，其它车辆随时有可能进入车位，安全员不能及时发现车位被占用，加装防盗车位锁即可。 成效 杜绝车位被占用，方便管理。 4、发布各类安全防范温馨提示 问题描述 因社会治安形势和小区外围环境特征，小区安全管理的难度及风险越来越大。而由于安全队伍的职业特点影响，安全员的流动率较大，导致安全现场业务技能提升较慢，特别是大社区日常事务较多，安全防范难度更大，特别是我们新项目新楼盘日常加班较多，对安全员的日常业务技能培训力度不够；由于业务
临床科室 医疗质量管理与持续改进 记录本 （2013年） 科室： 填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职 质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及质量控 制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗 质量控制重点内容。 5、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查1-2次，并做好记 录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 6、每季度对科室质量控制情况进行认真总结，填写医疗质量控制 总结，科主任签字。 7、本记录本相关表格内容可以手写，也可在计算机中录入，打印 后粘贴在相应位置。 科室医疗质量控制小组工作职责
1、在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责本科室医疗质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 2、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申 请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 3、对执行各项核心制度情况进行检查。 4、对各项护理制度执行情况进行检查。 5、对检查中发现的问题及时记录提出改进意见。 6、定期分析评估本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需 要改进的内容提出整改意见并督促落实。 7、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。结合 本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 8、定期向医院质控科反馈本科室质控工作情况，对违犯医疗规章 制度及操作规程造成后果的事件以书面材料形式及时上报。 9、参加医疗质控会议，反应问题，提出整改建议和改进措施。科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单：
目录 一、客户服务部分…………………………………… P7—18 1.1便民手册、折页 1.2结婚服务 1.3为业主外出提供"便民伞" 1.4人性化的装修知会 1.5客户焦点问题小组 1.6文明宣传进信箱 1.7制作产品使用说明书 1.8建立客户上门拜访制度 1.9模拟验收专业工具的引进及使用 1.10客服宝典 1.11销售厅、样板房来访客户提供温热毛巾服务 1.12入住送礼（装修光碟） 1.13提升未入住客户满意度 1.14协同平台“提效小秘书” 1.15制作小小便签纸、传递万科物业情 1.16大堂出入口配备多接头的手机充电器 1.17以召开装修负责人大会的形式进行装修管理宣传 1.18职能部门微笑达人评选 1.19实行二十四小时客服制度 1.20物业服务中心成立“搬运队 1.21社区小管家，阳光好少年 1.22管理费通过邮件和短信息发送给业主 1.23滚珠灯“高空抛物”宣传效果好 1.24装修服务保证免之客户服务 1.25装修管理精益流程之义务监理
1.26 VIP会议室的紧急联系人信息牌 1.27电梯内长时间无法通风，造成轿厢内产生异味 1.28如何作好《业主服务需求征询》问卷调查 1.29物业服务费用收取的创新方案 二、设备设施部分…………………………… P18—45 2.1高层楼道灯开关控制方式改造 2.2曲线图软件绘制电力运行负荷曲线 2.3大堂门电插锁锁不上问题改进 2.4智能除湿装置 2.5照明节电器的推广 2.6管道压力检测/停泵装置 2.7矩阵主机、硬盘录像机的改造方法 2.8电梯监控图像抗干扰方法 2.9消防卷帘门到位保护装置 2.10污（集）水井、水池和水箱水泵控制系统改进 2.11雨水井盖铺设假草坪 2.12简单的设备机房防潮方法 2.13污水井、雨水井盖下加装防蚊、虫闸 2.14增设“废气引导管” 2.15小区路灯杆的除锈、改造 2.16室外裸露电源开关加装锁盒 2.17栅栏式道闸安装红外保护防砸车装置 2.18供配电系统温度检测 2.19水箱（池）报警系统 2.20设备铭牌、资料数码存档 2.21停电信息查询、知会措施 2.22防烟门、天台门、设备机房按类别安装通锁 2.23自制自动恒温电烙铁
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表 项目基本要求缺陷内容扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （50）1、质量管理组织健全，质量管理与改 进方案合理。科主任负责质量管理与持 续改进工作，落实“方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理 重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活 动一 条 缺 陷 扣 5 分2、科室质量管理小组按此标准进行自 查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现 无改进 3、每月召开1次科室质量与安全 例会，内容要体现全面、全过程质量管 理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 二、 医 疗 规 范 （30） 1、能熟练运用“临床技术操作规范” 及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 10 分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》 及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗 菌药物预防性应用的基本原则》为指南， 合理使用抗生素，有督查记录及处理措 施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
三、 输 血 质 量 安 全 管 理 （30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构 临床用血管理办法》，医院有临床用血 管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法 规 ②未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分2、以卫生部《临床输血技术规范》 为指南，认真执行临床用血审核制度， 严格掌握输血适应症，科学、合理用血， 全血和成分输血适应证合格率≥ 90％，有督查记录及处理措施；履行 患者签署输血知情同意书的各项告知程 序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％ 3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料 四、 医 疗 安 全 （30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故 处理条例》等12部卫生法律法规内容 要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与 处理预案》，遵守“医疗差错及事故报 告处理制度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错事故要立即报 告医务科，并及时登记、认真讨论、要 有医疗法律、法规、规章学习、培训记 录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程 序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗 信息要及时请示报告，增强工作的危机 感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告
临床科室质量管理原则 1 突出医疗工作的“中心”地位，医教研协调发展医院建设依赖医疗、教学、科研三方面整体推进、协调发展。医、教、研三者犹如“一体两翼”，医疗、保健是主体，教学、科研是两翼，三者之间相互联系、相互促进、相辅相成，密不可分。做好临床科室各项工作，一方面要重点抓好基础医疗质量和特色技术；一方面要处理好基础与临床、医疗与科研的关系科研和教学工作要紧密结合临床、依靠临床，充分发挥医院临床工作的优势，以临床一线为基地，围绕临床搞科研，以临床需要和医疗工作中的难点为突破口，将科研工作的成果应用于临床，不断提高医疗技术水平和医疗质量。同时，依靠临床搞好教学工作，相得益彰，共同发展。 2 强化质量意识质量是临床科室建设永恒的主题。科领导要始终把医疗质量管理作为科室的中心任务，并将医疗质量做衡量科室水平的首要标准常抓不懈。要制定各坝工作的质量标准和诊疗常规，以此作为做好临床科室工作的重要指导思想和医疗服务的准则，引导医务人员自觉地把工作重点和主要精力投入到临床工作和病人身上，保证各项工作的质量。在安排工作、进行总结时，都要把医疗质量作为重点内容进行分析讲评，不断强化全科人员医疗工作的“中心意识”和“质量意识”，自觉地把工作重点和主要精力投入到临床工作和病人身上。要进行经常性的质量教育，教育所属人员以质量为本，视质量为科室的生命，促进医疗质量和技术水平的不断提高。
3 强化服务意识，以人为本，以病人为关注焦点医院依存于病人。因此，临床科室应当理解病人当前和未来的需求，满足病人要求并争取超越病人期望。要调查、识别并理解病人的需求与期望；要确保医院、科室的目标与病人的需求和希望相结合；要确保在科室内部沟通病人的需求和期望；要测量病人的满意程度，并根据结果采取相应的活动或措施；要系统地处理好与病人的关系。对临床科室来说，就是满足病人合理的要求和利益，把“以病人为中心”的口号真正落实到每个员工的具体工作中，保护病人的利益，提高临床科室的服务质量和社会信誉。随着市场经济的发展和临床科室间的竞争，保险公司和病人越来越注重对医院、对医生的选择，而且国家医疗保障制度改革的一个基本原则，就是要增加社会和病人对就诊医院的选择余地。医疗服务市场竞争中病人对医疗机构“货比三家”式的选择意识逐渐增强。今后就医方式变革的趋势，就是从病人求医生发展到医院求病人。因此，我们必须树立医院救治了病人，但病人养活了医院这个观念。临床科室的各项工作的目标定位要定在以满足病人医疗需求为第一上，把起点定在病人需求上；衡量我们工作的标尺应当定位在病人满意不满意，方便不方便，就医环境好不好，医疗质量高不高，医疗费用低个低上。这是吸引病人的根本，也是实实在在地把“以病人为中心”贯穿在整个医疗全过程中的实际行动。 4 狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制要根据医院的总体要求，在全面
临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作 记录科室： 年度：丹棱县人民 医院 质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临
床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的 质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医 疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安
科室医疗质量管理 制度DOC
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评
判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
静乐县人民医院临床科室质量与安全指标统计表科别：年度： 项目内容 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月汇总 1、实际开放床位数 资源 医师人数 2、员工 配置 总数护理人数 1、月门诊人次 2、住院患者入院例数 工 3、住院患者出院例数 作 负4、出院患者实际占用 荷总床日数5、月住院手术 例数 医 院 运 治行 疗基 质本 量监 测 指 工标 作 效 率 患者 负担6、月门诊手术例数 1、住院患者死亡例数 2、住院患者自动出院 例数 3、住院危重抢救例数 4、抢救成功率 1、出院患者平均住院 日 2、平均每张床位工作 日 3、床位使用率（%） 4、床位周转次数 1、每门诊人次费用 2、每门诊人次药费
（元） 合理 检查 （ %） 住 院 患 者 医住 疗院 质重 量点 与疾 安病 全 监 测 指 标3、每住院人次费用 4、每住院人次药费 1、CT 检查阳性率 2、B-US 检查阳性率 3、CR检查阳性率 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用
1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、门诊患者抗菌药物 合理用 使用率（ %） 2、住院患者抗菌药物 药监测 使用率（ %）指标 3、DDD 值（ %） 4、基药金额比 患者出院患者随访率知情同意书签署率 安全 住院日≥ 30 天例数相关 医疗（安全）不良事指标 件报告例数 住院总例数死亡例数 重点 术后非计划再手术例手术 数 例数 平均住院日 平均住院费用 手择期手术并发症（严重但术手术可治疗）导致的死亡并后并手术后伤口裂开 发发症手术后肺栓塞或深静症发生脉血栓 率手术后出血或血肿 手术过程中异物遗留
万科物业七大模块70条品质提升行动计划 一、安全管理 （一）提升客户对安全管理工作的直观感受 1、客户出入较集中的时段，将巡逻岗临时固定在明显位置，随时为客户提供便捷服务； 2、增强岗位的主动性，对认识的客户主动打招呼，面生的礼貌询问、身份核实； 3、每周末下午客户集中时段，进行安全军事训练，提高客户对安全的直观感受； 4、定期上门统计出租户信息，消除安全隐患； 5、夜间岗位配警戒等，以减少业主见不到安全员现象； （二）提高客户的参与度，并联合政府资源，做到群防群治 6、组织社区义工、老年协会或热心业主组成社区安全巡查队，分时段在小区内巡逻； 7、定期开展突发事件演习，争取更多的客户参与进来； （三）加强对客户的宣传与引导 8、主动上门，住户水电设施检测、对讲报警设备使用介绍及检测； 9、定期印制安全类宣传单，各出入口岗位发放，客服人员上门访谈时发放； 10、定期开展“安全进院落”等活动，通过安全宣传展板或DV播放进行宣传引导； （四）安全管理与客户服务并行，让客户居住安心 11、安全巡查时，发现客户忘记关门窗的或雨棚破损的，及时提醒客户，并重点关注； 12、发现晚上较晚单独在外面玩耍的小孩，打对讲提醒业主，并重点关注； （五）加强内部管理及员工培训 13、编制岗位傻瓜式操作指引，强化新职员对岗位快速适应； 14、每月组织不当班安全员到窗口岗位进行岗位实操演练培训，让班员能直观感受到自已的不足和他人的优点，并快速成长； 15、开展各类评比活动，不仅树立岗位标杆，而且还要在班组中营造竞争氛围，拉大差距； 16、客服人员定期到安全班组开座谈会，与一线安全员分析案例，提升一线人员的服务意识；
医疗质量管理实施方案临床科室质量标准医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准 一、内科系列(适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准) 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。 4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率> 90%，中医人员书写中医病历应> 90%，中西医结合人员书写中医病历> 60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。 5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以土。床位使用率> 80%，院内感染?10%。 7、急诊入院的危重病人应早诊断、早
临床、医技科室质控小组工作职责 1. 按PDCA要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施； 2. 对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施； 3. 督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本 科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中； 4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操 作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习 5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题 进行分析、查找原因进行整改； 附： 临床科室医疗质量管理制度 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工协助科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完整。 2、严格执行医院各项核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度（手术科室应加强术前讨论制度、围手术期管理制度、手术安全核对制度）、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。 3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术（或有创操作）管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。 4、严格执行病历书写制度，控制科室病历质量，使科室病历质量达到甲级率＞90%，无丙级病历。 5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。 6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。
7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。 8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。 9、完成医院下达的以下各项质量控制指标： 入院出诊断符合率≥95% 急危重病症抢救成功率≥80% （以上抽查上一年度统计报表） 临床诊断与病理诊断符合率≥60% 药品比例（医院规定指标）≤25% 抗生素占药比≤25% 归档病历书写质量：甲级率≥90%，不出现丙级病历。 院内感染发生率≤10% 平均住院费用增长率零 科质控小组活动记录 月日一、参加人员： 二、主持人：
1．目的 规范各公司对一、二类质量事故责任人的即时处罚，完善即时奖惩机制，保障安全安心的社区居住环境。 2．范围 适用于物业事业部 3．职责 品质部物业事业本部负责文件的编写、修订、发布及判定事件性质。 一线物业公司负责具体实施，并可提出动议修改的意见或建议。 一线物业公司可参照本办法，编制完善本公司的质量事故管理办法。 4．定义 4．1重大质量事故：损失金额达到20万以上（因管理责任造成人员伤亡，财产损失等） 4．2一类质量事故：负有管理责任的公共媒体负面报道、火灾、客户群诉，员工集体脱岗，在物业管理和客户服务的过程中发生的1万元以上赔偿责任或经济损失，员工盗窃客户财产，小区发生汽车被盗案、被集团通报批评等。 4．3二类质量事故：小区发生盗窃案（以户为单位计算）、员工与客户发生肢体冲突、员工发生违法犯罪行为对公司造成负面影响、被集团专业部门通报批评等。 5．方法与过程控制 处理流程
处理要求
备注： 1、凡涉及经济处罚的必须在公司范围内通报批评，并报事业本部备案。 2、扣罚工资需在符合国家和当地劳动政策要求的前提下操作。 3、直接责任人（员工）及部门负责人以下相关人员的经济处罚标准、 降薪与具体幅度，部门负责人及相关人员降/免职由各公司自行决定。 4、对于同时被盗3户以上的二类质量事故，经评估确实存在管理疏漏 的，各公司可参照一类质量事故处罚标准，处罚至业务分管领导（无业务分管领导的，由公司总经理承担）。 5、对于同一项目连续发生同时被盗3户以上的二类质量事故，经评估 确实存在管理疏漏或造成重大的损失或负面影响的，集团、事业本部可参照重大质量事故处罚标准进行处理。 6、直接责任人的行为如涉及BI红线标准、严重违反劳动纪律要求等符 合解除劳动合同条件的，应作即时解除劳动合同处理。 7、对于瞒报质量事故的，将对公司总经理予以降/免职或解除劳动合同
医疗质量与安全管理卷 科室医疗质量管理团队（4.1.1.1）医疗质量与安全管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 医院感染管理小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 临床路径实施小组： 小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉 组长：陈泓 副组长：陈中华杨承蓉 科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单： 科主任：陈泓本科副主任医师 一组（神经外科专业）： 陈泓副主任医师杨帮华主治医师黎小兵住院医师 二组（泌尿外科专业）： 陈中华副主任医师程绍旭主治医师 三组（泌尿外科专业）： 龙嘉副主任医师蒲波主治医师谯正华、黄博住院医师
科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2） 1.组长职责： （1）负责整个科室医疗质量管理及监督。 （2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。 2.副组长职责： （1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。 （2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。 （3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。 3.组员职责： （1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。 （2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。 （3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。 一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 (病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技术项目等进行管理。