案例库格式
护理个案
一、患者病情：
床号：20床姓名：贺业良性别：男年龄：60岁入院日期：2015-04-17
诊断：1、颅脑外伤2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿
3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿3、颅底骨折
主诉：车祸致头部外伤3小时余
现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。
过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）
既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。
家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史
日常生活规律及自理程度：
1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态
3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。
4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。
5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。
心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）
患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情较重，焦虑、，担心疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不成问题。
二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）
T：36.4°C P：76次/分R：18次/分BP：175/101mmHg 身高：175cm 体重：卧床神志不清，中度昏迷，发育良好，体型中等，营养良好，急性病容，平车推入病房，GSC评分6分，枕部头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射灵敏，耳鼻未见出血，伸舌不合作，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音，Hr：72次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，右上肢刺痛回缩，余肢体刺痛反应差。感觉、运动系统检查不配合，生理反射减退，双侧巴彬斯基征阳性。气管切开处通畅，周围无肿胀。
三、实验室及其它诊断性检查结果：
血常规：白细胞10.19×109/L，红细胞3.86×109/L，血红蛋白119g/L，血小板409.1×109/L，超敏（反应）：67.79mg/L
凝血功能示：凝酶原时间14.6秒纤维蛋白原0.82克/L 抗凝血酶原血0.64 D二聚体：2.21mg/L
急诊肝肾功能、电解质：谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血钠126mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L、尿酸
107.7umol/L
心电图示：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变
四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）
患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊酸钠”0.2胃管内注入q8h，予甘露醇脱水；青霉素药物静脉点滴抗炎治疗；予泮托拉唑点滴护
胃治疗；神经节苷脂营养神经治疗，予3%氯化钠静脉点滴补钠治疗。
五、主要护理问题：
（一）术前：
1、焦虑：与意外受伤，家属缺乏心理准备，担心预后有关
2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识
（二）术后：
1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关
2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关
3、有误吸的危险：与意识障碍有关
4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关
5、自理缺陷：与意识障碍有关
6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关
7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关
8、有外伤的危险
9、潜在并发症：感染
10、潜在并发症：脑疝
11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关
六：主要护理措施：
（一）术前：
1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。
2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。
3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。
4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。
5、遵医嘱积极做好术前准备。
（二）术后：
1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头15～30°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。
3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患
者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。
4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。
6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎
缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。
7、气管切开的护理：1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水
滴注式湿化法。2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰前要对病人的情况进行评估（包括病人的全身情况、生命体征情况），吸
痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。3）充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。4）谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、
发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。及时清除结痂。另外，在更
换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
8经常与其家属沟通，告知其病情相关知识、治疗方法及相关健康指导，耐心回答疑问，缓解其紧张焦虑情绪，帮助其建立信心。
护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、鼻鉰、口护、雾化吸入、心电监护、擦浴等
七、专科护理问题：
1、脑疝的观察护理要点是什么?
①密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现脑疝。出现一侧
瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫及病理征阳性时常提示小脑幕切迹疝存在；如突
然出现呼吸节律改变，呼吸缓慢甚至停止则提示枕骨大孔疝。
②重视病人主诉和临床表现，头痛剧烈、频繁呕吐或躁动不安均为脑疝的先兆，需及
时通知医生，并遵医嘱给予脱水、降颅压处理。
③去除引起颅内压骤然增高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫
痫发作。
④脑疝发生时应迅速处理，大脑半球血肿引起小脑幕切迹疝时，应快速静脉滴注20%
甘露醇溶液；颅后窝血肿引起的枕骨大孔疝应首先协助医生行侧脑室前角穿刺外引流，同时静脉滴注20%甘露醇溶液，并做好急诊手术准备。
2、何谓格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）评分？怎样判断病情？
GCS评分表是对病人睁眼、语言、运动三方面的反应进行评分，用总分表示意识障碍
程度，分值越低意识障碍越重。最高为15分，表示意识清楚；13～14分为轻度意识障碍；9～12分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分。
3、脱水剂甘露醇使用中如何观察脱水效果？为什么有结晶不可使用？
脱水效果的观察
①听取病人的主诉：头痛呕吐症状是否缓解；
②观察尿量：甘露醇进入体内一般10分钟起效，2～3小时达到高峰，可维持6小时，一个剂量的甘露醇进入体内4小时尿量可达到500～600ml，平均100ml/h尿量，若尿量观察﹤60ml/h，说明甘露醇脱水效果不佳。
结晶的甘露醇不可以使用：因为甘露醇属于高滲饱和溶液，溶液滴入的时候容易有结晶，细小的结晶易形成肾小管堵塞，使肾小球滤过率下降，输入静脉后容易形成栓塞状况。
王青青
神经科监护室
神经内科常见疾病护理常规汇总
神经内科常见疾病护理常规 2012.9 1.内科疾病一般护理常规 2.神经系统疾病一般护理常规 3.脑梗死护理常规 4.脑出血护理常规 5.蛛网膜下腔出血护理常规 6.癫痫护理常规 7.急性脊髓炎护理常规 8.多发性硬化症护理常规 9.重症肌无力护理常规 10.急性炎症性脱髓鞘性多神经根病护理常规 11.帕金森病（又称震颤麻痹）护理常规 12.脑炎护理常规 13.低钾性周围性瘫护理常规 14.椎基底动脉供血不足的护理常规 15.面神经炎的护理常规 16.危重患者护理常规
内科疾病一般护理常规 1、对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。 2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室定期通风，湿式清扫地面，温湿度适宜。 3、遵医嘱给予分级护理。 4、遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，2次／日。 5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。 6、准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。 7、做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。 8、入院后，测量体温、脉搏、呼吸，无异常者，1次／日。评估大便，1次／日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于体温单上。 9、密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。 10、保持急救物品及药品的完好。
神经内科常用护理诊断 脑梗塞 一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关 护理措施：1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼 二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关 护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时 2、严格皮肤交接班 3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等 4、保持床单位清洁干燥 三、意识障碍与患者脑血管病变有关 护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 2、观察病人意识恢复情况 3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力 4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆 4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关 护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度 2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因 3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用 5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。 护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰 2、根据病人情况多饮水 3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管 5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧 6、如果病情允许，必要时进行体位引流 6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关 护理措施：1、把信号灯放于病人手边 2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等 3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬 4、利用读唇语了解病人所需信息 5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会 7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关 1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出 2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内 3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳 8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关 1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关
神经内科疾病护理常规 第一节神经内科疾病一般护理常规 神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传因素、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等引起的疾病。 1．入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，做好入院介绍及专科指导并建立病历。 2．饮食护理保证营养的摄入，按需给予饮食，必要时给予鼻饲饮食。 3．基础护理 (1)病房定时通风换气，保持温度适宜。 (2)皮肤护理：注意病人皮肤、会阴部的清洁，定时为瘫痪或意识障碍的病人翻身，并轻拍背部，预防压疮。 (3)排便护理：保持排尿、排便通畅，3天未排便者应通知医生，给予轻泻剂或灌肠处理并及时记录。尿潴留者给予留置导尿管。 4．病情观察 (1)密切观察生命体征变化，做好记录。 (2)观察神志、瞳孔、头痛及呕吐情况，及时发现颅内高压征兆。 (3)严密观察有无肺部、泌尿系、压疮等并发症发生c 5．协助诊疗准确采集各种检验标本，及时协助做好影像学检查，保证各项诊疗计划落实。 6．药物应用严格执行医嘱，指导病人按时正确服药，严密观察药物的疗效及不良反应。 7．健康指导 (1)知识宣教：讲解治病防病知识，指导、鼓励病人进行功能铍炼。 (2)心理疏导：给予心理支持，使病人积极配合治疗，帮助其树立战胜疾病的信心。 第二节脑出血 脑出血又称出血性脑卒中，是指各种原因导致颅内血管破裂出血而引起的脑组织病变。 1．执行神经内科疾病病人一般护理常规。 2．环境：保持环境安静，对谵妄、躁动病人加强安全防护。 3．休息与体位：急性期卧床休息，减少搬动，置头高脚低位或半卧位。 4．饮食护理 (1)给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的清淡饮食，保证营养及水分供给，维持水、电解质平衡。 (2)脑出血伴昏迷者暂禁食，48小时后给予鼻饲流质，糖尿病病人给予糖尿病饮食。 5．病情观察：严密观察生命体征、神志、瞳孔及头痛情况，如发生持续性头痛或呕吐、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则等再出血或脑疝的表现，应立即通知医生，遵医嘱给药并配合抢救。 6．药物应用：遵医嘱用药，快速静脉滴注脱水药，严密观察血压、尿量及尿液颜色变化，准确记录24小时出入量。
神经内科护理常规 一、概念 神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 （一）防止压疮等并发症。 （二）能自我调整情绪。 （三）最大限度重返社会。 五、护理问题 （一）自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 （二）躯体移动障碍与瘫痪有关。 （三）感知改变与感觉缺失有关。 （四）清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。 （五）吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。 （六）呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 （七）语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 （八）营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。（九）潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。
六、专科评估 （一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 （二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 （三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。（四）消化道有无出血。 七、护理措施 （一）入院介绍 （二）根据病情和医嘱执行等级护理 （三）卧床休息，管擦生命体征变化 （四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 （五）正确、及时用药 （六）指导功能锻炼 （七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。 （八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。 八、健康教育 （一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。（二）饮食指导 1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不 良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂 温水或果汁。
神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？ 2高血压病3级极高危？ 辅助检查 头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查
神经内科常见疾病护理常规 2012.9 1.内科疾病一般护理常规 2.神经系统疾病一般护理常规 3.脑梗死护理常规 4.脑出血护理常规 5.蛛网膜下腔出血护理常规 6.癫痫护理常规 7.急性脊髓炎护理常规 8.多发性硬化症护理常规 9.重症肌无力护理常规 10.急性炎症性脱髓鞘性多神经根病护理常规 11.帕金森病（又称震颤麻痹）护理常规 12.脑炎护理常规 13.低钾性周围性瘫护理常规 14.椎基底动脉供血不足的护理常规 15.面神经炎的护理常规 16.危重患者护理常规
内科疾病一般护理常规 1、对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。 2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室定期通风，湿式清扫地面，温湿度适宜。 3、遵医嘱给予分级护理。 4、遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，2次／日。 5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。 6、准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。 7、做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。 8、入院后，测量体温、脉搏、呼吸，无异常者，1次／日。评估大便，1次／日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于体温单上。 9、密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。 10、保持急救物品及药品的完好。
神经系统 神经系统疾病病人常见症状体征的护理 【头痛】 (一) 概述头痛(headache)为临床常见的症状,各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。颅内的血管、神经与脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下: 1.偏头痛偏头痛主要就是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起,多为一侧颞部搏动性头痛,亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛,伴恶心呕吐,反复发作。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状,表现为视物模糊、眼前闪光、暗点,甚至有的病人可描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆,但多数偏头痛并无先兆。在安静休息、睡眠后或服用止痛药物后头痛可缓解,但常反复发作,病人多有偏头痛家族史。 2.高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高,刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛,头痛常为持续性的整个头部胀痛,阵发性加剧,伴有喷射状呕吐及视力障碍。 3.颅外局部因素所致头痛此种头痛可以就是急性发作,也可为慢性持续性头痛。常见的局部因素有: (1) 眼源性头痛:由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额,一旦眼部疾病治愈,头痛也将会得到缓解。 (2) 耳源性头痛:急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都会引起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛,常伴有乳突的压痛。 (3 )鼻源性头痛:由鼻窦炎症引起前额头痛,多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。 4.紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛,无固定部位,多表现为持续性闷痛、胀痛,常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。 (二) 护理 1.护理评估 (1) 病史 1) 了解头痛的部位、性质与程度:询问就是全头痛还就是局部头痛;就是搏动性头痛还就是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛;就是轻微痛、剧烈痛还就是无法忍受的疼痛。如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛,紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛,颅内占位病变表现为钝痛。 2) 头痛的规律:询问头痛发病的急缓,就是持续性还就是发作性,起始与持续时间,发作频率,激发、加重或缓解的因素,与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便)等的关系。新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号,如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血;持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。低颅压性头痛常与体位有明显关系,如立位时出现或加重,卧位时减轻或消失。 3) 有无先兆及伴发症状:如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。典型偏头痛发作常有视觉先兆与伴有恶心、呕吐、畏光,颅内感染所致头痛常伴高热。、 4) 既往史与心理一社会状况:询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史与家族史,了解头痛对日常生活、工作与社交的影响,病人就是否因长期反复头痛
1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关 目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。 (1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。 (2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。 (3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。 (4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。 2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。 目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。 (1)给病人讲解清洁护理的重要性。 (2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。 (3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。 (4)保持床单元清洁、干燥。 (5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。 3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。 目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。 (1)向病人解释疼痛的原因。 (2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 (3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。 (4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应 (5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。 (6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。 4．营养失调：代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。 (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。 (2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。 (3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。 (4)在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。 (5)进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。 (6)喂药前，将药片研碎，以利吞咽。 (7)准备好吸引器于病人床前，以防误吸。 (8)面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。 (9)脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。 (10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。 5．语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
神内护理常规 神经内科一般护理常规： （1）按医嘱给予分级护理。 （2）一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 （3）有昏迷，偏瘫，精神异常症状，癫痫发作者加用床挡，防止坠床。 （4）根据病情给予饮食指导，轻度吞咽障碍者给予半流质饮食，昏迷，吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 （5）密切观察意识，瞳孔，生命体征，皮肤完整性，肢体活动变化及有无抽搐等，备好急救物品，以利于及时抢救，并做好 记录。 （6）保持口腔清洁，昏迷，头部冰敷及鼻饲者行口腔护理，每日两次，口唇干裂者涂润滑油。 （7）尿潴留者，行无菌气囊导尿术，留置导尿管，定时开放导尿管，每日行膀胱冲洗两次，更换引流袋，严格无菌操作。（8）昏迷，瘫痪患者，定时翻身，拍背。重度营养不良者加用气垫床，保持床铺清洁，干燥，平整，预防压疮发生。 （9）肢体瘫痪者保持肢体功能位，指导或协助其功能锻炼。（10）针对患者心理问题给予心理辅导，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 （11）认真落实防压疮，防跌倒，防坠床及防管道滑脱等护理措
施。 脑出血： （1）保持环境安静，谢绝探视，以免情绪激动。 （2）急性期绝对卧床休息，取头高位15~30，头置冰帽，必要时使用冰毯机，防冻伤。吸氧，翻身动作轻柔，尽量减少搬动，加 用床挡防坠床。 （3）严密观察病情变化，如意识，瞳孔的变化，定时测体温，脉搏，呼吸，血压等，并做好记录，发现异常及时报告医生并立即抢 救。 （4）保持呼吸道通畅，咳嗽无力者给予吸痰，必要时行气管切开，口腔护理一天两次。 （5）遵医嘱给予脱水剂及降压药，注意观察其疗效及副作用。（6）皮肤护理：使用气垫床，按时翻身，保持床铺干净平整，防止发生压疮。 （7）昏迷患者24~48小时内禁食，以后按医嘱进行鼻饲。 （8）大小便的护理：尿潴留或不能自行排尿者，应给与留置导尿，并按留置导尿常规护理，便秘时定期给与通便药物或使用粗纤 维的食物，嘱患者排便勿用力过猛，以防再出血。 （9）健康指导：急性期应保持偏瘫肢体的功能位。恢复期应鼓励患者早期进行被动活动和按摩，每日2~3次，防止瘫痪肢体的挛 缩畸形和关节的强直疼痛，对失语的患者应鼓励进行语言方面 的锻炼。
1、脑梗死的定义脑梗死是脑部血液供应障碍缺血、缺氧，引起的局限性脑组织病变，表现为缺血性坏死及脑软化. 2、脑血管疾病的病因 1）血管壁病变：高血压性动脉粥样硬化最常见； 2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、心律失常特别是房颤。 3）血液成份和血液流变学改变：高脂血症、凝血机制异常。 4）其他病因：异常栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等部分病因不明。 3、脑血管疾病的诱因： 1）高血压2）心脏病3）糖尿病4）血脂异常5）吸烟、酗酒 6）颈动脉狭窄7）TIA 8）年龄、性别 4、脑梗死的临床表现 （一）临床表现特点 1.常在安静、休息状态下发病。部分病人有TIA 病史。 2.发展缓慢，1-3 天达到高峰。 3.多数病人意识清楚、生命体征平稳、颅高压情况比较少见。 （二）神经系统表现 1.大脑中动脉闭塞症状：主要影响内囊区供血，导致“三偏征” （偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。 2.颈内动脉闭塞症状：大脑中动脉闭塞症状，病灶侧单眼一过性黑矇，颈动脉搏动减弱等。 3.椎一基底动脉闭塞症状：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、复视、眼肌麻痹、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难、眩晕、呕吐、共济失调。 5、脑梗死急性期治疗原则 1）超早期溶栓治疗：尿激酶、链激酶 2）抗凝治疗：巴曲酶、低分子肝素、华法林等。 3）抗血小板聚集：氯吡格雷、阿斯匹林等。 4）脱水降颅压：大面积脑梗死患者，可用20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白。脑水肿 高峰期为发病后48h~5d； 5）脑保护治疗：清除氧自由基剂（依达拉奉）、亚低温。 6）控制血压、血管扩张剂：一般不急于用降压药物，当血压高于200/120mmHg ，可适当降压，使血压维持在185/105mmHg 左右。 7）活血化淤：丹参、葛根素、苦碟子、灯盏细辛、疏血通等。 8）神经细胞营养剂:神经节苷脂、弥可保。 9）外科治疗、高压氧舱治疗等。 6、脑梗死的并发症： 1）中枢衰竭及脑疝 2）呼吸道并发症：肺部感染 3）胃肠道并发症：应激性溃疡及消化道出血 4）水电解质紊乱及肾损害 5）出血或再梗死 7、脑梗塞的观察要点及脑疝的先兆症状是什么？ 答：观察要点： （1）、意识、瞳孔、T、P、R、BP、血糖、肢体活动情况。 （2）、皮肤黏膜（有无压疮、皮肤感染等）
护理病历 【病人资料】 姓名：XXX ID号：306291 性别：女住址：XXX河南街白桦委12组 年龄：51岁入院日期2014-3-9 婚否：已病史采集日期2014-3-10 籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9 民族：汉族病情叙述者本人 现病史： 以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。 缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI 检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。血钾钠氯未见异常。在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史： 生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。 家族史： 父母、儿女均健康。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。体格检验： T:36.5℃ P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：格林巴利综合症 病程记录： 病程中出现呼吸困难，饮食及睡眠欠佳。给予免疫球蛋白、神经营养、消炎支持治疗，病情危重，于3月12日在局麻下行气管切开术，持续呼吸肌辅助呼吸，现四肢肌力0级，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性，可脱机
护理诊断相关因素预期目标 1、脑组织灌注异常1、颅内出血 2、脑缺血/脑梗塞 3、颅内压升高 4、代谢异常 5、脑水肿 6、血管痉挛（局部缺血） 7、动脉瘤破裂1、病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分>13,无新的神经系统障碍。 2、清理呼吸道无效1、活动减少 2、意识障碍 3、气管插管 4、痰多 5、痰液粘稠 6、体弱无力、疲劳 7、不合作 8、意识模糊 9、气管切开 10、气管造口术后留置 气管套管 11、喉头水肿 1、病人无痰鸣音，痰液能得到及时的清理，保持呼吸道通畅，血气正常。 2、病人保持呼吸道通畅，表现为呼吸平稳，双肺呼吸音清，皮肤黏膜颜色正常。 3、意识障碍1、血管痉挛/局部缺血 2、出血或再出血 3、脑水肿 4、脑积水 1、病人意识清楚，精神状态良好，GCS＞13 4、活动无耐力1、过分限制活动，与身 体状况或治疗有关 2、全身虚弱无力 3、心输出量减少 4、恐惧/焦虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。 2、病人能按要求进行各项活动，并无不适主诉。 3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动。 5、躯体移动障碍1、长期卧床 2、与脑缺血、缺氧导致 运动功能受损有关。1、病人能完成室内锻炼，进行适当的自我护理，保持良好的躯体移动功能。 2、患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。 6、知识缺乏1、缺乏有关疾病的知 识，经验 2、对引起疾病的原因 ‘诊断性检查和治疗不 了解1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。 7、自我形象紊乱1、脊髓损伤后继发瘫痪 2、语言交流障碍 3、吞咽困难 4、生活方式改变1、病人能讲出出现功能障碍时的感受。 2、病人能掌握并运用正确的应对机制。 3、病人开始适应机体的变化，表现为开始计划出院，对学习发生兴趣，会用不同沟通方式进行
面神经炎病人的护理诊断 1、焦虑：缺乏疾病相关知识； 2、自我形象紊乱：与面神经损害致病人容貌改变有关； 护理措施 1、一般护理 在急性期应当适当休息，注意面部的持续保暖。外出时可戴口罩、戴深色眼镜、围宽围巾等，睡眠时勿靠近窗边，以免再受风寒。注意不能用冷水洗脸，避免直吹冷风，注意天气变化，及时添加衣物防止感冒。 2、局部护理 急性期患侧面部用湿热毛巾外敷，水温50-60度，每日3-4次，每次15-20分钟，并于早晚自行按摩患侧，按摩用力应轻柔、适度、持续、稳重、部位准确。患者可对镜进行自我表情动作训练：进行皱眉、闭眼、吹口哨、示齿等运动，每日2-3次，每次3-10分钟。 3、营养支持 饮食应营养丰富，选择易消化的食物、禁烟戒酒，忌食刺激性食物。 4、眼部护理 由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此减少用眼动作。在睡觉或外出时应佩戴眼罩或有色眼镜，并用抗生素滴眼，眼膏涂眼，以保护角膜及预防眼部感染。 5、口腔护理 进食后要及时漱口清除患侧颊齿间的食物残渣 6、心理护理 患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的心情，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，要根据患者的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使患者情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。 7、功能锻炼 ⑴鼓励病人按摩方法加强面肌的被动运动，最简单有效的方法是病人自己对镜子用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次5-10分钟，促进血液循环，减轻瘫痪肌受健侧的过度牵引；（2）神经功能开始恢复时，指导病人对镜练习瘫痪侧各单个面肌的随意运动，如皱眉、举额、闭眼、耸鼻、露齿、鼓腮、吹口哨等，每日数次，每次5-15分钟，以加强面肌的主动运动，加速瘫痪肌的早日康复。 癫痫病人的护理诊断及措施 1.有受伤的危险- 与癫痫发作时不受控制的强直性痉挛有关 1、防摔伤：嘱患者有先兆时立即平卧，无先兆者床旁陪伴或医护人员应扶助患者顺势卧倒，摘下眼镜。 2、防擦伤或碰伤：顺势保护患者抽动的关节和肢体，在关节处垫软物。 3、防止肌肉关节的损伤、骨折或脱臼：切勿强行按压试图制止患者的抽搐动作或抽动的肢体。 4、防颈椎压缩性骨折或下颌关节脱臼：应一手用力托住患者后枕，另一手扶托下颌。 5、防舌咬伤：将折叠成条状的毛巾或缠纱布的压舌板迅速于抽搐前或强直期张口时置于上下臼齿间，或放牙垫，切忌在阵挛时强行放入 6、防突然发作时坠床：保持床挡一直竖起 7、防自伤或伤人：对情绪激动、精神症状明显，有潜在自伤或伤人危险的患者，要严格控制其行为，必要时保护性约束，移开可能造成伤害的物品 8、遵医嘱用药，从速控制发作 9、癫痫发作时切忌测量口温或肛温10、发作后或恢复期应有专人陪伴 2.有清理呼吸道低效或无效的危险- 与肌肉神经支配障碍引起舌体松弛和堵塞有关 1、松解衣领及腰带等束带 2、有义齿及时取出防抽动时脱落掉入气道 3、舌后坠者用压舌
第一节神经内科危重症常见疾病护理常规 一、重症脑出血护理常规 （一）评估及观察要点 1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。 3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。 4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。 5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。 6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。 （二）护理要点 1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。 2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。 3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。 4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。 5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。
护理诊断相关因 素 预期目标 1、脑组织灌注异常1、颅内出血 2、脑缺血／脑 梗塞 3、颅内压升高 4、代谢异常 5、脑水肿 6、血管痉挛 (局部缺血） 7、动脉瘤破裂 1、病人脑组织灌注良好,表现 为ＧCS评分>13,无新的神经系 统障碍。 ２、清理呼吸道无效１、活动减少 2、意识障碍 3、气管插管 4、痰多 ５、痰液粘稠 ６、体弱无 力、疲劳 7、不合作 ８、意识模糊 9、气管切开 1０、气管造口 术后留置气管 套管 1１、喉头水肿 1、病人无痰鸣音，痰液能得 到及时的清理,保持呼吸道通 畅,血气正常. ２、病人保持呼吸道通畅，表 现为呼吸平稳，双肺呼吸音 清，皮肤黏膜颜色正常。 3、意识障碍1、血管痉挛/ 局部缺血 2、出血或再出 血 3、脑水肿 4、脑积水1、病人意识清楚，精神状态良好,GCＳ>13
４、活动无耐力1、过分限制活 动,与身体状况 或治疗有关 2、全身虚弱无 力 3、心输出量减 少 ４、恐惧／焦 虑1、病人主诉有信心完成逐渐提高的活动量。 ２、病人能按要求进行各项活动,并无不适主诉。 3、病人愿意从事日常的家庭活动和自理活动. ５、躯体移动障碍１、长期卧床 ２、与脑缺 血、缺氧导致 运动功能受损 有关. １、病人能完成室内锻炼，进 行适当的自我护理，保持良好 的躯体移动功能。 2、患者能适应卧床状态,配合 进行肢体功能康复训练,日常生 活活动能力逐渐加强。 6、知识缺乏1、缺乏有关疾 病的知识,经验 2、对引起疾病 的原因‘诊断 性检查和治疗 不了解1、病人/家属能讲出疾病，治疗及预后的有关知识。 ７、自我形象紊乱1、脊髓损伤后 继发瘫痪 2、语言交流障 碍 ３、吞咽困难 4、生活方式改 变 ５、气管造口 1、病人能讲出出现功能障碍时 的感受. 2、病人能掌握并运用正确的应 对机制。 3、病人开始适应机体的变化, 表现为开始计划出院,对学习发 生兴趣，会用不同沟通方式进 行交流。 8、不能维持自主呼吸1、代谢紊乱 ２、呼吸肌疲 乏无力 １、病人主诉症状减轻,表现为 呼吸平稳，呼吸时未动用辅助 肌群，血气正常。
神经内科护理常规 概念 神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、 免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 （一 防止压疮等并发症。 ） （二 能自我调整情绪。 ） （三 最大限度重返社会。 ） 五、护理问题 （一 自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 ） （二 躯体移动障碍与瘫痪有关。 ） （三 感知改变与感觉缺失有关。 ） （四 清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。 ） （五 吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。 ） （六 呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 ） （七 语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 ） （八 营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。） （九 潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。 ）
六、专科评估 （一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 （二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 （三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。 （四）消化道有无出血。 七、护理措施 （一）入院介绍 （二）根据病情和医嘱执行等级护理 （三）卧床休息，管擦生命体征变化 （四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 （五）正确、及时用药 （六）指导功能锻炼 （七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。 （八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。 八、健康教育 （一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 （二）饮食指导 1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹 胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。（三）日常活动：卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应
神经内科疾病护理常规第一节神经内科疾病护理常规 (2) 第二节缺血性卒中护理常规 (3) 第三节出血性脑卒中护理常规 (4) 第四节痴呆护理常规 (5) 第五节癫痫护理常规 (6) 第六节帕金森病护理常规 (7) 第七节重症肌无力护理常规 (9) 第八节多发性硬性护理常规 (10) 第九节急性脊髓炎护理常规 (10) 第十节中枢神经系统感染护理常规 (11)
第一节神经内科疾病护理常规 疾病概述 神经系统由脑、脊髓组成中枢神经系统和脑神经、脊神经组成的周围神经系统构成的神经网络。主要症状和体征：意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、智能障碍、晕厥及癫痫发作、遗忘综合征、脑疝等。 一般护理 1、保持病室安静、整洁、空气流通，病情较重者应减少探视。 2、休息与卧位：一般患者卧床休息，病危者绝对卧床休息，慢性退行性疾病鼓励患者下床 活动，但避免过度劳累：意识障碍、呼吸道分泌物多不易咳出者取半卧位或侧卧位。3、饮食及营养：给予营养丰富饮食，多吃新鲜蔬菜和水果以利于大便通畅。轻度吞咽障碍 宜吃粘稠半流质，进食要慢，以免引起呛咳、窒息：意识障碍、吞咽困难者给予鼻饲流质，进食后保持半卧位30-60分钟后再恢复体位。 4、生活护理：对大面积脑梗塞、脑出血、颅内压升高、昏迷等危重患者，应做好口腔护理、 会阴及皮肤护理，协助翻身。 5、皮肤护理：意识障碍或长期卧床者视病情需要，定时协助翻身，以免发生压疮。 6、管道护理：留置管道者，注意观察管道是否通畅，引流物的量、性状等，标识是否清晰。 7、排泄护理：尿潴留者给予留置尿管，定期做膀胱功能训练。尿失禁男性患者使用男性尿 道接引流袋、女性患者给予流质导尿管，保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。 大便失禁者及时清理排泄物，保护肛周皮肤。便秘者每三天通一次，保持大便通畅。8、药疗护理：掌握神经内科常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意观察药物 的疗效，准确控制和调节药物的使用速度。 9、病情观察：注意观察意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。 10、脑血管介入术后护理：密切观察伤口、足背动脉搏动情况，注意意识、瞳孔、心率、 血压变化。 11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外按压术，人工呼吸等。 12、出院指导：按时服药，注意饮食，避免过度劳累，适量运动，定期门诊复查等。 专科护理 1、体位护理：瘫痪肢体保持良好的功能体位，防止关节部位过伸及过展，尤其肩关节、髋 关节、踝关节的正确摆放，防止关节脱位及足下垂。 2、康复锻炼：发病24小时之后，生命体征稳定，即可开始康复锻炼，昏迷患者给予被动 运动，清醒者指导参与被动及主动运动。防止肌肉萎缩及肢体挛缩、畸形。 3、用药护理：使用抗凝药物(阿司匹林、波立维)需定期检查凝血功能，防止出血。使用扩 张血管药物时，需注意低血压等并发症。 4、吞咽障碍的护理：评估患者的吞咽功能，并指导给予合适饮食，必要时给予鼻饲，做好 口腔护理。 5、安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床栏，根据病情 给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应做好“三防护理”，留专人陪护。 6、颅内压增高患者禁止灌肠和腰椎穿刺检查，避免诱发脑疝。 7、使用扩张血管药物如尼膜通(注意避光)等，应严密观察血压，严格控制滴速，并做好记
神经科常见疾病护理常规 2012.9 1.科疾病一般护理常规 2.神经系统疾病一般护理常规 3.脑梗死护理常规 4.脑出血护理常规 5.蛛网膜下腔出血护理常规 6.癫痫护理常规 7.急性脊髓炎护理常规 8.多发性硬化症护理常规 9.重症肌无力护理常规 10. 急性炎症性脱髓鞘性多神经根病护理常规 11. 帕金森病（又称震颤麻痹）护理常规 12. 脑炎护理常规 13. 低钾性周围性瘫护理常规 14. 椎基底动脉供血不足的护理常规 15. 面神经炎的护理常规 16. 危重患者护理常规
科疾病一般护理常规 1、对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。 2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室定期通风，湿式清扫地面，温湿度适宜。 3、遵医嘱给予分级护理。 4、遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导。给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，2次／日。 5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。 6、准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。 7、做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。 8、入院后，测量体温、脉搏、呼吸，无异常者，1次／日。评估大便，1次／日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于体温单上。 9、密切观察患者的生命体征与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。 10、保持急救物品及药品的完好。
神经内科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、休息和卧位一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。 2、饮食营养给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。 3、观察病情密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。 4、危重病人病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。 5、安全护理意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床档防止坠床。对于视力障碍、瘫痪、认知障碍、年老者等就防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。 6、排泄护理尿潴留者给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤。保持大便通畅。 7、基础护理室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲，洗脚、洗头、理发等。 8、瘫痪护理保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。 9、心理护理鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。 10、药物护理正确、按时指导病人服药。 11、健康指导向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。 危重疾病护理常规 1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。 2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
神经内科护理常规 一、神经内科疾病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、按医嘱给予饮食，戒烟，戒酒。 3、患者恢复期可下床活动，病情危重时应绝对卧床休息。 4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，评估患者头痛、呕吐、抽搐等 症状及其特点，有无脑疝形成。 5、及时做好专科各项检查或治疗护理，做好患者健康指导。 6、凡有意识不清、定向障碍、精神症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床。必要时加约 束带。 7、保持呼吸道通畅。帮助或协助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液粘稠不宜咳出时，给予 雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师，必要时气管插管或气管切开。 8、保持大小便通畅。留置导尿管者，每4小时放尿一次。尿引流袋及时更换。便秘超过三 天者给予缓泻剂。 9、腰椎穿刺后，去枕平卧4-6小时。 10、高热、昏迷、压疮者按高热、昏迷及压疮护理常规。 11、保持瘫痪肢体功能位置，根据病情作适当功能锻炼，防止足下垂等各种并发症。 12、保持急救物品、药品处于完好状态。 【健康指导】 1、环境：病室温湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 2、饮食指导：给予高蛋白、低脂肪、粗纤维饮食。 3、日常活动：卧床病人保持肢体功能位，可被动活动。 4、心理指导：保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。 二、脑出血护理常规 【概念】 脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血，也称自发性脑出血。 【护理评估】 1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有
无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估 呕吐的性状、有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。 【护理措施】 1、急性期绝对卧床休息2-3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移 动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 2、给予低盐、低脂、低胆固醇，丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。 有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效 果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。 4、严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、 脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，检测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便、提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。 5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍 背，预防吸入性肺炎和肺不张。 6、对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。 7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。 8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 【健康指导】 1、坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避 免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2、遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3、指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。 三、蛛网膜下腔出血护理常规 【概念】 蛛网膜下腔出血是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一