康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录
一、康复治疗或病历中效果评定
评审内容 1.制定康复训练效果评定的具体标准与程序。
2.每个病人均进行定期系统的效果评定，重点病人采用病例讨论会方式进行效果评价。
3.定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历中，中止无效康复训练
现场检查：
（1）查康复训练效果评定的具体标准与程序；
（2）抽查5例病史效果评定情况，有康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容；
（3）查科室病例讨论会记录；
二、康复治疗或病历中训练效果评定
定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。
1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括：①躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；②精神方面：智力测验，
性格测验，情绪测验，神经心理测验；③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。
2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。
3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。
4、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问，检测，记录，分析。
5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。
6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历、提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。
7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。
8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项：①既要全面，又要针对性；②选用适当的评定方法；③评定前要向患者及其家说明目的
和方法，消除不安，取得配合；④评定时间尽量短，不要引起患者不适；⑤评定有一个人主持进行，确保准确性；⑥健侧和患侧进行对照；
⑦评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。
程序：
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康复治疗无效中止程序：
1、主管医师发现患者治疗无进展，上报上级医师。
2、上级医师进行病例讨论，并对康复训练效果进行评价。
3、根据讨论结果邀请主管医师共同修订治疗方案。
4、新的治疗方案实施一段时间后患者仍无进展，再次组织评定会。
5、经全体评定无效并无法改进时上报科主任。
6、经科主任签字，意见统一后向患者及家属说明目前情况及医疗方诊疗措施，终止康复治疗的理由，取得患者及家属理解、支持。
7、签署知情同意书，记录病程，积极予以患者行相关替代治疗或建议转上级医院。
三、康复治疗或病历中会诊评价记录单
辅助检查：
初步诊断：
医师签名（盖章）：
康复科
2012年11月2日
病历质量控制 病历质量控制范围 ● 门（急）诊病历 ● 急诊留观病历 ● 架上（运行）病历 ● 终末病历 对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 应对举证倒置原则，重视病历的举证作用 ? 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以, 凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很 大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉 ? 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病 历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问题及时反馈, 及时纠正 病历监控网络
门诊病历评分标准 总分100，90分为合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见评分表) 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 50分 (知情同意书 10分) 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求 5分 (护理记录) 说明： （1）用于环节和终末质控； （2）环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级；（3）不实行倒扣分； （4）按分划等级: >90 分甲级 75 - 89.9 分乙级 《75 分丙级
缺陷病历的评估 乙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 4、缺必要的专科或重点检查（-3） 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录（包括转入、转出记录） 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院（死亡）小结 11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 丙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整（如入院记录、病程记录……）门诊病历质量评估要点：
附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 单项否决 2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改 时间，修改人签字。 修改不规范0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求0.5/处 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式 规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序 正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定0.5/处
二、入院记录：20分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 扣分 入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记 录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 书写形式不符合要求 1 1．一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项 2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中 发现有症状 1 3．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 一项内容记录不符合要求0.5/项（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 （7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。
每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。
护理病历书写质量管理办法及评定标准 管理办法 一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。 二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列 项目之一者即为V级病历： 1、缺护理记录单； 2、缺临时医嘱单； 3、缺三测单； 4、缺长期医嘱执行单； 5、缺入院告 知书；6、病历质料不真实。 三、护理病历共分五级，评分标准： Ⅰ级：（优）0~5个轻度缺陷。 Ⅱ级：（良）1个中度缺陷，或6~9个轻度缺陷。 Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。 Ⅳ级：（低）3个中度缺陷。 Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。 质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室，并定期如实上报护理部。 评定标准 一、入院告知书缺陷 （一）中度：缺被告知人签名。 （二）轻度：缺告知人签名。 二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级） （一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确；2、其他项目漏填，如：缺签名等。 三、三测单缺陷 （一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录；6、缺三测一次。 （二）轻度：1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。 遇新年份或月份未按要求填写；2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处； 7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改 不美观。 四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关） （一）中度：1、医嘱剂量、用法、配伍错误；2、患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。 （二）轻度：医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。 五、长期医嘱执行单缺陷 （一）重度：1、皮试（+）的药物仍有执行签名；2、医嘱取消或作废后仍有执行。 （二）中度：1、执行单签名漏一处或多执行一处；2、因故未执行的医嘱，在护理记录单中
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7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 1．一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 2．主诉 （1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 3．现病史 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求
2014年神经内科护理质量控制计划为了使神经内科护理质量持续提高，根据2014年护理部工作计划及目标，我科护理质量控制计划如下： 一.质量标准：以护理部下达的“各类护理质量标准”为准绳，完成 科室护理质量考核和评定。 二.质控原则：实行护士长--质控护士组长—质控护士（科室全体护 士）的质量管理监控，全面落实质控工作，保证护理质量持续改进。 三.质控目标：以护理部下达的“护理质量控制目标”为目标，完成 科室护理质量控制目标。 四.护理质量控制措施： 1.护理文书： （1）大夜班护士每次自查5份病历，发现问题记录后反馈给责任人，责任人及时改正。 （2）值班护士每天绘制体温打印医嘱时，质控病历的排序及内容。 （3）护士长每周抽查至少5份病历。 （4）责任组长每天负责本组护理文书的检查。 2.消毒隔离： (1)治疗护士每日检查治疗室卫生及无菌物品、药品的管 理，并监督医护人员消毒隔离无菌技术及手卫生。 (2)消毒隔离质控护士定期检查医护人员手卫生合格率及
及执行率，并记录总结分析。 (3)护士长每周至少抽查四人手卫生及消毒隔离知识。 3.病房管理： （1）急救物品、药品及仪器： 每班检查清点、交接清楚，护士长每周检查一次并记录总结。 （2）护士长每日检查病区安全及环境，及时发现安全隐患并 在第二天早会通报。 (3)每周总结一次满意度及时并在早会上分析，杜绝类似问 题再发生。 （4）及时组织讨论院级及科级护理不良事件，汲取教训。 （5）每月将质控问题在护士会议上反馈并分析总结。 4.分级护理：质控小组每周至少检查一次，并记录总结。分级护理组负责检查患者安全，腕带使用合格率，压疮、跌倒评估率及合格率，定期检查记录，每月汇总分析讨论。 五.计划 1.第一季度重点：科室急救药品、物品检查，护理人员急救知识掌握情况及危重患者的护理。 2.第二季度重点：护理文书及手卫生。 3.第三季度重点：患者安全目标落实情况。 4.第四季度重点：各项工作检查总结。 2014年1月3日
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办护理部病案室病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责
本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。 6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则 （一）、门（急）诊病历质量评定标准
备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .
护理质量控制要点 医疗质量是医院各项工作的核心，护理质量的高低与患者的生命与健康息息相关，对医院的两个效益产生着深远的影响。因此，加强医院的护理质量管理，不断提高护理质量、保障护理安全是我们护理工作的最根本的要求和任务。为进一步规范护理质量管理，提高护理质量和护理安全，结合目前医院的具体工作实际，护理部特制订以下护理质量控制要点： 一、护理部质量控制要点 1、健全、完善护理各项规章制度，组织护士学习相关制度职责，严格落实各项护理质量核心制度，护理部定期不定期地对护理人员进行职责制度执行情况的考核。 2、完善各项护理质控要求及评价标准，制订具体的护理质量安全目标，严格遵循护理质量评价标准进行有效控制。 3、成立护理质量控制领导小组，护理部总抓，各科室设护理质量监控小组，负责科室护理质量的过程控制。 4、提高护理人员的综合素质，加强对护士的教育培训，组织护士定期开展业务学习、技能培训、专科进修和急诊抢救的培训演练，进一步提高护理人员的临床实践能力。 5、合理调配护理人力资源，保证各科技术力量的均衡，强化护士长的管理职能，合理排班，以人为本，充分调动护理人员的积极性和主动性，发挥最佳的团队工作效果，协调互补，减少护理隐患和缺
陷的发生。 6、加强质量检查和问题反馈，护理部深入各科室，及时了解各科室护理工作中存在的不足和隐患，定期组织召开护士长会议，交流、分析、总结护理质量管理中存在的难点、疑点，提出有效的改进措施。 7、转变护理人员的服务观念，改善服务态度，定期组织护士进行危机意识教育和质量意识教育，提高服务满意度，促进护理质量的提高。 二、各科室具体工作质量控制要点： 1、基础护理控制要点： 1）树立以病人为中心，创造良好的病房环境，保持病房的整洁舒适、温馨怡人，各通道各区域设立明显的安全警示标志、温馨告知，加强安全防护措施，保洁工及时巡查各病房，地面始终保持干燥平整。对年老体弱者应有专人护理，加强陪护和观察，提供全面的生活照料，防止不良事件的发生（如跌倒、噎食、坠床、烫伤等）。 2）新入院病人应及时热情接待，认真全面地进行病情评估，做好入院体检和入院告知工作，精神病人必须切实做好入院时的安全检查，做好家属及陪同人员的解释说明工作。正确执行医嘱，及时准确落实护理措施，严密观察病情变化，对重危病人、疑难病人应加强与医生的联系沟通，认真参与病例讨论和护理方案的拟订。 3）加强病人的基础护理，保持病室空气流通，每天定时开窗通风换气，精神病人应定期协助指导洗澡、更衣，及时为病人增减衣物，每周为病人更换床单位一次，每天为病人提供康复活动，增强病人体
病历质量管理小组 一、病历质量管理小组组成成员: 组长：副组长：成员：护士质控1人 二、病历质量管理小组工作职责： 1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。 2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核，并做好记录。 3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。 3、严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。 5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。
三、病历质量管理小组兼职医师职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。 2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理。 3、严格执行严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。 7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。
XXX医院 护理病历质量管理制度 护理病历是医院医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的护理管理水平，病历记录中的任何一点疏漏，差、错、文字语言缺陷都有可能造成严重后果。护理部成立护理病历质控组，采取运行病历、终末病历相结合。护理部制定护理病历质量考核标准，进一步强化护理病历质量控制，提高护理病历质量。 1．严格执行四川省卫生厅《四川省护理文件书写基本要求与管理》有关要求。2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3．护理部质量管理委员会的成员，任全院“护理病历质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。 4．护理质量管理委员会下设护理文件书写检查组，每月度对全院护理文件进行检查、督促、总结、反馈。 5．各科室成立护理文件质量控制小组，及时检查科室护理文件书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文件质量关。 6．科室每份出院病历由责任护士认真检查，交护士长或护理文件质控护士审核，合格后方可送交病案室归档。 7．出院病历送达病案室后，由全院“护理病历质控员”负责抽取各科病历，进行质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写“护理终末病历检查通报表”，报护理部，护理部将存在问题以“护理终末病历检查反馈表”的形式反馈到科室，通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内，对存在问题的病历进行完善。“护理病历质控员”认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后
反馈到护理部。 8、科室对每月护理部反馈的护理病历中存在的问题，应高度重视，加强学习，规范护理病历书写。 9．对新职工进行有关护理文书知识的培训。定期组织全院的护理文件知识讲座，不断提高护理人员的护理文件书写水平。 10、如果检查该病历存在的问题，在“护理病历质量考核标准”中未涉及到，参照《四川省护理文件书写规范》，缺一项或错一项扣1分。 11、新制度从2019年2月起执行（2月病历纳入考核）。护理质量管理委员会在质量检查中，不断收集意见、讨论、进一步完善。 12、病历管理： （1）每月抽取各科终末病历10份，按照标准进行检查；甲级≥90分、乙级80-89分、丙级80分以下； （2）甲级率低于90%以下标准处罚（每份）：89-85%扣20元；84-80% 扣40元；79-75%扣60元；69-65%扣80元；64-60%扣100元；59-55% 扣120元；以此标准类推。 （3）甲级率低于90%以下扣科室500元。 （4）出现一份丙级病历扣护士长200元。 单项否决： 乙级：(1)病历无体温单； （2）病历无入院评估单； （3）危重病人无危重病人风险评分表； （4）病历无健康教育计划评价表； （5）病历无跌倒风险评估表；
病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科护理部病案室病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 徐春友韩仲阁李运娟顾天华唐艳雪张子成孙成然 王冬林李瑞英 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类
手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或主治医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。 6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患
病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。
7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。