施工升降机安装自检表
续表2
续表3
续表4
施工升降机三方（四方）联合验收表
注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行；
2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
施工升降机交接班记录表
交班人（签名）：接班人（签名）：
交班时间：年月日时分
施工升降机每日使用前检查表
施工升降机每月检查表
注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
建筑施工起重机械（施工升降机）基础验收表 工程名称工程地址 使用单位安装单位 设备型号备案登记号 序号检查项目检查结论（合格√、不合格×）备注 1 地基承载力 2 基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm） 3 基础混凝土强度报告 4 基础表面平整度 5 基础顶部标高偏差（mm） 6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm） 7 基础周边排水措施 8 基础周边与架空输电线安全距离 其他需说明的内容： 使用单位验收意见： 项目负责人（签字）： （盖章） 年月日安装单位验收意见： 项目负责人（签字）： （盖章） 年月日 施工总包单位验收意见： 项目负责人（签字）： （盖章） 年月日监理单位验收意见： 总监理工程师（签字）： （盖章） 年月日
建筑施工起重机械（施工升降机）安装前检查表 工程名称设备型号 安装单位设备编号 序号检查项目内容及要求结果备注 1 钢结构无扭曲、变形、裂纹及严重锈蚀。 2 各齿轮、齿条无明显齿面破坏及磨损，无任何裂纹现象。 3 齿条连接状况齿条和导轨架连接方式正确、牢固、可靠。 4 各导向轮、背轮及滑轮完好无损，润滑良好，转动正常。滑轮设有防钢丝绳跳槽装置。 5 驱动装置 （传动装置） 转动正常，无异常噪音，状态良好。 减速箱油量充足，油质符合要求，且无滴漏油现象。 制动器为常闭式，动作灵敏、可靠。 6 零部件数目、状况零部件规格正确、数量齐全，满足整机要求并符合相关标准。 7 连接件、紧固件螺栓、螺母及销轴、开口销、卡板选配规格正确，数量齐全，质量标准达设计要求。 8 钢丝绳及其固结钢丝绳完好度及固结符合GB5972及JGJ33要求。 9 安全装置防坠安全器须经检测，并在有效标定期内。安全钩齐全、有效、可靠。 各限位开关及安全开关设置齐全，保持完好。 10 电气系统保持较良好状况，能正常安全工作。 11 现场状况安装现场须具备安全安装升降机的各项条件。 检 查 意 见安装单位（盖章） 年月日 检查人安装单位技术负责人：使用单位设备主管： 安装队长（组长）：安装单位安全（质量）员：其他参检人员：
施工升降机每月检查表（表F） 设备型号备案登记号 工程名称工程地址 设备生产厂出厂编号 出厂日期安装高度 安装负责人安装日期 检查结果代号说明√=合格○=整改后合格× =不合格无=无此项 检查项目 标志 基础和维护设施 金属结构件序号检查项目要求检查结果备注1统一编号牌应设置在规定位置 吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮 2警示标志及其他危险处应有醒目的警示标志， 施工升降机应设限载和楼层标志 地面防护围应装机电联锁装置，吊笼位于底部规 3栏门机电联定位置地面防护门才能打开，地面防锁 保护装置护围栏门开启后吊笼不能启动 4 地面基础上吊笼和对重升降通道周围应 防护围栏设置防护围栏，地面防护围栏高≥ 当施工升降机基础下方有施工作业 5安全防护区区时，应加设防对重坠落伤人的安全 防护区及其安全防护措施 6电缆收集筒固定可靠电缆能正确导入 7缓冲弹簧应完好 8 金属 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 结构件外观 9螺栓连接紧固件安装准确、紧固可靠 10销轴连接销轴连接定位可靠 架设高度 h(m)垂直度偏差（ mm） H≤ 70≤(1/1000)h 70＜h≤100≤70 11 导轨架100＜h≤150h≤90 垂直度150＜h≤200h≤110 h＞ 200h≤130 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差 应≤ 1000)h
检查项目 吊笼及层门 传动及导向 附着装置 安全装置 续表 F 序号检查项目要求检查结果备注12紧急逃离门应完好 13 吊笼 应完好 顶部护栏 14吊笼门开启正常，机电联锁有效 15层门应完好 16防护装置 转动零部件的外露部分应有防护罩 等防护装置 17制动器制动性能良好，手动松闸功能正常 18 齿轮齿条齿条应有 90%以上的计算宽度参与 啮合啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为 ~ 19 导向轮连接及润滑应良好，导向灵活、无明 及背轮显倾侧现象 20润滑无漏油现象 21附墙架应采用配套标准产品 22附着间距应符合使用说明书要求 23自由端高度应符合使用说明书要求 24 与 应牢固可靠 构筑物连接 25防坠安全器应在有效标定期限内使用 26放松绳开关应有效 27安全钩应完好有效 安装位置：提升速度 v＜（ m/s）时， 28上限位留有上部安全距离应≥（ M）, v ≥ （m/s）时，留有上部安全距离应≥ + （ M） 极限开关应为非自动复位型，，动作 29上极限开关时能切断总电源，动作后 须手动复位才能使吊笼启动 30下限位应完好有效 31越程距离 上限位和上极限开关之间的越程距 离应≥ 32下极限开关应完好有效 33 紧急逃离门 应有效 安全开关 34急停开关应有效 续表 F
施工升降机自检报告设备型号设备编号 安装高度 最大起重量 项目内容和要求结论 金属结构 结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题 对种安装是否符合产品说明书要求 层门（停层护栏）得设置是否符合安全技术要求 导轨架对底座水平基准面的垂直度是多少（是否符合国家标准） 传动系统 各机构传动是否平稳，是否有漏油等异常现象，润滑是否良好 齿轮与齿条得啮台侧隙应为0.2-0.5mm（对SC型） 滚轮与导轨立管得间隙是否符合产品说明书要求 齿轮齿饿磨损是否符合产品说明书要求 靠背轮与齿条背面的间隙是否符合产品说明书要求 安全装置吊笼门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠 吊笼顶部活板门安全开关是否灵敏、可靠 基础防护围栏门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠吊笼的安全钩是否可靠（对SC型） 上、下极限开关是否灵敏、可靠 上、下限位开关是否灵敏、可靠 急停开关是否灵敏、可靠 防松（断）绳保护安全装置是否灵敏、可靠 电器及控制系 统电线、电缆有无破损 接地是否符合技术要求，接地电阻是否小于4Ω接地装置动作是否灵敏、可靠
自检负责人：单位公章： 下列资料： 1、《建筑施工起重机械设备安全备案手册》; 2、开工审批表； 3、安装起重机械设备的施工合同正本； 4、《起重设备安装工程专业资质》（正副本）、《营业执照》、（副本），外埠进连安装单位还需要持当地出具的外出施工证明。 5、经审批的施工方案和安全防护措施； 6、安装单位、使用单位特种作业人员的操作证； 7、地耐力实验报告、隐蔽记录。 施工升降机基本情况
防坠安全器生产制造及检测情况 注：起重机械申请登记应提供以下资料： （一）、起重机械登记编号申请表；□ （二）、起重机械产权单位法人营业执照复印件；□ （三）、起重机械购置合同、发票及证明产权的资料复印件；□ （四）、产品合格证、起重机械产品安全技术监督检验合格证、使用说明书及其他随机资料复印件；□ （五）、特种设备整机型式试验报告及制动器、防坠器型式试验报告复印件；□
施工升降机月度检查记录表 工程名称检查时间 生产厂家规格型号SC200/200 安装高度设备编号 检查项目检查内容及要求 检查结果 左笼右笼 电梯结构部分吊笼钢结构无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 笼门开启是否灵活，各部绳轮、门轮及轴有无破损现象。 围栏是否整齐无破损，外龙门开关灵活。 吊杆钢丝绳有无断丝、断股、扭结及严重锈蚀现象，卡扣安装应符合要求。 马道与吊笼双开门距离是否符合安全生产运行要求。 传动部分传动机构运行时是否平稳，有无异常响动，齿顶间隙是否符合设计要求。 传动大板与吊笼联结螺栓是否坚固，有无松动现象。 减速机与各部连接螺栓是否坚固，有无漏油、高温、异响等现象。电机各部连接螺栓是否坚固，制动部分是否灵敏有效。 滚轮、背轮转动灵活，安装间隙是否合格，是否达到报废标准。 安全装置吊笼单、双门限位开关应齐全，灵敏、有效、可靠。 吊笼顶部活板门限位灵敏有效。 极限开关是否灵敏有效。上、下极限碰铁、极限臂安装位置是否符合要求。* 急停按钮是否灵敏、可靠、有效，安全防坠器是否每年定期检测。* 超重限位开关是否灵敏、可靠、有效。* 限位开关是否灵敏、可靠，上、下限位碰铁安装位置是否符合要求。* 吊笼安全钩安装是否齐全。* 外笼门机电联锁是否齐全有效。 电气装置电气系统各个操作开关是否齐全有效。 各部电器元件压线螺丝及接线端子螺丝是否松动。 重复接地电阻≤10Ω，各设备、电线、电缆绝缘电阻≥0.5MΩ，漏电保护动作灵敏可靠。
绳轮系统外笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 吊笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 绳轮及滑轮组防脱槽装置是否齐全有效。 标准节及附着架结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 导轨架及附墙架标准节联结螺栓是否坚固。齿条螺栓是否坚固，齿条是否有咬齿、断齿现象，是否达到报废标准。 附着架联结螺栓及穿墙螺栓是否坚固。 各部位润滑状况。 润滑系统 轨道齿轮及齿条是否缺油、干涩。 变速器及油刹系统油量是否低于正常范围。 现场管理电梯司机基本操作技能掌握情况，含各不安全装置的应知应会。现场询问解答。 电梯外笼、内笼卫生状况，一次线的铺设是否符合要求。（应使用木板将电缆支起，不得没入水中，埋入渣土中）。 其它 检查人安全员“*”为重点项，有一项不合格视为电梯管理不合格。
施工升降机安装检查验收表 工程名称施工单位安装单位安装负责 人安装高度 机械型号验收时间验收部位序号验收要求 验收结果 1基础隐蔽工程验收资料齐全，并签字基础2应有排水设施、基础无裂纹，平整度符合要求3不应有明显变形、脱焊和开裂、外形整洁4立管接缝处错位节差＜0.8mm 5螺栓连接安装准确、紧固可靠，不得有松动钢结构 6垂直度允许偏差为其高度的5/10000 7 吊笼底部和对重升降通道周围应设置防护围栏，防护栏高度不低于1.5M 8升降机周围应搭设双层防坠棚、上下层间距不小于0.6M 9吊笼顶部四周应有护栏，高度不低于1.1M 围栏防护10停层点处层门净高度应不低于1.8M ，吊笼净出口宽度相等对重钢上绳绳头固接11绳卡固接时其数量不得小于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍放在受力绳的一侧，绳卡应与绳径匹配钢丝绳12钢丝绳应有出厂合格证，及未达到报废标准传动防护13传动系统的转动零部件应有防护罩等防护装置导向轮、14轮子连接及润滑应良好，导向轮灵活，无明显侧倾现象制动器 15应设常闭式制动器，并装有手动紧急操作机构及手动松闸功能16 吊笼与对重应有导轨，导向正确可靠，吊笼采用滚轮导向，对重采用滑轮或导轨导向，导轨接头平滑17底座应设置吊笼和对重缓冲器，无缺损和变形18天轮应设防跳绳防护罩，并应固定良好 19 防坠落限速器应有标定有效期的年限牌，有效期为二年导向和缓冲装置 20吊笼应设前后门及安全窗联锁限位开关，上下限位及上极限限位开关，防断绳开关，零位保护及急停开关，所有开关均应灵敏、 可靠 拆装单位检查验收意见：拆装负责人： 年 月 日施工单位检查验收意见：项目经理： 年 月 日 监理单位检查验收意见： 项目总监： 年 月 日备注1、施工升降机安装后应按程序检查验收，并填写表格留存； 2、检查验收意见应明确清楚，不得含糊其词。 物料提升机安装检查验收表
施工升降机安装自检记录表工程名称工程地点 安装单位安装资质等级 制造单 位 使用单位 设备型号备案登记编号 安装日期初始安装 高度 最高安装高度 检查结 果 代号说 明 √=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项 名称 序 号 检查项目要求 检查结 果 备注 资料检查1 基础验收表 和隐蔽工程验收 单 应齐全2 安装方案、 安全交底记录 应齐全3 转场保养作 业单 应齐全 标志4统一编号牌应设置在规定位置 5警示标志 吊笼内应有安全操作规程，操作 按钮及其他危险处应有醒目的警示
全置 2 6 防松绳开关对重应设置防松绳开关2 7 安全钩 安装位置及结构应能防止吊笼 脱离导轨架或安全器的输出齿轮脱 离齿条 2 8 上限位 安装位置：提升机速度﹤0.8 （m/s）时，留有上部安全距离≧1.8 （m），≧0.8（m/s）时，留有上部 安全距离应≧1.8+0.12（m）2 9 上极限开关 极限开关应为非自动复位型，动 作时能切断总电源，动作后须手动复 位才能使吊笼启动 3 越程距离 上限位和上极限开关之间的越 程距离应≧0.15m 3 1 下限位 安装位置：应在吊笼制停时，距 下极限开关一定距离 3 2 下极限开关 在正常工作状态下，吊笼碰到缓 冲器之前，下极限开关应首先动作 名称 序 号 检查项目要求 检查结 果 备注 电气系统 3 3 急停开关 应在便于操作处装设非自行复 位的急停开关 3 4 绝缘电阻 电动机及电器元件（电子元器件 部分除外）的对地绝缘电阻应≧0.5M Ω；电气线路的对地绝缘电阻应≧1 MΩ 3 5 接地保护 电动机和电气设备金属外壳均 应接地，接地电阻为≦4Ω3 6 失压、零位 保护 灵敏、正确3 7 电气线路排列整齐、接地、零线分开
施工升降机顶升加节及安装附着联合验收表 编号： 工程名称栋号 设备型号产权备案录登记 设备生产厂出厂编号 出厂日期安装高度 安装负责人安装日期 检查结果代号说明√=合格〇=整改后合格×=不合格无=无此项 检查项目序号内容和要求检查结果备注 主要部件1 钢丝绳、附着架、标准节等构配件探伤 自检合格证明 2 导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固， 位置正确 3 附墙架穿墙螺栓、标准节连接螺栓强度 及拧紧力矩达到技术要求，开口销完全 撬开 4 导轨架安装垂直度满足要求 5 结构件无变形、开焊、裂纹 6 对重导轨符合使用说明书要求 传动系统7 钢丝绳规格正确，未达到报废标准 8 钢丝绳固定和编结符合标准要求 9 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现 象 10 齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求，保 险装置可靠 11 各机构转动平稳，无异常响声 12 各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确 13 制动器、离合器动作灵活可靠 电气系统14 供电系统正常，额定电压值偏差≤5% 15 接触器、继电器接触良好 16 仪表、照明、报警系统完好可靠 17 控制、操作装置动作灵活、可靠
18 各种电器安全保护装置齐全、可靠 19 电气系统对导轨架的绝缘电阻应≥0.5M欧姆 20 接地电阻应≤4欧姆 安全系统21 防坠安全器在有效标定期限内 22 防坠安全器灵敏可靠 23 超载保护装置灵敏可靠 24 上、下限位开关灵敏可靠 25 上、下极限开关灵敏可靠 26 急停开关灵敏可靠、楼层停靠装置完好 有效 27 安全钩完好 28 起重量显示器完好灵敏、额定载重量标 牌牢固清晰、 29 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏 可靠 试运行30 空载 双吊笼施工升降机应分 别对两个吊笼进行试运 行。试运行中吊笼应启 动、制动正常，运行平稳， 无异常现象 31 额定载重 量 32 125%额定 载重量 施工总承包单位（盖章）：租赁单位（盖章）：监理单位（盖章）：安装单位（盖章）：
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。
2. 施工升降机安装质量检验内容和方法 1．引用检验标准 (1)GBl0055- 《施工升降机安全规程》 (2)DGJ32/J65- 《建筑工程施工机械安装质量检验规程》 (3)GB10056-1996《施工升降机试验方法》 (4)GB10053《施工升降机检验规则》 2．检验项目 软件资料、架体垂直度、绝缘电阻、接地电阻、噪声值、基础状况、防护围栏、吊笼、钢结构、层门走台、钢丝绳、滑轮、传动系统、导向轮背轮装置、导向与缓冲装置、制动器、安全装置、电气系统。 3．检验仪器设备的选用和检查准备 3.1主检人员签收任务单, 接受任务。领取检验仪器设备。 3.2检查己领仪器设备上的设备标签和检定合格证标签, 确认仪器设备编号是否在检定或自检有效期内, 检查仪器及部件是否正常。进行仪器设备的性能检查。确认仪器设备状况并记录到该仪器设备使用记录和相关检验原始记录上面。有异常立即申报, 查找原因并消除后再领用。 3.3检验仪器设备 3.3.1 J2B型经纬仪 3.3.2 2C29Lb-2型接地电阻仪 3.3.3 ZC25B-4型兆欧表 3.3.4 TES-1351型声级计
4．检验程序 4.l软件资料审查 受理员接到安装检验委托申请表后对委托单位提交的软件资料进行审查, 若符合要求能够进行现场检验的, 则通知委托单位资料审核已经过, 等候通知进行现场检验的具体时间(资料审核经过后3个工作日内安排现场检验, 并开具受理单)。若不符合要求, 则开具资料审核回执, 并通知委托单位取回资料, 补充完整后重新申报。 4.2现场检验 在资料审核经过后3个工作日内安排现场检验, 检验前一日通知受检单位。由我中心检试员进行施工现场硬件检验, 填写安装质量检验原始记录, 现场检验报告书, 检验意见单等。 4.3检验报告 若一次检验合格, 则在3个工作日内出具检验报告, 通知委托单位凭现场检验回复单及相关凭证到我中心窗口领取检验报告及合格证。若一次检验不合格, 由检试员出具整改意见书, 受检单位整改后将意见书回复单在要求期内反馈至我中心, 经审查后, 根据具体情况安排复检, 复检后3日内内出具检验报告, 通知委托单位凭现场检验回复单和相关凭证到我中心窗口领取检验报告书和合格证。 5．软件资料检验内容 软件资料的审核是对施工升降机安装质量检验流程的第一步, 在这一环节中将对多种软件资料进行审核, 以确保安装单位的合法性, 施工升降机及其基础的可靠性和整个安装过程的合理性。
文件编号： 报告编号： 电梯施工自行检查报告 (适用：有机房曳引驱动电梯) 施工类别□安装□改造□重大维修 施工单位 联系人联系电话 维护保养单位 联系人维保电话 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 （西安腾润实业有限公司）
填写说明 1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
工程名称工程地址 使用单位安装单位 设备型号备案登记号 备注序号检查项目检查结论 （合格√、不合格×） 1 地基承载力 2 基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm） 3 基础混凝土强度报告 4 基础表面平整度 5 基础顶部标高偏差（mm） 6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm） 7 基础周边排水措施 8 基础周边与架空输电线安全距离 其他需说明的内容： 总承包单位参加人员签字 使用单位参加人员签字 安装单位参加人员签字 监理单位参加人员签字 验收结论： 施工总承包单位（盖章）： 年月日 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
工程名称工程地址安装单位安装资质等级制造单位使用单位设备型号备案登记号 安装日期初始安装高 度 最高安全 高度 检查结果代 号说明 √=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项名称序号检查项目要求检查结果备注 资料检查1 基础验收表 和隐蔽工程 验收单 应齐全2 安装方案、安 装交底记录 应齐全3 转场保养作 业单 应齐全 标志4 统一编号牌应设置在规定位置 5 警示标志 吊笼内应有安全操作规 程，操纵按钮及其他危险处应 有醒目的警示标志，施工升降 机应设限载和楼层标志 基础和维护设施6 地面防护围 栏门联锁保 护装置 应装机电联锁装置。吊笼 位于底部规定位置时，地面防 护围栏门才能打开。地面防护 围栏门开启后吊笼不能启动7 地面防护围 栏 基础上吊笼和对重升降通 道周围应设置地面防护围栏， 高度≥1.8m . 8 安全防护区 当施工升降机基础下方有 施工作业区时，应加设对重坠 落伤人的安全防护区及其安 全防护措施
内控编号：填内部编号或不填 曳引驱动电梯 年度自检报告 设备名称曳引式客梯（填品种） 登记编号120158 （填档案号） 使用单位江阴扬子科技发展有限公司 维保单位江阴多快电梯工程有限公司 自检日期
说明 1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期 检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电 梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 5、标注◆的项目不适用无机房电梯，序号39~43的项目为无机房电梯需增加检验的项 目，序号A、B项目仅在轮槽的磨损可能影响曳引能力时进行。 8、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章。 10、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
施工升降机自检报告 设备型号设备编号 安装高度最大起重量 项目内容和要求结论 金属结构结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题 对种安装是否符合产品说明书要求 层门（停层护栏）得设置是否符合安全技术要求 导轨架对底座水平基准面的垂直度是多少（是否符合国家标准） 传动系统各机构传动是否平稳，是否有漏油等异常现象，润滑是否良好齿轮与齿条得啮台侧隙应为0.2-0.5mm（对SC型） 滚轮与导轨立管得间隙是否符合产品说明书要求 齿轮齿饿磨损是否符合产品说明书要求 靠背轮与齿条背面的间隙是否符合产品说明书要求 安全装置吊笼门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠 吊笼顶部活板门安全开关是否灵敏、可靠 基础防护围栏门的机、电联锁装置是否灵敏、可靠吊笼的安全钩是否可靠（对SC型） 上、下极限开关是否灵敏、可靠 上、下限位开关是否灵敏、可靠 急停开关是否灵敏、可靠 防松（断）绳保护安全装置是否灵敏、可靠 电器及控制系统电线、电缆有无破损 接地是否符合技术要求，接地电阻是否小于4Ω接地装置动作是否灵敏、可靠 绳轮系统钢丝绳的规格是否正确，是否达到报废标准滑轮、滑轮组的防绳脱槽装置是否有效、可靠钢丝绳的固定方式是否符合国家标准 导轨架附着联结方式及坚固是否符合产品说明书要求 附着最上一道附着以上自由高度是多少（说明书要求M）附着架的间距是多少（说明书要求M） 自检结论
自检负责人：单位公章： 下列资料： 1、《建筑施工起重机械设备安全备案手册》; 2、开工审批表； 3、安装起重机械设备的施工合同正本； 4、《起重设备安装工程专业资质》（正副本）、《营业执照》、（副本），外埠进连安装单位还需要持当地出具的外出施工证明。 5、经审批的施工方案和安全防护措施； 6、安装单位、使用单位特种作业人员的操作证； 7、地耐力实验报告、隐蔽记录。 施工升降机基本情况 产品单位名称产权单位代码 产权单位地址特种设备注册代码 产权单位 法定代表人 联系电话企业设备 管理部门 管理部门负责人联系人联系电话设备规格型号制造单位设计单位 特种设备制造许 可证号 产品合格证编号设备检验 合格证编号 设备出厂日期设备准用期限 主要性能参数