第七章心功能不全
【知识结构提要】
心肌结构损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死等
心肌舒缩功能障碍心肌能量代谢障碍：心肌缺血、VitB1缺乏
心脏舒张受限：心包填塞、缩窄性心包炎等
容量负荷（前负荷）过度：瓣膜关闭不全、甲亢、慢性贫血等
压力负荷（后负荷）过度：高血压、肺动脉高压
收缩相关蛋白质的破坏：心肌细胞坏死、凋亡
心肌能量代谢障碍：能量生成障碍、能量利用障碍
肌浆网Ca2+处理功能障碍
心肌兴奋-收缩偶联障碍胞外Ca2+内流障碍
肌钙蛋白与Ca2+结合障碍
钙离子复位延缓
肌球-肌动蛋白复合体解离障碍
心室舒张势能减少
心室顺应性降低有关
心脏紧张源性扩张
儿茶酚胺↑→心率加快
心脏肥大：向心性肥大、离心性肥大
血容量增多：降低肾小球滤过率、增加肾小球对钠水的重吸收
血流重分布：保证心、脑血液供应
红细胞增多：心衰→血流缓慢→骨髓造血增强→携氧增多
组织细胞利用氧的能力增加
劳力性呼吸困难
呼吸困难端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
肺水肿：急性左心衰竭的最早表现
【目的要求】
1. 掌握心力衰竭的概念
2. 掌握心功能不全早期机体的代偿反应
3. 熟悉心力衰竭的病因、诱因与分类
4. 熟悉心力衰竭的发生机制
5. 熟悉心力衰竭时机体功能代谢的变化
【自测题】
一、名词解释
1．心力衰竭2．充血性心力衰竭3．向心性肥大4．劳力性呼吸困难
5．夜间阵发性呼吸困难6．端坐呼吸
二、填空题
1．心衰时心率加快虽能起到一定的作用，但如心率每分钟超过次，则可促使心衰的发生和发展。
2．甲亢、严重贫血患者发生心衰时，其心输出量较发生前，但心输出量绝对值正常人水平，称为心力衰竭。
3．高血压性心脏病可引起心力衰竭，使循环淤血，可出现水肿。
4．二尖瓣关闭不全可导致左心室负荷增加，使心肌肌节增生，最后引起心肌肥大。
5．左心衰竭的患者，可引起不同程度的淤血，主要表现为和。
6．心衰时，根据呼吸困难的进展程度，呼吸困难的临床表现分为、
和。
三、选择题
A型题
1．高输出量性心衰病人血流动力学特点是：
A．心衰时心输出量比心衰前有所↑，高于正常
B．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但高于正常
C．心衰时心输出量比心衰前有所↑，但低于正常
D．心衰时心输出量比心衰前有所↓，但低于正常
E．以上都不对
2．下列疾病何种可能出现低输出量性心力衰竭？
A．贫血B．维生素B1缺乏C．甲亢
D．高血压性心脏病E．A-V瘘
3．判断心功能不全严重程度的重要标准是：
A．病程是急性还是慢性B．休息和负荷情况下的症状和体征
C．存在左心或右心衰竭D．病因是压力还是容量负荷过度
E．以上都不对
4．下列疾病中最易发生向心性心肌肥大的疾病是：
A．甲亢B．严重贫血C．维生素B1缺乏症
D．高血压病E．主A瓣关闭不全
5．下列疾病中最易发生离心性心肌肥大的疾病是：
A．高血压病B．主A瓣关闭不全C．主A瓣狭窄
D．肺A高压E．以上都不对
6．贫血引起心衰的机制主要为：
A．心肌能量生成障碍B．心肌能量利用障碍C．兴奋-收缩偶联障碍D．心肌收缩蛋白破坏E．心肌能量储存障碍
7．维生素B1缺乏引起心衰的机制主要是：
A．心肌能量生成障碍B．心肌能量利用障碍C．兴奋-收缩偶联障碍D．心肌收缩蛋白破坏E．心肌能量储存障碍
8．能反映右心室后负荷变化的指标是：
A．平均主A压B．舒张末期右室内压C．中心静脉压D．肺A楔压E．肺总阻力
9．能反映右心室前负荷变化的指标是：
A．平均主A压B．肺A楔压C．右心室舒张末期压力D．左心室舒张末期压力E．心输出量
10．能反映左心室后负荷变化的指标是：
A．中心V压B．平均主A压C．肺A楔压
D．肺总阻力E．左心室舒张末期压力
11．最能反映心衰时心肌收缩性降低的指标是：
A．射血分数减小B．心输出量减小C．心脏指数减小
D．心室舒张末期压力增大E．肺A楔压
12．心衰时，血液灌流量减少最明显的器官是：
A．皮肤B．肝脏C．骨骼肌D．脑E．肾脏
13．左心衰竭病人出现右心衰竭时，表现出：
A．肺淤血继续存在B．肺水肿继续存在C．肺淤血减轻D．肺淤血合并体循环淤血E．肺循环和体循环都恢复正常
14．左心功能不全时发生呼吸困难的主要机制是：
A．肺A高压B．肺淤血、肺水肿C．深睡眠时迷走神经紧张性增高D．平卧位使V回流加速E．平卧位使胸腔容积减小
15．夜间阵发性呼吸困难发生的主要机制是：
A．平卧位时回心血量增多B．平卧位时水肿液不易入血
C．迷走神经紧张性降低D．神经反射敏感性增高
E．夜间周围血管紧张性增高
16．慢性心衰时，机体最有效的代偿方式是：
A．心率加快B．心肌肥大C．心室扩张，增强心收缩力D．血液红细胞增多E．水钠潴留使血容量增多
17．左心衰竭时，呼吸困难最早出现的表现是：
A．劳力性呼吸困难B．夜间阵发性呼吸困难C．端坐呼吸D．阻塞性呼吸困难E．叹气样呼吸
18．下述哪项原因会导致心脏容量负荷增加：
A．主动脉狭窄B．肺动脉狭窄C．二尖瓣关闭不全D．高血压E．主动脉瓣狭窄
19．在心功能由代偿向失代偿转化的过程中，血流量减少最显著的器官是：
A．心脏B．皮肤C．肾D．骨胳肌E．肝20．下列哪项指标最能反映心脏的收缩力：
A．心输出量B．射血分数C．中心静脉压
D．心指数E．肺毛细血管楔压
21．右心衰竭最易引起的酸碱平衡紊乱类型是：
A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒C．代谢性碱中毒D．呼吸性碱中毒E．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
B型题
A．左心室前负荷过度
B．左心室后负荷过度
C．右心室前负荷过度
D．右心室后负荷过度
E．心肌缺氧
22．冠心病主要引起
23．高血压主要引起
24．肺动脉高压主要引起
25．二尖瓣关闭不全主要引起
26．三尖瓣关闭不全主要引起
A．心肌结构破坏
B．心肌细胞不平衡生长
C．心肌能量生成障碍
D．心肌能量利用障碍
E．心肌兴奋-收缩耦联障碍
27．严重贫血导致心力衰竭的主要机制是
28．VitB1缺乏导致心力衰竭的主要机制是
29．大面积心肌梗塞导致心力衰竭的主要机制是
30．肥大心肌发生衰竭的病理生理学基础是
31．心肌内去甲肾上腺素减少加重心力衰竭的主要机制是
四、问答题
1．左心衰竭时最早出现的症状是什么？简述其机制。
2．试述左心衰竭患者为什么会出现端坐呼吸？
参考答案
一、名词解释
1．心力衰竭指由于心脏泵功能障碍，以致心输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程。
2．当心力衰竭呈慢性经过时，往往伴有血容量和组织间液增多，并出现静脉淤血和水肿，称为充血性心力衰竭。
3．向心性肥大指心脏在长期过度的压力负荷作用下，收缩期室壁张力持续增加，导致心肌肌节并联性增生，心肌纤维增粗，室壁增厚。
4．劳力性呼吸困难指伴随体力活动而出现的呼吸困难，休息后消失。
5．夜间阵发性呼吸困难指患者入睡后常感气闷而惊醒，并立即坐起喘气和咳嗽。
6．端坐呼吸指患者在安静情况下也感到呼吸困难，平卧位时尤为明显，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。
二、填空题
1．代偿作用180 2．增多低于充血性3．左肺肺4．容量串联性离心性5．肺肺水肿呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难
三、选择题
A型题
1．B2．D3．B4．D5．B6．E7．A8．E9．E10．D11．C12．A
13．B14．D15．B16．D17．E18．E19．C20．C21．C
B型题
22．E23．B24．D25．A26．C27．C28．C29．A30．B31．E
四、问答题
1．左心衰竭时最早出现的症状是呼吸困难，其病理生理学基础是左心衰竭引起的肺淤血和肺水肿。机制：肺淤血、肺水肿时①肺通气和换气功能障碍②肺顺应性降低③肺血管旁感受器受刺激，经迷走神经传入兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快；④支气管黏膜肿胀，管腔变窄，使气道阻力增加，患者感到呼吸费力。
2．端坐呼吸指患者在安静情况下也感到呼吸困难，平卧位时尤为明显，故需被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。其机制是：端坐位时，①下肢血液回流减少，减轻肺淤血和肺水肿；
②膈肌下移，使胸腔容积变大，肺容积扩张；③下肢水肿也吸收入血减少，使血容量降低，减轻肺淤血。
心功能不全分级标准 以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为四级：一级：体力活动不受限制，日常活动不引起心功 能不全的表现。 二级(即心衰Ⅰ度)：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 三级(即心衰Ⅱ度)：体力活动明显受限制，轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 四级(即心衰Ⅲ度)：体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动，即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征. 心脏的的先天性病变和瓣膜病的临床症状多为隐匿，易为患者和非心脏病专家忽略，多以感冒、胃病等就诊，除非进行心脏彩超检查，否则易误诊、漏诊。有些心脏疾病需要及早手术治疗，比如先天性心脏病，较大的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，肺静脉畸形引流、法洛氏四联症等，要及早治疗，或定期随访。没有及时矫正的不利后果就是肺动脉高压加重、心功能严重减低、引起严重的胸廓畸形，甚至失去手术机会。 那么，心脏彩超的作用又是什么呢
心脏彩超的作用 心脏收缩功能：射血分数（EF），反映左室的泵血功能，射血分数降低常常表示心肌收缩力减低，心功能不良。正常射血分数应高于50%。左室短轴缩短率（FS），其临床意义与射血分数相同。正常左室短轴缩短率应高于28%。平均左室周径向心缩短率（MVCF），反映左室收缩时短轴周径改变的速度，是一项较敏感的指标。正常应大于周径/秒。左室每搏量，指左室每次收缩时的射血量。通过每搏量可以进一步推算心脏指数等反映左室总体功能的指标。主动脉及肺动脉的血流速积分，反映左心室及右心室的心脏搏出量。 心脏舒张功能：二尖瓣前叶的EF斜率，反映左室的顺应性，降低时表示顺应性下降。二尖瓣血流频谱E峰与A峰之比（E/A），可以直接测定，正常比值应小于1，大于或等于1表示左室舒张功能降低。老年人和出生一个月内的新生儿比值有时大于1。三尖瓣血流频谱E峰与A峰之比，反映右室的舒张功能。 收缩时间间期：是用时间反映心室功能的指标，实际上也是最早期的心功能测定指标，传统过去主要用心机械图测定，即用同步描记的颈动脉搏动图、心音图和心电图测量，现主要用超声心动图测定。通常用心电图和同步记录的主动脉或肺动脉血流频谱测量，方法简单。主要指标包括射
心力衰竭病人的护理措施 （一）生活起居 （1）保持环境的清洁舒适，安静，避免不必要的探视，保证充足的睡眠。 （2）根据病人心功能的分级决定活动量，尽量保证病人的体力和精神休息，以减轻心脏负荷。 （3）督促病人动静结合，循序渐进增加活动量，同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状。如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 （4）心功能Ⅰ级者，不限制病人的一般体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。 （5）心功能Ⅱ级者，体力活动适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务活动。 （6）心功能Ⅲ级者，应以卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动。 （7）心功能Ⅳ级者，绝对卧床休息，生活需要他人照顾，可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病人尽早做适量的活动，防止长期卧床导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、等的发生。 （8）根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如给病人2-3个枕头、摇高床头。严重呼吸困难时，应协助端坐位，使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。 （9）注意病人体位的舒适与安全，避免受压，防止坠床。 （10）保持大便通畅，避免用力排便，以免引发心脏骤停。 （二）病情观察 （1）严密监测病人的心律，心率，呼吸，血压及心电图的变化。 （2）注意观察水肿消长的情况，每日监测体重，准确记录24小时出入水量。 （3）监测病人呼吸困难的程度、发绀情况，肺部啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度的拜年话，根据缺氧轻重程度调节氧流量和给氧方式。 （4）观察患者的排便情况，必要时给予缓泻剂。
（三）用药护理 （1）观察洋地黄类药物在使用过程中有无恶心，呕吐，黄视，绿视，有无室性期间收缩二联律等，发现异常及时通知医生处理。 （2）使用利尿剂的患者，尽量在白天使用，避免夜尿频多而影响病人的休息，观察患者的尿量，有无乏力，腹胀，肠鸣音减弱等低血钾的表现，有无高尿酸，患者体重是否减轻。 （3）使用β-受体阻滞剂的患者，注意观察患者的血压，血糖，心率的变化，患者有无支气管哮喘以及心衰恶化，液体潴留等。 （4）使用血管扩张剂的患者，注意观察患者的血压和脉搏，严格掌握输液速度，硝普钠先配现用，避光输液。 （5）使用ACEI患者时，注意观察血压，血钾的变化，有无血管神经性的水肿，干咳，肾功能的损害。 （6）控制输液的速度和量，以防诱发急性肺水肿，补液量以量出为入的原则，输液速度控制在15-30滴/分，避免输入氯化钠溶液。 （四）饮食护理 （1）低热量，高蛋白，高维生素，低盐易消化及不胀气的食物，避免刺激性的食物。少食多餐，避免过饱。 （2）限盐，限水，轻度心衰，食盐<5克/d,中度心衰食盐在2.5-3克/d,重度心衰，食盐在1克/d,大剂量利尿的病人，盐的摄入量应<5克/d. （3）根据各种中医证型给与饮食指导。 （五）运动指导 （1）制定活动计划，告诉患者运动训练的治疗作用，鼓励患者活动，根据心功能的分级安排活动量。六分钟步行试验也可以作为制定个体活动量的依据。 （2）活动过程中的监测，若病人在活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗，面色苍白、低血压等情况应及时通知医生。 （3）与用药时间尽量错开，以避免血压下降的危险，避免运动中大量出汗，患者运动时应有人陪同，以确保安全。 （4）心衰稳定期，可教会病人打太极拳。
心功能各种分级方法 1.NYHA分级 Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘 或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出 现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制。小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、 气喘或心绞痛。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。 2.WHO心功能分级 Ⅰ级：患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑曚。 Ⅱ级：患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎 晕厥。 Ⅲ级：患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动会出现气短、乏力、胸痛或 近乎晕厥。 Ⅳ级：患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭征象，休息时可出现气短和（或﹚乏力，任 何体力活动都可加重症状。 3.六分钟步行试验 要求患者尽可能快的行走，测定六分钟步行的距离。如<150m，为重度心功能不全；150~425m，为中度心功能不全；426~550m，为轻度心功能不全。1928年美国纽约心脏病学会（NYHA)对心功能分级（Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级），1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充： 根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。 A级：无心血管病的客观证据 B级：有轻度心血管病的客观证据 C级：有中度心血管病的客观证据 D级：有重度心血管病的客观证据 2002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分级新指南 A级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状； B级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。 C级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害；
心功能不全时，通过增加血容量起代偿作用的主要器官是A、心 B、肝 C、脾 D、肺 E、肾 [参考答案] E题目] 心力衰竭最具特征性的血流动力学变化是 A、肺动脉循环充血 B、动脉血压下降 C、心输出降低 D、毛细血管前阻力增大 E、体循环静脉淤血 [参考答案] C[题目] 心力衰竭时，下列哪项代偿反应主要由肾脏引起 A、红细胞增多 B、血流重分布 C、紧张源性扩张 D、肌红蛋白增加 E、细胞线粒体数量增多 [参考答案] A题目] 心力衰竭病人使用静脉扩张剂可以 A、增强心肌收缩功能 B、改善心肌舒张功能 C、降低心脏后负荷 D、降低心脏前负荷 E、控制水肿 [参考答案] D题目] 下列哪项不是心力衰竭时心输出量减少的表现 A、皮肤苍白 B、脉压变小 C、端坐呼吸门 D、尿少
E、嗜睡 [参考答案] C [题目] 心功能不全时，下列哪项反应已失去代偿意义 A、心率加快 B、心肌肥大 C、肌源性扩张 D、红细胞增多 E、血流重分布 [参考答案] C题目] 下列哪项属于心力衰竭时肺循环淤血的表现 A、肝颈静脉反流征阳性 B、夜间阵发性呼吸困难 C、下肢水肿 D、肝肿大压痛 E、颈静脉怒张 [参考答案] B[题目] 下列哪种疾病引起的心力衰竭不属于低输出量性心力衰竭A、冠心病 B、心肌炎 C、二尖瓣狭窄1 D、甲状腺功能亢进 E、主动脉瓣狭窄 [参考答案] D题目] 下列哪项不是心脏向心性肥大的特点 A、肌纤维变粗 B、室壁增厚 C、心腔无明显扩大 D、心肌纤维呈串联性增大
E、室腔直径与室壁厚度比值小于正常 [参考答案] D题目] 下列哪项因素与心肌兴奋-收缩耦联障碍无关 A、肌钙蛋白活性下降 B、肌球蛋白ATP酶活性下降 C、肌浆网Ca2+释放能力下降 D、肌浆网Ca2+储存量下降 E、Ca2+内流障碍 [参考答案] B[题目] 下列哪种情况可引起心肌向心性肥大 A、心肌梗死 B、主动脉瓣闭锁不全 C、脚气病 D、高血压病 E、严重贫血 [参考答案] D题目] 下列哪项变化在急性心力衰竭不会发生 A、心率加快 B、肺水肿 C、心肌肥大 D、血压下降 E、皮肤苍白 [参考答案] C题目] 下列哪种情况可引起右心室前负荷增大 A、肺动脉高压 B、肺动脉栓塞 C、室间隔缺损 D、心肌炎 E、肺动脉瓣狭窄
心功能不全的分级 相信大家肯定都知道心脏对于我们人体的重要性吧，我们的心脏是体内最为重要的一个器官，如果我们的心脏出现了问题，不但会给我们带来了疼痛的感觉而且还会影响到我们的身体健康，心脏出现疾病甚至是可能威胁到患者的生命，新功能不全就是心脏疾病里面的一种，下文我们介绍一下心功能不全的分级。 功能不全有2种分级关于心功能不全分级和临床症状，纽约心脏学会(NYHA)基于劳力与症状之间的关系，制定出纽约心脏学会心功能分类法，可对不同类型的心脏病人及同一患者作动态观察，方法简便，实用。 第一级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。 第二级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 第三级：明显体力受限。虽然休息时无症状，但较轻的体力活动即可产生症状。
第四级：任何体力活动都导致不适。在休息时已有心衰的症状。任何活动可加重症状。对于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度，临遍采用凯氏(Killip)分级方法。它主要根据症状和体定，较简便易行。 I级指急性心肌梗死无心力衰竭，无音，无舒张期奔马律，肺毛细血管楔嵌压可轻度升高;II级有轻度至中度的心力衰竭，肺部有哕音，但不超过 50%，体检颈静脉怒张，可闻及舒张早期奔马律，胸部上有肺淤血表现;III级可出现急性肺水肿;Ⅳ级出现休克。 在上面的文章里面我们介绍了心脏对于人体的重要性，我们建议广大的读者朋友们在日常的生活中要好好保护自己的心脏，要多了解一些关于心功能不全的知识，平时要多出门呼吸空气，不要长时间的闷在家里，多去外面走动，如果出现心绞痛，呼吸困难的问题，需要及时的检查。
心脏功能分级标准 美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。 ①心脏功能Ⅰ级： 患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）； ②心功能Ⅱ级（轻度）： 患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状； 感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）； ③心功能Ⅲ级（xx）： 患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）； ④心功能Ⅳ级（重度）： 患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。 （2）诊断慢性心衰检测BNP新方法： 慢性心衰的临床表现纷繁复杂，很容易与呼吸系疾病及心脏的其他疾病混淆，单纯的体格检查和一般经验诊断的误诊率高。其诊断过程中受主观因素干扰较多，难以进行严格划分，不能有效地使病情评价更符合实际，客观性不强。尽管临床有超声心动图检查简便、廉价，但对于某些老年、肥胖和肺气肿患者来说诊断较为困难。
2000年11月，美国食品和药品管理局（FDA）通过并批准了一种有效、简便新的慢性心衰检测方法，即B-型促尿钠排泄缩氨酸（BNP）含量检测。近年来国内推行检测BNP方法诊断慢性心衰收到了满意效果。 BNP主要起源于心室肌，是对心室膨胀的应激产物。美国科研人员发现，正常人群组的BNP含量非常低，一般在30皮克/毫升左右，左心室功能紊乱者的BNP有所升高（141皮克/毫升），而慢性心衰患者的BNP含量非常高，达1076皮克/毫升。研究资料显示，随着慢性心衰心功能分级级别的提高，BNP水平也随着不断增高。国内医院在 2002年9月至 2003年9月检测，其准确度基本保持在93%左右。目前国际上较为公认的是诊断慢性心衰分级的参考值是： Ⅰ级心功能： BNP为152±16xx/毫升； Ⅱ级心功能： BNP为332±25xx/毫升； Ⅲ级心功能： BNP为590±31xx/毫升； Ⅳ级心功能： BNP为960±34xx/毫升。
课程：心功能不全授课教师：胡开宇
教案概要
一、心力衰竭的病因（Etiology of heart failure） 心力衰竭的关键环节是心输出量的绝对减少或相对不足，而心输出量的多少与心肌收缩性的强弱、前负荷和后负荷的高低以及心率的快慢密切相关。因此，凡是到能够减弱心肌收缩性、使心脏负荷过度和引起心率显著加快的因素都可能导致心力衰竭的发生。 （一）原发性心肌舒缩功能障碍（Primary myocardial dysfunction） 1.原发性弥漫性心肌病变 如病毒性心肌炎、心肌病、心肌梗塞等，由于心肌结构的完整性遭到破坏，损害了心肌收缩的物质基础故心肌的收缩性减弱。此时是否出现心力衰竭，关键取决于心肌病变的程度、速度和范围。若病变轻、范围小或发展缓慢时，通过机体的代偿，病人可长期处于心功能不全的代偿阶段；若病变重、范围广、发展迅速，可导致急性心力衰竭。克山病是流行于我国东北及西南地区的一种心肌病，表现为急性或慢性心力衰竭。尸解可见心肌有弥漫性病变和坏死。目前认为，克山病的发生与该地区土壤缺乏微量元素硒有关。 2.能量代谢障碍 心脏要保持其正常的泵功能，必须有充足的ATP供应。ATP主要依赖于底物的有氧氧化。当冠状动脉粥样硬化、重度贫血以及心肌肥大时，心肌因长期供血绝对减少或相对不足而缺氧，心肌能量生成障碍，从而导致心肌收缩性逐渐减弱，以致最后引起心力衰竭。维生素B1是丙酮酸脱羧酶的辅酶，当体内含量不足时，ATP生成减少。此外，如果同时伴有能量利用障碍，则更易发生心力衰竭。常见的心力衰竭的基本病因见表9-1。 表9-1 常见的心力衰竭的基本病因 心肌舒缩功能障碍心脏负荷过度 心肌损伤能量代谢障碍前负荷过度后负荷 过度 心肌炎 心肌病 克山病 心肌中毒心肌梗塞心肌纤维化生成障碍利用障碍脑血管扩张和神经功能抑制：头痛、精 神错乱、昏迷动脉瓣膜关闭不全 动-静脉瘘 室间隔缺损 甲亢 慢性贫血 高血压 动脉瓣 膜狭窄 肺动脉 高压 肺栓塞 肺源性 心脏病VitB1 缺血 缺氧 肌球蛋白头部 ATP酶活性降低 （二）心脏负荷过度（Overload of heart） 心脏负荷分压力负荷和容量负荷。 1.压力负荷过度 压力负荷(pressure load)又称后负荷(afterload)，指收缩期心室壁产生的张力，即心脏收缩时所承受的后方阻力负荷。左心压力负荷过度时，主动脉压一般增高，临床见于高血压、主
心功能不全病人的护理 （一）病因和诱因 1、病因 （1）心肌损害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病，心肌病最常见。 （2）心脏负荷过重 1）容量负荷（前负荷）过重：监狱二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损，室间隔缺损等。 2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等。 2、诱发和加重心力衰竭的因素 （1）感染：感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。 （2）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动。 （3）循环血量增加或锐减：如输液速度过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水。（4）严重心律失常：尤其是各类快速新心律失常，如心房颤动。 （5）治疗不当：如洋地黄用量不足或过量，不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物。(6)其他：各种原因引起的水、电解质、；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞。 （二）临床表现 1、早期可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐力减低。 2、左心衰竭主要表现为肺循环淤血，主要特征为: (1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸苦难，经休息后缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸苦难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽早起哦即可出现，多发生在夜间，坐立位可减轻。痰液特点为白色泡沫样，如发生急性肺水肿。则咳大量粉红色泡沫样痰，为肺泡和支气管淤血所致。（3）其他症状：由于心排出量降低，出现倦怠、乏力、头昏、失眠、嗜睡、烦躁等症状。重者可有少尿。 （4）体征:心律加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分病人可出现交替脉，是左心衰的特征性体征。肺部可闻湿罗音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。慢性左心衰竭可有心脏扩大。 3、右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血，其症状以食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等体征。体征： （1）水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位。数显凹陷性水肿。重者可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。 （2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心衰竭可见颈静脉怒张，其程度与静脉压升高程度呈正相关；压迫病人的腹部或肝脏，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。（3）肝大和肝压痛：可出现肝大和压痛；持续慢性右心衰竭者，可发展为心愿性肝硬化，此时肝脏压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，伴有黄疸和肝功能损害。 （4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血流中还原血红蛋白增多所致。 4、全心衰竭病人同时有左心衰竭和右心衰竭的表现。但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻. (三)辅助检查 1、X线检查 （1）新颖大小及外形可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变还可间接反应心功能状态。 （2）有无肺淤血及其程度直接反应心功能状态。早期肺静脉压增高主要表现为肺门血管影
心衰的分级，根据美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）；③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）；④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。 心脏彩超正常值 项目名称：内径(mm)部位名称厚度（mm）左房LA〈35室间隔IVS<12 左室LV〈55左室后壁LVPW<12 升主动脉AO〈35右室壁<3-4 主肺动脉PA〈30左室壁<9-12 右房RA〈40×35右室<25 左室流出道18-40右室流出道18-35 部位分度瓣口面积(cm2) 二尖瓣狭窄最轻：≤2.5轻度：2.0-2.4 轻-中度：1.5-1.9中度：1.0-1.4 重度：0.6-1.0最重度：<0.5 主动脉瓣狭窄轻度：1.6-1.1压差：20-50mmHg 中度：1.0-0.75压差：20-50mmHg 重度：<0.75压差：50-150mmHg 肺动脉高压正常：15-30mmHg 轻度：30-50mmHg 中度：50-70mmHg 重度：>70mmHg 左室功能（LVEF）正常：>50%轻度降低：40%-50% 中度降低：30%-40%重度降低：<30% 左室充盈功能左室等容舒张时间：（IVRT）<40岁69±12ms>40岁76±13ms E波减速时间：（EDT）199±32ms A峰E峰流速比值：E/A>1 血管正常值：动脉血管：内膜增厚>1mm动脉硬化斑块>1.2mm 血流速度：>50cm/s 狭窄分级：轻度内径减少0－50%收缩期峰值流速<120cm/s 中度内径减少51-70%收缩期峰值流速>120cm/s舒张期流速<40cm/s 严重狭窄内径减少71-90%收缩期峰值流速>170cm/s舒
心功能不全分级标准 心功能不全分级标准，根据美国心脏病协会（NYHA）1994年第九次修订。①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）；③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）；④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。 心功能不全又称为“心衰”，是泵血功能不全的综合征。指在适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员机制以维持全身循环的稳定，如使增生，提高，反射性兴奋，甚至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。但随发展，交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠，心脏前、过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体状态陷入恶性循环，失代偿，心脏输出量更趋减少，血液明显淤滞而进入充血性，即慢性心功不全。 简单地说，心功能不全就是由于心脏功能异常，不能满足身体各组织对于心脏泵血的需求而引起的一系列临床症状。对于患者来说，心功能不全是一个沉重的话题。因为它是一种症候群，疲劳、、心悸、体重减轻、萎缩，整日卧床。是临床常见的综合征，其发病率较高，死亡率亦高，基本病因是各种慢性损和长期心室过重。 在我国引起慢性心功能不全包括：原发性和继发性两类，病因包括：不明原因和瓣膜疾病为主，其次为高血压和(慢性心功能不全)。其诱因主要是：感染、、水电解质紊乱、过度疲劳、精神压力过重、环境气候急剧变化及妊娠、分娩并发其他疾病等。 临床上，慢性心功能不全以左心功能不全最常见，它主要影响患者的肺循环。可表现为、咳嗽、咳痰、咯血、夜尿增多、疲乏无力。 老年人多存在其它脏器的老化和疾病，因此可以干扰一些心功能不全的临床表现。不少老年人即使有心功能不全存在，活动时并不感到明显气急，而表现为极度疲倦和咳嗽，常出现不寻常的大汗淋漓。左心功能不全不易与慢性阻塞性肺病和等区别。 心功能不全有多种分类标准，按其发展进程可分为和慢性心功能不全；按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全竭；按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等。
心功能不全患者的临床护理 发表时间：2012-12-06T15:53:47.093Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：郭晓芳 [导读] 按起病的急缓分为急性和慢性心功能不全，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。郭晓芳（山西省晋中市榆次区中医院 030600） 心功能不全系指由于各种原因引起心肌收缩力减退，使心脏排血量不能满足机体的需要(绝对的或相对的)而产生静脉系统的瘀血和动脉系统供血不足的一种综合征。按起病的急缓分为急性和慢性心功能不全，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。 1 病因及发病机制 1.1 血流动力学异常当心脏泵血功能减退时，通过神经体液因素，代偿性的水、钠潴留。血液在人体内重新分布和心脏扩大，增加回心血量，使心室舒张末期容量增加。根据Frank－Starling定律，随着心室充盈压的增高与舒张末期心肌纤维长度的增加，心排出量可相应增加。但这种心排出量的增加是有一定限度的，当超过其最大效应时，心排出量不再增加，甚至反而降低，出现低心排出量的症状和体征。心室舒张末期压力增高将继而引起心房压、静脉压的升高，出现肺循环和(或)体循环瘀血的表现。 1.2 神经内分泌的激活交感神经系统及肾素－血管紧张素系统(RAS)激活和血管加压素(抗利尿激素)水平升高。心力衰竭时，因心排出量减少，交感神经系统及RAS被激活，早期可代偿性增强心肌收缩力、增快心率、增加心排出量。然而长期激活，则导致外周血管阻力持续增加、水钠潴留及耗氧量增加，加重血流动力学紊乱，诱发心律失常甚至猝死。此外，高浓度儿茶酚胺可直接损害心肌，加剧心力衰竭的恶化，RAS的激活还有促进生长因子的产生及增加细胞外基质合成等作用，从而加重心肌肥厚、心室重构。 1.3 肾脏排水、钠功能减退，体液与电解质重新分配肾小球的滤过率下降，肾小管的重吸收增加，于是水、钠潴留，血溶量增加，静脉压上升。 2 护理措施 2.1 减轻心脏负荷 2.1.1 休息限制体力活动，保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心力衰竭者(心功能Ⅱ级)可适当活动，增加休息；中度心力衰竭者(心功能Ⅲ级)应限制活动，增加卧床休息；重度心力衰竭者(心功能Ⅳ级)应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的患者定时帮助其进行被动的下肢运动。 2.1.2 饮食低钠、低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱。控制钠盐的摄入，一般限制在每日5g以下，切忌盐腌制品。中度心力衰竭的患者，每日盐的摄入量应为3g；重度者控制在1g以内。 2.1.3 保持大便通畅注意患者大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，必要时给缓泻剂或开塞露。 2.2 缓解呼吸困难 2.2.1 注意室内空气的流通，患者的衣服应宽松，以减少患者的憋闷感。 2.2.2 给予舒适的体位，采取半卧或坐位。 2.2.3 一般为低流量吸氧，流量为2L／Min，肺源性心脏病为1～2L／Min。 2.3 药物的护理 2.3.1 强心药物的用药观察与护理洋地黄用量的个体差异性很大，在低钾、低镁或肾功能减退等情况下，患者对洋地黄敏感性增加，应严密观察患者用药后的反应。注意不能与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、钙剂、胺碘酮等药物合用。严格按时按医嘱给药，教会患者自测脉搏，当脉搏<60次／Min或节律不规则应暂停服药并报告医生。静脉注射毛花甙丙或毒毛花甙K应稀释后缓慢给药。①洋地黄毒性反应：胃肠道反应如食欲不振、恶心、呕吐；神经系统表现如头痛、乏力、头晕、黄视、绿视；心脏毒性反应如频繁室性期前收缩呈二联律或三联律、心动过缓、房室传导阻滞等各种类型的心律失常；②一旦发生中毒，应立即协助医生处理：停用洋地黄、补充钾盐、纠正心律失常，快速性心律失常首选苯妥英钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或临时起搏。 2.3.2 利尿剂的用药观察和护理噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，严重时伴碱中毒。故应监测血钾，及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，若有低血钾可食用补充含钾丰富的食物如香蕉、柑橘、蘑菇、红枣、深色蔬菜等，必要时补充钾盐。口服钾盐宜在饭后服用减轻胃肠道反应，静脉补钾的浓度应小于0.3％，氨苯蝶啶是保钾利尿剂，长期用药可产生高钾血症，一般与噻嗪类利尿剂合用。另外，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。 2.3.3 血管扩张剂的用药观察和护理硝酸酯类血管扩张剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等不良反应，尤其是硝酸甘油静脉点滴时应严格掌握速度，监测血压；血管紧张素转换酶抑制剂的不良反应有体位性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎、高钾血症等。 2.4 健康指导 2.4.1 环境安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染。 2.4.2 饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食；限制钠盐，每餐不宜过饱；适当限制水分，一般患者每日1.5～2L；戒烟酒等刺激物。 2.4.3 日常活动根据心功能情况适度安排活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地等，以不出现心悸、气短为原则。夜间睡眠须充足，白天保证午睡，避免去过度兴奋及紧张应激的场合。 2.4.4 心理卫生向患者说明情绪与健康的关系，保持情绪稳定极为重要，应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心力衰竭。 2.4.5 医疗护理措施的配合指导患者和家属识别常用的药物及使用剂量和方法。让患者了解常用药物的作用和不良反应，特别是毒性反应情况，有异常情况速来医院诊治，不得自行调整药物剂量。 参考文献 [1]侯岩芳,刘玉英.慢性心力衰竭控制症状发作的自我护理策略[J].护士进修杂志.2002年09期. [2]鲁萍,黄晓菊.心功能不全的复发原因及护理对策[J].湖南医学.2001年03期. [3]谷沫丽，姚冬芳，徐蕾.整体护理在老年慢性心力衰竭患者中的临床应用[J].解放军护理杂志;2006年06期.
心功能分级 1、美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级： Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级YHA1928年心功能分级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 2、1994,AHA对N的补充 根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。 A级：无心血管病的客观证据 B级：有轻度心血管病的客观证据 C级：有中度心血管病的客观证据 D级：有重度心血管病的客观证据 3、心功能分级《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》 Ⅰ级：体力活动不受限制。 Ⅱ级：静息时无不适，但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。
Ⅲ级量即致乏：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动力、心悸、气促或心绞痛。 Ⅳ级：任何体力活动均引起症状，休息时亦可有心力衰竭或心绞痛。 心功能不全分级 1、根据《职工工伤与职业病致残程序鉴定》的规定，心功能不全分为： 1级：心功能不全能胜任一般日常劳动，但稍重体力劳动即有心悸、气急等症状。 2级：心功能不全普通日常活动即有心悸、气急等症状，休息时消失。 3级：心功能不全任何活动均可引起明显心悸、气急等症状，甚至卧床休息仍有症状。 2、凯氏(Killip)分级：（适用于急性心肌梗死并发心力衰竭的严重程度）。它主要根据症状和体征，较简便易行。 I级：指急性心肌梗死无心力衰竭，无肺部罗音，无舒张期奔马律，肺毛细血管楔嵌压可轻度升高； II级：有轻度至中度的心力衰竭，肺部有罗音，但不超过 50％，体检颈静脉怒张，可闻及舒张早期奔马律，胸部上有肺淤血表现； III级：可出现急性肺水肿；Ⅳ级出现休克。 3、美国纽约心脏病学会（NYHA）分级（我国采用）： I级：在体力活动无明显症状；
1、2-患者女性，67岁。患肺心病5年，现患者呼吸困难、呼吸衰竭，出现精神症状，给氧方法是 A、低流量、低浓度持续给氧 B、高流量、高浓度：持续给氧 C、低流量间断给氧 D、乙醇湿化给氧 E、加压给氧 【正确答案】A 【答案解析】肺心病病人应为1～2L/min持续吸氧 2、2-某慢性肺源性心脏病患者，70岁，缺氧和二氧化碳潴留同时并存，发绀，宜吸入的氧浓度为 A、21% B、29% C、33% D、37% E、41% 【正确答案】B 【答案解析】肺心病病人应为1～2L/min持续吸氧。 吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min) 吸氧浓度(%)=21+4×(1～2)(L/min) 吸氧浓度(%)=25～29(%) 故选择答案B。 3、2-患者男性，65岁，慢性肺心病，近几日因感冒而气急，咳嗽，痰不易咳出，口唇发绀，下肢水肿，情绪不稳，给患者吸氧，宜采用 A、低浓度间断吸氧 B、高浓度间断吸氧 C、低浓度持续吸氧 D、高浓度持续吸氧 E、高浓度和低浓度吸氧交替进行 【正确答案】C 【答案解析】需要低浓度低流量持续吸氧：慢性阻塞性肺气肿、肺心病等。 需要高浓度高流量吸氧：急性心梗、心肺复苏后、一氧化碳中毒、心衰等。 4、2-患者女性，68岁。入院诊断：慢性心力衰竭，遵医嘱服用地高辛每日0.125mg，某日患者将白墙看成黄墙，提示患者出现 A、心衰好转征象 B、心律恢复正常
C、洋地黄药物中毒 D、血钾过低 E、血钠过高 【正确答案】C 【答案解析】洋地黄类药物中毒：胃肠道反应：食欲不振，恶心呕吐，流涎，腹部不适，腹痛，腹泻等。心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据，心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据，视觉改变：视觉模糊不清，黄绿视等;并可发生暂时性弱视，复视，暗点，眼前闪光及视物大小改变等。尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。 5、2-患者男性，50岁。既往高血压病史10年，1个月前出现疲乏症状，近日出现劳力性呼吸困难，经休息后缓解，患者最可能出现 A、慢性左心衰竭 B、急性肺水肿 C、高血压危象 D、慢性右心衰竭 E、急性左心衰竭 【正确答案】A 【答案解析】慢性左心衰：轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难。 急性左心衰主要表现为急性肺水肿，其临床主要表现为：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。 6、2-患者男性，67岁。突发持续性胸骨后疼痛6小时，含服硝酸甘油无效。心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩8次/分。呈二联律。除立即止痛外应迅速给予 A、利多卡因静脉给药 B、普罗帕酮静脉给药 C、普鲁卡因胺口服 D、美西律口服 E、维拉帕米口服 【正确答案】A 【答案解析】心肌梗死引起的心律失常见于75%-95%的病人，利多卡因具有安全有效、作用快、消失快等优点，目前已广泛用于治疗各种原因所引起的室性心律失常。 7、2-患者女性，65岁。因高血压病史10年。最近骑车上班时感胸闷、乏力、气急，休息后缓解。该患者的心功能为 A、一级
判断标准： ①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）； ②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（Ⅰ。心力衰竭）； ③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（Ⅱ。心力衰竭）； ④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）。 （2）诊断慢性心衰检测BNP新方法： 慢性心衰的临床表现纷繁复杂，很容易与呼吸系疾病及心脏的其他疾病混淆，单纯的体格检查和一般经验诊断的误诊率高。其诊断过程中受主观因素干扰较多，难以进行严格划分，不能有效地使病情评价更符合实际，客观性不强。尽管临床有超声心动图检查简便、廉价，但对于某些老年、肥胖和肺气肿患者来说诊断较为困难。2000年11月，美国食品和药品管理局（FDA）通过并批准了一种有效、简便新的慢性心衰检测方法，即B-型促尿钠排泄缩氨酸（BNP）含量检测。近年来国内推行检测BNP方法诊断慢性心衰收到了满意效果。 BNP主要起源于心室肌，是对心室膨胀的应激产物。美国科研人员发现，正常人群组的BNP含量非常低，一般在30皮克/毫升左右，左心室功能紊乱者的BNP有所升高（141皮克/毫升），而慢性心衰患者的BNP含量非常高，达1076皮克/毫升。研究资料显示，随着慢性心衰心功能分级级别的提高，BNP水平也随着不断增高。国内医院在2002年9月至2003年9月检测，其准确度基本保持在93%左右。目前国际上较为公认的是诊断慢性心衰分级的参考值是：Ⅰ级心功能：BNP为152±16皮克/毫升； Ⅱ级心功能：BNP为332±25皮克/毫升； Ⅲ级心功能：BNP为590±31皮克/毫升； Ⅳ级心功能：BNP为960±34皮克/毫升。 I级：体力活动不受限。日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。 Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后缓解cF8fL4i。 Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻度日常的活动即可出现明显的心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等，休息较长时间后症状可缓解B7fI3iP。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时即出现心悸、气短、呼吸困难、心绞痛等症状，稍活动后症状明显加重。
心力衰竭病人的健康教育指导 心力衰竭的概念：是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合病，绝大多数情况下是指各种以及疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器筋、组织血液灌注减少，出现肺循环或体循环静脉瘀血的临床综合病。 （一）：心理指导：对有焦虑的心衰病人应鼓励病人说出焦虑的感觉及原因，加强与病人的沟通，建立良好护患关系，指导病人进行自我心理调整，减轻焦虑，如放松疗法，转移注意力乖，保持积极乐观，轻松愉快的情绪，增强战胜疾病的信心。 （二）：给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，避免产气的食物及浓菜，咖啡或辛辣刺激性食，戒烟酒，多吃蔬菜、水果、少量多餐，不宜过饱。肥胖者应适当限制饮食，限制水份和钠盐的摄入，根据病人的具体情况决定每天的饮水量，必要时进行口腔护理，以减轻口渴感，食有一般限制在每日5s以下，中度的衷每日摄入量为2.5-8g，重度的衰渴每应控制在1g以下，附了低盐饮食外，不要控制腌制品，发酵点心、味精、酱油、皮蛋、啤酒钠量商的食品。 （三）休息运动指导：休息可减轻心脏负担，但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓宣，同时也使消化功能降低，肌肉萎缩，因此，应根据病人的病情轻重安排休息，心功能工级时，避免剧烈运动及重
体力务功。心功能2级时停止比较剧烈运动，保证充足睡眠，心功能3级时，限制体力活动，日常版本号处理或在他人协作下自理，有充足的休息时间、心功勇4级时，安全卧床休息，上学生活应有专人协助及护理，定时改变体质，防止发生压病。 （四）出院健康指导： 1、疾病知识指导：给病人讲解心力衰竭的诱发因素，如感染、心律点常、体力过劳、情绪激动、饮食不当乖，注意保暖、防止受凉感冒、保持乐观情绪，避免激动紧张。 2、活动指导：合理休息与活动，活动应？？渐进，活动量以不出现的惊？急为原则。保证充足睡眠。 3、饮食指导：坚持合理观念，少量多餐，避免过饱，戒烟、酒、避免浓菜、咖啡及产生性食物。 4、自我检测指导：教导病人及家属自我检测脉搏，观察病情变化，茏足踢部出现浮肿，突然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰虑发。 5、用药指导：告诉病人及家属强剂，利尿剂等药物的名称，服用方法：剂量、副作用及注意事项，定期复查如有不适，及时复诊。
心力衰竭的分级标准，你的心功能不全达到第几级？ 我的心衰该怎么治疗？能不能吃XXXX药啊？此时，总会听见临床医生说，不同病情，疗法不同，具体情况具体对待。如果按照心脏结构，分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰;如果根据病情发展的快慢，分为急性心衰和慢性心衰;如果根据心脏功能，分为收缩性心衰和舒张性心衰。总而言之，根据不同标准，心衰有不同的分法美国心力衰竭分级标准在临床中心衰病人最常用的分级为killip分级和NYHA(美国心脏病学会)分级，这两个分级各有适用之处，比如killip分级适用于AMI引起的急性心力衰竭;而NYHA分级适用于非AMI 原因引起的心力衰竭。killip分级Ⅰ级无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。Ⅱ级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。Ⅲ级重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ级出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。NYHA分级Ⅰ级患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级心脏病患者的体力
活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。中国心力衰竭分级标准2014我国心衰诊治指南 将心力衰竭的发生发展分为4个阶段：阶段A(前心衰阶段) 患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状或体征。包括人群：冠心病、高血压、糖尿病患者，肥胖、代谢综合征患者，有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史的患者。阶段B(前临床心衰阶段)患者无心衰的症状或体征，但已发展成结构性心脏病等。包括的人群：心脏左室肥厚、无症状性心脏瓣膜病，以往有心肌梗死病史的患者等。阶段C(临床心衰阶段)患者已有基 础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状或体征。包括有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等;阶段D(难治性终末期心衰阶段)有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。包括因心衰反复住院，且不能安全出院;需要长期静脉用药者;等待心脏移 植者;应用心脏机械辅助装置者。
心功能各种分级方法 分级 Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制.一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘 或心绞痛. Ⅱ级：心脏病患者地体力活动受到轻度地限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出 现疲劳、心悸、气喘或心绞痛. Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限制.小于平时一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、 气喘或心绞痛. Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重. 心功能分级 Ⅰ级：患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑曚. Ⅱ级：患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎 晕厥. Ⅲ级：患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动会出现气短、乏力、胸痛或 近乎晕厥. Ⅳ级：患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭征象，休息时可出现气短和（或﹚乏力，任 何体力活动都可加重症状. .六分钟步行试验 要求患者尽可能快地行走，测定六分钟步行地距离.如<，为重度心功能不全；，为中度心功能不全；，为轻度心功能不全.年美国纽约心脏病学会（)对心功能分级（Ⅰ级，Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ级），对年心功能分级地补充： 根据，运动负荷试验，，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级. 级：无心血管病地客观证据 级：有轻度心血管病地客观证据 级：有中度心血管病地客观证据 级：有重度心血管病地客观证据 美国心脏病学会（）及美国心脏学会（）心衰分级新指南 级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状； 级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状. 级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害； 级：终末期心衰，需要特殊地治疗措施.