病案记录
姓名：***住院号：***
2020-02-05 15:03 首次病程记录
病例特点：
1、中年女性。
2、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
3、查体：T:36.3℃ P:92次/分 R:18次/分 Bp:125/81mmHg。一般状况可，
心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢
液。左乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹
方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。双侧腋窝及锁骨上未触及
明显肿大淋巴结。
入院诊断：1、左侧乳腺癌术后靶向治疗（T2N1M0）
诊断依据：
1、左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向治疗。
2、查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。左乳保乳术后
状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约
6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿大淋巴
结。
鉴别诊断：患者病史明确，无鉴别。
诊疗计划：向上级医师***主任医师汇报。
1.普通外科护理常规，III级护理，普通饮食。
2.进一步完善常规辅助检查、化验，如心电图、胸片、血常规、肝肾功等
检查。
病案记录
姓名：***住院号：***
3.排除靶向治疗禁忌，行靶向治疗，方案：“曲妥珠单抗”，注意靶向治
疗的副作用，靶向治疗做为乳腺癌的辅助治疗，并非绝对有效，需在治疗后长
期随访过程中进一步明确。
*** 2020-02-06 08:45:56 ***主任医师首次查房记录
患者病史明确，因“左侧乳腺癌新辅助治疗后行保乳术后3个月，拟行靶向
治疗”入院，查体：双侧乳房基本对称，双侧乳头无内陷，无溢血、溢液。左
乳保乳术后状态，左乳乳晕上缘弧形切口，长约5cm，腋窝下皱襞沿皮纹方向切口，长约6cm，愈合良好；右乳未见明显异常。双侧腋窝及锁骨上未触及明显肿
大淋巴结。患者既往行TCbH方案新辅助化疗6周期，此后行“左侧乳腺癌局部扩
大切除、左侧腋窝淋巴结清扫术”，术后病理：“左侧乳腺浸润性癌新辅助化
疗后”：（左乳区段）乳腺实质内见一残留瘤床，镜下见小灶非特殊类型浸润
性癌残存，癌灶最大径2.2mm，周围伴中级别导管内癌成分（筛状型＋实体
型）；瘤床间质纤维组织增生伴玻璃样变性及钙化；瘤细胞显著减少，间质内
见泡沫细胞及淋巴细胞浸润；形态符合重度治疗后改变（Miller and Payne 分级：4级），未见脉管内癌栓及神经侵犯；各切缘及乳头乳晕复合体未查见癌；
淋巴结未查见转移性癌0/35；免疫组化：（蜡块3）ER（3+，90%）,PR
（-）,Her-2（3+）,Ki-67(+, 8%-10%)。***主任医师查房，患者病史无补
充，查体同前，结合现有临床资料分析诊断明确：左乳浸润性癌保乳术后
（ypT1aN0M0 ⅠA期）。行靶向治疗前准备，行相关检查检验，排除治疗禁忌，
予以靶向治疗。
*** 2020-02-07 15:47:18 ***主任医师查房记录
病案记录
姓名：***住院号：***
***主任医师查房，患者神志清，精神可，无发热乏力，无胸闷憋气，
无腹痛腹泻，大小便正常。已予曲妥珠单抗静滴靶向治疗，同时予戈舍瑞林皮
下注射去势治疗，指示明日出院，注意院外饮食及休息，建议全休两周，如有
不适，门诊随诊。
*** 2020-03-07 09:16:34{新建病历}
康复医学科病历书写要求 康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。 住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。 1．基本要求： 按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号 2．主诉： 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。 3．现病史： 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。 包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。 （5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 （6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。并注意病人对以往疾病压力的反应。 5．个人史、职业史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 6．心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
输血治疗病程记录规范(总6 页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
宾阳县中医医院 输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。 一、输血治疗同意书 （一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。 （二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。 （三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。 （四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。 二、病历中输血相关记录 （一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。 （二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。
（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。 （四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。 （六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。 （七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。 （八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。 （九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。 三、存档输血病历相关质控规定 各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。 （一）病历中附有输血治疗同意书。 （二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。 （三）病历中附有输血前五项检测报告单。 （四）病历中附有完整的输血记录单。 （五）输血前有血常规检测报告。 （六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。 （七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。
康复医学科管理制度 一、总则 1、严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，执行医院休、请假、奖金发放等制度，工作时间不准擅自离岗、吸烟、打闹、喧哗。 2、对伤残病人，行动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病人之所急，帮病人所需，以极大的爱心，最大限度的帮助他们恢复身心健康。 3、坚持周会制度，贯彻医院工作方针。科室工作，每月有总结、有计划。加强精神文明建设，拒收红包，不开大处方，不期瞒病人。加强科室各室间的协作。同志间的团结，以大局为重，不搞小团体。 4、坚持专业学习制度，每周组织业务交流，专人主讲，提出新问题，总结新方法，制定新的操作方案，以患者为本，不断提高科室医技人员业务水平。 5、加强安全生产意识，消除火、电隐患，各治疗室明确责任人，出现意外事故，按医院奖惩条例追究当事人和责任人的责任。 二、康复医学科工作制度 （一）运动治疗室工作制度 1、凡需运动治疗患者，由康复医师填写治疗申请单。 2、运动治疗室的工作人员根据患者疾病的特点和患者的具体情况，制订合适的运动治疗方案。 3、对患者的功能状况进行定期评估，并做好详细记录，以确定患者的问题，拟定治疗目标修正及治疗方案。 4、在治疗过程中要密切观察、了解患者的情况和反应，并向患者交待注意事项和自我观察的方法，取得患者的合作。 5、管理好运动治疗室的普通装备及功能训练器械，经常维修、保养、确保治疗安全。 6、运动治疗室工作人员要不断吸取国内外先进的治疗技术和方法，以提高我们的治疗水平。保持治疗室清洁，不得在治疗室内吸烟、喧哗。 （二）理疗室工作制度 1、凡需理疗患者，由康复医师检查并填写治疗申请单，确定理疗种类与疗程。 2、理疗室技术人员应严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录。
康复医学科入院记录及填 写说明 The following text is amended on 12 November 2020.
康复医学科入院记录模板（电子病历） 填写说明 （一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。住址要具体到门牌号。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。 （七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下： 1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写； 2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。
输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估 患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录 患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价 经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出
血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录 患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价 今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。 医师签名：
郑州大学附属洛阳中心医院 患者姓名性别住院号诊断1、高级脑机能 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 2、一般情况 请根据患者情况在相应栏中打“√”。 3、临床肌张力分级（0—4级）
4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T） 正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。 5、平衡障碍严重程度分级
6、偏瘫上下肢功能综合评定 第一次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第二次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级；第三次测评年月日Brunnstrom肢体功能上肢属于级，下肢属于级；上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级； 7、Holden步行功能分类 第一次测评年月日Holden步行功能属于级；第二次测评年月日Holden步行功能属于级；第三次测评年月日Holden步行功能属于级；
8、偏瘫步态分析评价表 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 9、Rivermead 运动指数评定 评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移7.室内借助助行器等行走8.上楼梯9.室外平地行走10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步 第一次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第二次测评月日Rivermead运动指数得分：分；第三次测评月日Rivermead运动指数得分：分；
10、日常生活活动能力（ADL）评价表 11、主要障碍点 12、应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24） 其它补充： 应采取中期康复治疗方案的（25）（26）（27）（28）（29）（30）（31）（32）（33）（34）（35）（36）（37）（38）（39）（40）（41）（42）（43）（44）（45）（46）（47）（48）（49）（50）（51）（52）（53）（54）（55）（56）（57）（58）（59）（60）（61）（62）（63） 其它补充： 应采取晚期康复治疗方案的（64）（65）（66）（67）（68）（69）（70）（71）（72）（73）（74）（75）（76） 其它补充： 请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。 康复治疗方案的选择 1早期康复：（相当于Brunstrom恢复阶段1～2期） 此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunstrom恢复阶段1～2期 1.1基本目的：早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短,关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症。 1.2早期康复方法： （1）正确体位:教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位,健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时
基金项目：国家自然科学基金（No.81172535） 作者单位：1中国医科大学附属第一医院肿瘤内科，辽宁沈阳110001；2辽宁省人民医院肿瘤内科，辽宁沈阳110016；3河南省肿瘤医院肿瘤内科，河南郑州450003；4辽宁省肿瘤医院肿瘤内科，辽宁沈阳110042 通信作者：滕月娥，E-mail:tengyuee0517@https://www.doczj.com/doc/6111145436.html, 文献综述 文章编号：1005-2208（2015）07-0790-04DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.07.27 乳腺癌分子靶向治疗的现状与展望 徐 璐1，曾雪1，张志强2，李鹏3，金美子4，滕月娥1 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】乳腺癌；靶向治疗；曲妥珠单抗；血管新生；mTOR 通路 Keywords breast cancer;targeted therapy;trastuzumab;angiogenesis;mTOR pathway 乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，其病死率已位居女性恶性肿瘤首位。尽管乳腺癌治疗方法众多，靶向治疗仍然是主要治疗手段之一。通常按照作用机制不同，靶向药物可被分成两大类，一类是靶向肿瘤细胞的药物，如：抗人表皮生长因子受体2（HER2）靶向药物、PI3K/AKT/mTOR 抑制剂、CDK4/6抑制剂和多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP ）抑制剂等；另一类是靶向肿瘤微环境的药物，如抗血管新生的靶向药物等。大量临床数据已经证实，靶点不同，靶向药物的临床疗效、临床应用中面临的问题以及可能的解决策略也各不相同。而靶向药物的临床疗效主要与其在细胞内的作用机制密切相关。因此，本文将乳腺癌靶向药物的作用机制以及临床应用策略等方面的最新进展进行综述。1抗HER2靶向治疗 自1984年美国学者首次发现乳腺癌的HER2基因，HER2通路在乳腺癌发生、发展中的重要性逐渐被人们认识，阻断HER2信号通路成为靶向治疗研究的主要策略。按照分子机制，靶向HER2的药物主要分3大类：第1类是单克隆抗体，包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，它们分别与HER2受体胞外Ⅳ或Ⅱ区域特异性结合，抑制HER2受体活化；第2类是小分子酪氨酸激酶抑制剂，代表药物为拉帕替尼，其可逆地与表皮生长因子受体（EGFR ）和HER2受体酪氨酸激酶区的三磷酸腺苷（ATP ）位点结合，抑制其酪氨酸激酶活性；第3类药物为单克隆抗体和化疗药的偶联体，代表药物为抗体偶联药物曲妥珠单抗-emtansine（TDM1），是 曲妥珠单抗与抗微管蛋白化疗药物通过二硫键有机结合，既具有靶向作用，又具有化疗效果，可以选择性将化疗药物带入癌细胞中，增强癌细胞凋亡的诱导作用。 在抗HER2的靶向药物中，曲妥珠单抗是最早被批准上市的靶向治疗药物。既往在晚期乳腺癌，H0648G 和M77001两项关键性研究证明：曲妥珠单抗联合紫杉类药物一线治疗给病人带来生存获益［1-2］。其后，在早期乳腺癌，几项大型临床研究已经证明:曲妥珠单抗联合化疗能降低HER2阳性早期乳腺癌病人的疾病复发和死亡风险，显著改善病人预后。因此，指南推荐曲妥珠单抗联合化疗是HER2阳性乳腺癌病人晚期一线以及辅助治疗的标准方案。 自从1998年曲妥珠单抗被批准在临床应用，HER2阳性乳腺癌的预后显著改善。但是，越来越多的临床实践证实曲妥珠单抗疗效仍然有限，于是具有不同作用机制的靶向HER2的药物被研发，并应用于临床。新的治疗策略也被广泛探讨，例如不同作用机制的靶向药物联合应用的疗效研究。CLEOPATRA 临床研究比较了帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合多西他赛一线治疗HER2阳性晚期乳腺癌的疗效，结果显示：相对于曲妥珠单抗联合多西他赛组，双靶向治疗组无进展生存期（PFS ）延长了6.3个月（18.7个月vs.12.4个月，HR：0.68，P <0.001），中位总生存期（OS ）延长了 15.7个月（56.5个月vs.40.8个月，P =0.0002）［3］ ，因此，曲妥 珠单抗+帕妥珠单抗联合多西他赛治疗已经取代曲妥珠单抗联合化疗，成为HER2阳性晚期乳腺癌一线优选治疗方案。在新辅助治疗中应用双靶向联合化疗也能显著提高病理完全缓解（pCR ）率。NeoSphere 研究显示：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗联合多西紫杉醇（THP ）较单靶向曲妥珠单抗联合多西紫杉醇（TH ）显著提高pCR 率（45.8%vs. 29.0%）［4］。NeoALTTO 研究也证实：拉帕替尼+曲妥珠单抗 联合紫杉醇（LHP ）较曲妥珠单抗单靶向联合紫杉醇（HP ） 进一步提高PCR 率（51.3%vs.29.5%）［5］。但是，在辅助治
输血病历书写规范 1.病程记录 1.1有专门的输血记录 1.2输血记录包含的内容： 1.2.1必须有输血前检测并原因评估：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等 掌握各血液成分输血适应症： ①如红细胞，血红蛋白在70～100g/L 之间，必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短，体位性低血压、心动过速或充血性心衰，乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。 ③如血小板计数在50～100×109/L之间，应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，MA <45mm，输血小板不受上述限制。 ⑤如新鲜冰冻血浆：PT18或APTT56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR >1.5、TEGR >12等评估。 ⑥冷沉淀输注，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L；存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。）。 1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析） 1.2.3.1单次输血后24小时检测指标 2016年6月13日18:21输血病程 术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：HB:69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分，输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012 /L,输血效果良好。 1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标 ①2016年8月20日23：30首次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22×109/L，红细胞2.04×1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14×109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 ②2016 年8月21日18：30再次输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.21×109/L，红细胞2.43×1012/L，血红蛋白75g/L，
HER2 阳性乳腺癌靶向治疗研究进展 乳腺癌是女性最常见的肿瘤相关性死亡原因之一，全世界每年约有135 万妇女发生乳腺癌，约33万妇女死于乳腺癌[1]，近年来我国城市乳腺癌的发病率与死亡率上升明显。约20%-25%的乳腺癌患者人表皮生长因子受体2（Human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性。HER2+乳腺癌患者预后差，术后复发风险高、生存期短[2-3]。HER2 是表皮生长因子受体家族（EGFR/HER1，HER2，HER3，HER4）中4成员之一，具有酪氨酸激酶活性，通过激活下游PI3K/Akt和Ras/Raf/Mek/MAPK信号通路，参与细胞的生长、活化和增殖过程。针对乳腺癌以HER2为靶点的分子靶向治疗是近年来出现的有效的治疗途径，本文予以综述如下。 1 单克隆抗体 1.1 曲妥珠单抗 曲妥珠单克隆抗体（Trastuzumab）是人源化的重组抗HER-2单克隆抗体，95% 来自人和5% 来自鼠的IgG抗体。曲妥珠单克隆抗体能够选择性作用于HER-2的细胞外受体，通过降低细胞膜HER-2蛋白浓度、阻断HER-2介导
的信号转导通路、加速HER-2受体蛋白降解、参与抗血管生成作用而导致细胞生长受抑制和诱导细胞凋亡，以及通过ADCC诱导机体杀死肿瘤细胞。曲妥珠单克隆抗体是作为针对HER-2靶点设计的首个分子靶向药物，明显提高了HER-2阳性乳腺癌的治疗效果，乳腺癌分子靶向治疗的新时代由此展开。目前曲妥珠单抗已被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗以及晚期解救治疗[4]。 对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者，曲妥珠单抗从单药治疗到联合化疗均显示良好疗效。单一药物曲妥珠单抗对HER-2过度表达的晚期转移性乳腺癌安全有效，其作为一线药物的有效率为26%，HER-2（3+）患者有效率为35%[4];作为二、三线药物总有效率为15%，其中HER-2（3+）患者有效率为18%，且曲妥珠单抗能显著改善生活质量[5]。曲妥珠单抗联合应用化疗药物治疗HER-2过度表达的乳腺癌也可明显提高疗效，体外实验显示曲妥珠单抗与多种化疗药有相加或协同作用。曲妥珠单抗与长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、脂质体阿霉素联用的有效率为24%～86%[6]。紫杉类中加入曲妥珠单抗能够显著提高晚期乳腺癌患者的有效率和生存期[7]，相关实验证实联合治疗与单药化疗相比，有效率明显提高，更为重要的是患者的总生存期得以延长。临床常将曲妥珠单抗与一种化疗药
康复医学科相关医疗文书书写要求如下： 一、入院记录书写要求和格式 （一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。 （三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
输血记录要求 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。 4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。 （一）、输血(血液制品)知情同意书 1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。 2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。 3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。 （二）临床输血申请单） 1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。 2、同一患者一天申请备血量800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。 4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。 （三）配血、输血记录单 1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也要反复核对并签名。 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。 （四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单
康复医学科医疗质量管理 一、医疗质量监督管理制度 （一）目的 提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。 （二）任务 由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。 （三）成员 由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。 （四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员各医疗组长和科室主管。 3．检查内容 （1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。 （3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细
心、关心。 （4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。 （5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。 （6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。 （7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表 康复科医疗质量月考核登记表
检查者签字: 检查日期 二、医疗质量长效管理制度 为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。 （一）周常规保障机制 主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。
xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）: 病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀：ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）：
都江堰市中医院 输血病历病程记录模板 （申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应） （输血后24 小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价） 首次或第一次输血病程描述： 2013 年1 月1 日22 ：30 输血病程 患者今日查血常规：白细胞 1.22 ×109/L ，红细胞2.04 ×1012/L ，血红蛋白 66g/L ，红细胞压积0.192 ，血小板14×109/L 。患者为恶性血液病患者，目前正 在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及 O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完 上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查 血常规后评价此次输血结果。医师签名 再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日19 ：30 输血病程 患者今日查血常规：红细胞 2.43 ×1012/L ，血红蛋白 75g/L ，红细胞压积 0.216 ，血小板24×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血 小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目 前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血， 甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于 今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、 皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 果。医师签名 2013年1 月3 日输血后病程 患者今日查血常规：红细胞2.75 ×1012/L ，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28 ， 血小板38×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计 数均有所上升，可确认为输注血液有效。 医师签名
宾阳县中医医院 输血治疗病程记录规范 为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。 一、输血治疗同意书 （一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。 （二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。 （三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。 二、病历中输血相关记录 （一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。 （四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。 （五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注
成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。 （六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。 （七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。 （八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。 （九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。 三、存档输血病历相关质控规定 各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。 （一）病历中附有输血治疗同意书。 （二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。 （三）病历中附有输血前五项检测报告单。 （四）病历中附有完整的输血记录单。 （五）输血前有血常规检测报告。 （六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。 （七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。 宾阳县中医医院医务科 二0一三年九月二十六日
治疗乳腺癌的靶向药物 导读：我根据大家的需要整理了一份关于《治疗乳腺癌的靶向药物》的内容，具体内容：乳腺癌是女性的一大杀手，而且发病率一直都是比较高的，而且一直是困扰着人们的一大疾病，那你知道有哪些吗?下面是我为你整理的的相关内容，希望对你有用!1、曲妥珠单抗(即... 乳腺癌是女性的一大杀手，而且发病率一直都是比较高的，而且一直是困扰着人们的一大疾病，那你知道有哪些吗?下面是我为你整理的的相关内容，希望对你有用! 1、曲妥珠单抗(即赫赛汀) NCCTG 9831研究：入组3133例I～III期侵袭性HER2阳性乳腺癌患者(对于体质较弱者至少提前补充四周的人参皂苷Rh2，每天至少81mg)随机给予多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇(ACT)、ACT后序贯52周H(ACTH)或AC 后同时序贯T+52周H(ACT+HH)三组治疗。结果示：与ACT组相比，ACTH 组的疾病复发风险降低了33%，且ACT+HH组较ACTH的疾病复发风险进一步降低了25%。结论：HER2阳性乳腺癌患者接受52周H治疗有长期获益，且ACT+HH获益更大。 BCIRG 006研究：入组3222例早期HER2阳性乳腺癌患者，随机接受AC 多西他赛(T)、ACTH和T+CBP+H(TCH)治疗(H治疗均为1年)。结果示：与ACT组相比，ACTH组复发风险降低了36%、死亡风险降低了37%;TCH组复发风险降低了25%、死亡风险降低了23%。结论：H与含蒽环类联合方案更
有效，但与非蒽环类联合方案的心脏安全性更好。 2、拉帕替尼 一项中国研究观察PIK3CA基因突变与拉帕替尼联合卡培他滨治疗的疗效关系。入组38例HER2阳性转移性乳腺癌患者，其中PIK3CA基因突变的11例(29%)。PIK3CA突变型和野生型患者接受拉帕替尼联合卡培他滨治疗的临床获益(CBR)和PFS均无显著差异。 CHERLOB(II期研究)：评价HER2阳性乳腺癌患者术前接受以蒽环类为基础化疗方案联合拉帕替尼、H或同时H+拉帕替尼的疗效和安全性，初步结果示：66%的患者接受了保乳手术，37.5%的患者获PCR，且心脏毒性作用可耐受。 另一项研究：探讨了30例HER2阳性乳腺癌患者接受拉帕替尼联合Nab-紫杉醇(白蛋白包裹紫杉醇)及人参皂苷Rh2新辅助治疗的疗效。结果示：24例(88%)患者获得客观缓解(ORR,CR+PR),5例获PCR，且毒性可以耐受。 3、Neratinib(来那替尼/诺拉替尼) 一项I/II期试验：第一部分实体瘤研究中，确定了240mg/d Neratinib+80 mg/d紫杉醇(T)治疗剂量。第二部分研究中，99例HER2阳性转移性乳腺癌患者接受此剂量治疗，68例获ORR，其中一线治疗的33例患者的ORR为70%。雌激素受体阳性、既往接受内分泌治疗和多西他 赛治疗患者的ORR分别为84%、80%和76%。28%的患者出现3/4级不良反应，主要为腹泻。一项II期临床研究：评价240mg/d Neratinib治疗进展期HER2阳性乳腺癌患者的安全性。结果示：腹泻一般在治疗第3天开始，随时间的延长有所缓解。37%的患者因腹泻减小用药剂量，但PFS
康复医学科病历的书写要点 1.基本要求 同一般病历。 2.主诉 写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。 3.现病史 应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： （1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。 （2）功能障碍的内容、性质及程度。 （3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。 （4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 4.过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。 5.系统回顾 为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6.个人史 注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。 7.家族史 应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。 8.心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。 9.体格检查 （1）应包括临床体格检查中的全部内容。 （2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。 （3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。 （4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。 10.诊断部分 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。 1 / 11