100例微创颅内血肿清除术治疗脑出血
摘要】目的探讨微创颅内血肿清除术治疗脑出血的治疗效果。方法对100例
患者应用YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺抽吸，血肿液化及
引流,治疗脑出血。结果 100例患者中, 高血压性脑出血98例，慢性硬膜下血肿2例，均取得良好效果。结论行颅内血肿微创清除术, 在治疗过程中安全，损伤小，治疗效果及预后好,值得推广。
【关键词】脑出血微创颅内血肿清除术高血压
2010年1月～2011年12月我院应用YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺抽吸，血肿液化及引流，治疗高血压性脑出血98例，慢性硬膜下血
肿2例，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者100例，其中男94例，女6例；发病年龄35～79岁超早期(发病
6h内)就诊80例，早期(1～3d)9例，延期(3d以上)1例，5例改开颅血肿清除，5
例死亡。
1.2 临床表现
头痛90例,呕吐10例，均有高血压病史或有头部外伤史，昏迷6:0例，其中
深昏迷(GCS 3～5分)10例，中度昏迷(GCS 6～9分)20例，浅昏迷(GCS 10～12
分)30例，意识清醒者40例；60例一侧肢体偏瘫，20例失语，10例脑疝。5例
改开颅血肿清除，5例死亡。
1.3 头颅CT检查
出血部位：慢性硬膜下血肿1例，急性硬膜外血肿1例，高血压性脑出血98
例(原发部位：基底节内囊40例，外囊46例，丘脑出血10例，小脑出血2例)。
其中出血破入脑室系统3例，出血量按多田公式T=π/6×L(长轴)xS(短轴) ×S(层数)
计算，幕上血肿量17～110mL。
1.4 治疗方法
定位：在CT机光标引导下，用甲紫画出血肿最大层面的体表线；用细保险丝做体表标志物；结合CT片上最大层面中心位置及体表标志物，在体表画线上确
定最佳穿刺点；头颅经备皮，常规消毒，局麻。
用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，根据上述颅表定位及血肿深度选择合
适长度的穿刺针，把针固定在电钻上，取垂直于矢状面的方向，钻透颅骨、硬脑
膜后即可拔出钻芯，插入圆钝头塑料针芯，缓慢进入血肿中心，内径3mm的不
锈钢穿刺针固定在颅骨上，退出塑料针芯，针体后端接上连接硅胶管和注射器的
针形粉碎器，针体侧管接塑料引流管抽吸血肿。待抽吸遇阻时，从针体后端推入500mL冲洗液(生理盐水500mL加肾上腺素2mg配制而成)冲洗血肿，血肿冲洗液
经套管侧管流出颅外，进行血肿连续粉碎冲洗，待冲洗液由暗红色转为清亮后，
向血肿腔内注入血肿液化剂(生理盐水2mL加尿激酶2万U)，夹闭引流管保留4h
后开放引流。然后再继续上述冲洗-液化-引流的方法，反复清除血肿，每日1次，至引流管几乎没有血性引流物时复查CT。如无异常拔去穿刺针。
2 结果
98例高血压性脑出血血肿基本清除需2d者20例，3d者50例。4d者10例，6d者l3例，死亡5例。慢性硬膜下血肿1例，抽吸后引流2d即全部清除，急性
硬膜外血肿l例，抽吸后引流3d即全部清除。
微创血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用效果 发表时间：2012-10-25T11:29:49.043Z 来源：《医药前沿》2012年第19期供稿作者：许海 [导读] 探讨微创血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用效果。 许海（江苏省扬州市江都人民医院神经外科江苏扬州 225200） 【摘要】目的探讨微创血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用效果。方法选取我院2009～2011年间收治的84例高血压脑出血患者，随机分为微创血肿清除术治疗组（观察组）和常规开颅术治疗组（对照组），每组各42例，观察两组患者的临床疗效。结果观察组42例患者治疗后总有效率为95.2%，显著高于对照组的78.6%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论微创血肿清除术治疗高血压脑出血临床疗效确切，能够有效促进神经功能恢复，降低病死率和致残率，值得临床进一步推广使用。 【关键词】高血压脑出血微创血肿清除术临床疗效 高血压脑出血是临床常见疾病，该病起病急、病情重、病情进展快，严重威胁到了患者的生命健康。传统内科保守治疗临床致死率和致残率均较高，传统外科开颅手术难以提高患者术后生存率[1]。随着微创外科技术的不断发展，微创血肿清除术在高血压脑出血治疗中的临床应用越来越广泛，我院近年来采用微创血肿清除术治疗高血压脑出血患者，临床疗效满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2009～2011年间收治的84例高血压脑出血患者，所有患者均符合高血压脑出血病诊断标准，并排除严重心、肝、肾功能不全及其他脑部器质性病变者。随机将患者分为观察组和对照组，其中观察组男性24例，女性18例，年龄43～72岁，平均年龄（62.7±3.1）岁。出血部位：基底节区19例，丘脑13例，脑叶6例，小脑4例，出血量30～80mL，平均（42.6±4.8）mL，入院时GCS 评分为4～14 分，平均（7.6±1.5）分。对照组男性22例，女性20例，年龄47～73岁，平均年龄（63.3±3.5）岁。出血部位：基底节区22例，丘脑10例，脑叶7例，小脑3例，出血量35～78mL，平均（41.8±3.9）mL，入院时GCS 评分为3～14 分，平均（7.2±1.4）分。两组患者在性别、年龄、出血部位以及出血量等方面差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。 1.2 治疗方法 对照组患者在麻醉后行常规开颅手术，观察组患者在局麻后行微创血肿清除术。在CT引导下使选择据头皮最近处为穿刺点，使用YL -1型脑穿针穿刺，在电钻驱动下将穿刺针送入血肿中心，拔出针芯，连接侧管，用5号注射器缓慢反复抽吸血肿，并用生理盐水冲洗。术后置引流管，缝合切口，并于血肿腔内注入尿激酶3万U，1～2次／d。两组患者术后均给予止血、脱水、营养神经、抗感染等常规治疗。 1.3 疗效判定标准 采用全国第四届脑血管疾病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损程度评分(NDS)标准进行疗效评价[2]。治愈：NDS评分减少91％～100％；显效：NDS评分减少46％～90％；有效：NDS评分减少18％～45％；无效：NDS评分减少＜18％，或者死亡。总有效率=(治愈+显效+有效)／总例数×100%。 1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 观察组42例患者治疗后治愈33例（78.6%），显效4例（9.5%），有效3例（7.1%），无效2例（4.8%），治疗总有效率为95.2%，显著高于对照组的78.6%，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 表1 两组患者临床疗效比较[n(%)] 注：﹡与对照组相比差异有统计学意义，P＜0.05 3 讨论 高血压脑出血是由于长期高血压和动脉粥样硬化，导致颅内小动脉破裂出血而引起，血肿形成后，可立即产生压迫占位效应，对周围脑组织造成继发性损害，发生脑疝的风险较大，严重危及到了患者的生命。因此，在发病后尽快清除血肿，消除占位效应是保证治疗成功的关键[3]。传统内科保守治疗无法彻底清除血肿的占位效应，患者发生脑水肿的风险大，因而临床效果差。二传统开颅手术创伤较大，患者术后恢复慢，且对深部及重要功能区的血肿手术较困难，临床病死率和致残率较高[4]。 微创血肿清除术因具有操作简便、创伤小、并发症发生率低、患者术后恢复快等特点而广泛应用于高血压脑出血的临床治疗。本研究结果表明采用微创血肿清除术治疗高血压脑出血患者总有效率为95.2%，这一研究结果略高于姚仕鹏[5]等人的研究结果（95.12%）。微创手术定位准确，能够全方位清除血肿，对防止血肿压迫脑组织的不可逆损害，促进神经功能恢复，提高临床治愈率，降低致残率及死亡率，提高患者生存质量具有重要的意义[6]。因此，值得临床进一步推广使用。 参考文献 [1]张耀升，曹子成，张德峰，等.脑血宁联合微创血肿清除术治疗高血压脑出血70例[J].中国中医药科技，2012，19（1）：80-81. [2]刘淑琴.微创清除术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床观察[J].中国医药指南，2011，10（4）：127-128. [3]沈永锋.超早期微创血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中国初级卫生保健，2011，25（10）：110-111. [4]陈秋红，徐建华，袁菲菲.微创血肿清除术治疗高血压脑出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（7）：688-692. [5]姚仕鹏，李忠阳.微创与开颅手术治疗高血压脑出血的效果对比分析[J].中国医药指南，2011，9（13）：203-204. [6]金今福.微创血肿清除术治疗早期高血压脑出血临床观察[J].中国现代药物，2011，5（15）：33-34.
微创颅内血肿清除术术后护理常规1、患者神志清醒或由昏迷转为清醒后，多因偏瘫、失语或经济困难等常处于急躁、恐惧、忧虑、悲观等心态。护士必须耐心解释、帮助患者稳定情绪，有针对性的进行心理安慰，向患者介绍治愈的实例，使患者及家属树立战胜疾病的信心。 2、体位引流期间应绝对卧床四周以上，对术后意识不清者，将其床头抬 高15～30°，有利静脉血的回流，降低颅内压，减轻脑水肿。 3、术后应密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理，注意观察体温变化，分析是中枢性发热还是感染性发热。发现中枢性发热应及时采取降温措施，以降低脑细胞代谢，保护脑组织。 4、管道的护理 （1）头部引流管引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作，保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用水生理盐水、尿激酶冲洗。严密观测引流量及性质。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。 （2）气管套管气管切开术后气道吸人气体的过滤，加温及湿化作用降低，不仅易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰痂或痰栓堵塞套管，而且肺部感染率亦随之升高。故应保持室内空气湿度60～70％，以维持气管
纤毛运动的生理要求，保持气道持续湿化，按时翻身扣背，及时有效吸痰。加强套管局部护理，保持通畅，气管内套管每6～8h用3％双氧水浸泡20min消毒。躁动患者，防止将套管自行拔出。 5、颅内血肿术后患者因长期卧床，及气管切开，易发生坠积性肺炎，护理上应保持呼吸通畅，鼓励患者咳嗽，定时翻身叩背，充分有效吸痰，必要时给予雾化吸入。消化道出血是此病常见并发症，术后连续3～4d抽取胃液观察及做大便潜血实验，如无异常尽早给予胃肠道营养，以保护胃黏膜。如有出血症状，应停止鼻饲、胃管注入止血药及保护胃黏膜药。由于长期卧床，食欲不佳，患者多出现便秘，应多食纤维丰富的水果、蔬菜，多饮水，必要时给开塞露塞肛门或灌肠，以防排便时用力过大引起再出血。术后应给气垫床，每1～2小时翻身、扣背、按摩受压部位，保持床铺平整、干燥，加强营养，防褥疮发生。 6、康复护理：昏迷病人应多按摩肢体及被动活动，保持瘫痪侧肢体处于功能位，意识清醒者应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，对患者进行早期康复护理，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。
脑出血患者微创术后的护理查房一、概述二、护理评估三、根据患者存在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施四、护理评价五、脑室引流管的护理六、康复训练七、出院指导一、概述脑出血系指原发性(非外伤性)脑实质内的出血,占全部脑卒中的10%-30%。不包括外伤性脑出血，多发生于中老年人，男性多于女性。约70%至80%的脑出血是由于高血压细小动脉硬化，因血压骤升而发生血管破裂所致。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。脑出血发病多较突然，病程进展迅速，严重时，在数分钟或数小时内恶化。临床表现大致分为两种：(1)全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。(2)局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。临床预后由于出血量和出血部位也不同。1、脑出血的治疗包括：内科治疗和手术治疗，手术治疗包括直接开颅和微创血肿清除术。直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。2、微创手术的优点：微创手术于开颅相比较：其创伤小，简便易行，手术时间短，入颅速度快、痛苦轻、费用低。脑出血患者70%
以上年龄＞60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。3、微创手术的适应症：根据出血量：小脑≥15ml，基底节区≥30ml，可选择微创手术。4、微创手术的禁忌症：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持续升高≥200/120mmHg，伴有严重的心、肝、肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。二、护理评估1、病史患者胡慧娥，女，67岁，因突发头痛呕吐左侧肢体无力2小时，于10月12日05:36入院，患者既往有高血压病史，曾行左眼青光眼手术，有青霉素过敏史。2、体格检查入院生命体征： T36.1℃，P64次/分，R21次/分，Bp252/123mmHg. 专科情况：神志呈浅昏迷状，左侧瞳圆形，直径为 3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔形状不规则对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体有活动，肌张力正常，腱反射存在，右巴氏征阴性，左侧肢体有轻微活动，肌张力低，腱反射未引出，左巴氏征阳性。辅助检查：CT示丘脑出血破入脑室3、入院诊断：1）脑出血 1 2）高血压病3）青光眼术后4、治疗措施患者入院后立即给予上氧、心电监护、头部冰枕、告病危、留置导尿管，建立静脉通路予脱水降颅压、护脑、护胃、硝普钠控制血压等对症支持治疗，并完善相关检查。患者于当日11：40在局麻下行左、右两侧侧脑室穿刺引流术。10月13日留置
脑外科开颅血肿清除术手术配合常规 一、适应症 1.外伤性硬膜外血肿 2.脑血管意外或畸形 3.自发性脑出血 4.严重颅脑外伤伴脑疝 2、用物准备 开颅器械手术衣剖腹包冲洗器头皮夹硅胶引流管双极电凝电钻电钻套吸引器 1.4#线骨蜡缝针脑棉（若干）绷带备止血纱布明胶海绵 三、手术体位 根据手术部位而定，有仰卧、侧卧、侧俯卧、俯卧和坐位
四、手术切口 根据手术部位常有冠状切口、额部和额颞部切口、颞部和颞顶部切口、额顶部切口、顶枕部切口、翼点入路切口。 五、麻醉方式 一般是气管内全身麻醉。 六、手术步骤及配合 1.手术野皮肤常规消毒铺单：碘伏消毒皮肤，递治疗巾、中单（第一块呈 U 形环绕头部尾端搭于胸前、第二块直接铺于胸前），铺大洞巾，粘贴脑外科手术切口膜。递巾钳 2 把，治疗巾一块做一口袋，橡皮筋固定吸引器，双极电凝。 2.切开皮肤、皮下及帽状腱膜。 递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，递头皮夹钳上头皮夹，头皮止血。或递双极电凝止血，递手术刀或纱布，钝性或锐性分离，帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻
转。用双极电凝于皮肤腱膜瓣内面止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的盐水纱布覆盖于其内面，头皮拉勾牵引固定皮瓣。 3.去骨瓣。 递骨膜剥离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递电钻钻孔，血管钳去除颅骨内板碎片。递脑棉填塞在骨孔内暂时止血，递线锯导引板引导线锯依次于两孔中锯开颅骨。递骨膜剥离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗、脑棉片或双极电凝脑膜止血。骨瓣用盐水纱布包裹保存。 4.切开硬脑膜,准备冷光源。 用冲洗器吸生理盐水冲洗硬脑膜。递双极电凝或明胶海绵脑棉片彻底止血后，递脑膜镊提起脑膜、11＃刀片在脑膜上切一小口，脑膜剪扩大切口，剪开硬脑膜并用 1#线小圆针悬吊硬膜。 5.颅内血肿处理。 根据具体手术进行相应配合
100例微创颅内血肿清除术治疗脑出血 摘要】目的探讨微创颅内血肿清除术治疗脑出血的治疗效果。方法对100例 患者应用YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺抽吸，血肿液化及 引流,治疗脑出血。结果 100例患者中, 高血压性脑出血98例，慢性硬膜下血肿2例，均取得良好效果。结论行颅内血肿微创清除术, 在治疗过程中安全，损伤小，治疗效果及预后好,值得推广。 【关键词】脑出血微创颅内血肿清除术高血压 2010年1月～2011年12月我院应用YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺抽吸，血肿液化及引流，治疗高血压性脑出血98例，慢性硬膜下血 肿2例，取得良好效果，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者100例，其中男94例，女6例；发病年龄35～79岁超早期(发病 6h内)就诊80例，早期(1～3d)9例，延期(3d以上)1例，5例改开颅血肿清除，5 例死亡。 1.2 临床表现 头痛90例,呕吐10例，均有高血压病史或有头部外伤史，昏迷6:0例，其中 深昏迷(GCS 3～5分)10例，中度昏迷(GCS 6～9分)20例，浅昏迷(GCS 10～12 分)30例，意识清醒者40例；60例一侧肢体偏瘫，20例失语，10例脑疝。5例 改开颅血肿清除，5例死亡。 1.3 头颅CT检查 出血部位：慢性硬膜下血肿1例，急性硬膜外血肿1例，高血压性脑出血98 例(原发部位：基底节内囊40例，外囊46例，丘脑出血10例，小脑出血2例)。 其中出血破入脑室系统3例，出血量按多田公式T=π/6×L(长轴)xS(短轴) ×S(层数) 计算，幕上血肿量17～110mL。 1.4 治疗方法 定位：在CT机光标引导下，用甲紫画出血肿最大层面的体表线；用细保险丝做体表标志物；结合CT片上最大层面中心位置及体表标志物，在体表画线上确 定最佳穿刺点；头颅经备皮，常规消毒，局麻。 用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，根据上述颅表定位及血肿深度选择合 适长度的穿刺针，把针固定在电钻上，取垂直于矢状面的方向，钻透颅骨、硬脑 膜后即可拔出钻芯，插入圆钝头塑料针芯，缓慢进入血肿中心，内径3mm的不 锈钢穿刺针固定在颅骨上，退出塑料针芯，针体后端接上连接硅胶管和注射器的 针形粉碎器，针体侧管接塑料引流管抽吸血肿。待抽吸遇阻时，从针体后端推入500mL冲洗液(生理盐水500mL加肾上腺素2mg配制而成)冲洗血肿，血肿冲洗液 经套管侧管流出颅外，进行血肿连续粉碎冲洗，待冲洗液由暗红色转为清亮后， 向血肿腔内注入血肿液化剂(生理盐水2mL加尿激酶2万U)，夹闭引流管保留4h 后开放引流。然后再继续上述冲洗-液化-引流的方法，反复清除血肿，每日1次，至引流管几乎没有血性引流物时复查CT。如无异常拔去穿刺针。 2 结果 98例高血压性脑出血血肿基本清除需2d者20例，3d者50例。4d者10例，6d者l3例，死亡5例。慢性硬膜下血肿1例，抽吸后引流2d即全部清除，急性 硬膜外血肿l例，抽吸后引流3d即全部清除。
高血压脑出血微创血肿清除术的护理体会 发表时间：2010-09-10T11:42:41.217Z 来源：《中外健康文摘》2010年第18期供稿作者：王勇1 陈玲玲2 [导读] 高血压脑出血后行颅内血肿微创清除术具创伤小、方便安全、效果迅速的特点，是治疗高血压脑出血有效手术之一王勇1 陈玲玲2（1河南新安县教育局 471800；2河南新安县人民医院 471800）【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2010)18-0239-02 【摘要】本文通过探讨高血压脑出血患者微创血肿清除术的护理经验，得出结论:通过合理的护理，有利于提高高血压脑出血患者微创血肿清除术的成功率，并能促进患者的康复。 【关键词】高血压脑出血微创血肿清除术 自2008年1月至2009年6月间，我们对在我院住院的高血压脑出血并接受微创血肿清除术的患者65例进行全面的救护并取得满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选取2008年1月至2009年6月间在我院住院的高血压脑出血并接受微创血肿清除术的患者70例，所有患者均有明确高血压病史，病程5～30年，其中26例长期服用降压药，34例不规律服药，10例未治疗；并存糖尿病23例，冠心病18例。其中男39例，女31例；年龄40～68岁，平均(51.20±5.45)岁；出血部位：基底节53例，右侧颞顶叶6例，左侧枕叶3例，左侧尾状核2例，左侧小脑1例；破入脑室29例，脑疝已形成3例；出血量按多田氏公式计算，出血量30～50ml 37例，50～100ml 25例，大于100ml 8例。根据1995年全国第四界脑血管疾病学术会议修订的神经功能缺损评分标准评定：中型58例，重型12例；手术时间为发病后2～72h。 1.2 方法所有病例均通过摄头颅CT确定血肿中心位置，在气管插管静脉复合麻醉下行微创颅内血肿清除术。 2 结果 治疗后24 h内意识、瞳孔恢复正常41例，24～72 h意识转清22例，呈植物人状态2例，死亡5例，病死率7.14%。出院后对65例患者进行6～10个月随访，生活完全自理22例，生活部分自理26例，扶拐行走15例，植物生存2例。 3 护理措施 3.1 手术配合及术中护理 3.1.1心理护理意识清醒的脑出血患者心理负担极重，护士应善于疏导其不良心态，并积极向患者及家属讲明颅内血肿微创清除术的必要性、治疗效果及治疗过程，以增加患者对此手术的治疗信心，解除患者的恐惧心理。 3.1.2术前准备积极建立静脉通道，随时准备按医嘱用药控制血压，剃除手术视野范围的头发并且脱脂、清洗干净，用2.5%碘伏消毒皮肤，严防损伤头皮继发颅内感染；留置导尿管，防止尿潴留致患者烦躁。 3.1.3手术配合及术中护理协助患者躺在床上，将病人固定在安全位置上，连接好心电监护仪，持续吸氧，做好护理记录；术中密切观察患者生命体征及肢体功能变化，如发现病情严重、出血量多或脑疝时应做好开颅准备。 3.2术后护理 3.2.1 加强术后一般护理抬高床头15°～30°，保持呼吸道通畅，及时彻底吸痰，定时翻身、拍背；清醒病人鼓励其咳嗽、咳痰、雾化吸入等，气管切开病人定时气管内滴药，防止坠积性肺炎、褥疮；给予合理饮食，保持大便通畅；做好口腔、皮肤护理；按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止尿路感染等并发症。 3.2.2 病情观察密切注意血压变化，注意观测体温，确定感染的存在与否；及时心电监护，了解心率变化；密切观察患者的意识状态变化；同时注意肢体功能的观察，及时发现病情的好转与恶化趋势。 3.2.3 管道护理（1）颅内引流管的护理：密切观察引流液的量、颜色，并做好记录；防止引流管扭曲、受压，每天更换无菌引流袋，严格执行无菌操作，预防逆行感染；正确把握引流管最高点的位置，若血肿破入脑室、引流袋有脑脊液引出时，应该注意将引流管的最高点固定在穿刺点上10～15cm高度引流，过高或过低都将因引流不畅或引流过度出现继发出血或低颅压；搬运病人时应暂时夹闭引流管，防止逆行感染和颅压波动。（2）胃管：观察引流液颜色，注意应激性溃疡发生。（3）尿管:加强泌尿系护理，预防感染。具体措施：用碘伏消毒尿道口及近端尿管5cm，每日两次；定时放尿保持引流管通畅，防止受压、扭曲、脱出，每日更换集尿袋1次，并记录尿量。（4）吸氧管:一般其氧流量3L/min即可。 3.2.4 预防再出血控制血压、防止血压过度波动是预防术后再出血的重要措施，因此术后需连续监测血压的动态变化，使用降压药应准确，使药物达到最佳效果并维持全天平衡血药浓度，避免血压骤升骤降，一般血压维持在收缩压180～210mmHg，舒张压在90～110mmHg较理想；同时保持患者安静，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等。 3.2.5早期康复护理生命体征平稳、神志清楚者48h以后即进行康复护理，主要包括智能、语言及肢体功能锻炼，使患者在精神上和体力上逐渐康复。 4 护理体会 高血压脑出血后行颅内血肿微创清除术具创伤小、方便安全、效果迅速的特点，是治疗高血压脑出血有效手术之一。通过术前心理护理，术中严密观察生命体征变化，术后加强管道护理，防止并发症发生，进行早期康复训练，做好心理疏导，通过合理的护理，有利于提高高血压脑出血患者微创血肿清除术的成功率，并能促进患者的康复。
浅谈微创颅内血肿清除术治疗脑出血 发表时间：2018-02-09T15:52:19.527Z 来源：《医师在线》2017年11月下第22期作者：周慎 [导读] 由于术中清除部分血肿，术后可不用或少用脱水剂，减少了肾衰竭、心功能不全及电解质紊乱等不良反应的发生。 大庆市第四医院神经外科；黑龙江大庆163712 关键词：脑出血微创 高血压脑出血是常见病,其死残率均较高。虽然以往的治疗方法甚多,但疗效并不十分满意。我院自2012年3月～2016年3月应用血肿微创清除术治疗巨大血肿脑出血46例，手术收到较好效果，笔者在实践工作中总结了一些经验，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 46例中男29例，女17例；年龄35～77岁，平均57.4岁。有高血压病史者35例，均未系统治疗，11例否认有高血压病史；入院时血压正常2例，其余患者血压210～158/143～98mmHg。活动中起病29例，安静中起病4例，激动后起病13例。意识清楚7例，嗜睡19例，浅昏迷17例，深昏迷3例。双瞳孔不等大30例，眼球凝视15例。偏瘫46例，颈强直16例，病理征46例。46 例患者入院时均行头颅CT检查，并按多田氏法计算脑出血量（不含脑室内血肿）。46例患者中,基底节34例，血肿量35～75ml,平均56.3ml；丘脑2例，血肿量15～20ml,平均17.5ml；脑叶10例,血肿量48～88ml，平均65ml。破入脑室10例，中线结构移位36例(移位2～12mm，平均5.7mm)。发病距手术时间：3～6h者8例，7～24h者24例，25～72h者14例。 1.2 治疗方法 46例均在局麻下完成手术,烦躁不安者适当给予镇静剂。以手术前CT显示血肿最大层面的血肿中心部位为穿刺靶点，避开头皮血管及重要功能区，在电钻驱动下,将特制的YL-I型一次性颅内血肿穿刺针（北京万特福科技公司产品）钻透颅骨，置入血肿腔内，在颅骨上自锁固定，拔除针芯，放上橡胶圈，抽吸血肿（抽出计算血肿量的30%～40%）。并以生理盐水等量置换，冲洗血肿腔之后，向腔内注射(1～2)×104u尿激酶，闭管3～4h后开放引流，每日重复2次，至血肿清除后拔除穿刺针。同时给予控制血压、预防各种并发症等药物。 2 结果 全组拔引流管时间在术后3～6日内。3日内意识清醒15例，1周内清醒11例，2周内清醒4例，植物人4例，死亡12例(病死率26％)，手术后24h内因脑疝致中枢性呼吸衰竭死亡5例，术后5～9日上消化道出血死亡3例，手术后第5日拔管后2h再出血死亡2例，术后26日因肺感染、全身衰竭死亡2例。 3 讨论 （1）高血压性脑出血在最初几小时内由于血肿迅速增大，血肿内压力急剧增高,使周围脑组织挤压、损伤和坏死，继发脑水肿［1］。近年的研究结果表明，脑出血早期血肿继续扩大和血肿周围半暗带形成是导致临床病情恶化的重要原因［2,3］。所以对颅内巨大血肿的患者，更需要在较短的时间内迅速清除血肿，减轻脑血肿，解除颅内的占位效应，消除脑疝，才能有效地抢救生命。本组46例患者采用微创颅内血肿清除术穿刺后，首次抽出血肿量的30％～40％，多数患者手术后即双侧瞳孔变等圆，生命体征逐渐平稳。 （2）关于手术时机,笔者认为:(1)手术时间越早,疗效越好,但超早期(<6h)手术再出血率甚高。(2)手术时间过晚,虽然再出血率低,但是手术后致残率相对较高。因此,采用微创颅内血肿清除术治疗脑出血的最佳手术时机是出血后6～12h,此时手术不仅再出血率低,而且有助于缓解血肿后的继发性血肿周围缺血水肿的病理改变,降低手术后患者病残率。 （3）预防术后再出血。有学者认为，术后血肿腔内再出血的原因并非由于操作损伤所致［4］；为了避免再出血，不宜早期进行手术，避免过度抽吸［5］。笔者体会再出血与以下因素有关：(1)“工作室”的制作过程必须耐心,单次抽吸血肿量不宜过快、过多，抽吸负压切忌过大,以确保颅内压平稳下降；（2）患者血压未控制，烦躁者未能有效镇静；（3）发病6h内手术再出血发生的机会较多。（4）血肿破入脑室者易形成脑积水，尤其对于严重铸型出血者，有时危及生命。血肿清除术后，需行脑室外引流和腰椎穿刺置管持续排放血性脑脊液。 （５）由于术中清除部分血肿，术后可不用或少用脱水剂，减少了肾衰竭、心功能不全及电解质紊乱等不良反应的发生。【参考文献】 1 Niizuma H,Suauki J.Stereotactic aspiraton of putamind hemorrhage using a double track aspiration technique.J Neurosurg,1988,22:432-438. 2 李铁山，韩仲岩.脑出血继续出血及其影响因素.国外医学?脑血管疾病分册，1999,7(2)：95-96. 3 张士勇，王培元.血肿周围半暗带对超急性期幕上脑出血预后的影响.中国危重病急救医学，2000,12(5):314. 4 Kancel EI,Perexecox VV.Stereoraxic evacuation of sontaneous intracerebral hematomas.J Neurosurg,1985,62:206-210. 5 王智勇，邱荣洁，张俊玲.锥颅血肿吸取术治疗高血压性脑出血的临床观察.中国危重病急救医学，1999,11(9):561-562.
显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血 目的：探讨显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法：回顾性分析本科2009年5月-2014年5月收治253例高血压脑出血患者施行显微镜下开颅血肿清除术的临床资料，其中常规开颅去骨瓣减压血肿清除术68例，小骨窗开颅血肿清除术185例。结果：所有患者术后24 h复查CT，血肿完全清除119例，残留血肿量≤10 mL者87例，10 mL10 mL患者，通过引流管向血肿腔注射尿激酶，并持续引流3～5 d，再次复查CT所有患者残留血肿完全消失或量<10 mL。7例术后再出血，1例DSA检查证实为大脑中动脉瘤再破裂出血，6例是术后血压没有控制好，行二次手术获得满意疗效。 2.2 远期疗效术后6个月根据GOS量表恢复评定，5分71例，4分95例，3分55例，2分24例，1分8例。 3 讨论 在决定为高血压脑出血患者做手术之前一定要明确是否为高血压脑出血。高血压脑出血多见于中老年患者，一般根据既往史、起病特点、出血部位及头颅CT影像学特征诊断不难。引起自发性颅内出血的原因很多，但一般主要与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别，要尽量避免将颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血以高血压脑出血进行开颅血肿清除。高血压脑出血是因脑内动脉、毛细血管或静脉破裂引起脑实质内的自发性脑血管病[4]，头颅CT多表现为脑实质血肿，最常见于基底节、内囊和丘脑，很少有蛛网膜下腔和脑池积血，这些特点有利于与颅内动脉瘤、脑血管畸形破裂出血相鉴别。严格来说所有自发性脑出血的患者都应该进行脑血管检查，如DSA、CTA或MRA等，但考虑这些检查可能延误患者的病情，增加患者的治疗费用，同时在很多基层医院还不能做这些检查，因此笔者对一些诊断高血压脑出血比较典型的病例就没有必要进行脑血管检查，对一些可疑的病例如出血部位不是常见部位，40岁以下的年轻患者，既往没有高血压、糖尿病史，特别是头颅CT提示蛛网膜下腔、侧裂池、纵裂池、鞍上池等有血，笔者术前都进行脑血管的检查。没有条件做脑血管检查的医院，对这类患者开颅血肿清除一定要谨慎。尽管按这些原则来处理，但仍然发生1例将大脑中动脉瘤破裂出血以高血压脑出血进行手术，术后再出血。 高血压脑出血的治疗有内科保守治疗和外科手术治疗。当出血超过一定的量时，一般认为幕上血肿量≥30 mL，幕下血肿量≥10 mL，传统的非手术治疗效果不好，就需要外科手术治疗[5-9]。外科手术治疗的方法有穿刺引流术、颅骨钻孔引流术及开颅血肿清除术。穿刺引流术、颅骨钻孔引流术创伤性小，费用低，操作简单，也容易为患者接受，但是不能血肿腔止血，尤其是穿刺引流术不仅不能止血，甚至可能误伤脑皮层血管而引起新的出血，同时也不能及时清除血肿，减压有限，对颅内血肿量巨大，有脑疝形成的患者治疗效果就不好。开颅血肿清除术能及时清除颅内血肿，可在直视下止血，充分减压。同时根据患者年龄、术前是否有脑疝形成，血肿量的多少，中线结构移位的程度等来综合考虑是采取小骨窗血肿清除术，还是常规去骨瓣减压血肿清除术。笔者一般选择血肿量超过70
开颅血肿清除术 适应症：1外伤性硬膜下血肿 2脑血管意外或畸形 3自发性脑出血 严重颅脑外伤伴脑疝 用物准备：开颅包、开颅辅助、脑外显微器械、大衣、小单、大单、冲洗器、头皮夹硅胶引流管双极电凝脑外专用电钻及钻套吸引器0、4、7号丝线、骨蜡 缝合针脑棉（1厘米、1/3、整块棉片）明胶海绵（若干）头网帽输血器 20毫升注射器、伤口敷料 手术体位：根据手术部位而定，有仰卧、侧卧、侧俯卧、俯卧和坐位 手术切口：根据手术部位常有冠状切口、额部和额颞部切口、颞部和颞顶部切口、额顶部切口、顶枕部切口、翼点入路切口。 麻醉方式：一般是气管内全身麻醉 手术步骤： 1．手术野皮肤常规消毒铺单：碘伏消毒皮肤，递大单、小单，铺大洞巾，粘贴手术巾。递布巾钳2把，治疗巾一块做一口袋，固定吸引器，双极电凝。 2．切开皮肤、皮下及帽状腱膜。递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，递头皮夹钳上头皮夹，头皮止血。或递双极电凝止血，递手术刀或纱布，钝性或锐性分离，帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。用双极电凝于皮肤腱膜瓣内面止血，用纱布垫于基底部外面，递湿的盐水纱布覆盖于其内面，头皮拉勾牵引固定皮瓣。 3．去骨瓣。递骨膜剥离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。递电钻钻孔，血管钳去除颅骨内板碎片。递脑棉填塞在骨孔内暂时止血，递线锯导引板引导线锯依次于两孔中锯开颅骨。递骨膜剥离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。递咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹骨窗、脑棉片或双极电凝脑膜止血。骨瓣用盐水纱布包裹保存。 4．切开硬脑膜。用冲洗器吸生理盐水冲洗硬脑膜。递双极电凝或明胶海绵脑棉片彻底止血后，递脑膜镊提起脑膜、尖刀片在脑膜上切一小口，脑膜剪扩大切口，剪开硬脑膜并用0号丝线小圆针悬吊硬膜。 5．颅内血肿处理。准备明胶海绵若干块，片薄、剪小块备用，小圆针0号线备用，其余根据具体手术进行相应配合 6．血肿处理后，见无出血点，核对缝针和脑棉，递小圆针0号丝线缝合硬脑膜。置硅胶引流管于硬膜下或硬膜外。 7．缝合骨膜。放回骨瓣，递7号丝线角针缝合骨膜。 8．缝合帽状腱膜（圆针）、皮肤（4号丝线）。递碘伏棉球消毒切口周围皮肤，递4＃丝线，依次圆针缝合帽状腱膜，角针缝合皮肤。切口再次消毒。 9．包扎伤口。覆盖敷料，包扎。 10．器械护士配合要点（1）按常规开颅术，在整个手术过程中，器械护士应精力集中， 传递手术用物时准确到位，动作轻柔迅速，切忌碰撞医生手臂。 （2）及时擦净双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮），保证有效电凝， 根据手术要求调节双极电凝的大小。 （3）术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换 大小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。 （4）根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后 及时收回清理，确保无遗漏。
颅内血肿清除术 相关解剖知识：额叶、顶叶、颞叶、枕叶。 麻醉方式：全身麻醉药。 手术体位：根据手术部位，采用合适的体位。 手术切口：选择血肿距表面最近避开重要的骨瓣开颅。 用物准备：小小手术包，脑外科包，手术衣，布类，大腹单，双极电凝，颅骨钻，一次性用物：吸引管、窥镜辅助套、10ML注射器2具、50ML空针1具、头皮夹、脑棉片、止血海绵、骨蜡、引流管、脑外科贴膜、21#、11#刀片、缝线。 手术步骤及护理操作配合： 一．手术视野皮肤消毒：碘酒、酒精。铺单：对折中单1张铺于头、颈下方。治疗巾3张，用4张小贴膜粘贴。递中单1/3折叠覆盖托盘，斜铺中单2张，中单1张围头及托盘，铺中单覆盖肢体，铺大单。贴脑外科贴膜，做一器械布袋。 二．切开头皮及皮瓣新：21#刀切开头皮及帽状腱膜。头皮夹止血、电凝止血。翻转皮瓣，头皮拉钩牵开固定在托盘上。皮瓣用盐水纱布块覆盖。 三．剥离骨膜，递颅骨钻钻孔。50ML注射器冷却热量。递线据导板和线据锯开颅骨，咬骨钳咬平骨缘，骨蜡止血。 四．切开因硬脑膜：11#刀切开，脑膜镊，脑膜剪切开。如脑膜外或脑膜下有血肿应先清除。 五．清除颅内血肿：递双极电凝切开2—3CM的脑皮质，递脑压板
和吸引器，向脑深部分离直达血肿颅腔内，清除血肿。双极电凝止血、小脑棉片止血、止血海绵。 六．冲洗伤口，放置引流管，递双氧水（双氧水海绵）和生理盐水冲洗伤口，彻底止血。6×17圆针1#线缝硬膜边缘在颞肌上，放置12#或14#红尿管或专用引流管，角针固定。 七．缝合切口：清点脑棉、纱块、器械。9×17圆针4#线缝合帽状腱膜及皮下，9×28角针4#线缝头皮。敷料覆盖切口，绑带包扎。器械护士配合重点：动作迅速，双极电凝用湿纱布擦洗，脑棉片数目。巡回护士护理重点：双耳塞棉球，颅骨钻使用，双极电凝使用频率，肾水准备（视情况）。
传统大骨瓣与小骨窗开颅清除基底节区脑出血的临床分析 发表时间：2015-07-16T15:51:15.963Z 来源：《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿作者：刘建忠刘海林 [导读] 影像学检查基底节区出血36例，其中破入脑室6例。按血肿量分为3组:30～59ml 23例，60～80m1 11例，>80ml 2例。 刘建忠刘海林 江苏泗阳康达医院223700 【摘要】目的探讨高血压脑出血两种不同手术方式的疗效。方法回顾分析36例高血压脑出血病例资料。结果小骨窗血肿清除术共16例，死亡2例，传统大骨瓣血肿清除20例，死亡6例。按术后6个月随访，30～59ml组小骨窗血肿清除术效果优于血肿清除去骨瓣减压术， >60ml组血肿清除去骨瓣减压效果优于小骨窗血肿清除术。结论基底节出血手术方式，视具体情况对待，传统大骨瓣与小骨窗开颅各有优缺点。 【关键词】基底节区脑出血；传统大骨瓣与小骨窗开颅；临床分析 中图分类号：R651.1 文献标识码：A 高血压性脑出血（HICH）为脑内血管破裂所引起的脑出血，具有高发病率、高病死率(40%～50%)、高致残率(50%～85%)的特点，脑出血多发生在大脑半球深部基底神经节，其次在桥脑与小脑。手术方式多种，现将本科室2011年2月至2015年2月采用的小骨窗血肿清除术及传统大骨瓣血肿清除治疗基底节区高血压脑出血36例临床体会分析如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料男22例，女14例。年龄46～81岁，平均61岁。均有高血压病史。本组意识障碍表现为GCS13～15分3例、GCS9～12分5例、GCS6～8分21例、GCS3～5分7例。 1.2 发病至手术时间 6h以内15例，6h以后21例。 1.3 影像学检查基底节区出血36例，其中破入脑室6例。按血肿量分为3组:30～59ml 23例，60～80m1 11例，>80ml 2例。 1.4 手术方法按手术方式分为A、B两组。A组:小骨窗血肿清除术共16例，B组: 传统大骨瓣血肿清除20例。小骨窗血肿清除术切口选择在血肿离颅骨内板最近的部位，皮肤切口长约5cm，常规钻孔后扩大成骨窗直径约3cm，用穿刺针穿刺证实血肿后沿其隧道暴露并吸除血肿。传统大骨瓣血肿清除术采用额颞部“？”切口，骨瓣直径6～10cm，清除血肿后视脑压情况及术前有无脑疝予决定是否去骨瓣减压。血肿破入脑室者，予清除血肿，置脑室引流管引流。30～59ml组中13例行小骨窗血肿清除术，10例传统大骨瓣血肿清除，其中去骨瓣减压3例。60～80ml组中3例行小骨窗血肿清除术，8例行传统大骨瓣血肿清除，其中去骨瓣5例。>80ml组2例行传统大骨瓣血肿清除及去骨瓣减压术。 2 结果：本组36例，A组:小骨窗血肿清除术共16例，死亡2例，B组: 传统大骨瓣血肿清除20例，死亡6例。按术后6个月随访，30～59ml组小骨窗血肿清除术效果优于血肿清除去骨瓣减压术，>60ml组血肿清除去骨瓣减压效果优于小骨窗血肿清除术。 3 讨论 3.1外科手术治疗高血压脑出血可以迅速减轻脑出血所致血肿对脑组织的挤压，可达到及时止血和紧急治疗的目的［1］。此外，颅内压降低更有利于血压的控制。 手术方式的选择：目前治疗高血压脑出血的手术方法繁多，包括传统骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术、钻孔微创手术等，须根据病情、意识状态和血肿情况综合考虑选择恰当手术方式。传统骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术由于手术操作简单，便于在基层医院开展。小骨窗血肿清除术，具有创伤极小、操作简便、对脑组织损伤小、在短时间内逐步清除血肿的优点，传统骨瓣血肿清除术能在术中直视下完全或次全清除血肿，而且去骨瓣减压对缓解高颅压有利，但也表现出手术时间长、创伤性大等诸多弊端［2］。为取得较好的疗效降低病死率提高生存质量，我们认为:血肿相对较少、30～59ml者尽量采取小骨窗血肿清除术效果较好;>60ml或CT表现血肿形态不规整、再出血可能性大、甚至已有脑疝的病例，应以血肿清除去骨瓣减压术为宜。 3.2手术时机的选择:手术时机是功能恢复好坏的较重要因素，大都支持在血肿周围脑组织水肿发生之前6h内超早期手术治疗，有文献报道认为6h内手术止血困难，手术以6～24h为最佳时机［3］。另有文献报道手术时间应于3～6h为好［4］。小骨窗手术由于受到骨窗大小及血肿定位的影响，止血比较困难，6小时内手术再出血的可能性较大。 3.3?并发症:（1）再出血:术后再出血是直接影响手术效果的主要原因，术中有效止血，术后平稳控制血压特别是舒张压是防治术后再出血的关键。（2）肺部感染:较为常见的严重并发症，甚至是高血压脑出血患者后期死亡的重要原因［5］。术后昏迷，短期内难以清醒及血氧饱和度低，咳嗽无力，排痰困难，舌后坠等通气障碍者及早行气管切开术，并可行痰培养明确气道菌群情况，以便有效控制肺部感染。（3）消化道出血:消化道出血一般发生在脑出血后数小时至一周前后，术后早期应用制酸剂，及时调整糖皮质激素的用量，能够显著降低消化道出血的发生率。（4）肾功能衰竭:高血压患者常合并肝、肾功能的损害，术后早期应限制输液量，用药种类过多可加重肝、肾功能的损害，特别是大剂量应用甘露醇对肾功能的损害，因此，术后应注意对肾功能的监测和尿量的观察，调节水、电解质和酸碱平衡，小剂量多次使用甘露醇脱水，可预防肾功能衰竭的发生。（5）其他：MODS、DIC、脑梗塞、切口感染、高渗性脱水、低蛋白水肿等。综上所述，基底节区脑出血手术治疗具体采取哪种方式，视具体情况具体对待，血肿量30～59ml可采取小骨瓣开颅，大于60ml一般采取标准大骨瓣开颅，这样可以提高治愈率、减轻致残率、缩短住院日。 参考文献 1.李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011,27（3）：240-243. 2.杨升吉.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗脑出血的疗效比较[J].中国社区医师，2011,13（29）：28-29. 3.陈维福，程远，马颖.高血压脑出血外科治疗术式浅析[J].中国临床神经外科杂志，2003，8:217-218. 4.勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19:150. 5.徐德明，钱佳栋，万默各.高血压脑出血并发肺部感染相关因素的多元线性回归分析[J].浙江实用医学，2012,17（5）：325-327. 刘建忠，男，本科学历，副主任医师
作者单位：224300江苏省射阳县人民医院神经外科 刘兰琴，女，本科，副主任护师，护士长 高血压脑出血内窥镜微创清除术的护理 刘兰琴 摘 要 目的：总结高血压脑出血内窥镜微创清除术的护理经验。方法：对我科24例高血压脑出血患者在内窥镜下行微创清除术，应用神经内 窥镜， 在全麻下操作，根据CT 层面和血肿中心距颅骨板最近处作为切入点，用脑穿针穿刺抽到血液后，切开软脑膜，进入血肿腔，在电视内镜监视下，边清除血肿边止血，直至将血肿完全清除，然后于血肿腔放置硅胶管引流。结果：本组存活23例，死亡1例，无1例护理并发症发生。结论：在内窥镜下行微创清除术对高血压脑出血患者有满意的临床治疗效果。关键词 高血压；脑出血；脑内窥镜；护理 doi ：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．18．034 随着显微外科的发展，脑内窥镜微创清除术治疗脑出血具有直视、 创伤小、止血彻底、术后再出血发生率低等优点，成为近年来治疗脑出血的首选方法。我科2010年6月 2012年12月对24例高血压脑出血患者实施此项手术，手术效果满意，现将护理体会报道如下。1资料与方法1．1 临床资料 本组患者24例，其中男15例，女9例。年 龄39 77岁。入院时按意识及偏瘫程度进行临床分级，II 级5例，III 级17例，IV 级2例。出血量30 50ml 11例，＞50ml 13例。1．2 手术方法 应用神经内窥镜在全麻下操作，根据CT 层 面和血肿中心距颅骨板最近处作为切入点， 取头皮直切口4 5cm ，颅骨钻孔，并扩大至直径2 3cm ，“+”字形切开硬脑膜，于皮层无血管区，用脑穿针穿刺抽到血液后，切开软脑膜， 进入血肿腔，吸出少量血肿后，将内窥镜缓慢伸入血肿腔，在电视内镜监视下，边清除血肿边止血，直至将血肿完全清除，然后于血肿腔放置硅胶管引流。2护 理2．1 术前护理 （1）一般护理。术前行CT 检查，确定出血 部位及出血量。密切观察患者的意识情况，判断患者的意识状态。观察患者瞳孔的大小、 对光反应，生命体征变化，特别是血压的变化，血压可反应颅内压情况的改变，急性颅内压增高应警惕再出血。同时要密切观察患者呼吸频率和呼吸道是否通畅。完善各项常规检查， 遵医嘱行脱水、止血、降颅内压，为手术做准备。（2）心理护理。患者或家属对颅内手术有一种本能的恐惧感，他们往往把开颅手术与植物人或死亡等同起来， 因此，要做好患者及家属的解释工作，让患者及家属对脑内窥镜手术的安全性、操作简单等优点有一个完整的了解，让他们能尽早接受手术，减少出血对脑组织的进一步损坏，减少术后的致残率。2．2术后护理2．2．1 病情观察 患者术后回病房，取去枕平卧位，头偏向 一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，6 8h 生命体征平稳后，垫软枕。严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化。意识瞳孔的变化是判断病情轻重的重要指标，发现异常及时报告医师，必要时再行CT 检查。术后血压波动过大是发生再出血的重要原因，一般将血压控制在140 160/90 100mmHg ，不宜过度降血压，否则可导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血、缺氧性坏死，不利于脑功能恢复［1］ 。 2．2．2 引流管护理 头部引流管接无菌引流袋，引流袋与两 外耳道连线相平，如血肿腔与侧脑室相通则无菌引流袋高于两外耳道连线15cm 左右。每天更换引流袋，外出检查时应夹紧引流管， 防止液体反流颅内。患者翻身时，防止引流管牵拉、滑脱。注意观察引流液的量、性质，保持引流管通畅［2］ 。 一般术后3 6d 拔除引流管。2．3 饮食护理 术后6 8h 无恶心、呕吐等不适者，给予高 蛋白质、高维生素、易消化的半流质饮食，保证患者摄入足够的热量。避免进食冷、硬、辛辣等刺激性食物，多进新鲜蔬菜水果、鱼类、豆类及富含纤维的食物。保持大便通畅。2．4 防止并发症发生 常见的并发症有肺部感染、泌尿道感 染、压疮、消化道出血、深静脉血栓等，应每2h 翻身拍背1次，留置导尿管者每日会阴护理2次，翻身后加强骨突部位的按摩，防止发生压疮。昏迷者早期留置胃管，每2h 抽吸胃管1次，观察是否有胃黏膜出血。帮助患者患侧肢体被动按摩，每天3 4次，每次30min 。严格无菌操作，每日进行膀胱冲洗1次，尿管护理2次，每日更换尿袋，以防发生泌尿系感染［3］ 。 2．5康复护理2．5．1 心理护理 要密切观察患者的心理变化，特别是对脑 出血后意识清醒的患者，易产生恐惧、焦虑等情绪。护理人员要耐心向患者及家属解释， 安慰患者，使其保持良好的心态，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，同时避免情绪激动，以免引发再出血。也有一些患者术后可能出现失语、 肢体偏瘫或生活不能自理，此时要做好健康宣教，积极加强康复锻炼，在康复护理过程中心理护理贯穿始终，以便尽快恢复各方面的功能，尽早回归社会。2．5．2 功能锻炼 对于高血压脑出血患者微创清除术后，要 · 55·护理实践与研究2012年第9卷第18期（下半月版）