疼痛综合评估记录表
科室床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V
6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示：PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他
疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进 行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 患者疼痛初筛治疗、教育再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对 所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规 处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉
主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。 （三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。
疼痛综合评估记录表 科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表 分值 ________ 分 请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V” 一、 入院时评估： 1、吸烟史 ________________ 2、饮酒史 __________________ 3、胃病史 4、心血管疾病史 _______________________ 5、肝肾疾病史 ________________ 6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________ 7、手术史 8、 有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________ 9、 疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________ 二、 住院时评估： 心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量 术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂 疼痛评怙啟农 逸择 0 无疼稱 轻度疼楠 申.雯明显 剧烈严重 4 无法忍空 F o I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1?2〕中喪疼黑⑴?旅 至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10
疼痛综合评估记录表 疼痛综合评估记录表 科室___________ 床号_________ 姓名__________ 性别________ 年龄_______ 体重________ 住院号_________ 诊断_________________ 入院日期_________ 入院时疼痛评分量表________ 分值________ 分 、入院时评估： 1、吸烟史________________ 2、饮酒史__________________ 3、胃病史____________________ 4、心血管疾病史______________________ 5、肝肾疾病史_______________________________ 6、疼痛史________________持续时间____________________ 7、手术史____________________ 8 有无使用止痛药物________________ 止痛药名称______________________________________ 9、疼痛对患者的影响__________________ 10、药物过敏史：_____________________________ 二、住院时评估： 心肺功能检查情况：______________________ 肝肾功能检查情况 __________________________ 手术日期________________________________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量_________________________________________________________ 有无带镇痛泵____________________ 药名_________________________剂量_________________ 术后返回病房疼痛评分量表________ 分值________ 分有无使用止痛剂__________________
NRS 冀中能源峰峰集团总医院 疼痛评估单 无痛最痛0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 WONG---BAKER 应用疼痛评估表：（） NRS （） WONG---BAKER 初次评估：床号姓名性别年龄住院号 诊断吸烟史用药史入院方式门 /急 疼痛麻醉恢 处理措施睡不 评分复情况 日时疼痛眠良签 期间部位 未已 冰心理影反 备注动态 静抬高 用药 名恢恢 敷护理响应 息患肢 复复 ＡＢＣＤ药名剂量 １、动态：Ａ外出检查Ｂ伤口换药Ｃ功能锻炼Ｄ改变体位 ２、疼痛对患者睡眠的影响：Ａ不影响睡眠Ｂ间断睡眠，醒后体力可恢复 Ｃ间断入眠，醒后体力不能恢复Ｄ不能入眠或从睡眠中痛醒３、疼痛部位： A 手术部位 B 受伤部位 C 头部 D 胸部 E 腹部 F 四肢 G 背部 H 其它 (注明部位 ) ４、疼痛常用药物：Ａ高乌甲素Ｂ盐酸布桂秦Ｃ氨酚曲马多Ｄ杜冷丁Ｅ止痛泵 F其它（注明药物名称） ５、吸烟史； A 长期吸烟Ｂ偶尔吸烟Ｃ不吸烟 ６、用药史；Ａ长期服用安眠类药物，如：安定、舒乐安定等Ｂ长期服用止痛类药物Ｃ无任何用药史 ７、不良反应：Ａ胃肠道反应（恶心、呕吐）Ｂ嗜睡Ｃ便秘Ｄ抑制呼吸
疼痛麻醉恢 处理措施睡不 评分复情况 日时疼痛眠良签 期间部位静未已 冰心理影反 备注 动态恢抬高 用药 名 息 恢 敷护理响应复 患肢 复 ＡＢＣＤ药名剂量 1、入院新患者在入院后8 小时内进行首次疼痛评估，此后每日评估一次（每日14:00 ），将评估的结果记录于体温单上。 2、疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥ 5 分的患者，护士应及时报告医生， 由医生决定处理措施，启用疼痛护理评估单。 3、疼痛评分≥ 5 分时，通知医生，给予干预措施。如通知医生，未给予干预措施，护士q4h 评估疼痛，直至疼痛评分<5 分。 4、对于进行疼痛治疗的患者: 镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min；口服途径给予镇痛药物后 1 小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相 关并发症并在疼痛记录单上记录。 5、疼痛控制目标：疼痛强度评分≤ 5 分； 24 小时内突发疼痛次数≤ 3 次； 24 小时内需要解 救药的次数≤ 3 次。
页脚内容 费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行） 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 分值 分 一、入院时评估： 吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无 肝肾疾病史：□有 □无 疼痛史：□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无 使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 疼痛对患者的影响 药物过敏史：□有 □无 日 期 时 间 部 位 类 型 性 质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分散注意力 体位摆放 冷 敷 热 敷 耳穴压豆 穴位按摩 其 他
注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性 d.进行性加重e 6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻， 但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。 页脚内容
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 个人工作约谈记录范文 约谈记录的格式与会议记录差不多，那么，下面请看小编给大家整理收集的个人工作约谈记录，内容供大家阅读参考。个人工作约谈记录1 被谈话人 ** 职务 ** 谈话人 ** 记录人 ** 地点 ** 时间 ** 谈话内容：对谈话人党风廉政建设工作提出要求： 一、加强政治理论学习。在工作中做到讲党性、重品行、重表率。继续加强党纪律法规的学习，特别是征地拆迁中的相关法规学习。二、认真履行职责，努力做好本职工作。要增强责任感、使命感，不断激励自己，克己奉公。要正确行使权力，自觉接受群众的监督。 三、遵纪守法，坚决做到廉洁从业。必须增强法纪意识，自觉遵守党纪国法和各项规章制度，切实做到依法纪办事。 四、切实履行职责，进一步促进部门的党风廉政建设，维护部门同志团结，带好队伍。 个人工作约谈记录2 1 / 13
时间： 谈话人 记录人 被谈话人 出生年月 住址 单位及职务 约谈内容：下面，请你就以下(5)个问题作说明。 问题一：是否存在落实两个责任不到位的行为? 问题二：是否存在四风方面突出问题?(是否公款吃请，公务超标准接待，是否超标准购置车辆、公车私用，是否以私车公用为名报销，是否违规发放各类津补贴或奖金，是否收受礼金、礼券、礼品，是否收受红包，是否公款旅游等行为) 问题三：是否滥用职权行贿受贿行为、利用职务之便为亲属或者身边人员谋取不正当利益行为? 问题四：是否在基础设施建设、危房改造、征地拆迁中贪污冒领、私分滥发、截留挪用、套取等损害群众切身利益的问题? 问题五：滥用职权干预、干涉工程建设、招投标、承包等行为? 地点： 单位及职务单位及职务单位及职务性别政治面貌民族 联系电话 被约谈人陈述
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断： 疼痛诊断： 二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度） （一）数字评估法（NRS ）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛 剧痛 （二）视觉模拟法（VAS ）：一条长10CM 的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做 标记。 无痛 剧痛 （三）脸谱法（FRS ）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者） （四）语言描述法（VRS ）：不痛 轻度痛 中度痛 严重 非常严重 最严重 三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位） 疼痛表情 疼痛分值 疼痛强度 右 左 前面 后面 右 左
四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛 M.牵引痛 N.隐痛 O.其他 五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法： 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√） 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） 八、健康教育（在所做的内容前打√） A.饮食指导 B.用药指导 C.副反应应对措施指导 D.疼痛治疗误区宣教 E.心理指导 F.出院指导 G.其他 护士（签名）： 年月日时
合江，长江与赤水交汇之地。 合江输气作业区，西南油气田公司输气处重庆江津——四川泸州——贵州赤水管道段的运行指挥中心。 160多名员工管理485公里管道、13座输气站。2004年1月至2012年7月，输气200多亿立方米，中国石油集团公司“百面红旗”光彩照人—— 员工用心、用情、用智，不断学习、实践、提高，呈现出“激情、阳光、感恩”的精神风貌； 基础资料无差错、设备管理无隐患、管线管理无死角，无安全环保事故，无违纪违规和治安事件； 13座输气站整齐划一，100%达到“学习型、安全型、清洁型、节约型、和谐型”标准，站场和班组管理的模板系列成为西南油气田示范，20名员工光荣入党，5名员工成为技术能手。 员工，班组的要素；班组，企业的细胞；风采，细胞工程的硕果。那么，合江输气作业区细胞工程有何借鉴之处呢？ 核心理念，质感朴实， 如日出江花红似火，熠熠生辉 2003年9月，西南油气田公司输气处合江输气作业区捧回集团公司“百面红旗”奖牌，欢喜、兴奋之余，自省图强，提出“保红旗、强三基、铸品牌、创一流”。不久，变“保”为“扛”，之后又改“扛”为“举”。
无论个人，还是集体，成就与荣耀，既在于知识经验，更在于理念。合江输气作业区理念的一字之变，玄机独特：变盛名的压力为强三基的动力，变被动接受挑战为主动沉稳迎战，变固业守成为昂扬进取。 合江输气作业区理念朴实无华，掀起统一思想、凝聚人心的情感波涛，最终形成班组建设的广泛共识与合力，细胞工程从此悄然升温。 榕山输气站率先显山露水。 2008年1月，榕山输气站10名员工公推“和谐建班”为建班理念。“班组建设，必须营造员工之间、输气站与用户之间良性互动、温馨真挚的氛围，”班长陈遂兰解释说，“理念亮出来，就是氛围的显形化。” 举红旗，不是一班之力能为，更非一人能为。榕山输气站1978年9月投产，并向四川天华公司等企业供气，先后摘取集团公司“先进班组”、西南油气田公司红旗班组。 “领头羊”登高一呼，13座输气站迅速跟进。 至2010年1月，合江输气作业区班班确立建班理念，并汇编成册：纳溪站“技能建班”，江津站“诚信建班”……赤水站“温情建班”，佛荫站“低碳建班”。 作业区理念、建班理念沉淀在员工心底，发生化学反应，形成了员工理念——护旗。邓廷芳崇尚光荣、激情劳动，仅是“护旗”行动之一。2009年1月，合江输气作业区考核各输气站，弥陀输气站属于“中流水平”。临近退休的班长邓廷芳总结出“七心”工作法，带领员工追赶先进，2012年1月荣登西南油气田公司班组金牌榜。 建立模板，整齐划一
绥化市第一医院 骨二科疼痛管理病房 疼痛评估记录表 姓名 性别 年龄 病室 床号 住院号 主要诊断 基本资料 职业 学历 婚姻状况 民族 入院日期 手术日期 麻醉方式 出院日期 手术名称 镇痛泵：□是□否 创伤：□钢板固定□髓内钉固定□联合□外固定架□PVF □其他： 疼痛评估标准：□NRS □WONG-BAKER 手术史 手术前疼痛史：□有□无 急诊是否给止痛药：□是□否 若给药：给药时间为住院前 小时 术前评估 非选择性NSAIDs 不能用的 1、高龄（年龄大于等于60岁） 2、消化性溃疡史（上胃肠道出血及穿孔史、单纯消化性溃疡史） 3、使用抗凝剂 4、使用NSAIDs 5、使用糖皮质激素 6、使用低剂量阿司匹林 7、幽门螺旋杆菌感染 8、酗酒 9、吸烟 ○1年龄 高龄（≥60岁） □是□否 ○2胃肠道 使用阿司匹林或皮质类激素 □是□否 既往胃/十二指肠溃疡史/出血史 □是□否 ○3心血管 外周动脉血管或脑血管疾病 高血压 □是□否 ○4出凝血 凝血障碍 □是□否 使用抗凝药物 □是□否 （1） 如1、2一项选择“是”存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ； （2） 如3一项选择“是”存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ； （3） 如4一项选择“是”存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ； 选择性NSAIDs 不能用的（特耐） 1、 磺胺类过敏的； 2、 冠状动脉搭桥手术（CABG ）围手 术期疼痛的治疗； 3、 有活动性消化道溃疡/出血； 4、 严重肝功能损伤（血清白蛋白 <25g/L 或Child-Pugh 评分≥10） 5、 已确定的缺血性心脏疾病，外周 动脉血管和/或脑血管疾病的患者禁用； 评估结果 存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ； 存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ； 存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ； □是 □否 □是 □否 □是 □否 日期 时间 疼痛原因 疼痛评分 患者影响 通知医生 处理措施 给药天数 签名 静息 活动 术前 术后
抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表 科室外四床号住院号 评估医师签名____________________ 主治医师签名 _______________________ 科主任签名 ____________________
抚宁区人民医院 住院病人再评估记录表 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因： _________________________________ 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） ________________________________________ 转科：□否 □是 □转科、□转院 评估等级： □一般 □病重 □病危 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院时患者情况: 意识状态： □清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 出 .体格检查： T P R BP 体重一 院 阳性体征： □无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 出入院诊断：□符合 □不符合 _______________________________ 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 _______________________ 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 _____________ 主治医师签名 ________________ 科主任签名 ______________ 评估时间 ___________ 科室 外四床号 姓名 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因： 病 情 变 化 时 评 估 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 __________________________________________________________ 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时原因
第三节疼痛护理操作流程 一.疼痛的评估 (一)根据患者年龄、性别、基本病情、既往疼痛史，现疼痛情况，确定评估时机 评估时机:发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分>3分，或接受疼痛治疗，至少每2-- 4小时评估一次(清醒状态) (二)根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具。 常用的疼痛评估方法与工具: 1. 面部表情分级法(FPS-2R ) 2数宇分组法(NRS) 3口述词语描述法(VRS） （三)评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及性质。是否曾使用止痛药，了解用药后的效果。 （四）观察疼痛伴随症状:生命体征、睡眠、饮食、活动等。 二.病情告知 (一）告知患者/家属：疼痛是可以缓解的。 (二)告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛程度及预期的舒缓目标。 (三)疼痛评分>5分立即告诉医生采取措施进行止痛。 三、护理实施 (一）非药物处理 1. 安慰患者，解释病情:予以心理支持。
2协助患者卧床休息和选择舒适体位。 3运用多种方注分散注意力。分最注意力的方法:松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等。 4物理疗法包括: 冷数、热数、理疗、针灸、按摩等，物理疗法应该注意相应的适应症和禁忌症。 (二)药物治疗 1了解熟悉“三级止痛阶梯”原制使用止痛药物。 2核对医嘱、患者信息、止痛药物、制量、使用时间，使用途径。 3按时、正确给药(口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等）。 四、疼痛的记录 护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温表上，并将传统的体温表更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。 （一）严密观察药物疗效及不良反应等。 （二）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果。 （三）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理。 （四）若出现不良反应，通知医生并协助处理，做好记录。 （五）使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等。 五，随访记录 (一）出院患者随访 1. 建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。
疼痛护理评估单 姓名年龄性别科别床号住院号诊断 一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出） 二、疼痛评估方法：□长海痛尺□疼痛程度： 无痛 轻微 疼痛 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛 剧痛 三、疼痛性质（） 1.酸痛 2.刺痛 3.跳痛 4.钝痛 5.绞痛 6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20. 放射痛 四、疼痛特点 1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他 2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间 3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他
4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间） 五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他 □药物： 六、伴随症状 □无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他七、日常生活影响 睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他 活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他 情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他 评估护士评估时间患者（家属）签名 疼痛护理单
姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 诊断 *疼痛评估记录频次：有疼痛随时评估；1-3分 14:00； 4-6分 06:00 14:00； 7-10分06:00 14:00 22:00 口服药后60min ，皮下注射后30min ，静脉用药后15min *日常生活：无影响、食欲减退、不能进食、制约活动、自理下降、不能活动等。 A 正常 B 轻度影响睡眠 C 从睡眠中痛醒 D 间断入睡 E 不能睡眠
运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑 梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平 衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站 立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站 立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。 治疗师： XXX 日期： 2008-10-20
疼痛综合评估记录表 N R S
费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）科室床号姓名性别年龄住院号 诊断入院日期分值分 一、入院时评估： 吸烟史：□有□无饮酒史：□有□无胃病史：□有□无心血管疾病史：□有□无 肝肾疾病史：□有□无疼痛史：□有□无持续时间手术史：□有□无 使用止痛药物：□有□无止痛药名称疼痛对患者的影响药物过敏史：□有□无 二、住院时评估： 日期 时间 部位 类型 性质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分散注意力 体位摆放 冷敷 热敷 耳穴压豆 穴位按摩 其他 药 物 治 疗 遵 医 嘱 用 药 时 间 药 品 剂 量 途 径 干预后30min评 分 效果评价 护士签名 注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性 b.阵发性 c.间隙性 d.进行性加重 e
6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推 e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻， 但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。
疼痛综合评估记录表 科室______________ 床号___________ 姓名_____________ 性别__________ 年龄体重_______ 住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表_____ 分值________ 分 一、入院时评估： 1、吸烟史 ___________ 2、饮酒史________ 「、胃病史___________ 4、心血管疾病史 _______________ 5 、肝肾疾病史______________ 6、疼痛史 _______________ 持续时间 ____________ 7 、手术史— 8 有无使用止痛药物 _______________ 止痛药名称___________________________ 9、疼痛对患者的影响 _________ 10 、药物过敏史：________________ 二、住院时评估： 心肺功能检查情况： ______________________ 肝肾功能检查情况_______________ 手术日期 ______________________________ 手术名称_________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 _____________________________________________
有无带镇痛泵 ___________________ 药名_________________________ 剂量 _____
术后返回病房疼痛评分量表 _______ 分值_________ 分有无使用止痛剂_________ 三、出院时评估： 出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物_______ 出院后一周回访NRS分值______ 分: ____________ 出院后一个月回访NRS分值 分: __________ 注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱， 在进行疼痛治疗或护理前后填写 2 、请在相应的栏目中打“/或填写对应的代码符号