心包积液护理
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
中心静脉导管用于心包积液留置引流的护理
【摘要】目的探讨应用中心静脉导管对心包积液留置引流的护理经验。方法通过一次性中心静脉导管用于心包积液留置引流的护理过程，病情观察，引流不畅的故障排除，疗效评价，探讨总结护理经验。结果引流疗效满意。结论利用中心静脉导管对心包积液引流，安全，痛苦少，便于病情监测,有利于早日康复。
【关键词】中心静脉导管;留置引流;护理
我院自2004年至2008年共收治13例心包积液的患者，进行内置中心静脉导管留置引流术治疗，心包积液留置引流时间4～26d，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共13例患者，男性8例，女性5例，年龄35～75岁，平均56岁。大量心包积液8例，中等量心包积液5例。心功能Ⅰ～Ⅲ级，患者均有不同程度的胸闷、心悸、胸痛、气憋、气喘、呼吸困难等心脏压塞表现。心脏超声示：右心室前壁的液性暗区>10mm。经穿刺后确诊为结核性4例，恶性肿瘤转移6例，心衰合并心包积液2例，其他1例。
1.2穿刺方法采用广东佛山特种医用导管有限责任公司生产的一次性中心静脉导管穿刺包。在大C臂下，穿刺置管由医师执行，护士密切配合。根据患者病情取半卧位，穿刺点取左侧锁骨中线第五肋间心浊音界内，常规消毒皮肤，局麻，穿刺。有液体进入注射器后，左手固定穿刺针,右手将引导丝送入引流处，固定，退出穿刺针，再沿引导钢丝插入中心静脉管至引流处，退出引导钢丝，用无菌透明敷贴覆盖并固定，中心静脉管连接一次性引流袋。观察引流液性质，引流液量达规定目标后，用每毫升含5mg肝素钠封管固定[1]，套上肝素帽留第2次抽液时用。观察患者生命体征，询问自觉症状。
1.3护理
①置管时告知患者不能自行随意变换体位，勿深呼吸或用力咳嗽，勿大声说话，如有不适挥手示意，给氧，备齐抢救用物，建立静脉通道。注意患者情绪的变化，稳定正性心理状态，如出现面色苍白、出冷汗、头晕等情况，立即停止操作，查找原因，积极处理。②置管引流初期，加强巡视病房，每天更换引流袋1次，严格无菌操作。加强局部皮肤护理，引流期间禁洗淋浴，擦身时保持导管周围皮肤清洁干燥，引流期间患者每周更换敷贴或敷料2～3次，如有潮湿，污染随时更换。③指导患者经常更换体位，协助离床活动，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。须注意引流液要缓慢排出，一般流速不超过50ml/min[2]，如胸腔压力过大，可用沙袋压迫。心包置管首次放液量不超过300～400ml[3]。④引流管堵塞时，可予生理盐水冲洗，无效时可用α-糜蛋白酶8000U溶于生理盐水10ml后注入导管内，30min后导管内引流物溶解后抽出，冲洗时压力不宜过大，并注意观察和询问患者反应，发现异常应立即停止操作，及时处理。也可采用揉摩回抽法,沿血管肌肉牵拉导管走向揉摩皮肤、肌肉、血管，在外力作用下，使黏附在导管内附着物松脱
或断裂，用小号注射器抽吸负压大于大号注射器，而且省力，另一人沿着导管的走向逆行持续揉摩，反复多次，边回抽边揉摩直至将导管内血栓条抽出，再用10ml的注射器抽吸生理盐水5～6ml接导管口回抽2ml的血液，观察判断针筒内确无血凝块。用5ml注射器抽吸肝素稀释液3ml注入导管，连接肝素帽。整个操作过程严禁强行推注，以免造成栓塞。肝素稀释液100ml(含肝素6250单位)[4]。⑤引流中患者出现不适时应夹紧引流管，减缓引流的速度或暂停引流，以免负压太大引流液反流。放液时一定将引流袋内的液体和气体排尽，防止空气进入心包，放液后夹管8h后再行引流。可根据患者的舒适度调整体位，更换体位时动作应缓慢，以免引流管受牵拉而移位、扭曲，造成堵塞甚至脱落。本组13例患者有1例因阻塞更换引流管。
2结果
效果判断以WHO标准作为判断标准[5]。①完全缓解：心包积液完全消失，心包积液症状消失至少维持4周以上。②部分缓解：心包积液减少1/2以上，心脏压塞症状明显减轻至少维持4周以上。③无效：未达到上述指标。
本组出院后随访3个月，一般情况良好。13例患者有7例完全缓解，5例部分缓解，1例无效。
3讨论
采用中心静脉导管置入心包腔引流，操作方便、安全、痛苦少，便于病情的监测、观察和护理，治疗及时。中心静脉导管头部柔软，圆滑整齐插入体内后局部刺激性小和组织相容性好，减少了患者的不适感，也不会因腔内积液少或积液排空时导管头对心脏造成机械损伤[6]，通过呼吸运动或变换体位实现通畅引流，也可通过夹管的方式调节排放速度。能有效防止引流速度过快造成心包腔急剧减压所致急性肺水肿，置管一般仅行一次穿刺，减少了反复穿刺引流的痛苦，也减少了医务人员的工作量，更为患者减轻了经济负担。中心静脉导管管璧薄、管径细、局部封闭性好。导管后端连接夹子固定器便于缝合、固定，不易脱落，留置期间携带方便，患者活动不受限制。可随时变换体位，最大限度的将积液引流出来，减少了心包膜粘连的机会。并且引流形成密闭系统，可避免感染的发生，可动态观察积液消失情况。过去对心包积液都采取保守疗法，时间长，容易形成缩窄性心包炎，严重影响患者的心脏功能，中心静脉导管的使用可缩短患者的住院时间，节省医疗费用，引流效果满意，有利于患者康复。
【参考文献】
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中心静脉导管引流心包积液的护理
是指心包脏层和壁层之间的渗出液。液量增多，导致心包腔内压力迅速上升，限制了心脏的压迫，限制心脏舒张期的血液充盈和收缩期的心排血量，超出心代偿能力，可出现心包填塞、休克、循环衰竭。心包积液介入治疗是经皮穿刺留置引流导管的一种手术。
引流管的护理
引流管使用应检查包装袋有无破损、有无过期；留置后应每日换引流袋，在持续引流过程中应严格注意防止污染留置导管；引流袋应时刻低于穿刺部位，以免引流液倒流引起感染。
穿刺部位的护理
穿刺部位在术前必须以开放性程序进行操作；术后应以无菌纱布或贴膜覆盖伤口，并定时更换，随时注意穿刺部位有无红肿、压痛，仔细观察伤口有无渗出液，一旦发现有液体渗出，必须立即用2%碘伏涂擦伤口周围，并用酒精脱碘，同时增加更换敷料的次，杜绝感染源；嘱咐患者在留置期间至拔管后48h内严禁沐浴，擦澡时也应避开穿刺部位，防止潮湿引起感染。
严密观察病情的变化
（1）术前给予患者持续心电、血压监测，记录病人血压和心率，并帮助患者取半卧位或坐位。（2）术中应严密观察病人有无出冷汗、头晕、气短等迷走神经反射症状，一旦出现上述症状，应立即停止操作。（3）穿刺进针时，嘱患者切勿咳嗽或深呼吸。（4）严密观察可能出现的并发症，如麻醉不佳，疼痛刺激或神经反射引起休克，抽取量心包积液后，可因回心血骤增而引起急性肺水肿。（5）术后静卧，24h内严密观察并记录病人血压、脉搏、呼吸、心率及心律变化，并注意临床症状变化，如有呼吸困难或胸痛等，可给予氧气吸入或遵医嘱给镇静剂。（6）当引流不畅时，可在导管内推注3～5ml的肝素盐水（1ml盐水内含50U的肝素钠），也可在引流完毕后用该浓度的肝素盐水封管。该方法对血性渗出液效果好，经5例癌性渗出液运用此方法后，引流持续通畅，无心包腔大出血。
心理护理
心包积液患者长期忍受呼吸困难等症状的折磨，对于解除痛苦有迫切的要求，但对于该方法治疗还知之甚少，难免产生恐惧、紧张和焦虑，所以在做治疗之前，护士就治疗的方法、过程、用物及插管中的注意事项向患者做一简单的介绍，让患者心里有所准备；同时向患者的家属讲解清楚治疗的必要性、有效性以及可能存在的危险性，让患者的家属配合医护人员做好患者的心理准备，减轻患者的心理负担，增强配合治疗的信心，以减少并发症的发生。同时还可将已用同方法治疗并取得一定效果的病人介绍给患者，通过病友之间的相互介绍和交流，使患者消除顾虑，积极配合治疗。
健康指导
临床上患者经引流解除临床症状后，可对患者进行健康指导，叮嘱患者在生活自理上，应避免劳累、俯卧及过度的运动，防止导管打折或引流不畅。