子宫膜异位症的临床分期及分型的进展（一） 疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫膜异位症分期法（r-AFS）”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 一、分期系统的历史回顾和分类 异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。
子宫内膜异位症 分享| 发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。 EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。 该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。 EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。 一、发病机制 本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。 1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。 2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。 3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。 4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。以巨噬细胞为主的多种免疫细胞可释放多种细胞因子，促进异位内膜的种植、存活和增殖。EMT 患者的细胞免疫和体液免疫功能均有明显变化，患者外周血和腹水中的自然杀伤细胞（NK）的细胞毒活性明显降低。病变越严重者，NK细胞活性降低亦越明显。雌激素水平越高，NK 细胞活性则越低。血清及腹水中，免疫球蛋白IgG、IgA及补体C3、C4水平均增高，还出现抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体等多种自身抗体。因此，个体的自身免疫能力对异位内膜细胞的抑制作用，对本病的发生起关键作用。 5．在位内膜决定论中国学者提出的“在位内膜决定论”揭示了在位子宫内膜在EMT 发病中的重要作用，在位内膜的组织病理学、生物化学、分子生物学及遗传学等特质，与EMT的发生发展密切相关。其“黏附-侵袭-血管形成”过程，所谓的“三A程序”，可以解释EMT的病理过程，又可以表达临床所见的不同病变。 二、病理 EMT最常见的发生部位为靠近卵巢的盆腔腹膜及盆腔器官的表面。根据其发生部位不同，可分为腹膜EMT、卵巢EMT、子宫腺肌病等。 1．腹膜EMT 腹膜和脏器浆膜面的病灶呈多种形态。无色素沉着型为早期细微的病变，具有多种表现形式，呈斑点状或小泡状突起，单个或数个呈簇，有红色火焰样病灶，白色透
子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版) 《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。 一、发病机制 以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。 相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。 内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。 二、临床病理类型 1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指 盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。 2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿 (ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。 Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。 Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。 ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离； ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离； ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。 3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸 润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。 4、其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis)包括瘢痕内异症(腹壁切口 及会阴切口)以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。 三、临床表现 1、内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有 不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是
子宫内膜异位症的中医辨证治疗 1 子宫内膜异位症的中医学发病机理 子宫内膜异位症属于中医学“癥瘕”、“痛经”、“月经不调”等范畴，许多中医学者对其病因病机进行了探索，多认为该病与血瘀有关。“瘀血”是产生子宫内膜异位症的关键。《景岳全书·妇人规》中关于子宫内膜异位症的相关描述有:“瘀血留滞作，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成矣。”说的是子宫瘀血滞留的症状发生在经期或者产后，内伤生冷或者外受风寒，抑或是患者发怒而伤肝都会导致体内气机逆行，宫血滞留; 忧愁、心思郁结会伤脾，患者气虚则血液运行不顺而瘀滞; 过度劳累则气弱，气弱则不行。经血停留在体内会引起一系列的病理变化，血液积蓄在内，导致月经不调，气血运行受阻。《内经》所说“不通则痛”，瘀血阻滞，所以患者常腹痛或者持续性的小腹疼痛，这也是子宫内膜异位症的临床常见症状。血液的运行受阻，经络受损，会影响女性的受孕机能进而导致不孕。 2 子宫内膜异位症的常见证型
2. 1 血瘀型 患者在经期或者产后生活不注意，感受风、寒、暑、湿、燥、火等外邪都会导致冲脉和任脉受到损伤，子宫排出瘀血的功能异常，月经期间虽然经血也会排出，但是不按正常轨道运行，部分经血不能排出，导致“离经之血”留滞在体内，蓄积于盆腔变成血瘀，瘀血阻滞经络则气血运行不畅，不通则痛; 瘀血蓄积在内，结成包块则形成血瘀之证。 2. 2 气滞血瘀型 患者平时有抑郁的症状，或者经期心情不好，会导致肝气郁结、气滞血瘀，经血运行不通畅，“不通则痛”。瘀血在子宫内积聚，气机郁滞，经期宫血充盈，加上气机不利，瘀阻就更加严重，临床症状表现为气滞血瘀型。 2. 3 肾虚血瘀型 肾为藏精之腑，对人体的生长发育和繁衍后代起重要的作用，胞络系于肾。五脏真气的根本是肾，正所谓肾为先天之本、五脏之根、生命之源、元气之居。所以五脏如果受到损伤到一定程度必然伤及肾，肾虚则肾气衰微，无力运行血液，导致瘀血; 肾虚导致冲任气虚，固摄失职，
子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析 发表时间：2015-12-22T15:52:49.487Z 来源：《航空军医》2015年10期作者：杨秋花 [导读] 怀化市第二人民医院子宫内膜异位症好发于生育年龄妇女，可能与经血逆流、淋巴转移等原因有关。 怀化市第二人民医院湖南怀化 418000 【摘要】目的：探讨子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素。方法：收集2013年5月~2015年2月我院接受手术治疗的子宫内膜异位症患者，按患者术后1年是否发生复发，分为复发组和未复发组。对比复发组和未复发组年龄、临床病理类型、病灶大小、术后是否服用米非司酮、子宫内膜内异症的临床分期及手术方法。结果：复发组和未复发组年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期、手术方法结果比较有差异（P<0.05）；复发组和未复发组病灶大小结果比较无差异（P>0.05）。结论：子宫内膜异位症保守性手术后复发的危险因素主要有年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期及手术方法。腹腔镜手术，术后服用米非司酮以减少手术后复发的可能。 【关键词】子宫内膜；复发；因素 子宫内膜异位症好发于生育年龄妇女，可能与经血逆流、淋巴转移等原因有关。子宫内膜异位症的患者大多具有周期性胀痛表现，体检时甚至可以摸到增大的触痛结节。目前手术是治疗子宫内膜异位症的一种主要方法，但是仍有部分患者在手术后出现复发。因此本次研究拟收集2013年5月~2015年2月我院接受手术治疗的子宫内膜异位症患者，按患者术后1年是否发生复发，分为复发组和未复发组，通过比较两组患者的临床资料、手术方法来探讨子宫内膜异位症保守性手术后复发的危险因素。 1 资料与方法 1.1 病例选择收集2013年5月~2015年2月我院接受手术治疗的子宫内膜异位症患者，按患者术后1年是否发生复发，分为复发组和未复发组。复发组平均年龄（28.6±1 2.5）岁，共有20例；未复发组平均年龄（39.1±1 3.7）岁，共有50例。 1.2 入选标准（1）首次接受腹腔手术。（2）自愿参与本次研究。（3）年龄大于18周岁 1.3 排除标准：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）恶性心律失常、恶性肿瘤或精神病患者。（3）以往有腹部手术史。 1.4 研究方法收集所有研究对象（1）一般资料：姓名、性别、年龄、孕龄、婚育史、月经史、生育史等。（2）现病史、既往史、遗传史、家族史等。（3）子宫内膜内异症的临床分期、病理类型、病灶大小。 1.4.1子宫内膜内异症的临床分期参考1997年美国生育协会制定的分期标准[1]：I期（微型）1～5分；Ⅱ期（轻型）6～15分；Ⅲ期（中型）16～40分；Ⅳ期（重型）>40分。 1.4.2 手术病理类型参考1971年美国生殖学会制定的子宫内膜异位症病理类型分型：卵巢型、腹膜型、深部结节型及混合型[2]。 1.5 评价方法对比复发组和未复发组年龄、临床病理类型、病灶大小、术后是否服用米非司酮、子宫内膜内异症的临床分期及手术方法。 1.6 统计分析方法将资料录入SPSS19.0统计软件，计量资料采用描述，使用t检验。两样本率用χ2检验法，P<0.01时为有统计学意义。 2 结果 2.1 复发组和未复发组临床资料对比复发组和未复发组年龄、临床病理类型、术后是否服用米非司酮、临床分期、手术方法结果比较有差异（P<0.05）；复发组和未复发组病灶大小结果比较无差异（P>0.05），见表1。 3 讨论 子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种疾病。我国腹壁内异症最多见于剖宫产手术，原因主要是剖宫产时，子宫内膜碎片污染切口[3]。 本研究中，我们发现年龄与子宫内膜异位症的复发率有关，复发组的患者平均年龄明显高于未复发组。有学者指出子宫内膜的临床病
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展(一) 疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要 的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用 美国生育学会(American Fertility Society , AFS)提出的修正子宫内膜异位症分期法 (r-AFS) ”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和= 浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 、分期系统的历史回顾和分类 内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标 准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。 1.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础1921年由Sampson提出, 将EMs 分为卵泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。但其是EMs现代化研究的开端。
段华教授深度解读《2015年子宫内膜异位症诊治指南》新内容和新观点（一） 2015-11-09中国妇产科在线中国妇产科在线 cogonline面向妇产科医院、专家、医师、企业和广大患者，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展编者按 子宫内膜异位症在妇科临床作为一个常见、多发的疾病来讲，对于女性的危害是非常严重的，我们可以用“猖盛”不衰，危害不减这样的术语来形容它。特别是最近一些年来随着我们对此症认识的不断的统一，也使我们对它的诊治逐渐趋于规范，前一版指南是2007年制定的，对于我们现在来讲可以说是年代已久，在这几年当中随着基础医学的研究和临床技术的进展，有很多新的研究结果和研究内容不断的丰富完善我们以往的指南。所以在这样的一个前提背景之下呢，由郎景和郎院士牵头带领大家制订了2015版指南。 段华教授 专家简介
1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数 4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等） 二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制 《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括： ●经血逆流种植理论 ●基因表达和调控异常 ●免疫炎症反应 ●性激素受体表达异常 ●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑ ●在位内膜决定论 ●体腔上皮化生学说
子宫内膜异位症能彻底治愈吗 子宫内膜异位症能彻底治愈吗?子宫内膜异位症对冉可以通过多种的治疗手段得到恢复，但是子宫内膜异位症的治疗不可以随便进行，在治疗时，一定要谨慎小心，需要对多方面都引起注意，因为有很多的患者是因为掉以轻心才导致无法治愈的。 子宫内膜异位症能彻底治愈吗?治疗方法主要分手术和药物两大类，根据病人年龄、病情轻重和有没有生育要求等综合考虑。能否治愈应因人而异。那么，子宫内膜异位症有哪些治疗方法呢?下面为大家介绍。 一、手术治疗： 最早用于子宫内膜异位症的治疗，至今仍然是主要手段之一。治疗主要适合于病情较重或疼痛严重而药物治疗无效者; (一)保守性手术：仅切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫。适用于年轻、想保存生育机能者，术后大约50%-60%能怀孕。但疼痛复发率较高; (二)半根治性手术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者，半根治性手术可根治痛经，术后异位症复发的机会很少。 (三)根治性手术：切除双侧附件及子宫，可根治子宫内膜异位症，适用于更年期妇女;近年来，广泛开展腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，开腹手术能做的手术腹腔镜手术均能完成。此外，腹腔镜手术还具有创伤小、恢复快和术后盆腔粘连少等优点。 术后症状缓解率及妊娠率可达到开腹手术的效果。越来越受到人们的重视; 二、药物治疗： 适用于病情较轻、卵巢巧克力囊肿不大者。疗程一般为6-9个月。若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为3-6个月。 (一)丹那唑，副反应虽较多见，但大多数不重，无需停药。偶尔有肝功过高者，宜及时停药并给于保肝治疗; (二)内美通，副反应轻，而且用药方便; (三)孕激素类药物，妇康片、妇宁片、安宫黄体酮等，适用于经济负担较重，不能服用丹那唑或内美通者，但促生育的作用较小，用药期间亦应定期检查肝功;
第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病 子宫内膜异位症 概述： 子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异 位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔 等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称o内异症是激素依赖性疾病，内异症在 形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点：如种植、侵袭及远处转移等。 诊断要点： 【病因】 1.种植学说，传播途径主要包括： （1）经血逆流:该学说无法解释在多数生育期女性中存在经血逆流，但仅少数(10%?15%)女性发病，也无法解释盆腔外的内异症。 （2）淋巴及静脉播散:远离盆腔的器官，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。但该学说无法说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统,而盆腔外内异症的发病率又极低。 （3）医源性种植:剖宫产术后腹壁切口或分娩后会阴切口出现内异症，可能是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。 2.体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后,能被激活转化为子宫内膜样组织。 3.诱导学说此学说是体腔上皮化生学说的延伸，在兔动物实验中已证实,而在人类尚无证据。内异症的形成可能还与遗传因素、免疫与炎症因素及其他因素有关。 【病史】 生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛史。 【临床表现】 1.症状 （1）下腹痛和痛经:典型症状为继发性痛经、进行性加重。有患者无痛经，因此痛经不是内异症诊断的必需症状。 （2）不孕:引起不孕的原因复杂。 （3）性交不适:一般表现为深部性交痛,月经来潮前性交痛最明显。 （4）月经异常：经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。 （5）其他特殊症状:肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者出现肠梗阻症状;膀胱内异症常在经期出现尿痛和尿频;异位病灶侵犯和(或)压迫输尿管时，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩;手术瘢痕内异症患者常出现周期性瘢痕处疼痛和包块，并随时间延长而加剧。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，可发生急腹痛。 2.体征 妇科检查子宫后倾固定,直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。阴道后穹隆可触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。囊肿破裂时腹膜
子宫内膜异位症的临床分期及分型的进展（一） 疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法（r-AFS）”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 一、分期系统的历史回顾和分类 内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。
子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛和不育等。内异症是生育年龄妇女的多发病，发病率有明显上升趋势；其特点表现为(1)症 状与体征及疾病的严重性不成比例，(2)病变广泛、形态多样，(3)极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连，(4)具有激 素依赖性，易于复发。 一、内异症的临床病理类型 1．腹膜型内异症：腹膜型内异症(peritoneal endometriosis，PEM)是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及白色病变(陈旧病变)。 2．卵巢型内异症：卵巢型内异症(ovarian endometriosis，OEM)可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿(内异症囊肿)；根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I型：囊肿直径<2 cm，囊壁有粘连、解剖层次不清，手术不易剥离。Ⅱ型：又分为3个亚型，ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达卵巢内异症囊肿壁。常合并功能性囊肿，手术易剥离。Ⅱ B：内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。II C：内膜种植灶穿透卵巢内异 症囊肿壁并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房腔。囊肿与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。 3．深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指病灶浸润深度I>5 mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况，一种为假性阴道直肠隔内异症，即子宫直肠陷凹的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，子宫直肠陷凹无明显解剖异常。 4．其他部位的内异症：其他部位的内异症(other endometriosis，OtEM)可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症及其他少见的远处内异症等。 二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查 1．临床表现：(1)疼痛：70％～80％的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经(典型者为继发性痛经，并渐进性加重)、非经期腹痛[慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)]、性交痛以及排便痛等；卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。(2)不孕：约50％的内异症患者合并不孕。(3)月经异常。(4)盆腔包块。特殊部位的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化，也可合并盆腔内异症的临床表现。例如，(1)消化道内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等。(2)泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。(3)呼吸道内异症：经期咯血及气胸。 (4)瘢痕内异症：剖宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或切口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。 2．妇科检查：典型病例子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节；可同时存在附件囊 性、不活动包块。 3．辅助检查：(1)CA。：血清CA。水平多表现为轻、中度升高。(2)影像学检查：B超检查主要对卵巢内异症囊肿 诊断有意义，典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵
疾病的分期对不同期别应采取何种治疗措施、判断与比较疗效及估计预后起着至关重要的作用。目前尚无一种完善的内异症分期和分型系统来指导诊断、治疗和预后判断，尤其是其特征性的表现：疼痛和不孕。理想的临床分型方法应该基于疾病的自然史﹑病变浸润的深度﹑症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性，指导临床治疗，预测患者的预后。 人们一直试图对内异症进行分期探讨，这一努力已持续了近一个世纪。目前我国多采用美国生育学会（American Fertility Society，AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法（r-AFS）”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。但仍有一些不足，理想的临床分期方法应该基于疾病的自然史、病变浸润的深度、症状的严重性以及受累器官的最终结局，可以反映病变的严重性、指导临床治疗、预测患者的预后。理想的EMs分型分期方法应该能够全面描述患者的病变范围和浸润深度，反映其疼痛和不孕相关的病史，能够对其治疗方案、手术范围提供参考和指导，并对患者治疗后疼痛缓解情况、生殖结局以及疾病转归具有预测意义。 一、分期系统的历史回顾和分类 内异症很早就有基于解剖基础的分类描述，而且分类系统多样。各种分类系统参考的标准主要是：组织学类型，解剖学分布，组织病理学和疼痛程度，临床、解剖和组织病理学表现，累积的器官组织，体检及手术发现等。随着对疾病性质认识的深入，很多系统
都进行了调整和改进。有些系统已经不再用于临床，但是研究者的经验、智慧和失败的教训对后来新系统的设计都具有重要价值，值得借鉴和尊重。 迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EMs 认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。 1.以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及其产生的粘连为基础 1921年由Sampson提出，将EMs分为卵泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。但其是EMs现代化研究的开端。 2.以切除病灶的组织学类型为基础主要由Wieks 在1949年提出的方案为基础，强调和反映了EMs与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。 3.以症状演变为基础 1954年Sturgis等以盆腔疼痛这一EMs主要症状的转化为据将EMs分为早期、活性期和无活性期。 4.以解剖为基础以1951年Huffman分期和1961年Riva 分期为代表，分期的根据是EMs病灶的大小、数量和范围。首次提出对有生育要求的患者采用保守治疗并试图提出药物治疗的适应症。 5.以盆腔检查和剖腹所见为基础 Beecham于1966年提出，简便易行，但与临床相关性较差。
膀胱子宫内膜异位症的诊治 子宫内膜异位症(Endometriosis)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时称子宫内膜异位症。普遍发生在年龄为25-45岁的孕龄女性中。异位的子宫内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位。近些年来，泌尿系子宫内膜异位症（urinary tract endometriosis UTE）随着发病率的攀升，逐渐受到大家的重视，据现有的文献报道，罹患子宫内膜异位症的妇女中泌尿系子宫内膜异位症的发生率为2%，其中膀胱、输尿管、肾、尿道子宫内膜异位症的发病率分别为85%、9%、%4、%2，而膀胱和输尿管往往同时侵犯。 一、膀胱子宫内膜异位症的发生机制 关于膀胱子宫内膜异位症的病因及发生机制, 现阶段较为主流的学说有：胚胎理论和种植理论。 1.胚胎理论：异位的内膜起源于病灶处特定细胞的异常化生。最早由Donnez等【Donnez J, Van Langendonckt A, Casanas-Roux F, Van Gossum JP, Pirard C, Jadoul P, Squifflet J, Smets M: Current thinking on the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2002;54(suppl 1):52–62.】发现，位于膀胱子宫、膀胱阴道部的苗勒氏管通过异常化生导致了膀胱子宫内膜异位症，但以Yohannes P【Yohannes P: Ureteral endometriosis. J Urol 2003;170:20–25.】为代表的部分学者则对这一看法持有怀疑态度。 2.种植理论：这一理论认为，异位的内膜来源于子宫内膜组织，这些组织转移到宫腔以外的部位种植并生长。 （1）经血逆流：目前以Vercellin i 【Vercellini P, Busacca M, Aimi G, Bianchi S, Frontino G, Crosignani PG: Lateral distribution of recurrent ovarian endometriotic cysts. Fertil Steril 2002;77:848–849.】等为代表的大部分学者认为含有子宫内膜腺上皮和间质细胞的经血逆流，
子宫内膜异位症惹的祸 忙碌的上班族小瑜一直抽空维持良好的运动习惯，所以对自己的身体健康状况很满意。可是，有个问题长期困扰着她──每当“大姨妈”来报到时，便会感觉严重的腹痛不适，所以每个月总有几天像电力快耗尽的电池，做什么事都提不起劲……后来小瑜到妇产科就医检查发现，原来这恼人的经痛，竟是子宫内膜异位症惹的祸！ 经期腹痛？当心子宫内膜异位症 随着每个月周而复始的贺尔蒙变化，女性的子宫内膜组织也会逐渐增厚然后剥落，这些伴随内膜剥落流出的血液，正是女性每个月都会来报到的“好朋友”──月经。 什么是子宫内膜异位？ 在正常的情况下，内膜组织会在子宫内发育生长，但若子宫内膜跑到卵巢、输卵管、子宫肌肉层、腹膜、肠道等子宫外的地方，即为“子宫内膜异位症”。子宫内膜异位症好发于青春期至停经前的生育年龄女性，生长在不正确位置的子宫内膜到了生理期会剥落出血，却无法顺着子宫颈流出体外，经血长期蓄积在体内可能会影响到周遭组织与器官，引起腹痛、性行为疼痛等不适症状，倘若病灶出现在卵巢和输卵管等器官，甚至会导致不孕。 好发于青春期至停经前的生育年龄女性 子宫内膜可能侵犯的部位 （1）输卵管：当子宫内膜跑到输卵管上可能造成水肿或沾黏，因此导致不孕。
（2）卵巢：生长在卵巢上的子宫内膜可能导致子宫内膜异位瘤──俗称巧克力囊肿（Chocolate cyst）形成，甚至影响到卵巢功能。 （3）子宫肌肉层：异位的子宫内膜出现在子宫的肌肉层内，被称为“子宫肌腺瘤”或“肌腺症”，可能会有经痛、月经量多、不易受孕等症状。 （4）肠道：可能引起肠沾黏、排便不顺、腹部疼痛等症状。 （5）腹膜：子宫内膜异位好发于骨盆腔内，特别是子宫后面与直肠交接之处的腹膜，肉眼往往呈现淡黄色或紫黑色的点状组织。 （6）其他：另有极为少数的个案，内膜散布到鼻黏膜、肺部、直肠内，因此在月经期间会出现流鼻血、咳血、血便等症状。 巧克力囊肿是什么？ 一般来说，内膜组织应该生长在子宫内，但有一些跑错位置生长在卵巢的子宫内膜，会使得月经来潮产生的经血蓄积在卵巢里，让囊肿外观呈现深咖啡色、内有浓稠的液体，因此被称为“巧克力囊肿”。巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种，虽然初期不见得会显现不适，但是随着囊肿逐渐变大，严重时甚至会有月经失调、骨盆腔疼痛、囊肿破裂等问题发生。 了解致病原因 子宫内膜异位症的形成原因仍未十分明朗，天主教圣功医院妇产科主治医师洪思齐说明，目前研究归纳出的可能因素可以分为4个面向：
曼月乐和GnRH-a用于子宫内膜异位症疼痛及复发的疗效对比研究 目的比较分析子宫内膜异位症腹腔镜手术后应用曼月乐和GnRH－a后续治疗的疗效。方法选取腹腔镜保守性手术后子宫内膜异位症108例患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各54例，对照组术后应用GnRH－a，观察组术后应用曼月乐，观察两组患者疼痛及复发情况。结果观察组术后半年疼痛评分明显高于对照组，术后1~2年疼痛评分明显低于对照组；新见盆腔异位囊肿、CA125水平异常、复发率均明显低于对照组(P＜0.05)。结论采用曼月乐辅助治疗子宫内膜异位症腹腔镜手术患者，可有效缓解患者痛经、性交痛等症状，降低术后复发率，疗效优于采用GnRH－a治疗。 标签：子宫内膜异位症；GnRH－a；左炔诺孕酮宫内缓释系统子宫内膜异位症是临床妇科常见病，主要表现为痛经、性交痛及不孕，子宫内膜异位症可发生于不同部位，治疗后极易复发，严重影响女性朋友的生活质量。目前治疗子宫内膜异位症患者多采用腹腔镜保守性手术治疗，术后补充促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)或（和）左炔诺孕酮药物治疗[1]，以缓解患者疼痛，预防或延缓复发。本文主要研究促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)和左炔诺孕酮用于子宫内膜异位症治疗，对于患者疼痛及复发情况的影响。 1资料与方法 1.1一般资料研究对象为2011年10月～2013年12月，本院收治的108例盆腔子宫内膜异位症患者，入选者均已婚，均有不同程度痛经、性交痛病史，均采取腹腔镜手术治疗，暂无生育要求。在尊重患者意愿的前提下，将108例患者进行分组。对照组54例，年龄26～41岁；观察组54例，年龄25～39岁。排除应用性激素治疗、血栓病史、肝肾功能异常患者，所有患者均签署知情同意书，两组患者人口学资料经检验比较无显著性差异(P＞0.05)。 1.2腹腔镜手术入选者均作腹腔镜手术治疗，手术时间安排在月经干净3～7d，手术中在腹腔镜下剥除巧克力囊肿、切除腹腔内异位病灶、松解盆腔粘连，术中保留子宫和双侧卵巢，术后将切下组织送病理检查，均证实为子宫内膜异位症。 1.3术后治疗对照组术后辅以促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)，于术后1w内开始皮下注射达菲林针3.75mg，每28d皮下注射1次，连续皮下注射6个月；观察组采用曼月乐辅助治疗：术后立即宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS)，操作由专人进行，首先探明宫腔深度在10cm以内，宫腔内放置LNG－IUS时位置应正确。 1.4观察指标术后随访2年，观察两组患者痛经缓解情况、有无异常出血，采用B超检查卵巢子宫内膜异位及复发情况。 1.5疗效评定标准复发：妇科B超检查显示卵巢子宫内膜异位囊肿，血清
ASRM修正子宫内膜异位症分期法（1997年） 患者姓名___________ 日期________________ I期（微型）： 1-5分腹腔镜___________剖腹手术____________病理____________ II期（轻型）： 6-15分推荐治疗________________________________________________ III期（中型）：16-40分 _________________________________________________________ IV期（重型）：>40分 总分________________________________ 预后__________________________________ 异位病灶 病灶大小粘连范围 <1cm 1-3cm >3cm <1/3 包裹 1/3-2/3 包裹 >2/3 包裹 腹膜浅 1 2 4 深 2 4 6 卵巢右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 右深 4 16 20 致密 4 8 16 左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4 左深 4 16 20 致密 4 8 16 输卵管右薄膜 1 2 4 致密 4 8 16 左薄膜 1 2 4 致密 4 8 16 直肠子宫陷凹部分消失 4 完全消失40 注：若输卵管全部被包裹，应为16分。 其他子宫内膜异位灶：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 相关病理：_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
子宫内膜异位症的诊治规范 一﹑定义: 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑ 反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。 二﹑内异症的临床病理类型： 1.腹膜型或腹膜子宫内膜异位症（Peritoneal Endometriosis, PEM） 2.卵巢型或卵巢子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, OEM） 3.阴道直肠隔型或者阴道直肠子宫内膜异位症（Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM 4.其它型或其它部位的子宫内膜异位症（Other Endometriosis, OtEM）：I（肠道）类， U(泌尿道)类﹑L（肺）类﹑S（瘢痕）类—A（腹壁）& P(会阴)类 ●腹膜型或腹膜子宫内膜异位症：指盆腔腹膜的各种内异症种植灶，主要包括红色病变（早 期病变）；棕色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型，后者表现子宫直肠窝的封闭。 ●卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(OEM): 又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度 分成I型，II型。I型囊肿多小于3cm, 囊壁多有粘连，手术不易剥离；II型囊肿又分为ABC三种。IIA，卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；IIB囊壁有侵润，手术仍较易剥离；IIC囊肿明显侵润或多房，手术不易剥离。 ●阴道直肠隔型或者阴道直肠隔内异症：病灶位于阴道直肠之间，在腹腔下阴道直肠窝无 粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。 ●其它部位的内异症： 包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口），以及其它少见的内异症。三﹑内异症的发病机制 1.尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。 2.子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在 位内膜的特质起决定作用。 3.机体全身及局部免疫状态和功能，激素及细胞因子和酶亦起重要作用。 4.内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英，Dioxin)有一定影响。 不同类型内异症其发病机制可能不同 1. 腹膜型内异症：经血逆流种植。 2.卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。 3.阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。
子宫内膜异位症的诊断流程及治疗策略 一、概述 子宫内膜异位症（endometriosis, EM）是指子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔以外部位的疾病，近年来强调异位内膜必须有反复周期性出血，引起病理变化进展并出现临床症状。EM是生育年龄妇女的多发病、常见病，发病率呈上升趋势，可达10%-15%。EM所引起的痛经、下腹痛和性交痛等，严重影响妇女的健康和生活质量，也是不孕症的主要病因之一。此病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。EM的发病机制不清，目前的病因学说有种植学说、体腔上皮化生及诱导学说等，但没有一种理论可以解释所有病例的E M局部表现。此外还有遗传因素、免疫与炎症因素及环境因素等可能与EM的发生有关。 EM病变广泛，形态多样，且有浸润、转移和复发等恶性生物学行为，诊断和治疗困难。EM的诊治已经成为当代妇科的热点问题。在1998年召开的第六界子宫内膜异位症研讨会上，学者们提出：EM是遗传性疾病；免疫性疾病；炎症性疾病；由于出血引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。 二、子宫内膜异位症的高危因素 近年来子宫内膜异位症发病率明显增加，多数为30～40岁育龄妇女。发病原因较多，重视下述高危因素对预防和早期发现本病有积极意义： 1、月经初潮早、周期短、经期长、经量多者，或有原发性痛经及先天性宫颈狭窄或阴道闭锁者。 2、月经期间运动量较大，如经期跑步、打球、游泳、骑自行车等均可加重盆腔充血，甚至经血逆流。 3、子宫手术如剖宫产术或剖宫取胎术，其它宫腔内操作的手术如人工流产术、输卵管造影术、通水术等不慎均可能将子宫内膜逆入盆腔而形成异位症。近年来因人工流产术引发的子宫内膜异位症显著增多，所以应切实避孕，不做或尽量少做人工流产为宜。 4、不孕。据统计，在子宫内膜异位症的妇女中不孕率可高达30％～40％，其原因与异位症造成的盆腔广泛粘连有关。如月经持续来潮≥5年而未怀孕者有易发本症倾向。 5、体质因素、免疫原因、家族史等。