空中交通管制中人因工程的内涵: 空管中的人为因素是航空人为因素的重要分支,它通过了解人的能力和局限,使人与系统的设计及要求相匹配,指导人与系统在要求相互矛盾时正确处理相互之间的关系,从而改善系统的安全性,防范可能出现的事故(Hopkin, 1995) 。
人为因素在航空运输领域研究起源于二战时期,英美等国为了提高空军飞行员基本素质,开始开展人员选拔研究;为了使设计出的飞机能够更好的被飞行员使用,设计者根据人的特性设计驾驶舱仪表和操纵系统,同时还发现了航空雷达兵在长时间的注视雷达会出现注意警觉性降低,脱漏信号的现象。在空中交通管制领域,除了对人的感知、注意、信息处理、判断决策等方面有了较深入研究和广泛的应用外,在空管人员的班组资源管理(TRM)方面, 1994年欧洲已做了大量的研究,建立和实施了TRM指南以及基于该指南的训练课程。另外新航行系统(CNS/ATM)中的人为因素研究正在进行。由此可以得出:空管中人为因素研究处于初级阶段,处于定性研究阶段,定量研究有待进一步加强和深入。国际民航组织指出:国际航空运输安全较以往有了长足的进步,且维持在一个相对稳定的水平上,但由于人为原因所造成的空中交通事故却居高不下。因此世界各国正努力对人为因素加以研究和改善,力求在最大程度上减少航空事故的发生。本文对空
中交通管制人因工程概念和模型进行研究,寻求预防和克服飞行事故产生的方法,保障飞行安全,提高飞行效益[ 1 ] 。2SHEL模型
2. 1 SHEL概念模型
SHEL模型是1972 年Edwards教授首先提出[ 2 ] , 1975年经Hawkins教授修改而成。如图1所示。模型由生命体、硬件、软件、环境以积木形式组成,积木(界面)间的匹配或不匹配与积木本身的特征同样重要。不匹配可能成为人为差错的根源。SHEL 并不是一个单词, 而是由软件( Software ) 、硬件( Hardware ) 、环境( Environ2ment) 、生命体(L iveware)的首写字母所组成。
图1SHEL模型
2. 2 空管工作中与管制员相关的界面分析在SHEL模型中,管制员处于模型的中心位置,主要研究管制员与飞行员、管制员人机界面、管制员与环境、管制员与软件相互作用和关系。在众多的航空事故中,绝大部分的事故都与人的因素有关,都是由管制员与飞行员或者管制员与硬件、软件和环境之间引起的。管制员构件不但涉及管制员感知、认知、信息处理、形势意识和判断决策等自身特性研究而且还涉及管制员疲劳特性、压力和态度管理、管制员的选拔和训练。管制员与飞行员之间的关系指在运行状态时,管制员之间或飞行员之间的关系,是最关键的界面,主要涉及通信和机组资源管理等问题。管制员人机界面指机器设备的布置和设计是否符合人体测量学和心理学需要。管制员与环境界面指物理环境和组织环境。物理环境是最早被认识的界面之一。它涉及工作场所的环境,如温度、气压、湿度、光线及噪音等,从开始的让人适应环境到现在的使环境适应人。组织环境,涉及系统的安全观点,组织结构的安全性,企业的安全文化等。管制员与软件的关系包括飞行手册、检查单、飞行程序、计算机程序、信息程序。
2. 3 SHEL模型在民航事故分析中的应用SHEL模型的核心问题是人。无论机器的自动化程度怎么高,人始终是作业系统中最重要的主导因素,人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。我国近10年来发生的军机和民航客机飞行事故
中,有70%～80%是由于人为因素造成的,人为因素不可替代的成为我国航空安全的关键因素,这也验证了SHEL 模型应用于事故分析的科学性。使用SHEL模型的四个基本界面可以定性的分析民航不安全事件的根源,也可以使用多极模糊综合评价法,确定评价因素集,请专家对各评价因素给出评价,确定权重,然后对系统的安全做出定量评价,为管理者有效管理安全提供有力的参考。
3飞行员决策行为模型
如图2所示现代飞行员决策判断过程中,飞行员经过态度管理和压力管理以及班组资源管理和风险管理等过程及时对空中交通形势进行反馈,可以有效避免空中交通事故的发生[ 3 ] 。
图2 现代飞行员决策判断过程
机组资源管理(Crew ResourceManagement简
称CRM) ,是指有效地利用所有可用资源———硬件、软件和人员来达到安全和有效的飞行操作。
硬件包括驾驶舱内自动驾驶仪和其他航空电子
系统;软件包括各种操作程序、相关的手册、操作
方法;人员包括驾驶舱内外的机组人员(驾驶员
和乘务人员) ,这个外延还在扩大着。机组资源
管理的核心是调动人的主观能动性———即机组
的协调配合。
机组资源管理具体包括六个方面:判断与决
策、危险态度、沟通、领导能力、发扬团队精神、应付压力。影响机组差错的社会因素包括:航班乘
务员、地面勤务、签派、空管、维修等因素。
态度管理(Attitude Management)就是对有害
态度进行克服。常见的有害态度包括: 无视权
威;过分自信,急躁;蛮干;放弃;图省事;丧失警
惕;爱面子;从众等。
紧张是人在某种压力环境的作用之下所产
生的一种适应环境的情绪反应。人的紧张情绪
的反应可能是适宜的、积极的,也可能是不适宜
和消极的。压力管理( PressManagement)就是消
除紧张所带来的负面效应,高效的完成任务。美
国心理学家耶克斯和多德森发现,紧张的动机和
绩效水平呈“倒U型曲线”。动机过低不能激起
工作积极性,但过强动机又表现为高度焦虑和紧张,反而引起动作执行效率的降低,这一规律称
之为耶克斯———多德森定律。因此应用倒U 型理论,对管制员和飞行员等相关人员进行压力管理,使他们处在高唤醒水平,达到最佳状态,高效
完成任务。压力影响因素包括: 任务类型、人行为控制级别间的变化、脑力工作量、照明、空中环境的空间布局和信息组合水平。
风险管理(Risk Management)是指对风险进
行的决策管理。风险管理的首要步骤是危险评估,即根据空中交通形势,对发生危险的可能性
和后果严重程度对危险进行评估。然后进行风
险评估,并决定是否准备接受此风险。如果风险
不能接受,那么,就要消除或减少风险。经过消
除或减轻的风险,再进行风险评估,直到可以接
受的程度。如果风险无法接受,必须取消该运
行,以避免危险的发生。因此,风险管理的目的
就是避免危险发生,保障航空安全[ 4, 5 ] 。
图2对飞行员认知决策进行论述,但是并没
有考虑人自身的错误机理,图3航空安全人因可
靠性分析方法( The Aviation Safety and Human Re2 liability AnalysisMethod ,ASHRAM) [ 6 ] ,综合考虑
差错背景、差错机理和不安全行为等因素,既考虑认知的形势意识,又考虑人的失误机理,是分析飞行员决策行为较好的理论方法。
4管制员形势意识与决策执行模型
管制员对形势全面准确的掌握是决策的重要前提和依据,而决策是后续行动(发出指令)的基础。图4是管制员空中形势意识与决策执行关系模型图,该图示表明了形势意识与决策、执行行动的关系[ 7 ] 。影响形势意识、决策和行动的因素主要包括两个大的方面:系统因素和个人因素。系统因素包括:系统的处理能力、任务的复杂性、设备的自动化程度、系统施加给管制员的压力和工作负荷、管制员和系统之间交互作用的人机界面设计。个人因素包括:完成任务的目标、管制员信息处理机理、长期记忆、自动化软件程序、经验、个人能力和培训等。
管制员对形势的了解分为三个层次:第一层
次:对环境中各要素的感知,涉及有关要素的状
态、情况、特征性质和动态特性。第二层次:对当
前交通形势的理解,指从管制员任务角度,对第
一层次中各要素进行综合的基础上,所获得的对
形势的理解。第三层次: 未来形势的预测,预测
各要素未来可能的变化和变化后的情况。
通过对形势的了解,管制员进行决策采取行
动,再通过反馈,使管制员对形势进一步掌控,然
后进行决策和行动,依此循环下去,保障所采取
的行动安全和有效。
5 Reason模型
5. 1 Reason模型的基本原理和构建
英国曼彻斯特大学的李森(Reason)教授于
1990年提出了著名的Reason模型(描述系统安
全状况的层次模型) ,如图5所示[ 8 ] 。模型表示: 事故的发生条件分成四个防护层:组织影响、不
安全监督、不安全行为前提和不安全行为。无论
在哪一个层面上,都存在着许多缺陷(像是被蛀
蚀的孔) 。这是由于对系统各要素认识不足、理
解不透造成的。同时,由于系统的动态特性,事
物的发展必然带来许多新的问题,这也是存在缺
陷原因之一。然而,有缺陷并不一定爆发事故,
只有当缺陷贯穿了各个层面时,事故才得以爆
发。同时也说明,不爆发事故,并不能否认缺陷
已经存在。该模型表明:事故的发生通常不是孤
立事件的结果,而是多种系统缺陷同时发生的结
果。事故的发生是一系列事件处置不当,一环扣
一环,最终酿成的。事故链理论说明要预防事故必须从那些影响航空安全的事件出发。
5. 2 民航事故的Reason模型分析
2002年10月31日,新加坡航空公司的一架
民航客机,从台北桃园机场起飞飞往美国。当该机已获得在05号左跑道起飞后,即实施滑行起飞,但是该机却在05号右跑道开始滑行,这是一条不准使用的正在维修的跑道,但似乎可以作为滑行道使用,由于夜色正浓,能见度很差,当时又刮着强烈阵风,飞机在跑道航行时正好撞上一辆停在跑道上的工程车,造成83人死亡。
使用Reason模型可以归纳出一个完整的事
故链:机组、塔台、机场管理失误及恶劣天气是这起灾难的共同肇事者。机组人员看清标志后发
现走错跑道或即使看不清跑道而不草率起飞,及时向塔台通告情况,最终也能起到一定的挽救效果;同样,塔台人员及时通过无线电落实飞机是
否在正确的起飞跑道上,发现错误后及时通知机组人员,也能避免惨剧的发生;机场管理人员发
现跑道上的异物通知机组人员,同样可以避免事故。在这次事故中,天气、机组、塔台、机场管理因素是相互作用、密切相关的。没有上面描述事
故链中任何一个“巧合”,事故就不会“巧合”地发生在该机场。
6结语
通过对航空事故分析模型的研究,可以得出
空管人因工程既涉及管制员、飞行员及相关人员
的个体因素,又涉及航空运输系统各要素。SHEL
模型和Reason模型以及人因失误和分析系统从
宏观系统层面对空管安全进行分析。SHEL模型
凸显了人的因素的重要性,贯穿了人为因素不可
涵盖的内容,全面地找出了发生事故的原因,但
是很难对这些因素进行准确的定量分析。Reason 模型说明了事故的发生不仅仅和事故直接相关
的生产活动有关,还与离事故较远的其他活动和
人员有关,透过现象看本质,找出潜藏在表象之
下的内核,但Reason模型是一个抽象的理论,没
有指出不同层次的缺陷即奶酪中的“空洞”到底
是什么更没有说明事故调查中如何查找这些“空洞”。正是由于SHEL模型和Reason模型的上述
特点,继承了SHEL 与Reason模型优点、能够更
全面的分析事故中的人为因素的Reason - SHEL
模型将成为民航事故分析的发展方向。飞行员
和管制员决策模型能够对个体行为决策进行深
入分析。这些方法为民航事故调查和预防提供了有力的参考,进而提高航空安全。
民航事故调查报告
调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 一、调查中查明的事实：
（1）经过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧 伤。 （2）NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 （3）NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹 象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件 序列号：861398。 （4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 （5）529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事 故非常类似。 （6）经过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕 叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 （7）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 （8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。
2015安全生产事故事故案例分析模板(技术对策部分) 一、事故伤害类型技术对策（技术措施） 1、物体打击：加安全防护网（罩），正确佩戴安全帽 2、其他伤害：其他对策（这一条必须要有，否则扣分） 3、防止高处坠落事故的安全措施：安全带（高挂低用）、安全帽、软底防滑鞋； 1）脚手架搭设符合标准； 2）临边作业时设置防护栏杆，架设安全网，装设安全门； 3）施工现场的洞口设置围栏或盖板，架网防护； 4）高处作业人员定期体检； 5）高处作业人员正确穿戴工作服和工作鞋； 6）6级以上强风或大雨、雪、雾天不得从事高处作业； 7）无法假设防护设施时，采用安全带。 4、坍塌：要求货物整齐靠边摆放、堆放限高2Ｍ 5、中毒：设备密闭；厂房通风；防腐服装、防毒面具或防毒口罩。（不能用湿式作业，会造成毒物扩散）。 6、窒息（氮气、氧气、二氧化碳、）：配氧气瓶、戴氧气呼吸面罩。 7、灼烫：加大距离、穿长袖工作服 8、淹溺：个体防护：安全带、空中护栏和平台 9、电器安全对策：（防止触电）(重点) 1）接地，接零保护系统； 2）漏电保护； 3）绝缘； 4）电气隔离； 5）安全电压； 6）屏护和安全距离； 7）连锁保护； 8）设置防爆电气设备。 10、静电防护(重点) 1.环境危险程度的控制 2.工艺控制 3.静电接地 4. 增湿 5. 抗静电添加剂 6. 静电中和器 7. 为了防止人体静电的危害，在气体爆炸危险场所的等级属0区及1区时，作业人员应穿防静电工作服，防静电工作鞋、袜，佩戴防静电手套。 11、防火： (重点) 1）火灾爆炸事故发生的安全管理措施 （1）落实安全生产责任制； （2）完善现场安全生产规章制度； （3）完善现场操作规程； （4）加强员工教育与培训，提高对危险有害因素的辨识能力； （5）完善应急预案，加强演练； （6）加强作业现场的安全监督检查； （7）落实动火作业审批制度； （8）提高员工的安全意识；
安全事故分析报告范文3篇 安全事故分析报告范文篇一×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。(时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果) 二、事故原因分析 1、直接原因(导致事故发生的直观原因) 1)××××××××××××。 2、间接原因(剔除直观原因以外的因素) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1)×××××××××××××××××××。 2)×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施(针对以上各个要因提出对策措施) 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××; …………… 四、事故处理结果 1)×××××××××××××××××××; 2)×××××××××××××××××××;
安全事故分析报告范文篇二一、事故概况 20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。 二、事故分析 1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对 安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。
调查报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB） 运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞
机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。
事故案例学习心得体会范文5篇 事故案例学习心得体会(1) 事故已然发生，伤者正在接受着痛苦的治疗，这次事故又一次给我们敲响了警钟，让我们从事故对当事人所造成严重深切感受到它的无情和残酷，他的人生因此而改变，他今后的路不知该如何的走下去。 通过事故的学习，我在为他感到惋惜和同情的同时不仅在想，造成事故的原因是什么，我们该吸取什么教训，从而避免重蹈他的覆辙呢?从本次及历次事故来看，事故现象虽有不同，但导致事故都与当事人的主观因素有着较大联系，说白了，就是“三大敌人”在做怪。纵观人们的实际工作中，“违章、麻痹、不负责任”现象确实存在，当上级来检查或是要求严格些，下边就收敛些，否则，风头一过就又放松了警惕。些次事故主观上即当事人安全意识淡泊，麻痹大意所致;客观的原因诸如：工作负责人不负责、许可人许可随意，监护不到位，危险点分析不足等等。 保证安全，首先就是要严格遵守各项规章制度，这是保证安全的首要前提，如果我们的每一项工作都做到有章可循，有章可依的话，事故发生几率必然会大大减小，如在一项具体工作中，工作前，认真进行危险点的分析，办理工作票，做好安全措施，开好班前会，将各项制度履行到位，也就是把环境的不确定因素、物的不安全状态、人的不安全行为造成事故的可能性隆到最低。 其次要提高思想意识，这是保证安全的根本。此事故中当事人的工作经验不可谓不丰富，技术水平不可谓不高(听说是位高级技师)，但还是出了问题，就是因为他思想上有了松懈，才犯了这样的低级错误，阴沟翻船。提高思想意识，即：开展形式多样的安全思想教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，把“三不伤害”确实贯彻到工作当中，变“要我安全”为“我要安全”，使安全深入人心，平时工作提高警惕，多注意观察员工的精神状态，发现不利因素及时调整。 另外，加强对规章制度及业务知识的学习，努力提高业务技能，这是安全的重要保证，《安规》、《两票三制》这些都是保障我们工作安全顺利开展的法宝，对此无论是管
河南航空有限公司黑龙江伊春“8·24” 特别重大飞机坠毁事故调查报告 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限 公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，于2008年12月4日获得中国民用航空局（以下简称民航局）颁发的适航证。飞机客舱为公务舱和经济舱两舱布局，公务舱6个座位，经济舱92个座位。飞机安装了两台由美国通用电气公司制造的发动机。至事发当日，飞机总飞行时间5109.6小时，总飞行起落次数4712次。
2017年交通安全事故案例及分析一 一、事故简要案情 07月31日07时25分，驾驶人罗某驾驶粤T/192**号大型客车(经检验车辆制动性能不合格)载客从坦洲往中山市城区方向行驶，途经Y003线2KM+100M路段处，遇右前方驾驶人冯某驾驶自行车从右往左横过机动车道，大客车避让不及与自行车发生碰撞。事故造成冯某当场死亡及车辆损坏。 二、事故原因分析 经过现场勘查和调查取证证实，冯某驾驶自行车横过机动车道时，不按规定通行，违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定;罗某驾驶制动不良的机动车上道路行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定。 根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第(二)项规定，冯某承担此事故的主要责任，罗某承担此事故的次要责任。 三、相关法条摘录 1、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十条第一款规定：驾驶自行车、电动自行车、三轮车在路段上横过机动车道，应当下车推行，有人行横道或者行人过街设施的，应当从人行横道或者行人过街设施通过;没有人行横道、没有行人过街设施或者不便使用行人过街设施的，在确认安全后直行通过。 2、《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 2017年交通安全事故案例及分析二
一、事故经过： 1月8日7:36分左右，在福建食堂西侧主干道上，泡花碱厂员工厉业忠在去往碱厂上班的路上，被外来物流车辆车牌号为鲁D26276的送煤车在左拐弯的时侯碰倒，并被车辆前轮轧断右腿。 事发后，保卫部值班班长朱玉鹏在第一时间汇报保卫部主管孙昂，孙昂随即带领保安到现场进行现场警戒和车辆管制，在7：40分拨打120，逐级向潘经理、林总汇报。总经办张宁在去食堂的途中，听到事故发生后分别向刘总、BOB汇报，刘总于7：46分左右到达现场。安环部付景海在接到现场目击者炼一车间员工张光慈通知后，随即向崔总汇报，崔总于7：38分左右到达现场，7点54分急救车到厂将伤员往医院。 二、事故调查： 1、询问与厉业忠一同上班的在场目击人员王淑玲和王广文。据王淑玲供述，当时王淑玲、王广文和厉业忠三人往泡花碱方向南行走到交叉路口处时，从西边过来一辆货车，因车速很快，王淑玲和王广文急忙往东西两边躲闪，所幸两人躲过车辆只被车灯挂到了衣服，并让司机马上停车，告诉司机轧到人了。 2、肇事司机所属滕州汉源商贸有限公司，事发时已将煤卸掉，空车行驶。驾驶员进厂时各类证件驾驶证、行驶证齐全。据车主程明所述，司机已经一整夜未睡觉，属于疲劳驾驶。 3、在事发前，约7：36分，保卫部王德光在西地磅发现此车行驶速度过快，目测车速不低于40公里/小时，要求司机减速停车，但司机没有理睬保安的警告，依然原速往东行驶，王德光随即通知东大门保安朱玉鹏将此车辆拦截。 三、事故原因：
分析报告 一、标题 运营商：大西洋东南公司 航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机 国籍：美国 注册号：N256AS 事故等级：重大飞行事故 二、概述： 事故通知：坠机点附近的居民 事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司 航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。 国籍：美国 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村 航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人
事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。 事故后果： 事故等级：重大飞行事故 三、正文 （一）调查中查明的事实 （1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚
特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。 （2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的
安全事故案例及原因分析 精品文档，仅供参考
安全事故案例及原因分析 安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某(男、25岁)在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作; 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。
安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的 惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触
民航事故调查报告 篇一：民航事故调查报告 调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。事故后果 一、调查中查明的事实： （1）通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 （2） （3） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3
片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。 （4）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。 （5） 529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以 前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 （6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 （7） （8）在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过 一次该螺旋桨。 （9）通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发
天宇华鑫水泥开发有限公司 设 备 事 故 案 例 解 析 编制：舒超 审核：魏万里
车间设备事故案例 一、2012年12月26日熟料车间02.05皮带机液藕连接盘断裂，联轴器齿损坏，不能使用 性质：一般设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、由于联轴器弹性胶垫磨损后震动加大，造成电机地脚螺栓松动，震动加剧，从而造成液藕盘断裂，联轴器损坏。2、现场巡检工未能及时巡检发现隐患造成事故。 解决措施：1、将损坏液藕及联轴器拆除。2、将液藕拆除改为直连。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核50元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核30元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核30元。 正常时： 减速机 事故后： 减速机 连接盘断裂 电机连接螺栓松动
二、2013年1月30日熟料车间23.04皮带撕扯15cm宽，300m长。机头部位皮带因打滑而烧断 性质：重大设备事故，造成皮带机停机2天。 原因分析：1、皮带跑偏后刮在皮带机头罩上将皮带撕裂。2、现场巡检工巡检不到位，没有及时发现皮带撕裂，导致撕裂皮带绕在机架上，皮带已不运转而电机还在运转，巡检工没有及时发现停机，导致皮带烧断。3、皮带机跑偏一直没有彻底解决。 解决措施：1、将撕裂皮带割除。2、联系机修将烧断皮带用冷粘法重新剥头粘接。3、召开事故分析会，分析原因。4、对车间所有巡检工进行事故现场教育，加强二、三级巡检力度，增强巡检工专业知识及责任心。 处理结果：1、当班巡检工责任心不强，未能及时巡检发现隐患造成事故考核400 元。2、原料车间主任助理王海勇，车间二、三级检查落实不到位考核150 元。3、原料车间副主任刘春，车间管理不到位，工作安排不细致，考核100元。4、原料车间辅破班长冶宝林管理不善片区责任划分不清考核100元。 正常时： 事故后： 皮带机 皮带机皮带打滑烧断 物料 物料 皮带打滑，未及时发现，物料积多 皮带跑偏，边缘撕裂
安全案例分析范文请问安全事故案例分析写一般包括四个方面： 一、事故经过 事故发生的时间、地点、伤亡、经济损失等，事故发生之前的概况，事故发生的经过，事故发生后的情况，附上现场图片。 二、事故原因分析 直接原因（机械、物质或环境的不安全状态,人的不安全行为等），间接原因（技术和设计缺陷，安全教育培训不够，劳动组织不合理，缺乏检查或指导错误，安全操作规程缺失，事故防范措施不到位，事故隐患整改不力等）。 三、事故责任划分及处理 直接责任，间接责任，事故处理（坚持“四不放过”原则） 四、事故教训与整改措施
要从以下方面考虑：安全生产法律法规及技术标准，安全管理制度、安全技术防范措施及执行，安全宣传教育培训，安全生产执法检查，安全生产责任制落实，官僚和腐败，项目建设三同时，事故应急预案，等到。 一、 1、火灾直接原因：库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物 伤亡主要原因：员工灭火、逃生知识不足 多处消防通道被堵 厂长未组织员工疏散逃生 伤亡间接原因：厂方平时未对工人进行安全防火教育培训 厂方负责人法律意识淡泊，未对督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患 消防监督部门收受贿赂，违规发放整改合格证
2、处理建议：厂长 消防部门 镇长 无证电工 3、整改措施：消防通道 供电线路 消防器材 安全教育 时间关系2和3不细说了，可以从这几个方面着手二、 1、持证上岗
2、违章操作引发的安全责任事故 3、焊接操作引发油气爆炸 4、 吃饭去了，哈哈 【案情简介】 李女士和她的丈夫张先生婚后拥有一套房屋，最近他们为了购置新房决定将房子卖掉。张先生与中介公司签订了《房屋买卖居间合同》，委托中介公司寻找买家，挂牌价为230万元，签约后张先生就到国外出差一个月。刘先生通过中介看了这套房子觉得非常满意，但希望价格再能便宜一点，通过双方几次协商，李女士最后同意以138万元卖给刘先生，双方又签订了《房地产买卖合同》，为此刘先生支付了定金20万元。谁知签约后半个月，张先生就从国外回来了，当他得知房价为138万元，觉得太便宜了，于是找到刘先生，告知刘先生这是他们夫妻的共同财产，李女士一个人无权处分，要求解除合同，但刘先生认为李女生有权签订合同，且已经交付了定金，坚决要求履行这份合同。
安全事故调查报告范例 篇一：一份高处附落死亡事故调查报告 “4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告 xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx 年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。 一、事故单位概况 厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。 二、事故发生经过及抢救情况 xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安
全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 (一)事故原因 1、直接原因 (l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。 (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。 (3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。 2;间接原因 (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。 (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工
调查报告 失事时间：1995年8月21日12时50分左右(报告采用UTC寸间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右) 失事地点乔治亚乡村 航班类型国际公共乘客运输、ASA529航班 运营商大西洋东南公司 运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人 事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度 下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 事故后果 、调查中查明的事实: (1)通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上29人中的8人死于烧伤。 (2)NTSB勺调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断 的第四螺旋桨残段。 (3)NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面 有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在 螺旋桨根部的零件序列号：861398。 (4)吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附 着物氯。 (5)529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的 因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 (6)通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形 成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程
转动设备常见振动故障频谱特征及案例分析 一、不平衡 转子不平衡是由于转子部件质量偏心或转子部件出现缺损造成的故障，它是旋转机械最常见的故障。结构设计不合理，制造和安装误差，材质不均匀造成的质量偏心，以及转子运行过程中由于腐蚀、结垢、交变应力作用等造成的零部件局部损坏、脱落等，都会使转子在转动过程中受到旋转离心力的作用，发生异常振动。 转子不平衡的主要振动特征： 1、振动方向以径向为主，悬臂式转子不平衡可能会表现出轴向振动； 2、波形为典型的正弦波； 3、振动频率为工频，水平与垂直方向振动的相位差接近90度。 案例：某装置泵轴承箱靠联轴器侧振动烈度水平13.2 mm／s，垂直11.8mm／s，轴向12.0 mm／s。各方向振动都为工频成分，水平、垂直波形为正弦波，水平振动频谱如图1所示，水平振动波形如图2所示。再对水平和垂直振动进行双通道相位差测量，显示相位差接近90度。诊断为不平衡故障，并且不平衡很可能出现在联轴器部位。
解体检查未见零部件的明显磨损，但联轴器经检测存在质量偏心，动平衡操作时对联轴器相应部位进行打磨校正后振动降至2.4 mm／s。 二、不对中 转子不对中包括轴系不对中和轴承不对中两种情况。轴系不对中是指转子联接后各转子的轴线不在同一条直线上。轴承不对中是指轴颈在轴承中偏斜，轴颈与轴承孔轴线相互不平行。通常所讲不对中多指轴系不对中。 不对中的振动特征：
1、最大振动往往在不对中联轴器两侧的轴承上，振动值随负荷的增大而增高； 2、平行不对中主要引起径向振动，振动频率为2倍工频，同时也存在工频和多倍频，但以工频和2倍工频为主； 3、平行不对中在联轴节两端径向振动的相位差接近180度； 4、角度不对中时，轴向振动较大，振动频率为工频，联轴器两端轴向振动相位差接近180度。 案例：某卧式高速泵振动达16.0 mm／s，由振动频谱图(图3)可以看出，50 Hz（电机工频）及其2倍频幅值显著，且2倍频振幅明显高于工频，初步判定为不对中故障。再测量泵轴承箱与电机轴承座对应部位的相位差，发现接近180度。 解体检查发现联轴器有2根联接螺栓断裂，高速轴上部径向轴瓦有金属脱落现象，轴瓦间隙偏大；高速轴止推面磨损，推力瓦及惰性轴轴瓦的间隙偏大。检修更换高速轴轴瓦、惰性轴轴瓦及联轴器联接螺栓后，振动降到A区。
★化工安全事故案例分析_共10篇 范文一：化工安全事故案例分析化工安全事故案例分析 ——松花江水污染事件 专业：安全工程学号：姓名： 摘要：化工行业是我国国民经济的一个重要基础产业,为我国经济的发展做出了突出的贡献。然而,由于化工行业工艺复杂,物料本身危险性大,且存在高(低)温、高压、易燃、易爆和腐蚀等作业环境,使其成为潜在危险性较大的行业,一旦发生安全生产事故,往往造成严重的经济损失和人员伤亡。 1事故背景 2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。爆炸发生后，约100吨苯类物质（苯、硝基苯等）流入松花江，造成了江水严重污染，沿岸数百万居民的生活受到影响。根据调查，爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸气阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。 1.1污染情况 事故发生后，在松花江水体中发现高浓度污染物，硝基苯是对环境有害的，易在水生物中产生生物的蓄积，对生态环境有影响，重金属含 量也较高，松花江鱼类重金属的综合污染程度较高,特别是第二松花江江段已达到重污染水平。重金属释放至环境中后易于通过食物链传递和累积,因此,进
入水体中的重金属可最终通过鱼类等水产品的消费进入人体,在对鱼类产生毒性作用的同时,也对人类健康构成严重威胁。因为哈尔滨市的饮用水源松花江。所以，2005年11月21日，哈尔滨市政府向社会发布公告称全市停水4天，动员居民储水。本文根据松花江污染的事件过程，以及近年来的化工事故来统计分析事故原因，并提出改进措施，防范此类事故的发生。 1.2分析方法 目前,国内外对化工行业安全事故统计分析的主要形式或方法有以下7种:①以公报形式定期发布一定区域内的安全事故概况;②对单个事故案例进行详细剖析;③对某一特定区域内的各类安全事故进行统计分析;④对一定时间范围内的各类安全事故进行统计分析;⑤对某一事故类型(如火灾爆炸、中毒窒息等)进行统计分析;⑥根据事故伤亡情况进行统计分析;⑦其他。其中,最为常见的是第①、第②种形式或方法,采用第③～第⑦种形式或方法进行统计分析的相对较少。2化工行业典型事故统计分析 本文通过媒体、网络和各种公开出版物等渠道收集了从1974年6月1日到2010年7月28日36年间发生重大伤亡或造成较大影响的114例化工企业典型事故案例[1-4]。这114例事故共造成至少1366人死亡,3115人受伤。 2.1事故发展趋势分析 图1给出了事故发生次数随年份变化的曲线。 从图中可以看出,20世纪70年代以来,随着改革开放的不断深入,化工企业不断增多,化工企业内典型安全事故发生次数呈明显增长的趋势,特别是20世纪末21世纪初,各类化工事故频发,呈现出激增的趋势。进入21世纪后,国家出台了一系列法律法规,并加大对化工行业的监督检查力度,有效地遏制了化工行业安全事故频发的局面[5]。虽然近年来我国化工行业内事故频发的局面得到了有效改善,但与发达国家相比还存在一定的差距,所面临的安全形势依然严峻。 2.2事故类型统计分析
生产安全事故案例分析示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
生产安全事故案例分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理 意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在 查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须 根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因 和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的 关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规章制 度、教育培训、操作方法）及生产技术因素（如规划设 计、施工、安装、维护检修、生产指标），追究最初造成
安全状态（事故隐患）人员的责任； 3. 按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反规定的不安全行为人的责任； 4. 根据事故后果（性质轻重、损失大小）和责任者应负的责任以及认识态度提出处理意见。 二.事故责任的划分 1.事故责任者分为3类 即直接责任者、主要责任者、领导责任者。直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员，即其行为直接造成机械、物质或环境的不安全状态，直接发生不安全行为。 主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。 2.有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
伊春空难调查报告 2010年8月24日21时38分，河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时，在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事，造成机上44人死亡、52人受伤，直接经济损失30891万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后，查明事故原因，举一反三，立即在全民航系统深入开展安全大检查，消除隐患，确保航空安全。张德江副总理即率交通运输部、国家安全监管总局、公安部、卫生部、民航局等有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。黑龙江省委、省政府主要负责同志也率领省有关部门及时赶赴事故现场，指导协调抢险救援和善后工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经国务院批准，2010年8月27日，成立了由时任国家安全监管总局副局长梁嘉琨任组长，国家安全监管总局、公安部、监察部、国资委、民航局、全国总工会和黑龙江省人民政府及有关部门负责同志参加的国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8?24”特别重大飞机坠毁事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。 事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一)航空器情况。 E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造，2008年11月10日出厂，
解决方案编号：LX-FS-A17655 生产安全事故案例分析标准范本 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
生产安全事故案例分析标准范本 使用说明：本解决方案资料适用于日常工作环境中对未来要做的重要工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 第二讲事故责任的划分及处理意见 生产安全事故发生后，如何划分事故责任和提出处理意见是很重要的一个方面，事故责任的分析和划分必须在查清事故原因的基础上进行。确定事故责任者之前，必须根据事故调查所确定的事实，分析出事故发生的直接原因和间接原因，找出与这些原因相对应的人员及其与事故的关系，最后确定事故责任者和提出处理意见。 一、事故责任划分及处理意见应按下列步骤进行 1.按照事故调查确定的事实； 2.按照有关组织管理（劳动组织、规程标准、规
大韩航空801航班事故调查报告 小组成员： 1
王雯111241226 曾麟雅111241233 朱梦娇111241240 指导老师：高翠翠 完成时间：2014年3月17日 （二）事故原因分析 SHEL模型简介： SHEL模型是由爱德华教授提出的，他提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境 2
及其它人之间的接点上。由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可以从L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析。 SHEL模型如下图 SHEL模型图 利用SHEL模型对此事故进行分析 L-S: 1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。 3
分析：在韩航训练资料中，机场跑道的距离量度仪表（简称DME）永远都是设在跑道的端点。但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计有所不同，它的距离量度仪表是设在跑道的末端5公里外的山上。因此，当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道的位置时，他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的5公里外，导致他们过早下降飞行高度。 依据：在韩航的训练中，机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道的端点，而关岛机场6L跑道则设在跑到末端的5公里外的山上。 2、机场未与海军签订救援协议。 分析：去救援的是离事故现场较远的空军救援人员，延误了救援时间，其实离事故现场几公里有一个海军基地。 依据：空难发生了将近1个小时后，救援人员才到达事故现场。且机场只与空军签订了救援协议。 3、机组采用过期的航图。 分析：801次航班机组使用了过期的飞行图，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺，事故中 4