指南（共识）解读文章编号：1005-2208（2015）01-0027-03
DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.01.08
2014年ASCO乳腺癌临床实践指南解读
——HER2阴性（或未知）晚期乳腺癌
化学和靶向治疗
高国璇，刘荫华
【摘要】2014年10月，《临床肿瘤学杂志》发表了美国临床肿瘤学会（ASCO）一项关于人表皮生长因子受体（HER2）阴性乳腺癌化疗和靶向治疗的临床实践指南。该指南在循证医学证据基础上针对HER2阴性晚期乳腺癌提出了最佳治疗方案推荐以及治疗方法的副反应和有效性的详细信息，主要建议：对于激素受体阳性晚期乳腺癌女性，除了有立即危及生命的病变或者对激素治疗产生抗性，应该将激素疗法作为一线标准治疗方案。不同化疗药物应该按顺序依次给药，而非联合给药，以降低副反应和维持生活质量。指南并未明确指出某一个化疗方案作为一线或后续治疗的优选，而是推荐综合考虑药物毒性、病人一般情况、合并症、病人意愿等多个因素来制定最优方案。贝伐珠单抗的使用仍旧饱受争议。目前尚无其他可以增强化疗效果的其他靶向药物出现。
【关键词】晚期乳腺癌；HER2阴性
中图分类号：R6文献标志码：A
Interpretation of the ASCO practice guideline：Chemotherapy and targeted for women with HER2-Negative(or unknown)advanced breast cancer GAO Guo-xuan，LIU Yin-hua.Breast Disease Center，Peking University First Hospital，Beijing100034，China Corresponding author：LIU Yin-hua，E-mail：liuyinhua@med?https://www.doczj.com/doc/5c18535829.html,
Abstract In October2014Journal of Clinical Oncology，it published the Chemotherapy and Targeted for Women With Human Epidermal Growth Factor Receptor2-Negative(or unknown)Advanced Breast Cancer：ASCO Practice Guideline. Recommendations include：Endocrine therapy is preferable to chemotherapy as first-line treatment for patients with estrogen receptor-positive metastatic breast cancer unless improvement is medically necessary(eg，immediately life-threatening disease).Single agent is preferable to combination chemotherapy，and longer planned duration improves outcome but must be balanced against toxicity.There is no single optimal first-line or subsequent line chemotherapy，and choice of treatment will be determined by multiple factors including prior therapy，toxicity，performance status，comorbid conditions，and patient preference.The role of bevacizumab remains controversial.Other targeted therapies have not so far been shown to enhance chemotherapy outcome in HER2-negative breast cancer.
Keywords advanced breast cancer；HER2-negative
近半个世纪以来，美国临床肿瘤学会（American Soci-ety of Clinical Oncology，ASCO）推出的各项肿瘤学指南已经成为全球肿瘤医生制定治疗方案最重要的参考来源。2014-09-02，ASCO在线发布了一项关于晚期人表皮生长因子受体（Human Epidermal Growth Factor Receptor2，HER2）阴性乳腺癌化疗和靶向治疗的临床实践指南，并于2014-10-10发表在《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology，JCO）［1］。该指南在循证医学证据基础上针对HER2阴性晚期乳腺癌（局部晚期不能达到R0切除或转移性乳腺癌）提出了最佳治疗方案推荐（包括化疗及靶向治疗）以及治疗方法的副反应和有效性的详细信息。
1HER2阴性晚期乳腺癌化疗和靶向治疗推荐主要内容在循证医学基础上，该指南系统性地回顾了1993年1月至2013年5月的相关医学文献及实验数据，共79项研究（包括20部系统性综述和（或）荟萃分析、30项关于一线方案的临床试验、29项涉及二线及后续治疗方案的临床试验）为指南的制定提供了证据，其研究终点包括生存期、无进展生存期、治疗反应、生存质量、副反应等方面，该指南由ASCO专家小组共同编写而成，所提出建议由专家组审议通过（表1）。
2首次复发转移激素受体阳性乳腺癌推荐的治疗方案探讨
首次复发转移HER2阴性、HR阳性的晚期乳腺癌，一
基金项目：首都特色应用研究项目（No.Z131107002213007）作者单位：北京大学第一医院乳腺疾病中心，北京100034通信作者：刘荫华，E-mail：liuyinhua@https://www.doczj.com/doc/5c18535829.html,
线治疗采用化疗亦或内分泌治疗一直饱受争议。本次指南系统性回顾了10项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），发现化疗和内分泌治疗总生存期（overall sur-vival，OS）相比差异无统计学意义。但是，专家组指出化疗带来更严重的毒副反应，特别是恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、肝肾损害等，进而降低病人生活质量。指南推荐一线治疗方案选择内分泌治疗，只有在疾病进展迅速的情况下才优先考虑使用化疗。以往有学者认为，复发转移乳腺癌通常首选化疗，因为首选内分泌治疗潜在风险是治疗无效，转移病灶迅速进展甚至对生命造成威胁。英国国家癌症合作中心（National Collaborating Centre For Cancer，NCCC）系统治疗综述的数据表明以往医生担心的此种风险实际上比较低，内分泌治疗比较化疗的主要获益是较低毒性和更好的生活质量［2］。
3HER2阴性晚期乳腺癌化疗相关问题
3.1指南关于化疗方案优先选择单药序贯还是联合用药的推荐指南推荐单药方案序贯治疗，而非联合给药，以降低副反应和维持生活质量。Sledge等［3］报道了单药序贯治疗对比联合用药治疗的RCT研究，研究共入组731例病人，随机分配到多柔比星联合紫杉醇、多柔比星直至疾病进展序贯紫杉醇、紫杉醇直至疾病进展序贯多柔比星3组，发现任一序贯组的治疗反应率及无进展生存均显著劣于联合组（两个序贯组之间差异无统计学意义），但是，总存活率之间差异无统计学意义，并且联合组有更高的毒副反应发生率。当然，也有研究报道联合用药可能会带来生存获益，这些研究缺乏严谨的治疗方案控制（例如病人还接受了其他的治疗方案）且缺乏生活质量的数据。此外，在文献［4-6］的临床试验中，均显示单药序贯治疗在疗效方面不劣于联合用药，且毒副反应远远少于联合用药。
3.2指南关于一线和二线、后线化疗方案的推荐对于晚期乳腺癌，尚未确定某一个化疗方案显著优于其他治疗方案，但是，有几种治疗方案适合作为一线治疗的优选，大量证据表明紫杉类和蒽环类药物被强烈推荐。其他选择还包括卡培他滨、吉西他滨、铂类、长春瑞滨、伊沙匹隆等。治疗方案的选择应综合考量之前的治疗、药物毒性、共存疾病、病人意愿等。而对于二线治疗方案的选择，由于试验规模较小、入组病人较少，从而证据力度稍弱。有报道长春瑞滨作为二线用药，在单独使用或联合曲妥珠单抗、多西他赛、卡培他滨等可获得50%～90%的反应率。专家组还综述了几项卡培他滨作为二线用药的临床试验［2］，其有效率波动在10%～42%，总生存期9.4~18.1个月，平均无进展生存期3.5~6.6个月，然而21%的病人承受3～4级的手足综合征。以紫杉类为核心作为二线或后线方案，不论单药还是联合，均未见优于蒽环类，且紫杉类会带来更多的神经毒性和粒细胞缺少等不良事件。
3.3指南关于化疗持续应用还是间断应用的推荐指南推荐对于晚期乳腺癌，只要病人可以耐受，化疗应持续使用直到疾病进展，可改善总生存期和无进展生存期，但是，需要注意权衡毒副反应和生活质量。对某些满足条件的病人应注意化疗过程中的短暂休息、弹性安排、适时转换内分泌治疗（对激素受体阳性的病人）。权衡持续治疗以达到疾病控制同疾病进展和（或）毒副反应是一个棘手问题，会受到多个因素影响，例如药物使用（例如长期使用卡培他滨相对方便，而长期使用紫杉类药则会有毒副反应的积累）等。因此，需要医患沟通共同商议。
表1主要治疗建议及证据等级和推荐力度
证据等级推荐强度指南建议
1.激素受体阳性的晚期乳腺癌女性病人，除临床症状严重或有立即危及生命的病变、或对激素治疗耐药，应该将激素疗法作为一线标准治疗方案
2.推荐单药方案序贯用药，而非联合用药，以降低副反应和维持生活质量
3.靶向治疗中，贝伐珠单抗仍受争议。仅在单药化疗出现即刻危及生命的病变或者严重症状、为了改善治疗反应时，才考虑贝伐珠单抗。无明确证据表明可带来生存获益，美国FDA尚未批准贝伐珠单抗用于乳腺癌治疗
4.未确定某一个化疗方案显著优于其他治疗方案，治疗方案的选择应综合考量之前的治疗、药物毒性、共存疾病、病人意愿等
5.只要病人可以耐受，化疗应持续使用直到疾病进展，但是，应权衡毒副反应和生活质量；某些满足条件的病人应注意化疗过程中的短暂休息、弹性安排、适时转换内分泌治疗（对激素受体阳性的病人）。
6.根据现有证据，制定化疗方案不受乳腺癌分子分型影响，需要充分结合治疗疗效、之前接受的治疗方案、临床症状及生活质量等综合考虑
7.制定二线或后线方案应综合考虑之前的治疗方案、毒副反应、合并症、病人意愿等
8.支持治疗建议持续于整个治疗过程中，维持病人的生活质量同样重要。数据显示，随着治疗线数的增加，疗效是在持续递减中。因此，在无进一步化疗选择时应尽早提供姑息性的支持治疗9.由于晚期乳腺癌尚不能治愈，医生应该鼓励符合条件的病人参与临床试验
中
高
高
高
高
高
不等
中
强烈
强烈
中等
强烈
强烈
中等
强烈
强烈
4HER2阴性晚期乳腺癌的靶向治疗
靶向治疗方面，贝伐珠单抗的地位仍未确立。指南推荐仅在使用单药化疗出现即刻危及生命的病变或者严重症状、为改善治疗反应时才考虑贝伐珠单抗。由于尚无明确证据表明可带来生存获益，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Adminstration，FDA）尚未批准贝伐珠单抗用于乳腺癌治疗。贝伐珠单抗联合单药化疗可改善治疗反应性、延长无进展生存期，但对有效持续时间及总生存期无影响［7-9］。有研究报道加入贝伐珠单抗与单独化疗相比劣势在于毒副反应、费用昂贵、市场尚未推广，另有研究则报道贝伐珠单抗会导致高血压事件增多。其他靶向治疗药物尚无试验论证。
5HER2阴性晚期乳腺癌的姑息治疗
指南推荐姑息治疗应该尽早开始，提供在持续诊疗过程中。随着治疗线数的增加，疗效的获益是在持续递减中。因此，在无进一步化疗选择时应尽早提供姑息性的支持治疗。医生在制定治疗方案时，应以病人为中心，充分考虑生活质量，但姑息治疗潜在危害则是可能会使病人放弃希望，但可以通过有效的沟通以及适当的临终关怀来处理和解决。
6结语
1894年Halsted乳腺癌标准根治手术问世至今，乳腺癌临床诊治已有120年的历程，从依据肿瘤分期早晚实施治疗；到结合免疫组化表型与临床病理分类确定危险度；再到参考基因水平的分子病理与分子分型制定治疗决策，其认识水平不断深入，科学诊治理念日渐清晰［10］。乳腺癌的治疗效果和生存期限获得了巨大改善。2014-05-31在芝加哥召开的第50届ASCO年会，时值美国临床肿瘤学会成立50周年，会议回顾了50年来肿瘤学领域的进步与发展，各个亚科的精华内容可概括为知晓了“已经学到什么”和“未来要干什么”。50年来，以生物学驱动的治疗方法已经取代了古老的教条，“局部治疗——远处复发——死亡”的疾病历程，进步发展为“局部治疗——接受有效和更具针对性的全身治疗”。而循证医学的诞生为科学的诊断和治疗肿瘤提供了有力保障。
今天，传统的临床病理分期依旧同预后密切相关，甚至起到决定作用。虽然局限性癌大多数可获得长期无病生存，但是，转移性乳腺癌5年存活率仅24%，且多数无法治愈。尤其是HER2阴性的晚期乳腺癌由于缺乏有效的靶向治疗药物，其科学的治疗方案推荐和确立显得更加重要。2008—2013年，笔者单位共收治新发浸润性乳腺癌1515例，HER2阴性病例共1216例，占同期乳腺癌的80.3%；在HER2阴性的病例中激素受体阳性共989例，占HER2阴性乳腺癌的81.3%。同期收治的137例复发转移乳腺癌中HER2阴性96例，也占到复发转移病例的70.1%；在HER2阴性的病例中激素受体阳性共71例，占HER2阴性复发转移乳腺癌的74.0%。通过我们的数据可以看出，在HER2阴
性的病人群体中，治疗手段少，预后差的三阴型乳腺癌所占比例不高；指南首次着重强调了针对占据70%～80%的多数激素受体阳性的HER2阴性病人，内分泌治疗可获益的理念应该被强化。目前对乳腺癌有效的系统性治疗方案有很多，但是，大多数抗肿瘤药物同时会诱发不良反应，影响病人生活质量甚至带来致命危害。转移性乳腺癌无法治愈，治疗的目的和原则是延长存活期、减轻症状、改善生活质量。在制定治疗方案时，不可仅关注疗效数据，毒副反应也需引起足够重视，病人的一般情况及合并症、之前接受的初始治疗及疾病进展快慢亦需综合考虑，从而实现个体化、全程化、规范化治疗。
参考文献
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70-72.
（2014-10-15收稿）
模块六泌尿生殖系统疾病病人的护理 任务十一乳腺癌病人的护理 【复习提问】 1.急性乳腺炎的常见病因？ 答：乳汁淤积 2.急性乳腺炎的常见致病菌？ 答：金葡菌 【新课导入】 【案例】 李女士，48岁，未婚。左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。诊断为乳房癌，需手术治疗。 思考： 1.乳房癌患者最常见的症状是什么？ 2.该患者确诊为乳房癌最有效的检查方法是什么？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力：指导女性术后正确进行功能锻炼，维持术后患肢最大活动范围。 2.专业理论知识：乳房癌的临床表现、辅助检查、治疗原则及术后护理。 3.职业核心能力：指导女性进行自我乳房检查的方法，培养学生沟通表达的能力。 【新课讲解】 一、定义 乳乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。 二、病理分型 1.非浸润性癌 2.早期浸润性癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌 转移途径 1.直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。 2.淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。 ①同侧腋窝淋巴结（多见）②然后侵入锁骨下淋巴结 ③锁骨上淋巴结④癌灶位于内侧向胸骨淋巴结转移
3.血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期,最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。 三、临床表现 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。 随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。 乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。 四、辅助检查 1.影像学检查X线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。（视频） 2.病理学检查可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。 五、治疗原则 以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程（全文） 近年来，中国乳腺癌临床实践发展取得了丰硕成果，回顾既往发展历程，从引进并学习NCCN指南，推广规范化治疗，到参与St.Gallen共识，随后开展临床研究及真实世界研究，探索循环肿瘤细胞应用，推动智能决策的研发，形成具有中国特色的临床指南；中国乳腺癌历程走过了学习吸收、创新提高的发展之路。 一、NCCN指南：学习国际指南、普及规范诊疗 临床医学经历了从经验医学到循证医学的转变[1]，医疗行为对指南的依赖性也在逐渐增加。NCCN是由28个癌症中心组成的非营利联盟，致力于患者护理、研究和教育等工作。在提高和促进癌症护理质量的过程中，NCCN认识到创建适合患者、临床医师和其他卫生保健决策者使用的临床实践指南的重要性。基于此，NCCN在1996年推出了首部肿瘤学临床实践指南，共涵盖八个瘤种。NCCN指南发展至今，已经形成包括肿瘤筛查和预防、治疗、支持性护理和特定人群的四大类近80部指南，对不同阶段和类别患者的治疗及护理模式都进行了系统的梳理，具有直接的临床指导意义。 2006年由孙燕院士牵头，NCCN指南中文版（cNCCN指南）工作启动，江泽飞教授负责乳腺癌部分的讨论和执笔。cNCCN乳腺癌指南在学习原版指南的基础上，结合我国实际情况进行了适当调整，特别注意采用"推荐'建议""考虑"等区分不同级别的证据[2]。首部cNCCN乳腺癌指南中，还提出了中国专家对妊娠期乳腺癌患者的治疗建议，使指南兼具国际
标准和中国特色。2007—2011年，cNCCN乳腺癌指南在保留原版精华的基础上，继续吸收中国特色内容，逐年更新。 2007年指南中提出，年龄<35岁的年轻患者复发和再发风险相对较高，患者在接受保留乳房手术时应充分知情；同时补充了中国开展人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER2）检测应参考的标准和指南。 2008年NCCN乳腺癌指南中，将21基因检测作为指导辅助化疗的依据（2B类证据）。考虑到该检测在国内尚未普及，cNCCN乳腺癌指南中将21基因检测作为可选手段，不做推荐；同时考虑到中国实情，尤其是中国临床研究开展尚不普及，对激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗耐药的患者，如仅有骨或软组织转移，或仅有无症状的内脏转移，建议考虑严格遵守药物临床试验质量管理规范原则进行1次内分泌治疗。 2009年cNCCN乳腺癌指南中删除了9周曲妥珠单抗辅助治疗方案，同时将中国《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》等纳入注脚。 2010年纳入了《中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》，并提出了"中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则"。 2011年删除了艾日布林、地诺单抗等在中国不可及的治疗药物，同时考虑到药物毒性，删除了EC×8周期辅助化疗方案（表1）。
晚期乳腺癌患者应用多西他塞化疗的护理 发表时间：2012-09-07T11:36:50.093Z 来源：《中外健康文摘》2012年23期供稿作者：高春玲 [导读] 紫杉醇是一种有丝分裂抑制剂，其作用原理主要是诱导和促进微管蛋白聚合，促进微管装配，抑制微管的解聚。 高春玲（河南省平顶山市第一人民医院河南平顶山 467000） 【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0340-02【摘要】目的探讨应用药物多西他塞联合其它药物治疗晚期乳腺癌的护理方法，旨在提高护理质量。方法 32例晚期乳腺癌患者接受多西他塞联合其它药物治疗，3周为一疗程，每位患者均接受5-6疗程。给于患者以一般性护理、化疗过程的严密观察以及药物不良反应的预防护理。结果 32例患者中1例出现过敏反应，7例出现骨髓抑制，11例出现胃肠道反应，32例出现脱发，13例出现神经系统反应。结论晚期乳腺癌患者在进行化疗过程中采取相应的护理措施，能减少化疗的副反应发生率、减轻副反应发生程度，确保化疗的顺利完成。 【关键词】晚期乳腺癌患者多西他塞静脉化疗护理 注射用多西他塞（商品名艾素）是我国近年来研究开发的紫杉醇类抗癌药，目前已被广泛作为应用于晚期乳腺癌的第一线或第二线化疗药物[1]。其使用过程中不良反应出现快，危害性大，给临床工作带来许多麻烦。笔者医院应用多西他塞联合表阿霉素治疗晚期乳腺癌患者32例次，通过给于患者个体化护理减少了药物的不良反应，保证了患者化疗的顺利实施，提高了疗效。现报道如下。 1 资料和方法 1.1临床资料 2011年1-12月月收治经病理证实的晚期乳腺癌32例，年龄40-78岁。均经手术、放疗、化疗及内分泌综合治疗，所有患者采用紫杉醇与表阿霉素联合化疗方案，在化疗前详细询问过敏史及既往史，检查心电图、肝功能、肾功能及三大常规，其均在正常范围内，KPS(百分法)评分均在70以上，均签署了化疗同意书。 1.2方法 1.2.1一般性护理 1.2.1.1心理护理由于乳腺癌是恶性程度较高的肿瘤，病死率和复发率都较高，往往危及患者生命。乳腺癌一经确诊，患者情不自禁都会产生悲伤、恐惧和沮丧的情绪。因此，笔者首先要做好家属和亲友的思想工作，让他们首先接受疾病的事实。在治疗过程中，护理人员不但要配合医生积极做好疾病的治疗护理工作，还要主动与患者家属沟通，及时了解患者的心理素质、文化背景、经济条件等。因为不同年龄、不同文化层次、不同性格特征的患者，对乳腺癌的认知程度、心理耐受能力和对治疗成功的期望值会大不一样。针对不同层次的患者进行全面的评估，尽最大的可能满足其多方面的身心需求，充分实施以人为本的个性化心理护理。在化疗前向患者家属详细介绍所用化疗药物的特点，主要药理作用、用药后可能产生的毒副作用、用药期间患者和家属应注意的事项等，以减轻或消除患者的心理压力，让患者在相对较佳的心理状态下接受治疗，尽可能配合医生完成治疗计划，为战胜疾病创造条件。 1.2.1.2饮食护理因肿瘤消耗、代谢异常、疾病进展及治疗后的不良反应，患者多有恶心、呕吐、腹泻、营养得不到改善，应嘱其多进高蛋白、高热量、高维生素饮食。化疗反应严重者宜进清淡、易消化且营养的饮食，少量多餐多饮水，以促进毒素排出。 1.2.1.3静脉血管的保护及护理宜选择血管以软、粗、直、有弹性的，避开关节部位的血管进行静脉穿刺，从远端到近端，左右手交替，避免在同一条血管土反复穿刺。如静脉不明显或充盈度差者，可在穿刺前用温盐水浸泡5-10分钟，也可每晚用温盐水浸泡，必要时可采用静脉留置针治疗，可避免对血管的损伤。滴注化疗药物时，用30%硫酸镁纱条沿静脉走向湿敷注射静脉。如注射部位刺痛、烧灼痛或水肿，则提示药液外渗，需立即停止用药并更换注射部位。用地塞米松、利多卡因加0.9%氯化钠注射液等做环形封闭后冷敷48h，并用50%硫酸镁湿敷直到症状消失。发生静脉炎时可行局部热敷，沿血管走行外涂如意金黄散或理疗。 1.2.2化疗过程的观察严密观察病情变化、监测生命体征。因紫杉醇可引起低血压和心动过缓。故在紫杉醇滴注开始的l小时内提倡进行重要的体征监测，滴注开始后第1小时每15分钟测血压心率，呼吸1次；第2小时每30分钟测血压、心率、呼吸1次，之后l小时测血压、心率、呼吸1次。连续6小时，同应监测体温变化，如有发热反应应遵医嘱适当用药。在整个过程中，应派专人护理、观察、记录病人的一般情况。穿刺静脉的护理：给药前检查静脉是否通畅，是否有回血，是否肿痛、疼痛；在给药过程中，可沿穿刺静脉走向予以硫酸镁加维生素B12湿纱布预防性湿敷，减少对血管的刺激性，同时输液肢体制动。 1.2.3化疗不良反应的预防及护理 1.2.3.1过敏反应据文献报道紫杉醇引起的过敏反应多发生在第1次和第2次用药后最初的10min内，发生率约39％，严重者可出现支气管痉挛、呼吸困难和休克[2]。预防性用药是预防紫杉醇过敏反应的最有效措施，方法为：用紫杉醇前12h和6h各服用地塞米松20mg，用药前30min，分别肌注异丙嗪25mg和静注雷尼替丁50mg，配制好的液体须使用专用的带有过滤器的非聚氯乙烯输液器滴注。开始滴注的前10min内速度宜慢，每分钟10～20滴，之后视情况可加快输液速度，至少输注3h。在滴注过程中做好心电监护，一旦发生严重过敏反应应立即停止使用，并进行抢救。如无严重过敏反应发生，从第3次用药起，可改用简化预处理方法[3]：在应用紫杉醇前30min给予地塞米松20mg静脉点滴，同时给予雷尼替丁50mg静注和苯海拉明50mg肌肉注射。 1.2.3.2胃肠道反应化疗前30分钟可给予止吐剂应用，以达到预防为主的效果；保持病室空气新鲜，及时清理呕吐物，避免不良刺激，分散注意力；合理安排进食时间，少食多餐。腹泻时可进食少渣饮食，便秘时可进食粗纤维饮食，多喝开水；腹泻严重患者测液体出入量、体重及电解质；做好口腔护理，使患者舒适，增加食欲。肿癌患者机体消耗大，代谢异常，营养得不到改善。故应配制适合患者口味的食物，色香味俱全。 1.2.3.3骨髓抑制乳腺癌化疗患者骨髓抑制不良反应主要表现为白细胞、中性粒细胞降低，血小板下降。白细胞降低严重时酌情采取保护性隔离措施，严格无菌操作，防止医源性感染，必要时遵医嘱应用抗生素，注意保持病房清洁，空气新鲜，减少探视人数。每天用紫外线灯照射消毒病房2次。嘱多休息，注意个人卫生，防止交叉感染，密切观察体温变化，预防继发感染。血小板减少患者常有出血倾向，观察患者有无牙龈出血、鼻出血、瘀斑以及有无血尿、便血等。指导患者用软毛牙刷刷牙，进易消化、有营养饮食，禁食过硬及过热食物。保持室内温度，鼻黏膜、口唇部涂液状石蜡防止干裂，避免挖鼻孔，以防出血。注射穿刺后压迫针眼时间宜长，必要时使用止血带。 1.2.3.4脱发和神经毒性反应紫杉醇和表阿霉素均可导致严重脱发。脱发的发生与化疗药物损伤毛囊细胞有关。因此化疗前向患者说明
静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血[图3-1]。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。 4.切断胸小肌先将胸大肌翻转向下，显露被喙锁胸筋膜包绕的胸小肌，在胸小肌下缘用止血钳挑开此筋膜，用左手示指伸入胸小肌后方，紧贴胸小肌后面分离至肩胛骨喙突处止点，并将手指垫在后面以保护腋窝大血管。在靠近止点处钳夹、切断、缝扎止血[图3-2]。然后将胸小肌向下翻转、切断、结扎供应该肌肉的胸外侧血管和神经。 5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。 乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管[图4-1、2）]。 先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧
静脉和肩胛下动脉等[图5-1]。当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。 6.切除乳房腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除[图6]。 切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。 7.引流、缝合在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针[图7]。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮[图8]。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎[图9]。 改良根治术：手术切口及皮瓣游离范围与乳癌根治术相同。从乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝用电刀沿胸大肌筋
乳腺癌的相关知识和护理 乳腺癌时女性最常见的恶性肿瘤之一在我国占全身各种肿瘤的7—10%，仅次于子宫颈癌，但近年来有上升趋势，部分大城市报告乳房癌占女性恶性肿瘤的首位。 乳房癌的病因尚不清楚，但目前认为与下列因素有关，诱发因素： 1 年龄：在女性中，发病率随着年龄的增长而上升，在月经初潮前罕见，20岁前亦少见，但20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升。 2 遗传因素：家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者（母亲和姐妹），其乳腺癌的危险性是正常人群的2～3倍。 3 其他乳房疾病。 4 月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍。 5 绝经年龄：绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加。 6 第一次怀孕年龄：危险性随着初产年龄的推迟而逐渐增高，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者。 7 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性。 8 口服避孕药。 9 食物：尤其是脂肪饮食，可以增加乳腺癌的危险性。 10 饮酒 11 体重增加可能是绝经期后妇女发生乳腺癌的重要危险因素。 (一)症状 早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，疼痛不随月经周期而变化。晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。 (二)体征 1、乳房肿块 乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。 (1)部位肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限、上方及中央区，
乳腺癌诊疗指南 【病史采集】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛； 3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【体格检查】 1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔 皮样”改变； 2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【辅助检查】 1．X线检查：钼靶X线摄片； 2．B型超声检查； 3．近红外线扫描； 4．ECT全身显像检查有无骨转移； 5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【鉴别诊断】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1．乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；
（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推 动的淋巴结； （3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、 胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或 广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2．乳腺癌TNM分期法： T O ：原发癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T1：癌瘤长径<2cm； T2：癌瘤长径2～5cm; T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳腺癌亦属之；
乳腺疾病得护理常规 目得:对患者及家属实施健康教育,使其能够掌握乳腺疾病自查技巧或自我保健意识,降低乳腺癌发生瀘,提高生活质量; 方法:图片、示范、讲解、发放宣传材料; 效果:人群认知程度由37增加到80。 关键词:乳腺自查技巧 乳腺癌就是女性常见得恶性肿瘤,在我国占全身恶性肿瘤得7%—10%。近年来,乳腺癌发病率呈逐年上升趋势,部分大城市已超过宫颈癌(40—60岁就是乳腺癌得最好发年龄),成为女性发病率最高得恶性肿瘤1。绝大部分乳腺疾病就是由病人自己发现得。定期得乳房自查有助于及早发现乳房病变。故应指导妇女乳房自查技能,以利于早发现、早诊断、早治疗。其发病主要与雌激素改变与紊乱有密切关系,另外与遗传、哺乳、生育、高脂肪饮食、肥胖、乳腺良性疾病等也有关。尤其就是有家族史、一侧患乳腺癌得病人、乳腺良性疾患或已婚未育者以及高脂肪饮食者。 自查技巧 一、自查时间:月经后7—10天 二、年龄:40—60岁之间,绝经期前后,可能与年老者雌酮含量增高有关。 三、乳房视诊: 1.体位:站在镜前以各种姿势,如:两臂放松垂与身体两侧,双手撑腰,向前弯腰或双手高 举枕头于头后。 2.观察内容:①外形,比较双侧乳房大小、形状就是否对称,轮廓有无改变 ②乳头有无内陷及太高、偏移、糜烂,用拇指及四指轻轻挤压乳头有无溢液③乳房 皮肤:有无局部皮肤轻微下陷、红肿、静脉曲张、结节等。④两侧腋窝与锁骨上窝 有无肿胀与隆起。 四、乳房触诊: 1.体位与顺序:①坐位,左臂上举,手放在头顶上方,用右手检查左乳房,按顺序以乳头为 中心,外上→外下→内下→内上→腋窝→乳头,同法检查对侧。②卧位,仰卧床上,手 指平压乳房,轻压,从外向乳头逐圈检查乳房有无包块,被查侧手臂放于身侧检查一 遍,压在头后再检查一遍。同法检查对侧。 2.手法:手指手掌平置,轻施压力,滑动触诊。 3.触诊内容:①正常乳腺均匀一致得柔韧感与细颗粒感,月经期、哺乳期增大,结节样感 加重但均匀一致。②肿块:注意肿块得大小、硬度、边界、活动度,表面皮肤就是否 粗糙、皱缩、有无粘连。③局部腺体增厚:部位、范围、质地、有无触疼。④乳头: 挤压乳头有无疼痛、溢液、颜色变深等。⑤腋窝与锁骨上窝注意有无肿大得淋巴结。 五、疼痛: 约有1/3得病人有不同程度得疼痛,可偶发、阵发或者就是持续性,多为隐痛,钝痛,牵拉痛或者刺痛。 小结
晚期乳腺癌患者的护理 【重点】 晚期乳腺癌定义 晚期乳癌的治疗方法 晚期乳癌的护理 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来，乳腺癌的发病率呈上升趋势，已逐渐成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。 乳腺癌发展至晚期全身呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等。转移途径多经淋巴到腋下、胸骨旁、锁骨下、上淋巴结，但各期乳腺癌均可发生血行转移，转移常见部位是肺、骨、肝。 一、晚期乳腺癌 1.局部晚期乳腺癌指乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但尚无远处脏器转移的一组病变。 2.临床Ⅲ期乳腺癌指肿瘤直径>5cm；有腋窝淋巴结转移、相互融合、固定；局部复发乳腺癌；炎性乳腺癌。 3.临床Ⅳ期乳腺癌 二、晚期乳腺癌治疗 乳腺癌是全身性疾病，早期癌细胞即可进入血管发生全身播散、远处转移。所以，应尽早进行治疗，以改善生活质量、延长生存时间。
局部治疗：手术治疗、放射治疗；全身治疗：化学治疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。 1.化学治疗有助于改善患者长期生存率；使微小转移病灶尽早得到控制；减少术中肿瘤转移扩散机会；估计肿瘤对化疗敏感性，指导选择后续化疗药物；使肿瘤和淋巴结转移灶缩小，简化手术、减少手术难度；控制肿瘤发展。 （1）主要用药： 1）蒽环类、紫杉类(表阿霉素、紫杉醇、多西紫杉醇)。毒副作用：粒细胞减少和充血性心力衰竭，应严格检测心功能，其中多西他赛血液系统毒性和非血液系统毒性较大。 2)抗代谢类：卡培他滨(希罗达)：副作用为粒细胞减少、恶心、呕吐、手足综合征以及疲劳；诺维本：局部组织刺激性，外渗致组织坏死。 2.手术治疗手术是治疗乳腺癌的主要手段，当前采用的治疗原则是尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫疗法等综合措施，日前采用的术式有： (1)乳腺癌改良根治术：切除范围包括患侧全部乳腺组织，覆盖肿瘤表面的皮肤、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织，腋动脉、静脉向腋下的分支整块切除。 (2)保留乳房乳腺癌根治术：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时包括肿块周围适量正常乳腺组织，确保切除标本边缘无肿瘤细胞浸润。
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》 要点 1 乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ） 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。 1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄 ⑴本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。 1.3 用于乳腺癌筛查的措施 1.3.1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X 线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 1.3.2 乳腺超声检查 目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。 1.3.3 乳腺临床体检 在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。 1.3.4 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14 d 进行。
乳腺癌护理常规 一、评估与观察要点 1.观察患侧肢体是否水肿、腋窝淋巴肿大、溃烂及功能障碍情况。 2.观察放疗区皮肤破损情况及化疗反应。 3.观察患侧胸壁及健侧乳房是否触及肿块，肿块有无破损，若出现破溃需换药。 二、护理措施 1.做好患者及家属健康宣教，了解具体治疗计划，告知可能出现的不良反应，加强自我护理，减少可能出现的副反应，减轻焦虑恐惧心理。 2.饮食上给予高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化的饮食，如鱼、瘦肉、蛋、奶类，少量多餐。 3.观察各种药物的不良反应，如出血性膀胱炎、心脏毒性、过敏反应等。 4.术后皮肤愈合不好积极进行相应治疗，放射野勿用肥皂擦洗，勿自行涂药及搔抓、摩擦刺激，穿棉质内衣，保持局部干燥。 5.避免用患侧上肢搬动、提取重物，坚持患肢功能锻炼。 6.预防患侧上肢肿胀的护理： （1）勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。 （2）指导患者保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10°～15°，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90°放于胸腹部，下床活动
时用吊带托扶。 （3）按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。 7.并发症的观察及护理 （1）放、化疗期间如白细胞<0.5×10/L，采取保护性隔离措施，予升白细胞治疗，预防感染。 （2）放疗者局部皮肤如出现瘙痒、干燥、色素沉着等，注意保护局部皮肤完整，以防抓破，每周修剪指甲，皮肤出现脱皮请示医生是否暂停放疗，预防感染。 三、健康教育 1.指导患者锻炼术侧上肢，如做康复操、肩关节旋转、梳头、手指爬墙等运动，循序渐进，避免劳累。 2.做好皮肤护理，特别是患侧腋窝处的皮肤。 3.避免患侧肢体提重物。 4.做好患者心理护理。 四、出院回访 1.患侧功能锻炼，是否达到完全恢复的状态。 2.患侧肢体是否有水肿的情况。 3.放射野皮肤是否完整，有无感染。 4.予饮食指导，服药指导，交代定期复查，进行自我乳房检查，如有异常，及时就诊。 5.术后5年内避免妊娠。
姑息护理对晚期乳腺癌患者生活质量的影响分析 发表时间：2018-09-21T16:44:57.663Z 来源：《医师在线》2018年6月上第11期作者：谢晓敏 [导读] 分析姑息护理对晚期乳腺癌患者生活质量的影响。方法：选取我院晚期乳腺癌患者55例 谢晓敏 如皋市中医医院肿瘤科江苏南通 226500 摘要：目的：分析姑息护理对晚期乳腺癌患者生活质量的影响。方法：选取我院晚期乳腺癌患者55例，按照入院顺序奇偶数随机分为实验组28例和常规组27例，常规组实施日常常规性护理，实验组在常规组的基础上对患者实施姑息护理，对比两组患者生活质量改善情况以及护理满意度。结果：实验组患者采用姑息护理后，患者生活质量评分（社会功能、认知功能、角色功能与情绪功能）明显优于常规组，总满意也高于常规组，P＜0.05。结论：对晚期乳腺癌患者采用姑息护理能对其自身生活质量加以改善，改善护患关系，减轻患者的疼痛感，显著提升临床护理满意度，具有临床推广应用价值。 关键词：姑息护理；晚期乳腺癌；生活质量；满意度 从临床实际情况来看，晚期乳腺癌不具有治愈机会，患者的疼痛感剧烈与死亡的恐惧感导致其自身具有较大的心理压力，对患者生活质量造成直接影响。目前临床上对该疾病患者往往采用姑息护理，其以生存时间较短患者为基点，为患者提供具有针对性与功能性的护理服务，确保其在生命最后阶段具有最佳的生活质量，减轻患者的疼痛感，确保其自身临床症状能得以缓解[1]。为分析姑息护理对晚期乳腺癌患者生活质量的影响，本院展开研究，如下： 1 资料和相关方法 1.1资料 选取2015年1月-2018年2月在我院治疗的晚期乳腺癌患者55例，采用入院顺序奇偶数随机分为实验组28例，常规组27例。实验组患者中，年龄35-79岁，平均年龄为（55.21±4.34）岁；常规组患者中，年龄33-80岁，平均年龄为（57.28±4.57）岁，两组患者的资料不具有差异（P＞0.05），可比。 1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：所有患者预计生存时间在3个月以上；意识清晰，对自身疾病了解并且均已签署知情同意书[2]。 排除标准：患者预计生存时间低于3个月给予排除；具有精神疾病患者给予排除。 1.2方法 常规组对患者采用日常护理，实验组在日常护理的基础上对患者采用姑息护理，具体如下：相关护理人员要整体评估患者具体身体状况，对患者病情及实际需求进行了解掌握。确保相应的护理措施具有针对性，同时构建良好的护患关系，让患者能积极配合相关医师加以治疗。护理人员要对患者及相关家属开展健康教育指导工作，避免患者出现焦虑抑郁等不良情绪，让家属给予患者关怀与关爱，确保治疗过程能顺利进行。护理人员要嘱咐患者按时按量的服用药物，采用音乐疗法减少患者疼痛感，同时尊重患者的知情权、隐私权，多与患者沟通交流，防止其自身产生不良情绪，同时为患者提供较为舒适的病房环境，让患者能保持身心愉悦，为治疗过程的顺利进行提高可靠性保障[3]。 1.3观察指标 两组患者生活质量改善情况以及护理满意度进行观察对比 生活质量改善情况：统计两组患者社会功能、认知功能、角色功能与情绪功能四项生活质量评分，评分越高。护理效果越好。 护理满意度：两组患者填写本院自制的健康问卷调查表，分为满意、良好以及不满意三项，总满意率越高，护理效果越好[4]。 1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计分析本次研究数据，护理满意度以n（%）表示，卡方检验。生活质量改善情况用（）表示，t检验。有统计学意义参照P＜0.05。 2 结果 2.1 两组患者生活质量改善情况比较 实验组采姑息护理后，患者社会功能、认知功能、角色功能与情绪功能四项生活质量评分明显高于常规组，P＜0.05，详情见表1。
手术日期：××年××月××日开始时间：××结束时间××全程时间：×× 术前诊断：右乳房肿块 术中诊断：右乳房恶性肿瘤 手术名称：右乳腺癌改良根治术 手术者：××Ⅱ助：××护士：×× 麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉医师：×× 手术经过： 体位：平卧位消毒：强力碘伏切口：右侧胸部梭形横切口25cm 引流材料：橡胶引流管数目：两根放置部位：右胸壁及胸骨旁各一根 送检标本名称：右侧乳腺及腋窝淋巴组织 术中用药（麻醉药品除外）：——输血：—— 1.患者取平卧位，围绕肿块边缘，碘伏消毒术野皮肤，局部麻醉后，逐层切开皮肤、皮下组织，先于右乳将肿块完全切除，送快速病理，冰冻切片报告示：右乳房恶性肿瘤。诊断明确，与病家沟通后，确定行右乳癌改良根治术。遂改为硬膜外麻醉。 2.麻醉起效后，患者仰卧位，右上肢外展。常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做横梭形切口，切口长径约25厘米。切开皮肤，在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留少量皮下脂肪，上至锁骨下、下达腹直肌第一腱划，内至胸骨中线，外至背阔肌前缘。切除右乳腺及周围脂肪组织，包括胸大肌筋膜，自内下方向上掀至腋窝,拉开胸大肌，保留胸小肌。清扫大小肌间间Rotter淋巴结，未见明显肿大淋巴结。打开胸锁筋膜，显露腋窝血管。自腋静脉下缘水平解剖，处理结扎垂直腋动静脉的小血管及淋巴管，清扫腋窝脂肪淋巴结组织，解剖显露胸长、胸背神经，予以保护，将右乳连同腋窝脂肪、淋巴组织一并切除。冲洗创腔，结扎出血小血管及电凝止血。右腋窝及右胸骨旁分别放置一枚橡胶管，引出皮外接负压引流。清点纱布器械无误，缝线间断缝合切口。检查切口无明显张力，皮瓣血运良好。术毕腋窝大纱布垫加压，予以胸带包扎。 3.手术过程顺利，术中失血少，麻醉效果满意，病人生命体征平稳。术后
乳腺癌手术步骤手术步骤： 1、体位：仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。 2、切口及分离皮瓣：一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。 先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm 夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧
分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。 分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口[图2]。 3、切断胸大肌在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。在胸大肌外缘切开腋筋膜，再用左手示指从胸大肌外缘钝性向内侧分离，直至靠近头静脉的胸大肌锁骨部分。保留少许肌纤维，以保护头静脉。再将胸大肌腱分离到肱骨大结节嵴处，用电刀徐徐切断该肌肌腱，在出血点处电灼或缝扎止血。用示指紧贴锁骨下缘继续分离胸大肌与锁骨、胸骨联接部分，用电刀切割和缝扎止血。并切断缝扎自深部进入肌肉的胸肩峰动、静脉及神经分支。
探讨保乳手术在乳腺癌治疗中的应用效果 发表时间：2016-04-12T11:32:08.410Z 来源：《健康世界》2015年26期供稿作者：万长志 [导读] 黑龙江省北安市第一人民医院保乳手术治疗适用于早期乳腺癌，部分肿瘤直径≤3.0cm的Ⅱ期乳腺癌，获得较为满意的临床治疗效果。 黑龙江省北安市第一人民医院 164000 摘要：目的研究分析研究保乳手术在乳腺癌治疗中的临床治疗效果。方法选择在2006年～2011年入住我院接受治疗的40例行保乳手术的乳腺癌患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。患者均符合手术指征，手术方式为局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行放疗以及全身化疗，激素受体（ER、PR）阳性者加用内分泌治疗。结果所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价满意率为97.5%。结论保乳手术治疗适用于早期乳腺癌，部分肿瘤直径≤3.0cm的Ⅱ期乳腺癌，获得较为满意的临床治疗效果。 关键词：早期乳腺癌；外科手术；保乳治疗 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，它的发生和发展严重影响女性的身心健康，近年来发病数量也逐渐增多，迫切需要个性化、合理化、微创化的治疗方法。外科手术治疗是主要的治疗方案，随着诊断技术及人们保健意识的提高，乳腺癌外科治疗发生了新的变革。欧美国家成功将保乳手术治疗推广，成为适合保乳患者的首选治疗方法，受到患者的认可和欢迎。我国也正在推广保乳手术治疗，我院在2006年～2011年对40例乳腺癌患者行保乳治疗，达到很好临床治疗效果。 1资料与方法 1.1一般资料 2006年1月～2011年12月，我院行保乳手术治疗乳腺癌40例，均为女性，年龄24～68岁，平均年龄44.9岁。其中≤40岁14例，41～50岁15例，51～60岁7例，>60岁4例。全组均为原发乳腺癌，呈单发，直径均在3.0cm以下，乳房皮肤无橘皮样变，无散在钙化点，乳头无浸润性下限。术前行彩超和X线钼靶检查，肿块边缘清晰，肿块位于左乳28例，右乳12例。分布在外上象限15例，外下象限12例，内上象限8例，内下象限5例。按2002年美国肿瘤联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期标准分期，临床Ⅰ期21例，Ⅱa期13例，Ⅱb期6例。病理诊断23例为浸润性导管癌，8例为浸润性腺癌，6例为浸润性小叶癌，3例为髓样癌，13例患者转移至腋窝淋巴结（ER和PR阳性各5例），28例ER、PR均为阳性，9例均为阴性，各有3例ER、PR阳性。 1.2方法患者行肿瘤局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫术。常规麻醉，消毒铺巾，梭形切口位于乳头与肿块中心连线为轴，距肿瘤边缘≥ 2.0cm处，垂直切开皮肤、皮下组织、乳腺腺体，直至切至胸大肌筋膜，不作皮下潜行游离，一并剥离基底部和胸大肌筋膜，整块移除标本。标本上下、内外以及中心基底部用线做好标记，术中送快速冰冻病理检查，保证切缘阴性[1]。对切缘阳性者，改作象限切除术，确保切缘阴性。按根治术常规要求将腋窝淋巴组织清除，肿瘤切除后瘤床放置钛夹为术后放疗定位，手术完毕常规处理。 1.3 术后综合治疗术后常规进行化疗、放疗治疗。 依据患者，采用适宜的化疗方案。可供选择的化疗方案有环磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，或者环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶的CAF方案，用紫杉醇、阿霉素替换环磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等。化疗于术后2w开始，先完成2个疗程，放疗在术后6～8w开始，未出现腋窝淋巴结转移者，照射区域为乳腺/胸壁，应用内切野和外切野；已经转移至腋窝巴结者，在上述照射区域的基础上，加锁骨上淋巴结区和腋窝淋巴结区，肿瘤病变位于内侧者，照射区域扩展到胸廓内淋巴结区。按疗程完成化疗后，继续完成放疗之剩余疗程。 内分泌治疗均应用他莫昔芬（三苯氧胺）。 1.4 美容效果评定对保乳综合治疗结束满1年以上的根据国家"十五"科技攻关项目"早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究"中乳腺外形评定标准[2]进行乳腺外形评估，具体标准如下：良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外观与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。一般：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外观基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距<3cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。良好和一般均为满意。 2结果 2.1手术结果所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。腋窝淋巴结清扫数目为6～27个，平均17个。 2.2随访结果本组40例患者经2-99个月随访，中位31个月。术后满5年14例中健康生存12例，死亡2例，生存率达85.7%。术后3～5年的18例中，健康生存16例，局部复发带瘤生存1例，死亡1例。生存率达94.4%。术后未到3年8例，生存率达100%，其中1例术后7个月后局部复发，补行改良根治术。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价良好31例，一般8例，差1例，满意率为97.5%。对患者自我感受进行问卷调查，患者对于保乳手术治疗效果满意，乳房恢复良好，美容效果佳。效果差的1例认为保乳手术对于后期适当时机再做整形美容手术有利。 保乳手术的切缘问题没有世界范围内统一的标准。文献及经验显示：切缘宽度>5mm、行扩大区段切除术，肿瘤的局部复发率低；中国抗癌协会的指南推荐>1cm；乳腺导管内癌由于可能存在的广泛的导管内成分及界限的难确定性，切缘宽度应<1cm或更多；切缘阳性，即切缘存在肿瘤细胞或导管内癌成分，无论是术中或术后的判定结果，均应施行再次手术；如果切缘为非典型增生，则在后期会转化成浸润的癌组织，因此，治疗中不能只依赖放化疗。总之，在保证根治的基础上完成保乳手术。 3 讨论 本研究结果表明，保乳手术已经成为一种成熟的治疗模式，在早期乳腺癌的治疗中为首选术式。国内的保乳治疗技术也在不断发展中，适应证不断扩大，越来越多的患者在乳腺癌治疗中选择保乳治疗。目前的治疗应综合考虑医院的技术力量和设备，以切除肿瘤并兼顾美容效果为原则，在实施过程中，根据患者自身特点和肿瘤分期，制定个性化综合治疗方案，以达到最佳疗效。 目前欧洲国家保乳手术的治疗数量逐步增加，在全部乳腺癌手术中占有很大的比例，但在中国仅有少数大医院开展[3]。其原因是：医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识；患者担心保乳手术腋窝淋巴结清扫范围小，极有复发的可能，并且担心保乳后的美容效
乳腺癌的护理措施 术前护理措施 1.心理护理及健康教育 （1）解释手术的重要性、必要性、手术方式及注意事项。 （2）介绍乳腺癌疾病术后较好的预后，增加患者的信心。 （3）介绍术后形体改变的弥补知识。 （4）鼓励患者表达自身感受。 （5）教会患者自我放松的方法。 （6）针对个体情况进行针对性心理护理。 （7）鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。 2.术前常规准备 （1）术前行抗生素皮试，遵医嘱带入术中使用。 （2）协助完善相关术前检查：心电图、超声、凝血常规等。 （3）术晨更换清洁病员服。 （4）术前建立静脉通道。 （5）入手术室时与手术室人员进行核对无误后，送入手术室。 术后护理措施 1．全麻术后护理常规：持续低流量吸氧，持续心电监护，床档保护防坠床，严密监测生命体征。 2．伤口观察及护理：观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。
3．各管道观察及护理：输液管保持通畅，留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤情况；尿管妥善固定，防止折叠受压；血浆引流管注意妥善固定，保持有效负压吸引，观察并记录引流液的量和性状。 4．疼痛护理：评估患者疼痛情况；有镇痛泵的患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意。 5．基础护理：做好患者生活护理。 6．饮食护理：全麻清醒后6小时进普食。 7．体位与活动：全麻清醒前去枕平卧位；全麻清醒后手术当日取平卧位或半卧位；术后第1日起，可下床活动并逐渐增加活动量。 血浆引流管的护理 1.固定：告知患者血浆管的重要性，切勿自行拔出和牵拉；若血浆管不慎脱出， 应立即通知医生，由医生重新安置。 2.通畅：保持持续有效的负压吸引；勿折叠、扭曲、压迫管道；每日及时倾倒 引流液。 3.观察并记录：观察引流液量、颜色及性状，正常情况下手术当天引流液为血 性液体，24小时量在50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少；若单位时间内有较多新鲜血液流出，应通知医生，给予止血、加压包扎等；必要时再次手术止血；观察伤口渗血渗液情况及有无皮下积血、积液和皮瓣坏死的发生。 4.拔管：每日引流液转为淡黄色，量少于10—15ml（连续3日）且创面与皮 肤紧贴，即可考虑拔管，若拔管后出现皮下积液，可在严格消毒后给予抽出并局部加压包扎。