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小学学生心理健康档案表学生姓名俞X钢性别男生日 3.22民族汉团员◇是√否偏科√是◇否特长无爱好喜欢运动住址监护人联系电话家庭情况家庭成员信息姓名关系年龄文化职业联系电话刘X英母亲45初中务农135****7394俞X琪姐姐21高中待业是否独生子女◇是√否家中排行第二家庭经济情况√较差◇一般◇良好◇很好请描述：父亲早逝，母亲一人抚养两个孩子长大。
家庭和谐情况◇和谐√平和◇冷淡◇冲突◇其他请描述：特殊情况√有◇无情况说明父亲在该生未出生时已去世。
学习经历个人成长情况说明一年级该生从幼儿园到一年级稍有进步，但还是喜欢对他人动手。
二年级该生学习态度，学习习惯很差，成绩差强人意，也不太遵守纪律。
三年级在老师的引导下，各方面稍有进步。
四年级该生本学年又不太遵守纪律，学习比较差，还撒谎。
五年级学习成绩待合格考试心理一般学习习惯待合格睡眠状况良好业余活动无交际水平一般奖惩情况重大影响心理事件◇校园欺凌◇家庭暴力◇有过对他人严重暴力行为◇其他重大事件若有以上经历请描述（一至五年级）：四年级时拨打110报假警，引起县乡级派出所关注。
心理健康记录◇校内心理咨询师◇校外心理咨询师◇心理医生◇班主任◇无上述情况如有经历请备注说明（一至五年级）：关爱访谈一年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名二年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名三年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名四年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名五年级心理辅导教师签名心理辅导教师签名备注◇一般关注◇重点关注√跟踪关注说明:1.心理健康档案要严格保密，不得复印，也不得作为学生品行评定的依据。
学生心理健康档案XXX学生心理健康档案基本情况：姓名：（学生姓名）民族：汉族班级：（学生班级）籍贯：（学生籍贯）性别：（学生性别）血型：（学生血型）出生年月日：（学生出生年月日）健康状况：个人病史无家庭情况：年称谓父亲母亲继父继母养父养母姓名龄学历职业爱好与特长个性特点喜爱你对他（她）的喜爱程度填“是”或“否”）是否是独生子女居住环境：博山区城东街道（具体地址）安上村家庭氛围：很好（√）较好（）一般（）差（）自我评价：人际关系：很好（√）较好（）一般（）较差（）很差（）研究成绩：√研究态度：√研究惯：√思想品德：很好（√）较好（）一般（）较差（）很差（）行为惯：√身体状况：√自控能力：较好（√）一般（）较差（）很差（）体育运动：√获奖情况：家庭成员死亡：无父母离异：√影响学生个人生活的重大事件：父母离异困惑与烦恼：人际关系紧张没有知心朋友缺乏自信心缺乏自控能力备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于烦恼”包括如下几点：1、“研究很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
学生个体心理辅导记录（面询）辅导地点：（填写具体地点）__________辅导时间：（填写具体时间）__________辅导员：（填写具体辅导员姓名）__________ 编号：（填写具体编号）__________学生姓名：（填写具体学生姓名）班级：（填写具体班级）性别：（填写具体性别）年龄：（填写具体年龄）备注：（填写具体备注）辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：学生团体心理辅导记录辅导地点：心理咨询室辅导时间：（填写具体时间）__________辅导员：XXX姓名岁数性别班级XXX 女五一XXX 女五一XXX 女五一XXX 女五一团体简介：四个女生都是成绩较好的学生，自尊心强备注：辅导缘由：四个女生以前关系很好，但是因为之间出现了一些小误会，导致出现裂痕，关系恶化，争吵，哭闹，影响了研究。
学生心理健康档案（修定版）
学校名称
_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______ 班级
_____________________________________________
班主任姓名
___________________________________________
入学时间
_____________________________________________
联系方式
_____________________________________________
建档日期
____________________________________________
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌所在班级特长或兴趣爱好
身高cm体重kg血型视力
□很□良□普□较一般健康状况：□很
□是否有生理缺陷：□身体是否开始发育：□□
□小儿麻□过敏□肺结□哮曾患特殊疾□□脑□癫□心脏
其:
□家族是否有遗传疾病史：□
目前家庭成员：□□□祖父□外祖父其:
目前居住：□家□祖父母□外祖父母□其它亲友□住
居住环:□城□农□居民□商业□独用房□共用房□宽□拥
□安□嘈其它每天睡眠时间小主要休闲活:课外学特长或补):
工作单位及职务父亲母亲
文化程度父亲母亲
家庭月收入100元以100300300500500元
联系电话：家庭地址：
接受心理辅导记录
时间地点辅导教师辅导形式
辅导过程
问题分析及教育建议。
中学生心理健康档案是记录中学生心理健康状况的重要文件，它包括学生的基本信息、心理测评结果、心理咨询记录等内容。
下面是一个中学生心理健康档案的示例：
档案编号：XXXX-XXXX-XXXX
学生姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
学校名称：XXX中学
联系方式：XXXXXXXXXXX
一、基本信息
1. 家庭情况：父母婚姻状况、家庭经济状况、家庭成员情况等。
2. 学习情况：学习成绩、学习态度、学习方法等。
3. 人际关系：与同学、老师、家人的关系等。
4. 生活习惯：作息时间、饮食情况、运动情况等。
5. 既往病史：是否有精神疾病、心理问题等。
二、心理测评结果
1. 焦虑自评量表（SAS）：评估学生的焦虑程度。
2. 抑郁自评量表（SDS）：评估学生的抑郁程度。
3. 自我效能感量表（GSES）：评估学生的自信心。
4. 人际关系量表（IRI）：评估学生的人际关系状况。
5. 生活满意度量表（SWLS）：评估学生对生活的满意度。
三、心理咨询记录
1. 咨询日期：XXXX年XX月XX日。
2. 咨询师：XXX老师。
3. 咨询内容：学生遇到的学习压力、人际关系问题等。
4. 咨询效果：学生是否有所改善，是否需要进一步咨询等。
5. 备注：其他需要说明的情况。
四、建议与意见
根据学生的心理测评结果和心理咨询记录，给出相应的建议和意见，例如加强学习方法指导、改善人际关系等。
同时，对学生的心理健康状况进行定期跟踪，以便及时发现问题并进行干预。
学生心理健康档案
本人情况姓名田龙昌性别男出生年月1994.1
2.0
本
人
照
片
入学时
间
2013.9.1
籍贯山东省连
城市莘县
张寨乡马
庄0065号
民族汉双亲情况务农
在校
表现
目前在学生会为环保志愿者协会的干事，学习成绩一般，多次参
加学院活动，取得了比较优秀的成果。
家庭联
系电话
家庭地
址
家庭背景及成员情况
心理健康状况1人格完整 6.自我评价
正确
综合评价 1.健康状态
2.智力正常7.人际关系
和谐
2.不良状态
3.情绪健康8.心理行为
符合大学生
的年龄特征
3心理障碍
4.意志健全4心理疾病
5.适应能力强预警状态：1.绿灯 2.黄灯 3.红灯
导致心理
问题的主
要原因
组织单位测评时间测评方案测评结果及建议心理健康
结果
编导与谈话记录：
学生行为
与教师教
育记录
其他重要建议及做法:
时间监控方式已采取的对策及做法本人心理状况改变情况监控过程
注意：请务必如实填写此表。
高力房镇中心小学
年班学生心理健康汇总表
注：﹝家庭类型：核心∕单亲∕离异∕留守﹞。
﹝关注程度评估：一般关注∕重点关注∕跟踪关注﹞。
学生心理健康档案表
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。
2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。
非专职心理辅导老师不得查看本资料。
3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。
3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
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