多重耐药菌防控措施落实情况
多重耐药菌监测记录
备注：主要监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、结合分枝杆菌等。
平舆县中心医院 2018年一季度多重耐药菌监测信息反馈 一、细菌耐药性监测资料分析 2018年1-3月全院各临床科室送检标本分离出的病原菌总数320例，其中多重耐药菌9株，占病原菌总数的2.81%。 二、多重耐药菌监测 1.检出耐药菌的送检标本情况 9份标本中痰3例（33.33%）、全血1例（11.11% ）尿液3例（33.33%）、腹腔脓液2例（22.22%）. 2.多重耐药菌科室分布情况 本季度多重耐药菌分布于3个临床科室（见表1） 三、存在问题： 1．抗生素使用不合理，多是经验性用药；未及时送检相应标本，根据药敏结果指导用药。 2．接触隔离医嘱未及时开出，耐药病程记录太过简单，甚至有个别科室在接收到多重耐药菌病人药敏结果后，仍未变更抗生素使用。 3．交接告知制度落实不到位，晨会交接班无记录；特别是病人转科、外出检查、手术时未履行告知制度，不能有效阻断传播途径。
4．个别科室观念淡漠，对多重耐药菌认识不到位，对多重耐药菌定义模糊。 5．医务人员手卫生依从性低，致使耐药菌随着医务人员的手传播。 6．病人使用的低中度危险性物品（血压计、听诊器、体温表）未专人专用，且病人使用后，消毒不彻底。 7．护工、保洁对多重耐药菌病人周围环境消毒执行不到位。 8．对患者、家属及陪伴人员宣教不到位。 四、整改措施： 多重耐药菌防控如何“标本兼治” （一）治本：合理使用抗菌药物，预防耐药菌产生 1．诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物： 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 2．尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物：抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验的结果而定。对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其是血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。 （二）治标：落实接触隔离，阻断传播途径 1．加强手卫生管理： 手是阻断传播途径的有效措施，有效的手卫生行为，能阻止耐药细菌通过手传播。医务人员在接触患者前、实施清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。。 2．严格落实接触隔离措施：
多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，于2011 年1 月1 日开始在全院范围内开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的 1 、了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA、耐甲氧西林凝固酶 阴性葡萄球菌（MRCo、产超广谱B -内酰胺酶（ESBLS的细菌、铜绿假单胞菌等。 2、通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 3、了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 4 、每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测对象 所有住院患者送检细菌室的标本 三、监测时间
2011 年1 月 1 日开始 四、监测方法 1、每天由细菌室工作人员将多重耐药菌阳性结果上报 医院感染办，同时通知相关科室。 2、医院感染办接到上报后，专职人员一方面指导临床 督导落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要 求采取有效预防控制措施；另一方面到细菌室对多重耐药菌 发生情况及检测项目进行登记（每日或每周2—3 次）。 五、汇总报告 1、每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成比，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导和全院反馈，全年度总结。 2、监测同时，专职人员及时到相关科室指导消毒隔离制度的落实情况，并及时修改完善、持续改进细菌耐药监测项目及预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。附一：多重、泛耐药菌医院感染病例登记表附二：各科室检出耐药菌分布表 感染办 2010 年12 月26 日
2016 年 1 季度多重耐药菌监测与分析 多重耐药菌名称标本来源部位 科室菌耐耐溶沃产脑人大肺铜奇洋阴嗜产鲍痰血尿咽伤胆引腹其他株甲甲血氏色膜葡肠炎绿异葱沟麦气曼拭口汁流腔 数氧氧性葡葡脓萄埃克假变伯肠芽肠不子拭液渗西西葡萄萄毒球希雷单形克杆窄杆动子液 林林萄球球性菌菌伯胞杆霍菌食菌杆 金表球菌菌金菌菌菌尔单菌 葡葡菌黄德胞 菌菌杆菌菌 菌 老年病科531141
心内科0 消化科0 儿科3212 1 分泌物神经内科111 内分泌科11 1 分泌物呼吸科531141 康复科132522249 肿瘤科0 肾内科953172
ICU 科201211733 2 13 5 2 导管处妇科331 2 分泌物产科0 眼科111 耳鼻喉科111 口腔科111 泌尿外科714116 1 分泌物外一科11 1 脓液外二科0
骨一科321 3 分泌物骨二科211 2 分泌物脑外科21111 胸外科0 中医科0 介入科0 合计78422113215633342265302213结果分析： 1、2016年第 1季度共监测住院病例多重耐药菌78株，具体如下：耐甲氧西林金葡菌4株，占5.13%；溶血性葡萄球菌、沃氏葡萄球菌及 鲍曼不动杆菌各 2株，分别占 2.56%；人葡萄球菌及脑膜脓毒性金黄杆菌各1株，分别占 1.28%； (ESBL+)的大肠埃希菌 32株，占 41.03 %；
(ESBL+)的肺炎克雷伯菌 15株，占 19.23%； (ESBL+)奇异变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌及阴沟肠杆菌各3株，分别占 3.85%；铜绿假单胞菌 6株，占 7.69%；嗜麦芽窄食单胞菌 4株，占 5.13%；本季度监测中未发现VRE。 2、检出多重耐药菌的标本：痰26份，占 33.33%；血液 5株，占 6.41%、，尿液 30株，占 38.46%；咽拭子及引流液各 2株，占 2.56%；其它13株，占 16.67% 。 3、多重耐药菌菌种前 5位为超广谱β内酰胺酶 (ESBL)的大肠埃希菌、超广谱β内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、耐甲 氧西林金葡菌及嗜麦芽窄食单胞菌。与去年同期相比铜绿假单胞菌有所增加。 4、除以下 4例病例为多重耐药菌感染病例外，其余多重耐药菌菌株均为定植菌。 附： 2016年第 1季度多重耐药菌感染病例 科室住院号感染部位病原菌 ICU 科26524导管相关性洋葱伯克霍尔德菌
多重耐药菌医院感染监测及管理制度 一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。 二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验,并做好质控.开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ＥＳBＬｓ)的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲＳA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(ＭRSＣN)、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌(VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)等。 三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后,按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制ＳOＰ》采取相应消毒隔离措施,严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。 四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例,则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时,则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行. 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析,医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况,及时到科室指导隔离措施。 七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物,并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。
八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。 九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中,每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。 院感科
南海经济开发区人民医院 多重耐药菌医院感染监测方案 为加强我院多重耐药菌（MDRO ）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，我院将开展对多重耐药菌的监测，现制定本方案。 一、术语和定义 多重耐药菌：细菌对3 种或3 种以上不同类抗菌药物耐药即为多重耐药。 泛耐药菌： MRSA ：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE ：耐万古霉素肠球菌 MRCNS ：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 PDR-AB ：泛耐得鮑曼不动杆菌 ESBLs ：产超广谱β-内酰胺酶细菌 PDR-PA ：泛耐药铜绿假单胞菌 二、各部门职责 1、检验科 1.1切实提高细菌室病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培 养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件和方法，及 时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确的选用抗菌药物的 依据；
1.2从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话通知临床医生，并一起 讨论应对措施；增加药敏试验的范围，补充备选药物，进行联合 药敏试验； 1.3报告院感科，实行有效的消毒隔离措施，控制这类细菌的传播； 1.4填写多重耐药菌（MDRO ）监测登记表（附样表1）。 2、临床科室 2.1医生：感染病人及早进行病原体送检，跟进检测结果，接到细菌 室发现多重耐药菌报告后，有医生开“细菌名称接触隔离”（例 如：MRSA 接触隔离）医嘱，及时通知护士，严格执行隔离措施（附件表2）及填写监测登记表（附件表3）晨会进行交班，在 病程中做好病人治疗及预后情况的记录，必要时请临床药学部药 师会诊，指导合理选用抗菌药物。 2.2护士：遵医嘱做好床边标识（详见附件图1），实施预防和控制 多重耐药菌传播的消毒隔离措施（附件表2）。 2.3保洁员：在护士的指导下，做好环境、物表的清洁消毒及医疗废 物的处置。 2.4主管医生、主管护士及院感监控员及时填写科室耐药菌监测登记 表（附件表3）。 2.5耐药菌监测登记表科内要存档管理。 3、临床药学部 3.1接到临床科室会诊申请后，现场查看病例，指导配合临床合理选用抗菌药物。
常州市XX医院多重耐药菌监测总结分析 2012年1----6月住院患者中发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染 195例次，其中多重耐药菌感染72例次，占比为37%。医院感染为134例次，属于多重耐药菌医院感染为21例次，占比为15.7 %。 医院病原菌情况多重耐药菌感染与多重耐药菌医院感染分析2012年1月-6月住院患者中发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染195例次。其中多药耐药菌感染72例次。其中产超广谱β内酰胺酶（或耐第三、第四代头孢类）肠杆菌科细菌38株，占比52.8%。其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌26株，占比为36.1%。检出多重耐药的鲍曼不动杆菌3例，其中1例耐碳青酶烯类，检出多重耐药的铜绿假单胞菌4例。未检出耐万古霉素肠球菌和泛耐药鲍曼、铜绿假单胞菌。1---6月共发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌医院感染21例次。分布在外科、内科、肿瘤科等。 多重耐药菌感染科室：以五病区（外科）最高为33.3%，其次内科为22.2%。肿瘤内科15.3%，放疗科等科室。 多重耐药菌感染部位：以呼吸系统最高，这与我国医院感染构成主要部位一致。其次为手术部位，这些部位的标本主要来自引流液、伤口分泌物，这与外科近半年收治患者大多为晚期肿瘤病人，均曾经或正在接受化疗、放疗免疫抑制剂等治疗，为其
采取了姑息性手术方案，以延缓生命的方法有关。尚有数例化脓性、坏疽性阑尾炎在手术过程中留取脓性分泌物培养等。鉴于此在平时工作中，这些病房的环境卫生、手卫生、规范使用抗菌药物、建立抗菌药物预警机制、对多药耐药菌预防控制措施的落实等是我们必须多加关注。 院感科 2012--07-10
滕州市中心人民医院多重耐药菌监测登记簿 2012.4
滕州市中心人民医院 多重耐药菌（）医院感染管理制度 （一）监测范围 包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、耐万古霉素肠球菌（）、产超广谱 &内酰胺酶）的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 （二）监测及管理制度 1.建立健全对多重耐药菌的监测、报告和防控合作机制。 2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时 发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同 时电话通知医院感染管理科。 3.分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医 护人员，做到人人知晓。 4.医院感染管理科接到报告后，立即进行流行病学调查，指导科室做好接触隔 离和预防控制措施。可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染 时，应立即向分管院长报告。 5.临床科室在医院感染管理科的指导下立即采取相应的预防控制措施： 6.对患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，并做好病人及家属的相关知识 的健康宣教工作。 7.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，在 门上粘贴接触隔离标识，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。
8.严格执行手卫生。 9.诊疗用具应专用，不能专人专用的物品，在每次使用后必须消毒。 10.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正 确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。 11.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性后， 方可解除隔离。 12.多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》 上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术 间实施手术，术后严格消毒； 13.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。 （三）多重耐药菌预防控制措施 1.加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 2.严格实施隔离措施 对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤
多重耐药菌医院感染控制试题 一、单项选择 1.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体 液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时（B） A 应穿隔离衣 B应当实施手卫生 C 应戴医用防护口罩 D 以上都不对 2.对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房（C） A 可同时收治不同耐药菌感染病人 B 不必使用专用物品进行清洁和消毒 C 应当使用专用物品进行清洁和消毒 D 经患者同意可挂隔离标识 3.完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须做的哪项 是错误的？（D） A 及时脱去手套 B 及时脱去隔离衣 C 及时进行手卫生 D 以上都无必要 4.加强抗菌药物的合理应用，以下哪种说法是错误的？（A） A执行抗菌药物临床应用的基本原则 B 正确、合理地实施抗菌药物给药方案 C 加强抗菌药物临床合理应用的管理 D 减少或者延缓多重耐药菌的产生 5.以下多重耐药菌与代码不正确的是哪一个（D） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B 耐万古霉素肠球菌（VRE） C 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） D多重耐药菌（MRSA） 6.对确诊或疑似的MDRO患者，应当在标准预防的基础上，实施那种隔离措施（ A ） A 接触隔离 B 空气隔离 C 飞沫隔离 D 消毒隔离 二、多项选择
1.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植 患者的哪些时，应当使用手套，必要时使用隔离衣？（ABCDE） A 溃烂面 B 血液和体液 C 分泌物 D 伤口 E 正常皮肤 2.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面如何处理？（AC） A 应当每天进行清洁和擦拭消毒 B仅用清水擦拭 C出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 D 以上都不用 E 没必要处理 3.医务人员在何种情况下都应当实施手卫生？（ABCE） A 直接接触患者前后 B 接触患者体液或者分泌物后 C 接触患者使用过的物品后 D 处理清洁物品后 E 摘掉手套后 4.医疗机构应当加强对那些细菌实施目标性监测（ABCD） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B 耐万古霉素肠球菌（VRE） C 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 D 多重耐药的鲍曼不动杆菌 E 表皮葡萄球菌 5.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从那 些部门采取有效措施（ABCDE） A 医疗 B 护理 C 检验 D 感染控制 E 后勤 6.医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施（ACD） A 首选单间隔离 B患者安置无特殊要求 C 可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 D 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 E 多重耐药菌定植患者不必单独安置 7.预防多重耐药菌感染，下列说法不正确的是（CE） A 室内清洁消毒时，要用专用的拖把、抹布。 B 与患者直接接触的医疗器具如血压计、体温表等专用。 C 要联合使用抗生素，及时杀灭细菌，防止传播。 D 检验科发现多重耐药菌，要及时通知院感科，对患者进行隔离。
多重耐药菌监测方案集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
长沙市第四医院 多重耐药菌监测方案 一、监测目的 为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监测项目 主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VER）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单细胞菌（MDR/PDR-PA）等。 三、监测调查对象临床标本分离的病原菌 四、监测内容 细菌，抗菌药物，药物耐药结果 五、监测方法及程序、步骤 （1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患； （2）微生物室检测到监测的目标多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、请隔离”的醒目提醒标识，并对阳性结果及患者分布科室等情况予以登记，立即上报医院感染管理科，通知所在的临床科室；
(3)临床科室接到“多重耐药菌”的报告单或感染监控专职人员监测反馈通知后，结合病人病情分析，如果确为多重耐药菌的感染或定植，开“接触隔离”医嘱；立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施；并在24小时内填报多重耐药菌报告卡至医院感染科，如诊断为医院感染的，必须同时报告院感病例； (4)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行有关相应处置；(5)微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析； (6)医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；（7）抗菌药物合理使用检查各小组成员在每月进行全院各科室抗菌药物合理使用评价会议时，发现多重耐药抗菌感染患者抗菌药物应用不合理情况给予重点标注、分析，反馈。 六、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施 1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离．也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时．应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时．应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。
多重耐药菌医院感染监测与控制方案 为加强我院多重耐药菌(MＤRＯ）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全,我院将开展对多重耐药菌的监测，现制定 本方案。 一、加强多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感控科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况,报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查.如出现耐泰能等泛耐药菌株,建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。?二、各部门职责?检验科?１、切实提高细菌室病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件和方法,及时报告细菌药敏实验结果,作为临床医师正确的选用抗菌药物的依据;?２、从临床标本中检测到多重耐药菌时应电话通知临床医生，并一起讨论应对措施;增加药敏试验的范围，补充备选药物，进行联合药敏试验；?３、报告感控科，实行有效的消毒隔离措施，控制这类细菌的传播; 4、填写多重耐药菌（MDRO）监测登记表。 临床科室?1、医生：感染病人及早进行病原体送检,跟进检测结果,接到细菌室发现多重耐药菌报告后，有医生开“细菌名称接触隔离”（例如：MRＳA接触隔离）医嘱,及时通知护士，严格执行隔离措施及填写监测登记表（晨会进行交班,在病程中做好病人治疗及预后情况的记录,必要时请临床药学部药师会诊,指导合理选用抗菌药物. 2、护士：遵医嘱做好床边标识，实施预防和控制多重耐药菌传播的消毒隔离措施。?3、保洁员：在护士的指导下,做好环境、物表的清洁消毒及医疗废物的处置。 4、主管医生、主管护士及院感监控员及时填写科室耐药菌监测登记表.? 5、耐药菌监测登记表科内要存档管理。?临床药学
2016年1季度多重耐药菌监测与分析
结果分析： 1、2016年第1季度共监测住院病例多重耐药菌78株，具体如下：耐甲氧西林金葡菌4株，占%；溶血性葡萄球菌、沃氏葡萄球菌及鲍曼不动杆菌各2株，分别占%；人葡萄球菌及脑膜脓毒性金黄杆菌各1株，分别占%；(ESBL+)的大肠埃希菌32株，占%；(ESBL+)的肺炎
克雷伯菌15株，占%；(ESBL+)奇异变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌及阴沟肠杆菌各3株，分别占%；铜绿假单胞菌6株，占%；嗜麦芽窄食单胞菌4株，占%；本季度监测中未发现VRE。 2、检出多重耐药菌的标本：痰26份，占%；血液5株，占%、，尿液30株，占%；咽拭子及引流液各2株，占%；其它13株，占% 。 3、多重耐药菌菌种前5位为超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠埃希菌、超广谱β内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌及嗜麦芽窄食单胞菌。与去年同期相比铜绿假单胞菌有所增加。 4、除以下4例病例为多重耐药菌感染病例外，其余多重耐药菌菌株均为定植菌。 附：2016年第1季度多重耐药菌感染病例
5、重点科室多重耐药菌菌种分布前2位的科室为：ICU科：MRSA。 6、多重耐药菌分布前5位的科室是泌尿外科、肾内科与康复科、内分泌科、神经内科、儿科。 存在问题： 个别科室医生对多重耐药菌感染及定值病例未及时上报，在科室感染及多重耐药菌 感染与定植病例本上无登记与讨论分析，且分析内容过于简单、敷衍。 整改建议： 1、发现多重耐药菌感染或定植病人，医生及时下接触隔离医嘱，护士按医嘱执行隔离措施。做好讨论与登记工作。 2、合理规范使用抗菌素。
安仁县人民医院传染病及多重耐药菌感染病例防控措施实施记录 日期 患者 姓名 性别 年龄 临床诊断 采集标本名称 及部位 阳性标本名称或 多重耐药菌名称 报告医生 报告科室 备注 （住院号） 防 控 措 施 指导记录 解除隔离 按我院《传染病管理制度和防控措施》、《多重耐药菌防控措施》执行 遵守无菌技术操作规程 加强医院环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理 加强抗菌药物合理使用，执行《抗菌药物分级使用管理制度》和《抗菌药物临床应用预警机制》 严格执行手卫生规范，备快速手消毒液 实施消毒隔离措施 a 、患者床头卡、病志有接触隔离标识 b 、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离 不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间 当感染较多时，应保护性隔离未感染者 c 、限制人员出入，医护人员相对固定。 d 、实施诊疗护理操作中的防护措施 可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套， 可能污染工作服时穿隔离衣。可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 e 、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室说 明对该患者应使用预防接触传播措施。 f 、建议密切接触者进行了相关检查。 g 、其他措施： 执行者签字： 年 月 日 感控科指导多重耐药菌防控措施 签字： 年 月 日 科室主任、护士长自查多重耐药菌防控措施落实情况 科主任签字： 护士长签字： 年 月 日 移交科室负责人 签字： 年 月 日 申请解除隔离原因： 多重耐药菌感染者，临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）； 达到法定39种传染病隔离期 患者死亡 患者出院或自行离院 其他原因： 申请医生： 经感控科或感染科核实，于 年 月 日解除隔离。 感控科签字： 感染科签字： 多重耐药菌（MDR ）监测：① MRSA —耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌② CRKP —耐碳青霉素烯类肺炎克雷伯菌CRE.COLI —耐碳青霉素烯类大肠杆菌③ MDRpa —多重耐药的铜绿假单胞菌④ VRE —耐万古霉素的肠球菌CRE —耐万古霉素的肠杆菌⑤ PRSP —耐青霉素的肺炎链球菌⑥ MDRaba —多重耐药的鲍曼不动杆菌⑦FDR —泛耐药 √ √ √ √ √
多重耐药菌预防与控制措施 一、加强医务人员手卫生。 医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在手术室、口腔科、检验科等重点部门，同时配备充足的洗手设施和手消毒凝胶。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒凝胶进行手消毒。 二、严格实施隔离措施。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 3.医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 三、遵守无菌技术操作规程。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。 四、加强清洁和消毒工作。 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 五、合理应用抗菌药物 医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 六、建立和完善对多重耐药菌的监测 1、加强多重耐药菌监测工作：医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重 耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。 2、提高临床微生物实验室的检测能力。加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反
在医院中多重耐药菌检测情况的分析 发表时间：2013-10-29T13:47:09.030Z 来源：《中外健康文摘》2013年第28期供稿作者：吴玲1 张秀琴2 刘其海1 刘勇1 司万军1 吾买[导读] 抗生素的广泛应用或不恰当使用已导致感染性疾病的病原菌种类、致病性以及对抗生素的敏感性发生了很大的变化。 吴玲1 张秀琴2 刘其海1 刘勇1 司万军1 吾买拉?尼亚孜1 （1新疆库车县第二人民医院新疆库车 842000；2新疆温宿县人民医院新疆温宿 843100）【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0199-01 由于非处方药物的大量使用，抗生素在管理上的管理不善，家庭中习惯性的用药，医生抗生素的应用指征太松，细菌对抗生素产生了严重的耐药性，有的甚至产生了多重耐药的严重现象。耐药菌株分布广、传播快，容易产生爆发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来不便，有效预防和控制多重耐药菌在医院中感染及爆发流行，我们进行了有效的检测。 1 对象与方法 1.1 监测对象2011年10月至今在医院住院的病人。 1.2 检测方法是让患者留取痰液和严重的患者抽取血液标本进行培养。 2 监测结果 表1 住院患者中痰培养及阳性情况多 3 讨论 抗生素的广泛应用或不恰当使用已导致感染性疾病的病原菌种类、致病性以及对抗生素的敏感性发生了很大的变化。在医院中医院感染的主要细菌是金黄色葡萄球菌、某些革兰氏阴性杆菌和条件致病，如：肠球菌，是引起医院感染的重要条件致病菌，能够引起严重的和潜在威胁生命的感染，菌血症、脑膜炎、心内膜炎等疾病，为了达到有效的杀菌目的，常采用联合用药的方式来治疗。现在随着肠球菌对多种药物的耐药性的增长，原有的β-内酰胺酶（ESBLs）与氨基糖苷类、糖肽类联合应用治疗肠球菌属已经受到了极大的限制，当大量长期使用抗生素，特别是细菌产生超光谱β-内酰胺酶（ESBLs），该酶可以水解青霉素及头孢菌素和氨曲南，β-内酰胺酶的基因又常于其他耐药基因连接，从而使细菌具有严重的多重耐药性，有的细菌几乎对所有的抗菌药物有耐药性。多重耐药菌的治疗是世界范围内一个重要且日益严重的临床难题。抗生素耐药性问题已成为全球关注的焦点。我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，住院患者抗生素的使用率高达80%，广谱抗生素和联合用药占58%，远远高于30%国际水平，而医院抗生素的使用，耐药菌引起的感染人数，已占到住院感染患者的30%左右。检验科分离的一些细菌如大肠埃希菌对环丙沙星的耐药性已居世界首位，多重耐药的不动杆菌、铜绿假单菌、嗜麦芽窄食单胞菌已相继从临床标本中分离出来。由于新抗生素的广泛应用，细菌对抗生素的耐药谱在不断发生变化。建立适当的监测方法，及时、准确地检测出耐药菌株及其耐药机制，指导临床合理用药。细菌耐药性的出现给临床抗菌治疗带来了很大的困难，尤其是指导临床医师对抗菌药物科学合理针对及时掌握细菌耐药特性的特点及菌耐药谱均具有十分重要的意义。 细菌耐药性的出现和耐药细菌的感染往往使经验性的诊断和治疗难以凑效，给临床诊断和感染控制带来了巨大的挑战。特别是耐药性经常以多重耐药为特点。住院患者发生院内感染是影响医疗质量、医疗安全的重要因素之一，临床医生应重视感染病原学的实验室诊断，正确掌握各类抗生素的作用机制及细菌的耐药特点和耐药性，是合理应用抗生素的前提。有利于医生尽早采取相应隔离措施，防止交叉感染；避免多重耐药菌感染爆发流行，治疗作用在管理患者方面具有明显的优势，强化医务人员的手卫生意识，养成良好的手卫生习惯和正确的洗手方法，防治疾病通过手传播，引起交叉感染，这样可及时干预，能有效减少医院交叉感染，降低医院感染率及控制医院感染行之有效。
XX医院2017年 多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，在2016年多重耐药菌监测的基础上，根据2015年版的《医院感染管理质量控制指标》，于2017年1月1日开始，在全院范围内根据2017年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的： （一）了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率 （二）通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 （三）了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 （四）每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测项目： 目标监测多重耐药菌主要包括以下五类七种，监测到以下多重耐药菌时需严格执行隔离措施（包括隔离衣和面罩等），其余多重耐药菌也需采取接触隔离措施： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）2种 耐碳青霉烯类大肠埃希菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1种 耐万古霉素肠球菌（VRE）2种
耐万古霉素粪肠球菌 耐万古霉素屎肠球菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）1种 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1种 三、监测对象：所有住院患者送检临床微生物室标本。 四、监测时间：2017年元月1日开始 五、监测方法： （一）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者； （二）临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知相关科室，并做好记录。临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。 （三）院感科及时到临床微生物室收集阳性报告结果，专职人员进行有关流行病学调查分析，督导临床落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施。 六、汇总报告 （一）每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成情况，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会反馈，并作年度总结。 （二）监测同时，专职人员及时到相关科室督导消毒隔离制度的落实情况，并针对存在的问题进行及时整改，持续改进细菌耐药监测项目以预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。 七、多重耐药菌医院感染的预防与控制
多重耐药菌医院感染监测 及管理规定 The latest revision on November 22, 2020
多重耐药菌医院感染监测及管理制度一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。 二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。 三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重耐药菌医院感染预防控制SOP》采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。 四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染突发事件应急预案》的要求执行。 五检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。 六、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导隔离措施。 七、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。 八、科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理科定期检查监督。
九、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中，每次扣个人劳务费50元。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。 院感科
多重耐药菌实施监管与改进总结 通过实施对多重耐药菌监测方案，可以及时了解多重耐药菌在我院的流行分布情况，为加强对医院多重耐药菌及其感染或定植患者的管理，可以将患者多重耐药菌感染率控制在较低水平。通过监测数据分析，查找多重耐药菌感染的高危影响因素，积极采取干预措施，有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，提高医疗质量，保障患者安全。 今年1-3月多重耐药菌个案登记共26例，其中呼吸道感染19例，泌尿系感染5例，伤口感染2例。嗜麦芽寡养食单胞菌4例，铜绿假单胞菌2例，鲍氏不动杆菌2例，肺炎克雷伯菌3例，金黄色葡萄球菌1例，大肠埃希菌14例。其中感染例数前2名的科室分别为重症医学科，骨五区。 今年1-3月，根据多重耐药菌个案登记个案，医院感染管理科总结如下： 一. 存在问题 1. 个别感染患者床边未配置快速消毒液。 2. 个别医生抗生素应用不合理。 3. 对于非急诊专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。 4. 个别病区对感染患者未限制其活动范围。 5. 个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。 6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循《医务人员手卫生规范》进行诊疗。 二. 整改措施 1.、根据药敏试验结果合理使用抗菌药物。按照抗菌药物分级管理制度规定，明确医师使用抗菌药物的处方权，防止抗菌药物的滥用，控制耐药菌株的产生，特别是
严格管理围手术期抗菌药物的应用。纠正过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。 2. 对收治多重耐药菌感染患者和定值患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 3、医务人员在实施各种侵入性操作时，应严格执行无菌技术操作规程。与病人直接接触或使用的医疗器械如听诊器、体温表或血压计等和日常用品做到严格消毒及专人专用。不能专用的物品及医疗器械如轮椅、担架、床旁心电图机等，在每次使用后须擦拭消毒。 4. 对全院全体医生进行多重耐药感染的预防措施相关知识，掌握多重耐药菌感染和定制病例的监测与报告。 5. 隔离期间限制病人活动范围，在隔离间或床头卡及病历夹上粘贴接触隔离标识，提醒医务人员以及家属。 三. 效果评价 1. 临床科室提高了细菌培养药敏试验的送检率。 2. 医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强。能够按照消毒隔离、无菌技术操作及《医务人员手卫生基本原则》，佩戴手套，必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作过程。 3. 增加了对患者接触物品的消毒频率，对感染患者血液、体液污染能立即消毒。 4. 能够及时向医院感染管理科上报多重耐药患者个案登记表。 医院感染管理科 日期：
多重耐药菌监测分析 2013年4月多重耐药菌监测反馈 2013年4月我院感染管理科通过微生物室电话报告，结合院感专职人员下科室监测多重耐药菌的防控措施的落实情况，通过数据调阅，共发现多重耐药菌13例，其中鲍曼不动杆菌占全部菌种的2例、产色葡萄球菌2例、大肠埃希菌2例、缓慢葡萄球菌2例、阴沟肠杆菌1例、里拉微球菌1例、浅绿气球菌1例、松鼠葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌1例。 发生多重耐药菌的科室：儿科6例、内一科4例、ICU1例、外二科1例、妇产科1例。构成比见图表： 通过我科专职人员下科室根据多重耐药菌监测登记表统计分析出，我院各科室发现多重耐药菌后的处理措施为： 1、医生下接触隔离医嘱情况：有76%的医生开具解除隔离医嘱，24%未开。 2、是否有隔离标示情况：有85%的科室有隔离标示，有15%的科室未挂标示 3、是否单间隔离的情况：有36%的病人实行单间，有64%未实现单间
4、同病房的病人是否有开放性伤口，气管插管病人，100%做到房间内没有相关病人同病房 5、是否每日对患者周围物品及环境进行消毒，有38.5%的科室可以做到，61.5%未做到 6、血压计、听诊器、体温表是否专人专用，有38%做到专人专用，62%未做到 7、主管医生的知晓率，100%知晓。 8、主管护士的知晓率，92.4%知晓，7.6%不知晓。 9.操作前后是否进行洗手或手消毒：65%执行，35%未执行。通过上述防控措施中可以发现，我院在对科室内多重耐药菌患者是否进行多重耐药菌患者单间隔离的措施上，因为病人数量多，病房条件有限，多数普通科室未做到单间隔离，而在普通科室做到悬挂接触隔离标示的情况也未达到要求，许多科室都把标示放在抽屉内，未挂在病房的病人床头或者显目位置，这样就造成了检查者不能清晰看见相关标示，不能采取下一步的防护措施，而对病房内的物品及环境的消毒措施上，多数科室由于都是护士指导卫生员完成，所以能按要求进行消毒，如果科室内无单间进行隔离，多数科室实现床旁隔离，而在同病房内，多数科室做到同病房的病人没有开放性伤口，气管插管病人，有效的降低了多重耐药菌的传播，在对多重耐药菌患者进行各种操作时，要求做到多重耐药菌患者的血压计、听诊器、体温表专人专用，避免造成与其他