鼻咽癌影像诊断进展
梁碧玲,谢传淼
(中山医科大学孙逸仙纪念医院放射科,广东广州510120)
关键词:鼻咽肿瘤/放射摄影术;鼻咽肿瘤/诊断
中图分类号:R739.63 文献标识码:A 文章编号:1001-1692(2001)01-0003-03
CT和M RI在鼻咽癌诊断中的作用是准确评价原发肿瘤范围和淋巴结转移的情况,有时在常规头颈部扫描时偶然会发现鼻咽癌原发灶和(或)肿大淋巴结。对于局限于鼻咽腔内的鼻咽癌,CT和M RI 对病灶表面的评价与临床所见基本一致,但对鼻咽癌蔓延范围和对周围结构侵犯情况的了解及明确是否超腔侵犯,CT和M RI所见明显优于临床检查。特别是M RI,能显示鼻咽癌黏膜下浸润,以及对腭帆提、张肌和咽颅底筋膜的侵犯程度,对鼻咽癌TNM分期、放射治疗照射野设计和预后评估是十分重要的。在鼻咽癌治疗后的随访中,CT和M RI 扫描是主要的检查手段,尤其是M RI,能分辨病灶的放射治疗后纤维化和肿瘤复发,有利于进一步的治疗。
1 CT与MRI检查
1.1 鼻咽癌的CT检查
鼻咽癌好发于鼻咽部侧隐窝,表现为局部软组
收稿日期:2000-11-16
作者简介:梁碧玲(1951-),女,广东广州人,中山医科大学孙逸仙纪念医院教授,从事鼻咽癌和神经影像的磁共振研究.织增厚,形成边缘呈分叶状软组织肿块,CT值约35～45Hu,增强后肿块均匀中等度强化。鼻咽癌易累及咽鼓管开口部,致咽鼓管圆枕肿胀和咽侧壁肿胀。肿块突出鼻咽腔内,致鼻咽腔变形,不对称变窄、变浅。随着病程的发展,鼻咽癌向邻近结构侵犯。当咽旁间隙受累,可见肿块向外生长,形成咽旁间隙内侧的软组织肿块。鼻咽癌向上侵犯蝶窦、枕骨斜坡、颅底及海绵窦旁结构时,蝶窦内出现偏心性的软组织肿块,局部骨壁可以保持完整或有骨质破坏缺失。枕骨斜坡、颞骨岩尖和颅底结构的骨质破坏在C T上显示较为清楚,局部骨皮质变薄、中断,骨小梁模糊消失。如破裂孔和(或)卵圆孔受破坏则表现为其边缘模糊,孔径增大。海绵窦旁结构的蔓延表现为海绵窦增宽并形成边缘清楚的软组织肿块,增强扫描有明显强化。CT螺旋薄层扫描后的三维重建可更清楚地显示肿块与周围解剖结构的关系。
1.2 鼻咽癌的MRI检查
M RI在鼻咽癌诊断中,主要应用T1W I、T2W I 和Gd-DTPA增强后T1W I进行横断、矢状和冠状面扫描。Gd-DTPA增强后动态扫描可显示原发病灶和放射治疗后复发病灶,两者的动态增强曲线是一致的,但有些放射后瘢痕组织也会有类似的强化
microinv asiv e carcinoma) 鼻咽原位癌可分为鳞状细胞和柱状细胞两亚型。鳞状细胞原位癌多见于黏膜表面披覆上皮,而柱状细胞原位癌则多见于隐窝披覆上皮。EBERs原位杂交在鉴别重度异型增生和原位癌时不起作用,因为部分重度异型增生细胞也可呈EBERs阳性。一旦部分基底膜已被穿破,则应称为“原位癌伴有微小浸润”。如浸润范围尚局限在高倍视野中,则称为“微小浸润癌”。微小浸润癌和一些体积较小的早期癌可无症状。这类鼻咽癌多在普查时发现,称为无症状性或亚临床鼻咽癌。
4 鼻咽癌的病理学诊断方法 在采取鼻咽活检之前,最好先给患者做EB病毒的血清学检查。作者最近的研究结果显示,采用ELISA法所获EBN A1/ Ig A和ZEBRA/Ig G两项数据具有辅助早期诊断和预测复发的价值;其敏感性和特异性可达99%以上。M RI和CT的观察结果有助于决定所取活检的部位。活检宜在光导内镜下进行。鼻咽活检组织虽小,但至少仍应分段取三张切片作HE染色。因为常有第一张切片未见癌,而第三张却可见到癌细胞。作者认为应以细胞角蛋白免疫组化染色代替过去所做的常规网纤维染色。并建议采用显示EBERs和细胞角蛋白的双染法作为鼻咽癌病理学诊断的常规。
·3
·
实用肿瘤杂志2001年 第16卷 第1期
问答题： 1、简述鼻咽癌常见的临床表现。 答：鼻塞、涕血、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视七大症状和鼻咽肿物、颈块、颅神经麻痹三大体征为鼻咽癌最常见的临床表现。 2、鼻咽癌的诊断需同哪些疾病鉴别 1）腺样体增殖 2）鼻咽结核 3）纤维血管瘤 4）肉牙肿性病变 5）脊索瘤 6）颅咽肿瘤 7）垂体腺瘤 8）淋巴结炎 9）恶性淋巴瘤 选择题 1、鼻咽癌患者哪对神经受侵可出现面麻症状（B） A）面神经B）三叉神经C）耳大神经D）颞浅神经E）舌咽神经 2、鼻咽癌常见的远处转移器官包括（A、B、C） A）骨骼B）肝脏C）肺D）脑E）肾上腺 1．鼻咽癌颅神经损害的症状和体征。 鼻咽癌向上直接侵润和扩展，可破坏颅底骨质，或经自然颅骨通道或裂隙，侵入颅中窝的岩蝶区（包括破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔和海绵窦区），使第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ（第1、2支）和第Ⅵ对颅神经受侵犯，表现为上睑下垂，眼肌麻痹（包括单纯外展神经麻痹）、三叉神经痛或脑膜刺激所致颞区疼痛等（眶上裂综合征），如尚有第Ⅱ对颅神经损害，则为眶尖或岩蝶综合征。 当鼻咽癌扩展至咽旁间隙的茎突后区，或咽旁转移淋巴结向深部压迫、侵润时，可累及第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经和颈交感神经。（同侧颈交感神经链受到损害时，可出现同侧眼睑裂狭窄、瞳孔缩小、眼球内陷及同侧少许或无汗，又称Honer综合征，发生率为％）。第Ⅴ对颅神经第3支，可以在颅内受侵润，也可以在咽旁间隙受压而损伤。 第Ⅰ、Ⅱ对颅神经位于颅内靠前方，第Ⅶ、Ⅷ对颅神经有坚实的颞骨岩部的保护，因而较少受到侵犯。 2、鼻咽癌的治疗 鼻咽癌的治疗手段包括放射治疗、化学药物治疗、手术治疗、生物治疗及中药治疗。 放射治疗是最主要的治疗方法。但是对于一些较晚期的病人，综合治疗则可提高疗效。 （1）放射治疗 放射治疗以个体化分层治疗为原则：Ⅰ/Ⅱ期患者单纯外照射放疗或外照射放疗+鼻咽腔后装放疗；Ⅲ/Ⅳ期患者采用放疗+化疗的综合治疗；对已有远处转移的患者应采用以化疗为主的姑息性放射治疗。 放射源多采用钴-60γ射线、直线加速器高能Χ射线或高能β射线。以等中心外照射
头颈部肿瘤的影像学诊断 一、颅底的正常解剖 颅底包括前、中、后颅窝。中颅窝为其最重要结构，主要为蝶骨构成，蝶骨包括蝶骨体、蝶骨小翼、蝶骨大翼及翼突四部分。蝶骨体内有蝶窦，其上方为垂体窝；蝶骨小翼内有视神经管，为视神经通行；蝶骨大翼内有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经上颌枝、三叉神经下颌枝及脑膜中动脉走行；蝶骨小翼和蝶骨大翼之间为眶上裂，有Ⅲ－Ⅵ对颅神经及眼上静脉通过；翼突内有翼管，翼管动脉在其中走行。 翼腭窝为颅底的一重要解剖结构，位于上颌窦后壁的后方，翼突的前方，内含蝶腭神经节，有五个通道与周围重要结构相通，分别为：眶下裂→眶内，翼颌裂→颞下窝，蝶腭孔→后鼻孔，翼腭管→口腔，圆孔、翼管→颅内。 二、鼻咽癌的影像学诊断 １、鼻咽的正常解剖 后上壁：自软、硬腭交界处至颅底 侧壁：包括咽隐窝 下壁：软腭的上表面 ２、鼻咽癌的影像学检查方法 传统Ｘ线摄片，包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基本为ＣＴ及ＭＲＩ等影象学检查所取代。 ＣＴ扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方法。 ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。 观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选ＣＴ，观察软组织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选ＭＲＩ。
３、鼻咽癌的临床表现 鼻咽癌早期常无临床症状，中晚期可出现下述症状： 耳鼻症状：涕血、鼻塞、耳鸣 眼部症状：视力减退、复视、运动障碍 偏头痛 颈部淋巴结肿大 ４、鼻咽癌的影像学表现 约８０％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。 ５、鼻咽癌颅内蔓延途径 直接侵犯：岩枕裂、破裂孔 沿肌肉蔓延：腭帆张肌、腭帆提肌 沿神经蔓延：三叉神经 沿颅底孔道蔓延：卵圆孔、翼腭窝 ６、鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点 咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。 三、喉癌的影像学诊断 １、喉的正常解剖 声门上区：会厌、舌会厌邹襞、食带 声门区：声带、前联合、后联合