卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训
中华医学会中华肾脏病学会
连续性肾脏替代疗法的标准操作规程
主要内容
?定义及概述
?适应证和禁忌证?治疗前患者评估?治疗时机
?治疗方式和处方?血管通路?抗凝
?血滤器选择
?置换液
?操作程序及监测?治疗并发症及处理
连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）?一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.?所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称
?不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救
?与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要
主要技术
?缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）
?连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）
?连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous
hemodiafiltration，CVVHDF）
?连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）
?连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）
?连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）
?连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）
主要内容
?定义及概述
?适应证和禁忌证?治疗前患者评估?治疗时机
?治疗方式和处方?血管通路?抗凝
?血滤器选择
?置换液
?操作程序及监测?治疗并发症及处理
?肾性疾病
?重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质
紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑
水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科
术后、严重感染等
?慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等
?非肾性疾病
?MODS
?脓毒血症或败血症性休克
?ARDS
?挤压综合征
?乳酸酸中毒
?急性重症胰腺炎
?心肺体外循环手术?慢性心力衰竭
?肝性脑病
?药物或毒物中毒
?严重液体潴留
?需要大量补液
?电解质和酸碱代谢紊乱?肿瘤溶解综合征
?过高热
禁忌证
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用?无法建立合适的血管通路
?严重的凝血功能障碍
?严重的活动性出血，特别是颅内出血
主要内容
?定义及概述
?适应证和禁忌证?治疗前患者评估?治疗时机
?治疗方式和处方?血管通路?抗凝
?血滤器选择
?置换液
?操作程序及监测?治疗并发症及处理
治疗前患者评估
?由有资质的肾脏专科或ICU医师?选择合适的治疗对象
?确定治疗方案
——保证CRRT的有效性及安全性
治疗时机
?单纯性AKI
?血清肌酐>354umol/L
?或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上?或无尿达12小时
?重症AKI
?血清肌酐增至基线水平2～3倍
?或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时
治疗时机
?脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗?下列情况应立即给予治疗
?严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代
谢性酸中毒等
主要内容
?定义及概述
?适应证和禁忌证?治疗前患者评估?治疗时机
?治疗方式和处方?血管通路?抗凝
?血滤器选择
?置换液
?操作程序及监测?治疗并发症及处理
治疗模式
Access Return
Effluent
Replacement
+
Access Return
Effluent
H F
SCUF
CVVH
治疗模式
S
Access
Return
Effluent
Dialysate
Replacement
H F
P
S
Access
Return
Effluent
Dialysate
CVVHD CVVHDF
治疗模式
SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要
溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散
有效性清除液体清除较大分
子物质
清除小分子
物质
清除中小分
子物质
治疗模式选择
?SCUF和CVVH：清除过多液体为主
?CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质
?CHFD：ARF伴高分解代谢
?CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症?CPFA：去除内毒素及炎症介质
透析剂量
推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位
ml/(kg·h)
来源研究设计样本分组结果存在问题
RENA L研究(2009)多中心RCT
CVVHDF
150825 vs 40 ml/h·kg初步结果：90天生存
率没有明显改善
90天生存率和
肾功能恢复都
明显高, 需考虑
处方补偿
DO-RE-MI Study Group (2009)多中心前瞻观
察性
865CRRT > 35 ml/h·kg
or IRRT ≥6/W
vs
CRRT < 35 ml/h·kg
or IRRT < 6/W
高治疗剂量未能改
善患者ICU死亡率，
但显著缩短ICU住
院时间和机械通气
时间
临床治疗时, 剂
量和处方剂量
有差异
ATN(V A/NI H) (2008)多中心RCT
CVVHDF
IHD, SLED
1124IHD,SLED 6/w or
CVVHDF 35 ml/h·kg
vs
IHD,SLED 3/w or
CVVHDF 20 ml/h·kg
强化治疗未能改善
患者的60天生存率
非直接治疗模
式对比研究
排除CKD患者
开始治疗平均
时间(ICU收住
后6~8天) CRRT治疗剂量
CRRT治疗剂量
来源研究设计样本分组结果存在问题
Tolwani et al. (2008)单中心RCT
CVVHDF
20025 vs 42
ml/h·kg
两组死亡率、肾功恢
复率无显著差异
单中心
Saudan et al. (2005)单中心RCT
CVVH(D)F
20625 vs 42
ml/h·kg
高剂量组生存率显著
升高
单中心
Bouman et al. (2002)两中心RCT
CVVHF
37224-36 vs 72-
96 l/24 h
不改善28天生存率
和肾功能恢复率
患者入选偏
倚
Ronco et al. (2000)单中心RCT
CVVHF
42520vs 35 vs 45
ml/h·kg
增加剂量显著升高生
存率
单中心
连续性肾脏替代疗法 一、主要技术： 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 二、适应证和禁忌证 （一）适应证 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 （二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。 三、治疗前患者评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应
连续性肾脏替代疗法 一、定义及概述 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 二、适应证和禁忌证
（一）适应证 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 （二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。 三、治疗前患者评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。肾脏专科或ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 连续性肾脏替代疗法 编制科室：知丁 日期：年月日
连续性肾脏替代疗法 一、定义及概述 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）
7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 二、适应证和禁忌证 （一）适应证 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 （二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
连续肾脏替代治疗（CRRT）操作规范 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。 【适应症】 A、肾脏疾病 1、重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 2、慢性肾衰竭（C RF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 B、非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等 【禁忌症】CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。 【操作程序】 1、建立临时血管通路，可以选择经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉； 2、开机自检后连接管路； 3、预冲管路； 4、根据患者的病理生理指标制定适宜的置换液配方； 5、根据治疗目的选择治疗模式及参数，血流速、超滤量宜从小剂量逐步上调，针对炎症介 质清除的治疗置换液剂量不小于35ml/kg*h； 6、根据患者病情及凝血功能指标选择合适的抗凝方案，普通肝素负荷量10-20U/kg，维持剂量3-15U/kg*h，使APTT延长50%；低分子肝素负荷量15-20U/kg，维持剂量 5-10U/kg*h；如采用无肝素法则定期（一般0.5-1小时一次）使用生理盐水冲回路；7、连接患者开始治疗
连续性肾脏替代治疗介绍 时间：2006年10月31日11:10 我来说两句 【来源：搜狐健康】 一：什么是连续性肾脏替代治疗（CRRT）? 连续性肾脏替代治疗（CRRT），又称连续性血液净化（CBP）。是20世纪末开展的一种新的血液净化方法。1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。
连续性肾脏替代治疗包括连续性动静脉、静静脉血液滤过（CAVH、CVVH），连续性动静脉、静静脉血液透析（CAVDH、CVVDH），连续性动静脉、静静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF）等模式。近年来又提出了“间歇性CRRT”和日间连续性肾脏替代治疗的概念，即每日治疗时间8-12小时，在保证病人有效治疗的同时又能保证病人有充足的休息时间。CRRT和生命体征监护、机械通气、体外膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。 二：连续性肾脏替代治疗（CRRT）的儿科应用： 目前，人们对CRRT的理解还存在着很大的局限性，认为CRRT只适用于肾急性功能衰竭患者。其实，随着血液净化的基础研究和净化设备的进展，CRRT已由原来治疗肾脏疾病扩展到治疗非肾脏疾病，如自身免疫性疾病，SLE（系统性红斑狼疮），TTP（血栓性血小板减少性紫癜），多发性硬化，急性播散性脑脊髓炎，脓毒血症，家族性高胆固醇血症，急性中毒，肝功能衰竭，急性心力衰竭等。 目前儿科最常用的是连续性静静脉血液滤过技术（CVVH），因其具有血流动力学稳定，能清除中、大分子物质等优点，特别适于婴幼儿急性肾功能衰竭及全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等多种儿童急危重症的治疗 CRRT是PICU（儿童重症监护病房）生命支持系统的龙头，也是衡量一个医院儿科PICU综合实力的重要指标，已经成为目前儿科急救医学领域中重要的治疗技术。早期应用CRRT技术治疗儿科重症往往能取得事半功倍的效果。CRRT技术已成为PICU医生挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器，也为急重症患儿恢复健康带来了新的希望。 三：连续性肾脏替代治疗（CRRT）的机理： 连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机
肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排 泄功能，成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能，临床上需根据患者病情选择合适的肾脏替代治 疗方式。 【血液透析】 (一)原理与装置 血液透析(hemodialysis , HD)简称血透，主要替代肾脏对溶质(主要是小分子溶质)和液体的 清除功能，其利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡， 同时清除过多的液体。溶质清除主要依靠弥散，即溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差从浓度高 的一侧向浓度低的一侧移动。溶质清除的另一种方式是对流，即依膜两侧压力梯度，水分和小 于膜截留分子量的溶质从压力高侧向压力低侧移动。在普通血透中弥散起主要作用，血液滤过 时对流起重要作用。 血液透析时，血液经血管通路进人体外循环，在蠕动泵(血泵)的推动下进人透析器(内含透 析膜)与透析液发生溶质交换后再经血管通路回到体内(图5-14-1)。临床常用中空纤维透析器，由透析膜构成的平行中空纤维束组成，血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行。目 前临床采用的透析膜材料以改良纤维素膜和合成膜为主。成年患者所需透析膜的表面积通常在1. 5一2. 0扩以保证交换面积。 透析液多用碳酸氢盐缓冲液，并含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质。钠离子通常保持在 生理浓度，其余物质根据患者情况调整。糖尿病患者应使用生理糖浓度透析液。透析用水纯度 对保证透析质量至关重要，借由水处理系统来控制。 (二)血管通路 动静脉内痰是目前最理想的永久性血管通路，包括自体血管和人造血管内痰。常用自体动 静脉内痰选择挠动脉或肤动脉与头静脉或贵要静脉吻合，使前臂浅静脉“动脉化”，血液流速可 达400m1/min，且便于穿刺。一般需在预计开始血透前至少1 }3个月行内痰成形术，以便于痰 管成熟、内痰功能评价或修复以确保有功能的内痰用于血透。对于无法建立自体动静脉内痰者 可行人造血管内痰，但血栓和感染发生率相对较高。 建立血管通路的另一途径是放置经皮双腔深静脉导管，按其类型、用途可分为临时导管和长期导管，分别应用于短期紧急使用以及无法行内痊手术或手术失败的长期血透患者。深静脉 置管可选择颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。深静脉导管主要并发症为感染、血栓形成和静
连续性肾替代治疗规范化治疗流程（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 一、评估患者是否需要实施CRRT （一）绝对指征 包括：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。 （二）相对指征 1．肾性指征： 当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。 2．非肾性指征： 如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。 （三）禁忌症 CRRT无绝对禁忌证。 相对禁忌症包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
（四）CRRT启动时机 针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准。 可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。 借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程： 1、对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量； 2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来判断疾病严重程度； 3、评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI； 4、然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。 综合来看： 一、先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗。 二、如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗；同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI