温胆汤”临床应用经验讲稿
温胆汤的妙用
崔叶敏2015.02.05 温胆汤始载于唐代孙思邈的《备急千金
要方?卷中：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故
也。宜服温胆汤方。”原方仅治胆寒的“虚烦不得眠”，为安神方剂。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，过嗜肥甘厚腻，社会的竞争激烈，熬夜等不良生活习惯以及空气、食物等等污染，造成现代人症候谱发生了改变，临床疾病以
痰邪做崇多见，患者体型肥胖，脂质代谢紊乱，心脑血管病都有痰邪身影的存在。随之而来的是我们治疗疾病的切入点的转换。传统的温胆汤组成为竹茹、云苓、陈皮、枳实、半夏、生姜、炙甘草、大枣，具有温养胆气、和胃化痰功能主治胆虚痰热上扰引起的虚烦不得眠等证。半夏虽可除痰化湿，但沈老认为其燥性不利于痰浊化热；生姜可祛痰，但辛温同样不利于痰浊化热；炙甘草甘味、大枣滋腻，也不利于祛痰浊，枳实虽可理气行滞，但容易破气。据此，沈老改良了温胆汤，我们称之为沈氏温胆汤。运用沈氏温胆汤治疗治痰浊化热证、痰邪做崇的疾病取得明显效果。温胆汤主要用于实证。使用温胆汤掌握6 个主症：头重、胸满、口粘、纳呆、苔腻或黄腻、脉滑。其中尤以苔腻为主，苔腻可一锤定
发病率居高不下，肿瘤患者发病率明显提高，诸多种种疾病，
音。我临床只要看到患者苔腻或苔黄腻，尤其苔黄腻，就会
选用温胆汤，不论何种疾病。主要有6味药组成，竹茹10g、
云苓10g、陈皮10g、枳壳10g、石菖蒲10g、郁金10g。
竹茹为主药，清热化痰，云苓、陈皮健脾祛痰，截断生痰之源，为辅药；枳壳理气行滞祛痰作为使药；痰浊容易引起窍闭，故而配石菖蒲透窍豁痰，郁金畅行气血，利于痰浊排除祛痰序贯四步：第一步：三竹轮换：竹茹10g、天竺黄10g、竹沥水20-40ml。第二步：佐以化湿：用茵陈（后下）10-15g、泽泻1 0g 、金钱草15-30g 。第三步，佐以散结，用海藻10g、
昆布10g、浙贝粉5g。第四步：佐以软坚，用生龙骨30g、
生牡蛎30g 、海蛤壳15-20g 。取效技巧：1 、辨寒热：痰黄痰粘，舌红，苔黄腻，属热痰，加黄连5-10g 、生栀子10-15g 、公英10-
20g 、黄芩10-15g 、白花蛇舌草30g 、生苡仁20-30g ；痰稀苔白属寒痰，选加白芥子5-10g 、半夏10g 、桂枝10g ；狭义之痰重在消导，选加焦三仙15-30g 、生内金15-30g 、莱菔子10-15g 、生山楂10-15g ；广义之痰重在透豁，选加桔梗10g 、柴胡5-10g 。2、辨证加减：气虚痰浊选加补气的白扁豆10g 、仙鹤草10g 、黄芪10-20g ；气滞痰浊选加木香
10g 、柴胡5-10g 、香附10g ；痰瘀互结选加牛膝10-15g 、丹参
30g 、苏木10g 、泽兰10g 、地龙10g 、水蛭3-5g 、三七粉3-
5g 。3、给痰以出路：分利二便祛痰邪，利小便选加车前草30g、泽兰
10g、白花蛇舌草30g、公英10-20g、萹蓄10g 、竹叶5-10g 、白茅根10-20g 、芦根10-20g 、冬瓜皮
10-20g ；润肠选加白菊花10g 、当归10-20g 、草决明10-30g 、桃仁10g，制大黄10g、荷叶5-10g、莱菔子10g。4、重视
脾为生痰之源：脾主运化水湿，脾失健运，水湿聚而为痰，故祛痰同时配以健脾醒脾之品。寒痰配伍健脾的半夏10g、
化橘红5-10g 、木香10g 、白扁豆10g 、白术10-15g ；热痰配伍醒脾的竹茹10g 、云苓10g 、陈皮10g 、生苡仁20g、
连翘15g 。5、重视痰瘀互根：在临床往往容易出现痰瘀互结证，故而治疗痰邪做崇的疾病时配合化瘀药往往能起到事半功倍的效果。化瘀从两个
方面入手，一是清肝疏肝理气，
行气化瘀，选加生梔子10g、菊花10g、薄荷5g、夏枯草
10-15g、蝉衣5g、地龙10g等；活血化瘀选加丹参30g、
三七粉3-5g 、川芎10g 、苏木10g 、桃仁10g 、红花5-10g 、泽兰10g 等。常用的祛痰效药：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱菔子、石菖蒲、郁金、苍术、厚朴、云苓、陈皮、茵陈、泽泻、生龙骨、生牡蛎、海蛤壳、化橘红。辨病辨证加减：1 、高血压病：钩藤（后下）15-20g,川芎10g，泽泻10g，莱菔子10-20g，夏枯草15g ，海藻10g ，罗布麻10g ，牛膝10-15g ，丹参30g 。
2、脑血管病：升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，
膝10g ，丹参30g ，草决明10-30g ，路路通10g ，白扁豆
10g，仙鹤草10g。3、冠心病：瓜蒌15-30g，薤白（酒浸
泡）10-20g ,丹参30g ,苏木10g ,葛根10-20g ,赤芍10g ,
白扁豆10g ，仙鹤草10g 。4、胃肠疾病：白花蛇舌草30g，
公英20g ，木香10g ，砂仁5-10g ，焦三仙30g ，生内金30g ，连翘10-20g 。5、妇女病：柴胡10g ，香附10g ，益母草10g，
伸筋草10g ，丹参30g ，川楝子10g ，元胡10g 。6 、良性肿
瘤：夏枯草10-20g ，海藻10-15g ，生牡蛎30g ，山慈菇10g，
丹参30g ,莱菔子10-15g ,生山楂10-15g ,浙贝粉5g。7、
恶性肿瘤：白花蛇舌草30g，公英20g ,山药10-15g，生苡
仁20-30g ，丹参30g ，白扁豆10g ，仙鹤草10g ，三七粉5g。
8、癫痫：海参肠3-10g ，白矾10g ，钩藤15g ，野菊10g ，
生牡蛎30g ，生龙骨30g ，炒枣仁20g 。9、发热：青蒿(后
F) 15-20g，银柴胡10-20g，桑白皮10g，车前草30g，竹
叶10g ，芦根10-20g ，白茅根10-20g 。10、颈项部疾病：
升麻10g，葛根10g，川芎10g，泽泻10g，引药到达颈项
部、头部，用于颈椎病、脑部疾病。11 、痰瘀互结：升麻10g ，
葛根10g ，川芎10g ，泽泻10g ，膝10g，丹参30g。6
味药为沈老升降理论的体现。冠心病从痰论治冠心病实证从痰论治，要抓住主症：苔腻或黄腻，脉滑，舌下络脉紫或紫粗曲张，胸闷痞痛，口粘纳呆，头重肢困，体胖痰多，苔腻或黄腻一锤定音。治则：祛痰化瘀，通络。方药：温胆汤和瓜蒌薤白白酒汤加活血化瘀药。竹茹10 云苓10g 陈皮10g
枳壳10g 石菖蒲10g 郁金10g 野菊10g 全瓜蒌30g 薤白
（酒浸泡）10g葛根10-15g川芎10g泽泻10g草决明30g 牛膝10-15g 丹参30g 白扁豆10g 仙鹤草10g 辨证加减：胸憋闷加苏木10g 、路路通10g 、三七粉3-5g ；浮肿加白花蛇舌草30g 、车前草30g 、王不留行10-20g 、葶苈子10g ；纳呆加焦三仙15-30g 、生内金15-
30g 、木香10g 、砂仁5-10g 、苏梗10g 、连翘10-15g ；失眠加夜交藤30g 、生牡蛎30g 、炒枣仁20-30g、肉桂3g、黄连5g、琥珀粉（冲服）5-10g ;
瘀血重加三七粉3-5g 、桃仁10g 、红花5-10g 、地龙10g 。
化瘀序贯四法：第一步：行气化瘀：选加石菖蒲10g 、郁金
10g、川楝子10g、元胡10g。第二步：活血化瘀：川芎10g、
丹参30g 、赤芍10g 、桃仁10g 、红花5-10g 。第三步：剔络以化瘀：地龙10g 、水蛭3-5g 、土元10g 、甲珠3-5g 。第四步：奇药以化瘀：三七粉3-5g 、泽兰10g 、苏木10g 、鸡血藤10-20g 。高血压从痰论治社会环境的改善，饮食结构的改变，等等的原因同样造成现代高血压患者的疾病谱也发生了改变。现在高血压患者苔腻的比较常见，同时患者容易出现舌质紫暗，有瘀斑点，舌下络脉紫粗等，痰瘀互结的比较多见。我的老师中国中医科学院韩学杰教授带领她的团队，经过十几年的追踪调查研究，证实了现代高血压患者的证型以痰瘀互结者多见。研究结果证实，原发性高血压起病隐匿，病程长，证候复杂，涉及多脏腑，病机以痰瘀互结，损伤络脉为核心病机。同时研究结果证实痰瘀同治有利于镇肝熄风、
滋水涵木治疗高血压。气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风 的病机基础，镇肝熄风可以促使气血运行，脏腑功能恢复正 常，而痰瘀同治也可以是气血运行流畅， 是镇肝熄风的基础。
同样，痰瘀同治也有利于滋水涵木。镇肝熄风、滋水涵木等 法治疗高血压，须以痰瘀同治为前提和基础。只有这样才能 证治相对，取
效快捷。初期治疗先祛痰后化瘀。高血压患者 初期或治疗的初
期，容易出现眩晕、头重足轻、苔腻脉滑， 治疗以祛痰为主，佐以化瘀通腑，用温胆汤加沈老的祛痰平 肝汤加减，选加车前草、草决明、丹参。祛痰平肝汤有钩藤
15-20 ，川芎 10 ，泽泻 10，莱菔子 10 组成，钩藤平肝治肝
风，川芎化瘀、升清透窍，莱菔子导邪从大便排出，泽泻导 耳鸣，烦躁易
怒，胁肋胀满，为肝阳上亢，选用祛痰平肝汤 加温胆汤、珍珠母 30、菊花 10 、草决明 15-30 。珍珠母平 肝潜阳，清肝明目；菊花疏风清热，明目平肝；草决明滋水 涵木，清肝明目，润肠通便，降血脂、降血压。脑血管病从 痰论治脑血管病的治疗多为平肝熄风和补气活血，然而现代 患者饮食习惯等等多种原因造成患者疾病谱发生了改变。患 者多体型肥胖，临床症见头重如裹，胸脘痞闷，纳呆乏力， 苔腻或黄腻， 脉滑，故临床治疗以平肝熄风、 补气活血为治， 效不明显，因为痰浊不去，造成肝风难熄，瘀血难去，故而 沈老提出了“豁痰醒神”之法治疗脑血管病属痰瘀互结之证型， 效果显著。 温胆汤加减： 竹茹 10g 云苓 10g 陈皮 10g 枳壳
10g 石菖蒲 10 g 郁金 10g 升麻 10g 葛根 10g 川芎 10g 泽 泻 10g 生龙骨 30g 生牡蛎 30g 白扁豆 10g 仙鹤草 10g 路 路通 10g 。痰和瘀是脑血管病两大致病因素，也是人体的主 要病理产物。痰瘀互为因果，互相关联，脑血管病有痰必有 瘀，患者会出现舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉紫粗等瘀血表 现，因此治疗脑血管病祛痰化瘀活血，可以通过临床疗效。 化瘀序贯四步： 第一步：活血养血：选加当归 10g 、丹参 30g 、 生地 10-15g ，三七粉（冲服） 3-5g 。第二步：活血化瘀：选 加赤芍 10g 、丹皮 10g 、桃仁 10g 、红花 5-10g 、苏木 10g 。
第三步：活血通络：选加鸡血藤 10-20g 、桑枝 10-20g 、伸 筋草
10g 、路路通 10g 。第四步：活血破瘀： 选加地龙 10g 、
水蛭 3-5g 、土元 5-10g 。脑血管病急性期或稳定期容易出现 便秘便
干， 治疗时配以通腑之法， 可以使患者症状很快好转 通腹泻热分三种情台匕 邪从尿排出。中 期痰瘀同治。患者出现苔薄黄或薄腻，眩晕
况：（1）润肠通便：选加全瓜蒌30g 、桃仁10g 、火麻仁10g 、制何首乌10-15g 、当归10-20g 、白菊花10g ；（20 泻热通腑：选加制大黄10-15g 、草决明15-30g 、莱菔子10-20g 、知母10g 、生栀子10gg ；（3）峻下泄火：
元明粉（后下）5-10g 、番泻叶1-3g 、生大黄（后下）5-10g 。
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