病案管理工作制度及流程33970
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程
一、病案管理工作制度
1、病历是国家档案的主要组成部分。因此?医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》?严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理, 门诊病历由患者负责保管, 。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管?病历应保持整洁、排列有序、符合要求?科室应对住院病历严格管理?严防丢失、毁损?未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。
3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。
4、各临床科室设立病历质量管理小组?由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历?并有检查结果详细记录?平时由各临床治疗小组主治医师重点把关?出院时治疗小组负责人,副主任以上医师, 最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价?按照规定格式、次序、时间整理病案。
5、出院病历在办理出院结算手续后2-3 日内归回病案室?病案室回收病案时对病案内容进行核对?发现填写不全者不予归档, 病案室与科室移交病历时要签字?以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的?其报告单要做登记?待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。
6、病案室要认真做好病历质量的初查工作?重点把格式、项目、文字“三关”,积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作?发现有缺陷病历及时反馈临床科室?临床科室必须在质控人员通知 3 日内将病历根据规范修改并
评价等级?及时送交病案室?杜绝有严重缺陷的病历归档?确保“A级病案率”在
90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。
7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度?做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露?特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”?更应专人专柜保管?并严格执行“特殊病历”登记制度。
,1, 特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。
,2, 凡是特殊病历?在病人出院时?主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样?并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。
,3, 归档特殊病历?也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。
,4, 住院医师在收治怀疑有纠纷的患者时?应请科主任同时进行病情检查?并在首次病程记录中双签字。住院治疗期
间必须全面而详实地书写病历。患者出院时?住院医师需填写与住院病历诊疗情况相一致的门诊病历交付患者?以便复诊时查阅。
8、病案实行个人唯一编码制?每个住院患者每次住院使用同一编码?如办理入院手续时出现两个编码?病案归档时应合并为一个编码。病案室按照国际疾病分类对每份病案进行及时编码及电脑录入?并将病案装订成册后集中保管。
9、出院病历原则上永久保存?至少不低于30 年。
10、病历属于医药卫生科技档案。需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》, 附一, 和《病历复印管理制度》, 附二,执行。
二、病案管理流程图
获取病人名称
接接病案交回病案室病病
待待案案
病病案整理排序装订病核质
案案对控首页录入和ICD 编码复借
印阅
病案入库
附一
病案借阅制度
1、病历属于医药卫生科技档案。除医院病案管理委员会、质控、医保合疗部
门及涉及患者医疗活动的医务人员外?其他组织单位或个人均不得外借。
2、因科研教学、晋升确需借调病历时?必须由信息科签注意见?但跨科或专
业查阅者?首先要征得所属科室主任的同意?并经信息科批准?阅后即时归档。
3、本院正式医务人员一次借阅不得超过50份,进修生经科主任同意后?报请医务科批准?方可借阅?一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还?借阅最长时限不得超过20 天?限期不还?催收无效者?按丢失病历论处。
4、借调病历必须履行登记手续?要求逐份填写患者姓名、病历号、签字并注明借调时间和借阅目的。
5、所借阅病历不得私自复印?不得超越借阅的目的?不得进行与医疗无关的商业行为?并且应按时归还。病案室管理人员应核清归还病案的完整性。
6、所借阅或查阅的病历应保存整洁完好。借阅的病历如有缺页、污损或涂改等?视其程度给予10-100 元的处罚。造成病历丢失者?每份罚责任人500元?特殊病历丢失者?每份罚责任人1000元。由此引发的纠纷造成医院经济损失者?按医疗事故处理办法执行。
附二
病历复印管理制度
一、医院应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:
1( 患者本人或其代理人,
2( 死亡患者近亲属或其代理人,
3(保险机构,
4( 公检法人员。
二、受理申请时?应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料并按审批程序审批后复印:
1、申请人为患者本人的?应提供其有效身份证明,
2、申请人为患者代理人的?应提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料,
3、申请人为死亡患者近亲属的?应提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料,
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的?应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明?死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料?申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料,
5、申请人为保险机构的?应提供保险合同复印件?承办人员的有效身份证明?患者本人或者其代理人同意的法定证明材料,患者死亡的?应当提供保险合同复印件?承办人员的有效身份证明?死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料?由医务科核定签字盖章后?到病案室复印。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件?需要查阅、复印或者复制病历资料的?应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明并经医务科核定签字盖章后?由病案室协助予以办理。
三、复印内容:
1、可以复印的病历资料包括:门急诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
2、病历主观资料?原则上不予复印?因公安、司法机关侦破案件等特殊需要
?须经主管业务副院长签字同意后?方可复印。
四、复印或复制病区住院病历者?由科主任或护士长指定专人负责携带病历给
予复印或复制?并按照上述程序办理有关手续。否则?视为无效病历。由此引发的纠纷后果直接责任人承担。
五、病案复印或者复制必须在申请人在场的情况下?由病案室工作人员进行?
复印的病历资料经申请人核对无误后?由病案室加盖复印章?病案室按照规定收取工本费。
六、当发生医疗纠纷时?死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查
房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存?封存的病案资料可以是复印件?由医疗机构保管。
七、复印流程:
申请人提供住院费用结算收据, 病人姓名、住院号,—工作人员经电脑查询—确认病人信息—检查所需证件—提取病历—为病人复印客观病历—复印后加盖病案室复印章—收取复印
工本费—交申请人。
下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除??????教育机构劳动合同范本
为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。
一、________ 培训学校聘请_________ 籍_________ （外文姓名） ______ （中文姓名）先生/ 女士/ 小姐为语教师，双方本着友好合作精神，自愿签
订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
二、合同期自_________ 年_________ 月_________ 日起 ________ 年
________ 月________ 日止。
三、受聘方的工作任务（另附件 1 ）
四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。
五、社会保险和福利:
1. _______________________________________ 聘方向受聘方提供意外保险。（另附2 ）
2. _______________________________________ 每年聘方向受聘期满的教师提供一张 __________________________________________ 至 ________ 的来回机票（金额不超过人民币 ________ 元整）或教师凭机票报销________ 元人民币。
六、聘方的义务:
1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。
2.对受聘方提供必要的工作条件。
3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。
4.按时支付受聘方的报酬。
七、受聘方的义务:
1. 遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。
2. 遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。
3.按期完成工作任务，保证工作质量。
4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。
5.遵守中国人民的道德规范和风俗习惯。
八、合同的变更、解除和终止:
1. 双方应信守合同，未经双方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和终止合同。
2. 经当事人双方协商同意后，可以变更、解除和终止合同。在未达成一致意见前，仍应当严格履行合同。
3.聘放在下述条件下，有权以书面形式通知受聘方解除合同:
a 、受聘方不履行合同或者履行合同义务不符合约定条件，经聘方指出后，仍不改正的。
b 、根据医生诊断，受聘放在病假连续30 天不能恢复正常工作的。
4.受聘方在下述条件下，有权以书面形式通知聘方解除合同:
a 、聘方未经合同约定提供受聘方必要的工作条件。
b 、聘方未按时支付受聘方报酬。
九、本合同自双方签字之日起生效，合同期满后即自行失效。当事人以方要求签订新合同，必须在本合同期满90 天前向另一方提出，经双方协商同意后签订新合同。受聘方合同期满后，在华逗留期间的一切费用自理。
十、仲裁:
当事人双方发生纠纷时，尽可能通过协商或者调解解决。若协商、调解无效，可向国家外国专家局设立的外国文教专案局申请仲裁。
本合同于_________ 年 ________ 月_________ 日在________ 签订，一式两份，每份都用中文和 _________ 文写成，双方各执一份，两种文本同时有效。
聘方（签章） ______