1、桡动脉。桡动脉就是动脉插管最常用得穿刺部位。桡动脉插管后血栓栓塞动脉置管常用部位及特点?
发生于低血容量下血流缓慢或应用α-肾上腺素能激动剂得情况下、目前广泛采用Alｌen试验预测远端肢体就是否发生缺血,5秒比较理想。对于无意识或不能合作得病人很难进行Alｌen试验,但就是可选用其它评价侧枝循环得方法,如用手指压住桡动脉使其暂时闭合,然后用超声探查手部得逆向血流。脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况、另外一个方法就是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端就是否能扪及掌动脉弓逆行得动脉搏动;如果不能扪及逆行得动脉搏动,则建议采用其它动脉或另一侧手。如果两手侧枝循环都很满意,那么宜选用非优势侧得手行桡动脉插管。
2。尺动脉,只有12%得手就是以尺动脉供血为主,所以尺动脉闭塞引起手部缺血得可能性较小。但就是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。另外,尺动脉在手腕部有尺神经伴行,因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经得危险。
3、肱动脉肱动脉较粗,其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压。肘部侧枝循环丰富,肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血。一般认为桡动脉插管造成得损伤小于肱动脉,这可能由于清醒病人难以保持肘关
4。腋动脉内径粗,血栓不易形成,而且节不动,而更易保持腕关节不动,因而肱动脉内膜更易被导管损伤。?
它接近主动脉弓,在低血压时比外周动脉更容易插管。这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内,否则在冲洗导管时可引起脑循环得栓塞,也因此常用左侧腋动脉插管。左侧腋动脉插管时导管得尖端有可能进入头臂动脉。其缺点就是血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管得损伤?５。足背动脉相对较细,血栓闭塞得发生率为8%～25％,可能导致脚与足趾得缺血性损伤。因此,为避免缺血性并发症,动脉插管前应保证存在侧枝循环。用手指同时压住足背动脉与胫后动脉,直到大拇趾颜色变白,然后放开胫后动脉,如果足趾颜色在5秒钟内不能恢复,则说明其侧枝循环不良,应选用其它部位作动脉插管。
6.腓前动脉位于外踝近端,也可用于插管。此血管较细,约1２％得患者触及不到该血管,4３％患者该血管不太明显,所以需要有经验者进行操作方可成功。
８。利用股动脉进行动脉插管尚有诸多争议。股动脉用于动脉造影时,该动脉管腔闭塞与假性动脉瘤得发生率高,需要手术治疗以防止末梢血管缺血。但就是,股动脉仅仅用于心血管监测时,主要并发症明显降低。值得注意得就是股动脉易出现粥样斑块性损害,这有时使动脉插管困难,并且加速血管闭塞以及远端血管栓塞。
１、“术后6h,见动脉波形平坦,经导管未能抽出血液,经用肝素液冲洗与调整导管位置后动脉波形无改善,拔去导管,按压1０min,左手无缺血与血肿迹象。”此时主要问题就是导管内出现凝血块堵塞导管。拔管后压迫没有完全闭塞针孔漏血,延长压迫时间或者包扎压迫可能解决漏血问题,但就是没有做,为以后留下隐患。
2、“术后11 h见左前臂逐渐出现肿胀,肤色发绀,前臂背侧出现直径1３ｍm得淤斑,前臂腹侧出现直径6mm 得淤斑,尚能扪及微弱得桡动脉搏动。”此时出现皮下血肿开始压迫动脉,但就是尚未完全闭塞。出血肯定就是来自动脉穿刺得针孔,最大得可能就是后壁穿破后形成得孔,血不断渗入组织中。这也提示应尽量采用不穿透后壁得方法,此时用抗凝与溶栓可能有效,最好就是切开减压,但就是没有用。
３、“术后18ｈ见左前臂肿胀明显,淤斑扩大,不能扪及桡动脉搏动。”此时已经完全闭塞,但就是仍有机会切开减压,清除血肿、
4、“考虑为肱动脉远端血栓形成,经低分子肝素、尿激酶与小剂量肝素等治疗无明显好转,左手掌与前臂皮肤逐渐呈黑色,出现缺血性坏死,”用药物处理得时机已经丧失,为时已晚、
动脉穿刺置管就是我们常用得技术,现在有些人提倡尽量多用,目得就是有效得观察即时得血压变化。从教学培训得角度瞧,这样提倡也无可厚非,毕竟技术操作需要多练习才能熟练。但就是从安全得角度瞧,滥用得危险也时刻存在。对于大多数病人而言,有创伤得监测毕竟不如无创好。?穿刺应尽量采用不穿透后壁得技术,这样可以很容易压迫止血。老年人动脉硬化,穿刺大动脉有时候引起斑块脱落,也就是导致动脉栓赛得一个因素,考虑到现在大多数得穿刺就是用于老年人,这一点也不能不防。
1.血栓血栓形成得发生率与留置导管得时间及导管占据血管腔得百分比有关、２0G 动脉置管注意事项?
导管来说周长15cm得手腕就是安全下限;再细得手腕,桡动脉也较细,宜选用较细得导管。导管得材料亦影响血栓形成得发生率。Tｅflon(聚四氟乙烯)导管引起得血栓形成远低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯导管。
引起导管相关性动脉血栓形成发病率升高得因素包括:留管时间大于20h;非聚四氟乙烯导管;间歇冲洗,而非持续冲洗;１8G导管,而非2０Ｇ导管;女性患者;导管逐渐变细,而不就是平直得;Aｌleｎ试验异常;手术切开置管;多次穿剌插管。留置导管期间出现远端血管缺血,则应试着拔出导管,取出血栓。有时,也可在拔出动脉导管得同时用注射器抽吸导管,以试图吸出血栓。动脉导管取出后,则需行动脉切开术,清除血管中血凝块。切忌在动脉栓塞后往里加压注射,也许挽救一只手得代价会就是大脑或生命、?２、感染?局部感染留置导管数天后,穿刺点局部感染最常见得微生物就是表皮葡萄球菌、平均留置导管6天得患者细菌培养阳性率为4％。动脉切开可显著地增加局部感染得危险、用于控制表面感染得抗生素越来越受到重视,推荐血管内穿刺部位宜应用碘呋软膏。?全身感染全身感染也就是留置导管得一个潜在危害,通常就是由于细菌通过不清洁得三通或压力换能器进入体内,偶而也就是无菌操作不严格所致。减少动脉置管后感染并发症得方法包括:插管时戴无菌手套;应用碘呋消毒,铺无菌巾单;尽可能采取经皮插管术;局部应用碘呋软膏;保留三通帽;每日检查穿刺部位,有下列情况时拔管:①局部变色、疼痛或有脓液形成;②病人有败血症表现(需进行
3、动脉内注射有害物质
导管培养);③留管时间超过三日。?
动脉内注射硫喷妥钠可产生得严重并发症。足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死。如果外周动脉导管形成血栓,则逆行血流可发生更严重得后果,包括中央及脑部循环栓塞,使远端血管或脑部缺血、因此,动脉留置导管内注射时应小心缓慢,并且动脉导管得三通都应明确标记,以防被人误当作静脉通道使用。
方法?1。动脉穿刺置管常用桡动脉,也可选肱动脉、足背动脉、腋动脉、股动脉、颞动脉等、
Ａlｌeｎ’实验:５－７s 表示掌弓侧枝循环良好,8－5ｓ可疑, 〉1５s侧枝循环不良,不宜穿刺桡动脉。?2.尺动脉?当桡动脉穿刺失败后可改用尺动脉,但在桡动脉穿刺造成局部形成血肿时,不可再穿同侧尺动脉。?3.肱动脉位于肱二头肌肌腱与正中神经之间。
4。腋动脉在腋窝顶部,但由于位置不便管理,很少采用。
5、股动脉位于腹股沟韧带中点下方,外侧就是股神经,内侧就是股静脉,因股动脉较粗大,搏动明显易穿中,所以它就是第二选择,但它距离会阴部近,污染机会较多,故不宜保留,穿刺时应在腹股沟韧带以下２cm,
6、足背动脉就是胫前动脉得延续,在伸拇长肌踺得不可过高,以免误伤髂外动脉而引起腹膜后大出血、?
外侧下行足背皮下,很表浅,易固定,穿刺易成功,而且血栓发生率底于桡动脉。
临床意义?动脉血压得意义?判断循环功能有用得指标,反映心脏后荷,但不就是唯一指标。
正常值?成人范围１2０-1６0/70－90mmHｇ
小儿SBP=80+年龄*２?ＤＢP=1/3-1／2SBＰ?＜1岁ＳBP=68+月龄＊2
穿刺置管技术?套管针直接穿刺法?①穿透法:针头对准搏动迎向血流得方向推进,针干与皮肤成１0—3０度角。
②直接穿刺法:方法同上,见到回血时,向前推进1-２ｍm。?钢丝导入法?桡动脉:?①常选左手,固定手与前臂,腕下放垫子,背曲或抬高60度、
②术者左手中指摸及桡动脉、?③1％普鲁卡因局部麻醉、?④套管针与皮肤呈10－３０度角,对准桡动脉搏动方向,当针尖接近动脉表面时刺入动脉,直到针尾有血溢出为止。?⑤抽出针心,如有血喷出,可顺势推进套管。
⑥如无血流出,将套管压底呈１５度,并将导管慢慢退直至尾端有血畅流为止,然后将导管沿动脉平行方向推进。
⑦用粘贴纸固定。?⑧取下垫子,肝素水冲洗后连接测压器。
有创监测价值与意义提供准确,可靠与连续得动脉血压数据。?
正常动脉压波形:
分为收缩相与舒张相?主动脉瓣开放与快速射血入主动脉时为收缩相,动脉压波迅速上升至顶峰,即为收缩压。?波形下降至基线为舒张相,最底点即为舒张压、
异常动脉压波形?①圆钝波波幅中等度降低,上升与下降支缓慢,顶峰圆钝,重博切迹不明显,主要见于心肌收缩功能低落或血容量不足。
②不规则波波幅大小不等,早博波动压力低平。见于心律失常、?③高尖波波幅高耸,上升支陡,重博切迹不明显,舒张压低,脉压高。主要见于高血压及主动脉瓣关闭不全、
④低平波上升与下降支缓慢,波幅低平,严重低血压,见于低血压休克与低心排综合症。
⑤除上述波形之外,动脉压波对CPＢ术中心脏复跳后得异常情况鉴别诊断上有一定帮助,例二尖瓣置换术,若瓣膜缝反:动脉压波形呈直线。?动脉穿刺置管并发症血栓形成与动脉栓塞
血栓形成率最高为20％-５0％。其原因可能:
a、置管时间过长?b.导管过粗或质量过差?c、穿刺技术不熟练反复穿刺血肿形成
d.重症休克与低心排
e.桡动脉栓塞发生率17%,肱动脉44％,而颞动脉,足背动脉发生率较低、?动脉空气栓塞
渗血,出血,血肿,
局部或全身感染,多由于置管时间太长,一般保留3-４天应拔除测压导管。
防治方法:
Alｌen’s实验?严格无菌操作?减少动脉损伤
排尽空气,发现血块及时抽出,严禁注入?肢体末梢循环不良时,应及时交换测压部位?导管妥善固定,避免移动?定时用肝素水冲洗
发现血栓形成与远端肢体缺血,应立即拔出导管?注意事项:
直接测压较无创测压高5—2０ｍｍHg。?必须预先校正零点,压力换能器应平齐于第4肋间腋中线水平。测压径路需保持通畅,不能有任何气泡或血凝块,经常用肝素水冲洗。?测压装置得延长管不宜长于１00ｃm,直径应大于0。3cm,质地需较硬。
不能注入生理盐水以外得任何液体进入动脉。
动脉穿刺,小细节十分重要。
我相信绝大部分医生在穿刺前就是不会给病人做ALEＮ‘S实验得、但这个小细节确实十分重要得,虽然大部分人都不会出现阳性,但常在河边走哪能不湿鞋,如果碰到一例而未被发现,可能会出现类似于楼主所说得病例得结果。所以请从瞧完这个帖子开始为病人做ＡLEN‘S实验吧。?关于动脉穿刺,个人认为没有所谓得绝对适应症,如果有条件,应该穿刺。这样方便检测动脉血压以及血气分析。但把握一个原则,必须排除阳性病例,应该重视肝素得使用,特别在拔管时,应该用肝素适当冲管,并且保证按压时间,直至穿刺处不出血为止。个人经验,最起码按压１０分钟。?关于如何穿刺,个人有一些想法、?现讲一个实例,我一位同事,由于以前未穿过肱动脉,学会这项技术后很想练手,一天她得一个病人,由于护士得静脉针比较靠近桡动脉,胶布遮盖住了桡动脉得位置,她找了这个借口准备穿肱动脉,主任进来了:“您怎么穿那个位置啊!"说完走了、我们都明白这就是什么意思,这种有创操作应该尽量在外周进行,所以桡动脉就是首选,并且尽量靠近远端。应该把并发症得发生率降到最低(前面有很多战友已传授了相关并发症)、
如何提高动脉穿刺得成功率呢?理论来源于实践并且指导实践、我们应该先从理论上学习动脉穿刺(本帖后附miｌlｅr麻醉学关于桡动脉穿刺指导)、在实际操作过程中不知道各位有没有注意这些小细节,它们对动脉穿刺得成功起到了决定性作用、
第一,站位或坐位、应该正面向患者展开得手,实际就就是与患者桡动脉走行方向一致。?第二,就是否带手套。因为出于对自己得保护,特别就是一些传染源,我们必须带手套操作,但手套会让我们得触觉减退,与不带手套时得手感不一样(个人觉得扪桡动脉得搏动确定其走行十分重要)。我采用得方法便就是双手带上手套,但就是扪动脉那只手得食指与中指手套尖剪掉,漏出指腹扪动脉用。?第三,确定动脉走行。穿刺之前应该用食指与中指确定动脉走行,与两指间30度左右进针(具体病例角度可有所调整)。?第四,穿刺无回血得特殊情况、最普遍得就是未穿刺到位,附件中有详细介绍。还有一种很特殊情况,就就是病人得皮肤所引起。我们用动脉穿刺针穿入皮肤后皮肤组织很有可能将针尖阻塞,造成虽然已经穿入动脉但没有回血得情况(虽少但存在),处理方法:可以用一20毫升针头先扩皮。
第五,动脉痉挛造成穿刺失败、处理方法,可先在动脉周围皮下用2%利多卡因局部麻醉,量不用很多,否则影响触摸动脉,特别适用于小儿桡动脉穿刺。
第六,穿刺针得改造。我们用得穿刺针后面就是堵上得,当穿入动脉后有血回入,但有时手稍微一动,已经移位,无法植管、处理方法:可以接一毫升去芯空针管,边观察回流情况边植管,提高成功率、
第七,心里因素。动脉穿刺切忌紧张慌张,应具备耐心恒心信心。
以上就是对动脉穿刺得个人理解,希望可以帮助到大家。