案例分析
2014年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事故共造成2人死亡、1人轻微中毒。作业中，一名维修清理人员在未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往医院，该二人经抢救无效死亡。另有一名救援人员受到轻微中毒伤害，经救治已出院。事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业未严格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。
1、问：《有限空间作业五条规定》有哪些内容
答：一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。
二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。
三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。
四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。
2、煤气的主要含量是什么有什么危害依据《工作场所有害因素
职业接触限值规定》，可容许的安全浓度是多少燃烧爆炸限值是多少
答：煤气的主要含量是CO。一氧化碳（CO），通过呼吸系统，进入人体血液内，与血红蛋白（Hb）结合，形成碳氧血红蛋白（COHb）。一氧化碳与血红蛋白的结合，不仅降低了血球携带氧的能力，而且还抑制、延缓氧血红蛋白（O2Hb）的解析和释放，导致机体组织因缺氧而坏死，严重者则可能危及人的生命。心脏和大脑是与人的生命最密切的组织和器官，心脏和大脑对机体供氧不足的反应特别敏感。因此，一氧化碳中毒导致的机体组织缺氧，对心脏和大脑的影响最为显著。
一氧化碳在空气中的可容许浓度为30mg/立方米。
一氧化碳与空气混合物的爆炸极限为%～74%。爆炸下限越低，爆炸上限越高，爆炸范围（口径）越宽，危险性越大。
3、如果设置可燃、有毒有害气体检测报警装置，应该如何设置答：生产或使用可燃气体的工艺装置和储运设施(包括甲类气体和液化烃、甲。类液体的储罐区、装卸设施、灌装站等，应按规范设置可燃气体检测报警仪。
生产或使用有毒气体的工艺装置和储运设施的区域内，应按规范设置有毒气体检测报警仪。
一、可燃气体或其中含有毒气体，一旦泄漏，可燃气体可能达到25％LEL（爆炸下限），但有毒气体不能达到最高容许浓度时，应设置可燃气体检测报警仪；
二、有毒气体或其中含有可燃气体，一旦泄漏，有毒气体可能达到最高容许浓度，但可燃气体不能达到25％LEL时，应设置有毒气体检测报警仪；
三、既属可燃气体又属有毒气体，只设有毒气体检测报警仪；
四、可燃气体与有毒气体同时存在的场所，应同时设置可燃气体和有毒气体检测报警仪。
4、针对本起事故在安全管理方面存在哪些缺陷
答：一、未对检修现场危险因素进行识别，未辨识一氧化碳中毒危险性，未对检修人员进行安全技术交底；
二、未对通往蒸汽缓冲缓的煤气管道进行有效隔离，即采取拆下一段管道或加插肓板的工艺安全处置措施；未对蒸汽缓冲罐进行彻底的置换、通风；未遵循《有限空间作业五条规定》的“先通风、再检测，后作业”的要求。
三、生产作业现场未设置可燃有毒气体检测报警仪；
四、便携式有毒气体检测仪报警后，未及时采取应急措施，将作业人员撤出危险作业区；
五、未按要求办理受限空间作业证；
六、事故发生后未进行科学施救；
5、事故的主要责任及处理结果（晋城市相关新闻媒体事故处理信息摘录）
2014年5月20日，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂
发生一起煤气中毒事故，造成两人死亡，一人轻微中毒。直接经济损失89万元。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》，泽州县政府于2014年5月21日上午成立了由县安监局牵头，县政府办、县监察局、县公安局、县总工会等部门参加的事故联合调查组，并邀请了县人民检察院参加，对此次事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，对11名责任人进行了党纪、政纪处分，对该公司进行了20万元的行政罚款。并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。“5·20”煤气中毒事故中，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间副主任吴新生、安全科工人彭涛、造气车间工段长侯沁东等3人移送司法机关处理，集团公司副董事长、总经理马月生对事故负领导责任，责令其做出深刻书面检查，集团公司安环处副处长赵新文对事故负重要责任，给予其党内严重警告处分，处以该厂20万元罚款。
安全处宣
二〇一六年二月二十三日