朱良春治疗肝硬化腹水临床经验和用药特色
朱良春先生据《本经》谓庵闾子主“五脏瘀血,腹中水气”,《别录》庵闾子“疗心下坚,膈中寒热”之说,早年就用庵闾子、楮实子为主随证加味,并配合早年创制之复肝丸治疗肝硬化腹水,屡用得效。朱师指出:“古代文献中的片言只字,均具深意,值得探索。肝硬化腹水虽病由肝起,却是一种影响全身的错综复杂的病变,表现为虚实交错的病机”。故朱师提倡逐水力避攻劫,化瘀务求平和,甘淡补脾,补中去水之法。和清?喻嘉言《寓意草》中所载之《培养法》《招纳法》《解散法》三大治则有异曲同功之妙。尤其是今之西化潮流中,肝硬化腹水病人多先经西医利尿药的治疗,极易伤阴。如硬化腹水病人使用双氢克尿塞、速尿等利尿药,周日内即见舌质转红,舌苔剥等伤阴症状,如不速用养阴生津、益气活血之剂以助恢复,则有诱发肝昏迷坏证的可能。笔者历年仿朱师“甘淡补脾,补中去水”之法,颇能提高疗效,现简介如下。
1 肝肾阴虚伍甘淡 四君黄芪蟾淮山
慢性肝病多见肝肾阴虚为主要病机,随着病程迁延,会使清阳不能敷布,阴精不能归藏,最后导致肝硬化腹水,乃责之阴损及阳或阴阳两竭。所以,朱师治疗此型腹水和治疗早期肝硬化肝肾阴虚型用一贯煎化裁有所不同。用药不独滋肾养血,多兼顾平调脾胃或甘淡补脾,以助运化功能。同时,根据气滞、血瘀、水阻的偏盛,分别选伍达药且方简效宏,突出庵闾子、褚实子为主药。“阴虚腹水”有肝肾阴虚和阴虚湿热两型之分。肝肾阴虚者病程较长,多面如蒙尘,两颧黧黑,形体消瘦,语声低怯,或胁下、下腹满痛,面额部、鼻准部多血缕,有血痣,易见齿衄、鼻衄,或有低热,口干,肤燥,大便干或溏,小溲赤少,舌红绛,苔光或花剥,脉细弦或弦大而空。此型腹水朱师一般以庵闾子、楮实子配四君子汤去甘草加淮山药,或加切合实际之药,如选用北沙参、珠儿参、杏仁、枇杷叶、鲜石斛、芦茅根等,润养开肺,助气化以利小便(乃因气化源由阴以育)。曾治张某,女,32岁。肝硬化腹水已久,曾有慢肝史,面色晦滞如蒙尘,因妊娠后期发现两下肢肿未于觉察,分娩后6日,腹仍臌大如箕,两下肢高度浮肿,呼吸短促,纳呆腹胀,小溲赤少,形体消瘦,两颧鼻准部显见血缕,舌红少苔,舌边有瘀斑,脉细弦,查肝功能,麝浊11Ｕ,麝絮( ),锌浊28Ｕ,谷丙转氨酶100Ｕ,Ｂ超查肝内光点回声增强增粗,血管网络欠清,触诊肝脾肋下均扪及3ｃｍ,Ｂ超诊为肝硬化腹水。朱师辨为血臌隐伏已久,证属肝肾阴虚,肝脾血瘀癖积,水湿凝聚,运化失司。正虚邪实,补正则壅中,攻邪则伤正。法拟攻补兼施,补中去水,徐图效机。药用:庵闾子、楮实子
、淮山药各15ｇ,生黄芪、党参、茯苓、炒白术各12ｇ,干蟾皮3ｇ,赤小豆、葫芦瓢各30ｇ。另嘱每日鲤鱼500ｇ,或鲫鱼500ｇ(去肠杂),赤小豆100ｇ,清炖(少放盐)佐膳,药服8剂,复诊询知,药后尿量增多,腹水逐日消退,胃纳亦增,精神较振,效不更方,原方再进5剂,腹水全消,自觉颇安,嘱服复肝胶囊合二至丸气阴双调,而收全功。
按 血臌已久,又值产后,气血肝肾亏虚更甚,纯补无益,峻攻不耐,此方攻补兼施,补中去水之典范。方中庵闾子能“化五脏瘀血,行腹中水气”,且微辛微开,微苦微降,行水散血。朱师实践证明,治疗肝硬化腹水最为合拍。楮实子益气利水,甘寒养阴,补虚养肾,得庵闾子有温平和调,散结消肿,补中去水之特点,虽有久服滑肠之说,但有淮山药为伍,久服何惧其滑乎!淮山药甘平,为气阴两补之品,有补脾益肺,固肾涩精,敛带止泻之功,合参苓术补脾健中以助运化。生黄芪、茯苓、赤小豆、葫芦瓢均健脾利水消胀,又妙以《千金》鲤鱼赤小豆汤佐膳,既可补正利水,又能健脾醒胃,更值得一提的是蟾皮用治肝腹水,蟾皮辛凉,颇能消积散毒,利水消胀,其特殊成份和蟾酥相似,通行十二经脉并藏府、膜原、溪谷、关节诸处。《本草汇言》谓“能化解一切瘀郁壅滞诸疾,疗疳积,消臌胀”。民间单方有用一味鲜蟾皮治肝硬化腹水,朱师配合辨证施治方中,更能发挥其利水消胀之功。方中用庵闾子、楮实子伍四君子汤加生黄芪、淮山药、赤小豆、葫芦瓢,寓甘淡补脾之意,甘淡补脾是治疗脾阴虚之基本法则,肝病日久,常服苦寒香燥之品,多脾阴亏损,盖脾明亏虚则肝木失养,运化失司,水湿内停或虚热内扰,血络受损。故治疗肝肾阴虚型腹水,用甘淡补脾之法,乃是仲景“治肝先实脾”之变法,此乃用药之妙蒂所在也。腹水消失后,续以复肝胶囊合二至丸调理巩固,寓攻于补,保肝治本,温养疏导,直至痊愈。
2 阴虚湿热清毒丹 慎用速尿昏迷防
朱师指出,阴虚湿热型肝硬化腹水症,既有肝肾阴虚,而又有脾胃湿热壅阻,虚实夹杂,清浊相混,湿热不得下行,导致腹水坚满,养阴则碍湿,祛湿又伤阴,治疗颇为棘手。但临床应知虽有阴虚各种见证,而湿热交阻则是主要方面,湿热不化,阴虚难复,腹水难消。故朱师每拟补中去水之楮实子、庵闾子合清热解毒,祛湿化浊之甘露消毒丹加减,每收满意疗效。曾治吴某,男,61岁。腹水7个月,经中西药治疗,病反加重,口服速尿无效,需注射速尿方能维持小便,纳呆便粘溏,面色晦黄,目黄,两颧及鼻准部布满血缕,常有鼻衄,口干,形体消瘦,舌质红绛,边有瘀斑,舌苔厚腻稍黄,脉细弦,自觉皮肤灼热,朱师辨为阴虚,湿热交阻,症情复杂,拟投楮实子、庵闾子合甘露消毒丹化裁,药用:滑石12
ｇ,黄芩10ｇ,茵陈15ｇ,藿香8ｇ,连翘10ｇ,石菖蒲6ｇ,薄荷2ｇ,木通6ｇ,射干、川贝母各10ｇ,郁金、楮实子各15ｇ,庵闾子10ｇ,白蔻仁2ｇ。另以琥珀末、沉香末、蟋蟀研末装胶囊,日吞3～5ｇ。药后,尿量渐增,内蕴之湿热、疫毒分化,气化枢机得以调整。盖气化则水行,“速尿”周日内即改为口服,半月内撒去,尿量增至每日1000ｍｌ,守服上方出入3个多月,黄疸、腹水全消。
按 此方滑石、木通、茵陈利湿解毒;合庵闾子行水散血;楮实子益气利水;薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利,拨动气机,调整升降,疏里宣外;黄芩清热;川贝开郁下气,豁痰养阴,且有清气益气开上窍以通下窍之妙;连翘轻清透热散结;得贝母可解郁毒,《本草经百种录》谓“连翘气芳而性清凉,故凡在气分之郁热皆能已之,又味兼苦辛,故又能治肝家留滞之邪毒也”,加郁金疏泄肝胆,降气降火,气火降则痰血亦各循其所安之处而归原矣。对阴虚湿热型肝硬化腹水患者出现之齿衄、鼻衄颇为合拍。甘露消毒丹本治湿热郁蒸,夹秽浊博于气分,原书载治发热,目黄,胸满,丹疹,泄泻等。此方微苦而不大苦,清利而不燥利,举重若轻,妙婉清灵。朱师合用庵闾子、褚实子用治阴虚湿热交阻之肝硬化腹水颇为合拍。笔者仿用此法,近年来治疗多例肝硬化腹水阴虚湿热型,症情较重者,均用朱师之琥珀、沉香、蟋蟀散并食疗佐膳法,每收满意疗效,朱师告戒吾辈,肝肾阴虚型或阴虚湿热型在治疗过程中不可妄行攻下,乃因阴虚易火旺,极易伤络出血,如妄行攻下,则容易引起大出血而至生命危险。阴虚湿热证型,病情虚实交结,反复较多,妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如过用速尿之类药,必须警惕。
3 脾肾阳虚温脾肾 大剂益母随证增
朱师指出,肝病日久,疏泄不及,损及脾肾,以致命火不足,气化失司,渐成腹水,临证见面色白,神疲怕冷,纳呆脘痞,腹胀大,下肢浮肿,大便溏或次数多,尿少,舌淡苔白,脉多沉细等肾阳不足证,均宜温肾培本为主,如曾治季某,男,48岁。腹臌胀已月余,曾有慢性病毒性肝炎史,肝功长期损害,持续3年,叠经中西药物治疗,效不显著,来诊时,面色晦滞,胁痛脘痞,纳差便溏,尿少,双下肢轻度浮肿,精神萎钝,苔白腻,脉弦细,Ｂ超查回声增粗、增强,血管网络欠清,肝脾肿大,腹水。证属脾肾阳虚,治以温补脾肾,益气化瘀,佐以利水,药用:庵闾子20ｇ,生黄芪30ｇ,当归10ｇ,制附片6ｇ,干姜2ｇ,茯苓15ｇ,生白术30ｇ,淫羊藿10ｇ,丹参15ｇ。另用益母草100ｇ,泽兰叶30ｇ煎汤代水煎药。连服10剂,小便量增多,腹胀已松,足肿消退,纳眠均安,继原方去益母草、泽兰叶加炙鳖甲30ｇ,淮山药20ｇ,配合复肝丸(每服3ｇ,每日两次),守方3个月后,自觉无不
适,肝功能复查正常,即停服汤药,嘱守复肝丸以善其后。随防3年,一切正常。
按 肝硬化一旦出现腹水,则提示病入晚期,乃脏气大虚之后果,其病位虽在肝,而治疗应重脾肾,朱师总以养正消积为大法,此证脾肾阳虚为显,朱师用桂、附、干姜、淫羊藿温煦脾肾之阳;重用黄芪补肝脾之气;并以大剂量益母草、泽兰、庵闾子化瘀行水,腹水消退更速。腹水消退后,以复肝丸善后,疗效稳定,且较巩固。盖温补肾阳,有补火生土之意,故温肾即所以补脾,但必须注重温补药之用量尤其是姜附之量,必须慎用,故温补药疗效全在审时度势,灵活运用也。