药剂科质控标准（１00分）
科室：得分：检查者：检查日期：
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药剂科质量检查评分标准（100分） 检查者： 检查日期： 年 月 日 检查项目分值检查内容与评分标准得分 科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 中药房：总分100分，以25%计入科 室最后得分。 1、 工作环境整洁，不得将生活用品 和其他物品带入工作场所。 2、用手量抓药，未用有戥的，发现 一次扣5分/例·次。 3、药房缺药未到药库领取填补，致 使临床科室未能及时领取到药，影响 临床诊疗的，扣10分/次。 4、坚守工作岗位，无迟到，早退， 离岗现象。 5、未经审批、私自采购药品入科扣 35分。 6、发错药扣35分/例·次。 7、中药饮片调配后未在药袋上写明 煎、服方法及注意事项，发现扣10 分/例·次。 药品管理30分1、药房整齐清洁，药品摆放有序，做不到扣10分/次。 2、中药饮片存放标识清楚无误，做不到扣2分/种，每种中药饮片均有产品合格证的留存，无则扣5分/种·次。 3、各种中药饮片独立盛装，无串斗，做不到扣5分/种·次。 4、中药饮片无变质；无霉变、虫蛀、潮湿，做不到的扣5分/种·次。 5、贵重药品要有登记本，无扣10分/月，缺扣10分/种·次 1、处方调配及审核，需有相应资格人员双人签名或双签名，做不到扣5
检查项目分值检查内容与评分标准得分科室管理、日 常工作要求、服务质量50分 门诊药房：总分100分，以25%计 入科室最后得分。 1、药师调剂处方时必须做到“四 查十对”：查处方，对科别、姓 名、年龄；查药品，对药名、剂 型、规格、数量；查配伍禁忌，对 药品性状、用法用量；查用药合理 性，对临床诊断。 ①未经认真审核，调配剂量规格不 清、用法用量模糊、重复用药的处 方扣10分/方。 ②未经认真审核，调配超常规、超 剂量、用药错误、配伍错误药方扣 20分/方。 2、药师调配发放药品时， ①未正确书写药袋或粘贴标签，注 明患者姓名和药品名称、用法、用 量的扣5分/人次；②未向患者说明 药品用法和注意事项的，扣5分/人 次。 3、发错药扣50分/次，发放过期变 质药品按发错药论处。 4、违反《处方管理办法》和《赤 峰宝山医院麻醉药品、一类精神药 品使用管理制度》相关规定调配毒 麻药品，扣10分/次.例 5、设有合理用药用药咨询窗口，有主管药师 及以上人员提供合理用药咨询，有咨询记录 处方管理20分分/张。 2、处方合格率把关达不到90%，扣当月分值10分。每月处方装订整齐留存，做不到扣当月15分。
药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合 医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事 工作的考核细则” ，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10 元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）： 一、药剂科质控指标： 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调 整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻 药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。
11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、 总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 二、药房质控指标： 1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方（医嘱）总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95％(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率＜0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%，有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、 分析和整改。 12、严格“四查十对” ，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。
药剂科工作手册目录(一)
药剂科工作手册目录(二)
01 手册使用说明 质量就是医院得生存之本,为了提高本科室得质量管理水平,树立良好得医疗形象,本科室参与医院推行IS0900l:2008质量管理体系得实施工作。为确保本部门得各项工作满足患者、法律法规与医院自身要求,特编制本手册。 本手册阐明了本科在全院所承担得质量目标,识别了相关得医疗服务(或工作)过程,制定了相应得管理制度与操作规范,就是本科室实施质量管理体系得作业指导书,科 室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。 科主任 二ОО九年七月三十一日 02 手册使用管理 1、手册编写审批 手册由本科室负责人主持编写,由科室负责人审核,管理者代表审批。 2、手册得发布与实施 本手册与全院得质量管理体系文件统一发布实施。 3、手册得使用、修改与换版 3、1 每个职工应严格按本手册要求与规定进行操作,手册使用期间如有修改建议,可向 科室负责人提议。 3、2 科室负责人可结合本科室得具体情况,对手册得符合性、有效性与可操作性进行评 审,提出修改意见进行修订。手册得修订执行《文件控制程序》有关规定。 3、3 修订后得手册应报管理者代表批准后发布实施。 4、手册保管 手册应统—保管,借阅时应办理借阅手续,按期限归还,借阅期间应妥善保管,不得损坏、丢失或随意涂抹。 5、其她要求 本手册就是医院得受控文件之一,就是为全科职工使用得有效版本,未经院长批准,任何人不得将手册借给院外人员。 03手册修改控制页 手册修改控制页
1 药剂科工作流程 1、1门诊西药房调剂工作流程
1、2门诊中药房调剂工作流程
药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时
严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％； ⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。 考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：①建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备；②医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应； 检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：①制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价；②进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录；③加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等；④进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程；⑤进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施；⑥配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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医技科室科主任工作手 册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
东莞市凤岗医院 科主任工作手册 科室： 年度： 目录 一、影像科主任职责 (2) 二、检验科主任职责 (3) 三、血库主任职责 (4) 四、药剂科主任职责 (5) 五、医疗质量指标（医技部分） (6) 六、科室人员名单和人员结构表 (7) 七、科室医疗质量管理组织及负责人 (8) 八、今年科室工作计划 (9) 九、月工作记录、科室每月医疗质量考核情况及每月一记 (10) 十、科研管理 (46) 十一、论文管理 (47) 十二、外出参会（学习）登记 (48) 十三、外出进修 (50) 十四、教学管理 (51) 十五、年度科室工作总结 (54)
一、影像科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对患者进行及时的诊断和治疗。 4、定期主持、督促制定各专业组的计划。审签重要及疑难的诊断报告单。参加疑难病例的临床会诊。经常检查放射诊断和投照质量。 5、经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 6、组织本科人员的业务训练和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见。学习使用国内、外先进的医疗开展科学研究，督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 7、担任教学、做好进修、实习人员的培训。 8、组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况、严防差错事故。 9、督促医、技组长做好本科人员轮转、值班和休假。有计划地安排本科人员的外出进修学习。 10、签审本科药品器材的请领与报销，督促检查机器的使用和保管情况。 二、检验科主任职责 1、在主管院长及职能科室的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理工作。 2、制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查、定期总结，向主管领导汇报。 3、检查本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好原始资料登记、统计和消毒隔离工作台帐。 4、负责室内、室间质控工作的管理。 5、督促科内工作人员正确使用和保管菌株、毒株、毒剧药品和各种精密仪器，审签药品、试剂、器材的请领与报销，经常检查安全措施，严防差错事故。
民生医院药剂科工作制度目录一．成立药剂科 二．药剂科工作职责 三．药剂科主任职责 四．西药工作制度 1.发药流程 2.药品摆放原则 3.药品效期管理 4.麻醉药品管理 五．中药房工作制度 六．药品票据管理和处方管理 七．药库工作管理制度
药剂科 药剂科是医院重点建设医技科室，必须成立药剂科。科室 管理从药品保障供应型模式，逐步转变为集药品采购、供应、 制剂、临床药学为一体的综合性管理。下设门诊药房、住院药房、中药房，药库、制剂室、临床药学室等部门。 药剂科工作职责 药剂科工作制度 一、认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医疗机购药事管理暂行规定》、《麻醉药品、精神管 理条例》、《处方管理办法》、《药品不良反监测管理办法》 等有关法律、法规。 二、在医院院两委的统一领导及医务科的指导下开展各项工作，规范、科学地管理全院药品，为医院医疗需要及时准确地 调剂处方和制备各种普通制剂，供应质量合格的药品，配合医 疗需要积极开展医院药学及其科研工作。 三、根据医院医疗和科研需要，编制药品采购计划，做好药品采购、保管、供应工作。 四、为保证临床用药安全有效，建立健全药品检查和验收制度，不合格药品不准入库和供临床使用。 五、积极宣传用药知识，不定期向临床介绍新药知识，监督、指导合理用药、规范用药。
六、负责收集药品不良反应信息，定期向药品监督管理部门及卫生行政部门上报“ADR”数据。 七、定期组织本科人员开展法律、法规及业务知识的学习和讲座。 八、负责接收各类药学专业实习生的实习管理工作。 九、负责医院药事会交办的日常工作，定期接待医药业务代表、接收新药资料、对临床各科申请的新药进行初评、删选、 票决，汇总上报药事会讨论研究。 十、定期组织人员抽查处方和出院病历，检查处方合格率、抗菌药物使用情况等，并对其进行评价。 十一、配合医务科检查各科室麻醉药品、精神药品等的使用、保管、记录、安全等情况。 药剂科主任职责 1、主任受聘于院长，领导药剂科的工作，并对院长全面负责。 2、制定药剂科工作计划，包括各班组的调整改革、技术开发、设备改善，临床药学、业务学习和考核等。 3、认真贯彻、执行《药品管理法》及相关法律法规和规定，领导各班组把好药品质量关，抓好药品采购计划，保证临床用 药的需要。 4、督促和检查麻、精药品及其他特殊管理药品的采购、管理、使用工作，领导全科人员认真执行各项规章制度和技术操 作规程和规范，确保安全，严防差错事故。 5、制定、健全岗位责任制，加强考核，落实以岗定责、以 责定酬，合理分配的原则，并制定奖金分配、及科室奖惩制度。 6、领导和组织调剂、制剂质检、新制剂开发研究工作，以 及临床药学工作的开展。 7、确定聘用、培养本科骨干，包括外出进修、学习等。
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
科 主 任 工 作 手 册 德庆县人民医院 医教科 二0一五年制
科主任管理工作重点 1.领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。 2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。 3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和 上级交给的各项任务。 4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员的专业考核达标。 5.认真执行科室管理标准，认真登记和监督填写各种记录（包括：上级医 师查房记录本、疑难病讨论记录本、急危重症抢救记录本、死亡病例讨论记录本、科室日常医疗质量管理与持续改进记录表、会诊记录本、业务学习记录本、差错事故记录本、实习带教本、科会记录本）报表。6.每月安排一次科内业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好 科室文化建设。学习本专门记录，备查。 7.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术 病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。 8.每月定期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠， 持续质量改进。
2015年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
医疗质量管理手册
医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会 主任：贲继宏 副主任：苏艳飞 成员：孟宪章孙立祥闫丽杰 质控办设在医务科，主任由同志兼任科室质控组织及组员 妇产科：组长： 儿科：组长：许 影像科：组长： 检验科：组长： 麻醉科：组长： 护理质控：组长：
药剂科：组长： 医院医疗质量管理委员会职责 （一）负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 （二）协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。 （三）负责组织质量教育和培训。 （四）建立修订质量标准。 （五）研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。 （六）负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 （七）负责监督各科室、各部门的质量管理工作。 （八）负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 （九）组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。 （十）委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好
委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的 其他 职权。 医疗质量管理委员会工作制度 1、全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、护士长为核心的“医疗质控小组”。 2、院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作;护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。 3、医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修
药剂科药品质量与安全管理小组工作 制度及职责 一药剂科质量与安全管理小组 组长： 副组长： 成员： 二质量管理工作制度 （一）按照《中华人民共和国药品监督管理法》的要求，进一步规范药剂科药房药库。 （二）严格按照我院的药品招标采购制度采购药品，严把药品质量关。 （三）加强专业人员的药学知识和技能的培训和考核，以便 能更好地开展相关业务和完成我院布置的工作任务。 （四）认真执行《处方管理办法》，调配处方时能够做“四查十对”，并且复核双签字，确保处方合格率大于98%，不调配 错一张处方不发错一颗药。 （五）做好处方点评工作，定期抽查处方和病历，对不合理用药甚至错误用药或滥用药的行为及时反馈到当事医生，严重的汇报到我院相关部门，进一步规范我院的合理用药。 （六）加强医德医风教育，树立全心全意为人民服务的崇
高思想，以人为本，给患者提供优质药学服务。 （七）按照二级甲等医院的质量标准，完成各项工作任务。
（八）坚决执行我院的文件精神和高标准高质量地完成我院布置的各项工作任务。 三药剂科质控小组的任务和职责1全面质量与安全管理小组的组成在院质控科的领导下成立药剂科质控小组简称质控小组。组长由药剂科主任担任。各室组质量管理员任组员（负责人与主管药师）。 2 质控小组的主要任务: （1）定期（每月）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况及时分析、处理存在的问题, 督促全科质量与安全标准的落实. （2）定期（每月一次）检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况, 有无“四无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品。 （5）定期对全院的药学质量与安全进行总结分析, 每季度至少一次.
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用
科室治理文件（2010年版）
河北医科大学第二医院药剂科
目录 第一部分各级人员职责 1.药剂科主任职责 2.药房、药库组长职责 3.主任(中、西)药师职责 4.主管(中、西)药师职责 5.中(西)药师职责 6.中(西)药士职责 7.药库会计职责 8.药房会计职责 第二部分各部门工作制度 9.药事治理委员会工作制度 10.门诊西药房工作制度 11.门诊中药房工作制度
12.住院药房工作制度 13.急诊药房工作制度 14.药库工作制度 15.临床药学室工作制度 16.ADR办公室工作制度 17.基地办公室工作制度 18.药品信息服务工作制度 19.急重病人用药会诊制度 20.临床药师工作制度 21.药师查房工作制度 22.药师规范化培训工作制度 23.药品不良反应(ADR)监测制度 24.药品验收和保管制度 25.药库安全制度 26.药剂科值班与交班制度
27.调剂室药品分装制度 第三部分各种规章制度 28.抗菌药物临床应用监督检查制度 29.抗菌药物动态监测和超常预警制度 30.处方点评制度 31.处方点评治理规范 32.不合格处方、医嘱及不合理用药干预制度 33.药品使用情况调查与分析制度 34.临床用药治理与质量监操纵度 35.药剂科质量检查治理制度 36.药品质量治理小组工作制度 37.药品质量治理小组检查方法及流程 38.药品质量事故处理与报告治理制度 39.用药错误防范与报告制度
40.药剂科检查考核奖惩制度 41.职工参加学术活动及实验研究等规定 42.职工外出学习及各种休假奖金分配方法 43.科室进展基金治理方法 44.药剂科药品经济核算方法 45.药剂科借药治理规定 46.药品召回治理规定 47.药品收回制度 48.基数药品治理制度 49.药品有效期治理制度 50.中标药品遴选方法 51.新药审批方法 52.临时用药审批制度 53.住院患者自备药品治理制度 54.打算生育治理方法
医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 药剂科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。 4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。 8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。 （二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。 2.药品帐物相符率100%。 3.处方调配差错率＜1/10000。 4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。 5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。 6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。 7.患者对服务满意度≥90％。 （三）质量考核标准
汉滨区第三人民医院药物使用与安全管理手册 科室： 年份：
汉滨区第三医院药品质量与安全管理控制方案 为加强药品管理，确保药品质量、提高医疗质量，保证患者用药安全有效，特制订本方案 一、成立药品质量与安全管理小组 组长： 副组长： 成员： 二、职责 1、组长：贯彻执行有关药品质量管理的法律、法规和行政规章，根据其内容负责起草和修订质量管理制度、工作职责、操作程序，并指导、督促制度的执行。制订质控方案，定期(每月一次)考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实。定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量。 2、副组长、成员：定期(每月一次)检查药房和药品库房毒、麻、精神、贵重等特殊药品使用情况；定期检查（每月一次)全院药品质量和特殊药品管理情况。定期（每月一次）检查全科工作质量情况。 三、管理目标
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标； 1、处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%。 2、药房布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 3、近效期药品通报每月一次。 4、药品质量抽查合格率100% 5、主渠道进药，严格执行采购、验收、保管管理制度，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。药品供应满足率＞96% 。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 6、药房85％以上药品库存周转率≤10～15 7、特殊药品管理：麻醉、精神药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 8、药品库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蚊蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范，帐物相符，有冷藏设备。药品采购，验收、
实习生培训手册 1.了解药剂科概况 2.实习生需要在药剂科各门诊轮转，分别为门诊药房，急诊药房，住院药房， 中心药库，临床药学室和静脉配置中心，轮转时间和带教老师另行规定，在实习期间，遵守各部门各种工作制度，听从带教老师指挥，配合药剂人员日常工作，作息时间按各部门作息时间规定，不得旷工，不迟到早退，不做实习工作以外的事情，有事情外出需向带教老师请假。认真学习医院药剂科的各项工作流程，注意事项，在带教老师指导下完成毕业论文课题。 门急诊药房工作制度 4. 内容： 4.1态度和蔼，微笑服务，衣着整洁，形象端庄，及时到岗开窗，上班期间不闲谈嬉笑，不看书报杂志，不电话聊天。 4.2收方后调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断等详加审查，审查无误后方可调配。遇有用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方；发现严重不合理用药或用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并应当记录，按照有关规定报告。 4.3配方时应严格执行核对制度，实行前台发药、后台备药，遵守调配技术常规和操作规程。发药时，应核对病人姓名，准确粘贴药品服药单。同时耐心向病人口头交待清楚。如有注射药品须告知病人。 4.4对发出的药品，原则上不予退回；特殊情况确须退药时，详细核对药品批号、数量，并查看原包装是否完整，由医生开具退药处方，经药师审核无误后确认退药。 4.5药房应保持清洁，药品及调配用具按固定地点放置。用具使用后，立即洗刷干净，放回原处。 4.6拆零后的药品应集中存放于拆零专柜，保持原包装至药品配完。 4.7对特殊药品和贵重药品进行统计，统计人员要认真盘点核对，发现问题，当班者和统计人员应及时检查原因，必要时报告部门负责人。 4.8定期进行药品检查养护，防止药品过期失效，并做好各种资料的登记工作，对药品有效期在六个月以内的应上墙或警示。 4.9严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事须离开时应请假，不得擅自脱岗，严格执行交接班制度。 4.10绿色通道处方由院总值班签字同意后配发，必要时先配发药品后补签字。 药房人员服务规范 1、内容： 4.1遵守法律法规、规章制度和操作规程，树立敬业精神，遵守执业道德，履行药师职责，尽职尽责为患者服务。 4.2同情、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。 4.3按时到岗，及时开窗，佩戴胸卡和持证上岗。 4.4着装整齐，仪表端庄，举止大方，态度和蔼。 4.5文明用语，礼貌待人，有问必答，热情耐心，轻拿轻放。 4.6实行首问负责，详细解答病人提问，不冷淡，不推诿。
. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。