2014-11-27，9：10 首次病程记录
病例特点：
1、肛内肿物脱出1年。
2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。
3、查体：T:36℃P:72次/分R:18次/分BP：118／83mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。
4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。
5、辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
初步诊断：混合痔
诊断依据：
1、肛内肿物脱出1年。
2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。
鉴别诊断：
直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，
常有便频、里急后重等肠道症状，原因不明。多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶变、饮食因素有关。直肠指诊可发现肿物，病理检查可确诊。
肛裂：患者有长期大便后肛门疼痛，出血症状，创面较老化，此患者无类似症状，故不属肛裂范畴。
肛瘘：常见于中青年男性，多有饮酒吸烟嗜好，临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状，指诊检查可触及硬性管道肿物，并有内外口，挤压可见脓液流出。
诊疗计划：1、入院后完善各项相关检查，做好术前准备。
2、手术治疗。
3、抗炎输液治疗。
4、专科换药。
术前病程记录
2014-11-27，9：20 副主任医师查房
患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。”入院，生命体征平稳，专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。副主任医师查过病人后，诊断为混合痔，同意目前诊断，指示待结果回报后拟定治疗方案。
2014-11-27，9：30 术前术者查看病人记录
副主任医师听取病人汇报，详阅病历并查看病人，根据症状体征及相关检查同意目前诊断，实验室检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。副主任医师指示：尽快完善术前准备，术区备皮，拟定于今日10:00在局麻下行混
合痔外剥内扎术。
2014-11-27，10：00术前小结
简要病情：患者，女性，23岁，因“肛内肿物脱出1年。”于2014年11月27日入院。
入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及
7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。余未见异常。辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
术前诊断：混合痔
手术指征：混合痔诊断明确，相关辅助检查提示手术指征明确，无手术禁忌。
手术名称：混合痔外剥内扎术
麻醉方式：局麻。
注意事项：术前肠道准备，术中注意出血情况，避免损伤重要血管，充分引流。术后可能发生创面渗血、感染及愈合缓慢等情况，已向患者及家属交待病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，并在手术知情同意书上和麻醉知情同意书上签字。手术定于2014-11-27，11：00进行。
手术者主任医师已查看患者，患者一般情况可，腹部未触及包块，肛诊检查同前。根据病史、体格检查及辅助检查结果支持：混合痔诊断，无明显手术禁忌，准备手术。
术后病程记录
2014-11-27，12:00 术后术者查看病人记录
患者于今日11:00进入手术室，常规麻醉区消毒，待麻醉成功以后，右侧卧位，常规消毒手术区，消毒肛管、直肠下段，行用弯钳夹取7点位外痔核，将肛缘处皮肤V形切开，剥离至齿线，弯钳夹取内痔核基底部，10号线缝扎，电刀去除痔核保留残端0.5厘米。修整切缘，检查肛管无渗血后，凡士林纱条填塞，无菌纱布包扎。丁字带固定，术中麻醉满意，出血量少,病人生命体征平稳，术毕安返病房。给予0.9%氯化钠注射液250ml+ 头孢曲松钠3.0g ivdrip qd ，抗炎补液。配合专科换药，物理照射治疗促进创面愈合，注意观察切口有无出血、疼痛。
2014-11-28，9：00 副主任医师查房记录
患者术后第一天，副主任医师查房，询问病情，病人一般情况可，小便便通畅，自述肛门部略感疼痛，检查创面红润无出血，肛缘水肿。副主任医师指示：创面未愈合期间，大便时略疼或带少量新鲜血系大便摩擦创面所致，属正常现象，应多食蔬菜水果以防止大便干燥。给予专科换药，肛泰栓一枚，入肛，湿润烧伤膏3g入肛，肛泰软膏3g入肛。余治疗同前。注意观察病情变化。病人及其家属要求出院，病情未平稳，嘱患者多食水果蔬菜，保持大便软化，副主任医师嘱病人出院后便后保持患部清洁，注意劳逸结合。门诊换药，出院带外洗中药，不适随诊。
混合痔诊治指南 疾病简介： 混合痔(Mixed hemorrhoid)，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。 临床症状 分类 混合痔以性质来分：①炎性混合痔(Inflammatory mixed hemorrhoid);②血栓性混合痔(Thrombotic mixed hemorrhoid);③结缔组织性混合痔(Connective tissue of mixed hemorrhoid);④静脉曲张性混合痔(Varicose veins mixed hemorrhoid)。临床上以后两者居多。 便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪 便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大例或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。 黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。 病变
2014年 11 月 23 日首次病程记录 患者：甘德武，男， 48 岁，因“间断便血 5 月，加重 2 天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前 5 月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近 2 天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干 1日/ 次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T: 36.5 C P : 78 次/ 分 R : 17 次/ 分 BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm, 对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78 次/分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查:视诊:肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检:肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1 、 3、 5、 7、 9、 11 点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5 点位齿线上扪及乳头状米粒
2013年痔病（混合痔）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为混合痔且中医诊断为痔病属湿热下注型，适合混合痔外剥内扎术+消痔灵注射术+痔自动套扎术的住院患者。 一、痔病湿热下注（混合痔）外剥内扎术+消痔灵注射术+痔自动套扎术中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为痔病（湿热下注）(TCD 编码： BWG016)； 西医诊断：第一诊断为混合痔（ ICD-10 编码： I84.201 )； 并行混合痔外剥内扎术+消痔灵注射术+痔自动套扎术。 （二）诊断依据 1、疾病诊断 （1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （2）西医诊断：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 2、证候诊断 参照国家中医药管理局重点专科肛肠协作组制定的《混合痔中医诊疗方案（试行）》。 混合痔临床常见证候： 风伤肠络证 湿热下注证 气滞血瘀证 脾虚气陷证。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局重点专科肛肠协作组制定的《混合痔中医诊疗方案 （试行）》。 1、诊断明确，第一诊断为混合痔，且中医诊断为痔病属湿热下注型。 2、患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日≦14天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合混合痔，且中医诊断为痔病属湿热下注型的患者；
2、有混合痔外剥内扎术+消痔灵注射术+痔自动套扎术适应证，无手术禁忌证； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受痔上粘膜环切术+混合痔外剥内扎术。 5、伴有以下情况患者不进入本路径。 （1）肛门周围有急性脓肿。 （2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。 （3）严重心肺肝肾疾病或血液病患者。 （4）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔。 （5）孕妇。 （6）不能配合手术的精神病患者。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次证、舌脉特点。注意证候的动态变化。 （七）门诊检查项目 肛门镜检查、肛门指诊。 八）住院检查项目 血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、肿瘤二项、感染性疾病筛查、凝血功能、心电图、胸部 X 线片、腹部超声。 （九）治疗方法 1.混合痔外剥内扎术+消痔灵注射术+痔自动套扎术。 2.中药坐浴熏洗：术后根据患者的创面情况选用。 3.辨证选择中药汤剂或中成药。 4.术后中药栓剂纳肛、膏剂外涂。 5.中药外敷或中药纱条换药 6.护理：辨证施护。 （十）完成路径标准 1．创面愈合良好。 2．排便正常，肛门无疼痛、出血。 3．没有需要住院治疗的并发症。
PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔 作者：林友彬李昭仪杨中权 【摘要】目的探讨PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。方法回顾性分析我科对120例环状混合痔行PPH术，同时对部分痔核行外剥内扎手术治疗的临床资料。结果全部病例术后肛门形态恢复良好，术后肛门平整,无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无术后大出血、无感染等并发症。结论 PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔是一种安全有效方法，可减少术后并发症，提高手术疗效。 【关键词】 PPH;外剥内扎术;环状混合痔 [Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) plus Milligan Morgan methods for circumferential mixed hemorrhoid. Methods A total of 120 cases of circumferential mixed hemorrhoid were treated by PPH plus Milligan Morgan methods. Results The anal form of all cases were changed correctly. There was no complication such as anal edema, incontinence, anal stenosis, postoperative massive bleeding and infection. Conclusion PPH plus Milligan Morgan methods is a safe and effective way for circumferential mixed hemorrhoid. This way can decrease postoperative complications and improve the curative effect. [Key words] PPH; Circumferential mixed hemorrhoid; Milligan Morgan methods
X年X月X日17:20:14首次病程记录 患者XXX,性别: 男,年龄：32岁,农民。因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”于X年X月X 日16:50:10由门诊以“脱肛”收入住院。值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史： 患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“脱肛”收住院。入院症见： 便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，头晕耳鸣，腰膝酸软。患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便燥结。 2、既往xx： 既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、xx： T:36℃P:78次/分R:19次/分BP： 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无
分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，膜刺激征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。 4、专科情况： 患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。余未见特殊。 5、辅助检查： 血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据： 患者因“便时肛内肿物脱出反复发作1周。”当属祖国医学“脱肛”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足，妇女分娩用力耗气，气血亏损而成。中气不足，脾气不升而下陷，无以摄纳，故见肛门肿物脱出，肛门坠胀；中气不足，则疲乏无力；胃热炽盛，热盛津伤，故口渴，便秘。热扰心神，则烦躁易怒。火热上炎，故面红目赤。脾气亏虚，运化无力，则食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细弱均为脾虚气陷之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医脱肛、脾虚气陷证辨病辨证范畴，病性属虚，病位在大肠，患者发病，来诊及时，预后可。 xx诊断依据： 1、患者于无明显诱因便时肛内肿物脱出反复发作1周。 2、患者急性痛苦病容，肛门肿物脱出，色淡红，肛门呈散开状，之间发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。 3、血常规示： 白细胞数及中性粒细胞升高。
济宁医学院附属医院 混合痔临床路径 一、混合痔临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为单纯混合痔(TCD BWG000 ,ICD-10I84.901 )行混合痔外剥内扎（编号49.451）、痔上黏膜缝扎＋肛门括约肌松解＋肛周亚甲蓝注射术。 2.第一诊断为混合痔血栓形成行混合痔外剥内扎、痔上黏膜缝扎＋肛门括约肌松解＋肛周亚甲蓝注射术。 3.第一诊断为混合痔嵌顿行嵌顿混合痔外剥内扎、痔上黏膜缝扎＋肛门括约肌松解＋肛周亚甲蓝注射术。 4.第一诊断为环状混合痔行环状混合痔分段外剥内扎、痔上黏膜缝扎＋肛门括约肌松解＋肛周亚甲蓝注射术。 （二）诊断依据。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。临床诊疗指南肛肠外科分册；临床技术操作肛肠外科分册；《外科学》（第七版，人民卫生出版社）；《实用肛肠外科学》（主编：李春雨）。 1、疾病诊断 （1）临床表现：
混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（2）辅助检查： 肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。 全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。 （三）治疗方案的选择。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。 1、诊断明确：混合痔 2、禁忌症： （1）混合痔伴有化脓性感染； （2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者； （3）严重心肺疾病患者； （4）严重肝、肾疾病或血液病患者； （5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔； （6）不能配合手术的精神病患者。
混合痔中医护理方案 、常见证候要点 （一）风伤肠络证: 大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒。舌质红, 苔薄黄。 （二）湿热下注证: 便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛 门灼热，重坠不适。舌质红、苔黄腻。 （三）气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚 则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显。舌质暗紫，苔白。 （四）脾虚气陷证：肛门松弛, 似有便意，内痔脱出不能自行回纳，需用手法回纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等。舌淡, 苔薄白。 （五）血热肠燥证：血分热盛, 耗伤阴液，肠道失濡，以发热口渴，面赤 烦躁，大便干燥，秘结甚或便血。舌红绛，少津，脉细数等。 二、常见症状/证候施护 （一）便血 1.观察出血的色、质、量及伴随症状。若出现面色苍白、脉搏加快、血压下降、头晕、心慌等，及时报告医师，协助处理。 2.指导患者卧床休息，改变体位时宜缓慢，避免剧烈活动。 3.保持肛门及会阴部清洁。 4.遵医嘱给予中药熏洗。 （二）疼痛 1.观察疼痛部位、性质、强度、伴随症状和持续时间。 2.协助患者取舒适体位。 3.指导患者采用放松疗法，如缓慢呼吸、全身肌肉放松、听舒缓的音乐。 4.遵医嘱穴位按摩：取足三里、承山等穴。 5.遵医嘱耳穴贴压：取肛门、直肠、神门等穴。 6.遵医嘱中药熏洗。 （三）肿物脱出
1.观察脱出物的大小、颜色，脱出的痔核表面有无糜烂、分泌物、坏死。 2.急性发作期宜采取侧卧位休息。 3.出现痔核轻微脱出时，指导患者手指涂抹润滑油，轻轻将其回纳，回纳后平卧休息20分钟；如发生嵌顿或突发血栓外痔，及时报告医生，协助处理。 4.遵医嘱中药熏洗。 5.遵医嘱中药外敷。 （四）便秘 1.观察排便的频次。 2.遵医嘱中药保留灌肠。 3.遵医嘱穴位按摩：取天枢、胃俞、足三里、中脘、支沟等穴。 4.遵医嘱艾灸：取气海、三阴交、足三里等穴。 5.遵医嘱耳穴贴压：取直肠、大肠、脾、胃、皮质下等穴。 6.遵医嘱刮痧：刮背脊部膀胱经腰骶段，大肠俞刮至出痧；刮督脉腰阳关至长强至潮红或至出痧；刮肚脐两侧天枢、大横穴至出痧。 （五）肛周潮湿瘙痒 1.指导患者穿宽松清洁内衣，如有污染及时更换。 2.指导患者保持局部皮肤清洁干燥，勿抓挠瘙痒部位。 3.遵医嘱中药熏洗。 4.遵医嘱中药外敷。 （六）腹胀 1.指导患者勿食生冷之品，冬季可将水果加热后食用。 2.避免食用易产气食物，如牛奶、豆制品等。 3.注意腹部保暖。 4.术前灌肠，宜用温盐水。 （七）肛门坠胀 1.指导患者正确排便，避免排便时间过久。 2.指导患者便后用手轻托肛门部20分钟。 3.避免久坐久站，过度活动。
病程记录 姓名：仲崇波住院病案号：1811 2011-09-05 14:50 首次病程记录 患者仲崇波男59岁因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。 病历特点： 1、中老年男性，生活自理，否认肝炎，结核等病史。 2、现病史：该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块，伴轻度疼痛，无分泌物溢出，肛门外出现一外口，影响正常生活及休息，今日为进一步治疗，故来我院就诊，门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳，二便正常，睡眠欠佳。 3、查体：T：36.3℃P：78次/分R：18 次/分Bp：140／100mmHg。一般状态可，神清语明，查体合作。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音正常，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软，肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。 专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 4、辅助检查: WBC:8.8*109/L RBC:4.9*1012/L HGB:182g/l PLT:29*109/L 临床诊断：高位肛瘘 诊断依据： 1、病史：肛门旁条索状硬结2周余。 2、专科检查：查体：取截石位1）视诊：肛门发育正常，5时位距肛门2cm见一外口，外口封闭无分泌物流出；2）触诊：肛门括约肌功能良好，5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸，5点位齿线上2.5cm可触及一凹陷，触之较硬，应为内口，3）肛门镜未做。 鉴别诊断： 1、直肠癌：直肠癌大便时可出血，有肿物脱出与混合痔相似，但直肠癌指诊时有结节不平感，并伴有身体消瘦，而混合痔有肛周肿物脱出、便血，但指诊时无结节不平感，必要时作病理检查可确诊。
混合痔中医临床路径 一、混合痔临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为混合痔(TCD BWG000 ,ICD-10 )； 行混合痔外切内扎术（编号）。 （二）诊断依据。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行诊断。 1、疾病诊断 （1）临床表现： 混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II 期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 （2）辅助检查： 肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔结节。 肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。 全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议有条件者行全结肠镜普查。 2、证候诊断（辨证分型） （1）风伤肠络证:大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。 （2）湿热下注证:便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数。 （3）气滞血瘀证:肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩，大便秘结，小
便不利。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。 （4）脾虚气陷证:肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。 （三）治疗方案的选择。 参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方案，进行治疗。 1、诊断明确：混合痔 2、禁忌症： （1）混合痔伴有化脓性感染； （2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者； （3）严重心肺疾病患者； （4）严重肝、肾疾病或血液病患者； （5）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔； （6）不能配合手术的精神病患者。 3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。 （四）标准住院日≤14天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合ICD：D25混合痔疾病编码； 2、有手术适应证，无手术禁忌证； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备1—2 天，必须的检查项目。 1、血、尿、粪常规； 2、肝肾功能、电解质、血糖；
主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。 现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉滑。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查： 视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。 指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。 镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。
混合痔病历 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
门诊号 住院病历住院号 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：岁入院时间： 婚姻：已婚记录时间： 民族：汉族病史陈述者：患者本人及家属主诉：肛门部肿物脱出，便痛便血3年，加重半个月 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行换纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。近半月来，上述症状逐渐加重，便痛加重，便血增加，口服药疗效差，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，输血史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。适龄结婚，子女及配偶均体健。 家族史：家族中无重要遗传性疾病可记。 体格检查
T38 .3°C P54 /分 R18 /分 BP105 /60 mmHg 患者发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆 （d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 日期项目结果 2012-2-3 血Rt Hb168g/L WBC7.1*10^9/L N56.6% L37.7% 初步诊断： 混合痔 医师：
专家解密混合痔百科 混合痔属于痔疮的一种，而且是痔疮中最为复杂的痔疮，混合痔也叫内外痔、混合痔是发生于肛门同方位齿线上下，静脉曲张形成的团块，内外相连、无明显分界为主要表现为痔病类疾病。 一、什么是混合痔 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成整体者称为混合痔。 混合痔示意图 混合痔的症状具有内、外痔两者的特征。一般情况下先有内痔，而后因静脉曲张，又伴发外痔。其多发于截石位3、7、11点位。故诊断并不困难，在检查时只要嘱患者作排便动作、努挣肛门，内痔部分即能很快脱出或充血隆起。。 二、混合痔的症状 混合痔虽然兼有内痔、外痔的症状，但是其出血和脱垂可能都比较明显，也可以其中一个症状为主。另外有些混合痔不发生出血，但发生嵌顿、绞窄的情况比单纯内痔多。一般来说，混合痔主要症状有以下几点：
混合痔实例图 ①便血：微痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点。便血多因粪便擦破粘膜或排粪用力猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止; ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。 轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状; ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛; ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受; ⑤黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。 三、混合痔的原因 混合痔很常见，诱病因素也很多。久坐、久站、如厕时间长、便秘以及熬夜、加班等不良的生活习惯等原因，均可能诱发混合痔。总的来说，混合痔的原因有以下因素： 1、局部刺激和饮食不节：肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影响静脉血液回流，以致静脉壁抵抗力下降，导致混合痔; 2、肛门静脉压力增高：因肝硬变，肝充血和心脏功能代偿不全等，均可使肛门静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液回流，导致混合痔; 3、腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、前列腺肥大、妊娠、饮食过饱或蹲厕过久等，都可使腹内压增加，妨碍静脉的血液回流，导致混合痔。 四、混合痔的危害 1﹑坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变，使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿，这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久，必然出现坏死; 2﹑贫血：混合痔患者大便时反复多次的出血，因此会使体内丢失大量的铁，严重的会引起缺铁性贫血。当贫血较重或进展较快时，患者则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等症状; 3、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染，病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状;
入院记录 姓名：xxx 籍贯： 性别：男出生地： 年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am 职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am 民族：汉族病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：便痛便血7天。 现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查 T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃
中医临床路径护理混合痔手术患者的应用效果 发表时间：2016-09-02T11:46:03.537Z 来源：《健康世界》2016年第15期作者：黄燕 [导读] 针对接受混合痔手术的患者，对其实施中医临床路径护理，能够显著提高患者治疗依从性、加快患者治愈速度。 江苏省无锡市中医医院江苏无锡 214071 摘要：目的：研究中医临床路径护理混合痔手术患者的应用效果。方法：选取我院自2014年4月-2016年6月收治的80例接受混合痔手术的患者作为观察对象，随机分为对照组与观察组2组，对照组给予常规护理干预措施，观察组则实施中医临床路径护理方案。对比2组患者的恢复情况、统计2组患者术后并发症发生率。结果：观察组患者的术后恢复时间明显低于对照组患者（P<0.05）；观察组患者的并发症发生率仅为5.00%，明显低于对照组患者的27.50%（P<0.05）。结论：针对接受混合痔手术的患者，对其实施中医临床路径护理，能够显著提高患者治疗依从性、加快患者治愈速度、以及减少术后并发症的发生，具有较高的临床推广及应用价值。 关键词：中医临床路径；混合痔；临床效果 痔属于一种临床上常见的多发性肛肠疾病[1]。主要包括外痔、内痔与混合痔三种[2]。一般将发生在齿状线上下同一部位，且同时混有外痔与内痔的临床症状表现统称为混合痔。大部分患者常表现为肛门附近可见柔软肿物、便血或者出现肛门坠胀等临床症状。针对此类患者，选择手术治疗是首选方案，然而，由于多种原因极易造成患者术后发生并发症，极大的影响了患者的恢复速度及预后。我院通过对部分患者采取中医临床路径护理，以促进患者的康复速度，提高其生存质量，效果显著，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取我院自2014年4月-2016年6月收治的80例接受混合痔手术的患者作为观察对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组2组，对照组40例，其中男23例，女17例；年龄为34~61岁，平均年龄为（47.89±8.12）岁。观察组40例，其中男24例，女16例；年龄为33~62岁，平均年龄为（47.65±8.42）岁。全部患者均符合《中医肛肠科病症》中相关诊断及分期标准[4]。2组患者在性别、年龄等资料对比差异无统计学意义（P<0.05），具有较高的可比性。 1.2方法对照组给予常规护理干预措施。主要包括健康教育以及用药指导等常规护理。观察组则实施中医临床路径护理，具体方法如下：根据医院的具体情况建立一个临床路径管理小组，小组成员需包含护理人员、责任护士、主治医师等。小组成员需根据患者的实际病情建立一个针对性、个体化的临床路径表。路径表的内容主要为：体格检查-治疗方案-评估-检验-护理-饮食指导-健康教育-监测-出院指导-护理效果评价等10项内容。患者从入院开始就要详细介绍医院的规章制度及环境，以消除其陌生感；之后详细询问患者的病史以及做好各项身体体格检查；同时做好健康教育工作，详细告知混合痔的发病机制以及治疗方式，帮助其更好的了解相关疾病，消除其因为不了解相关疾病而出现的恐惧心理；而对于患者在治疗过程中出现的焦虑、害怕等消极情绪要及时进行心理疏导工作，通过主动、耐心的与患者交流沟通以减轻患者的心理负担，增加其治愈疾病的信心，让其积极主动的接受主治医师以及护理人员的工作，以提高治疗的依从性；还需让患者做好术前准备工作以及详细告知患者术前的注意事项。同时可以让其服用番泻叶冲服导泻。告知其手术具有较高的安全性以让其保持放松的心态积极面对手术。手术进行时需时时监测患者的各项生命体征变化并做好详细手术记录。待手术完成且患者苏醒过后，护理人员可对其进行穴位按摩以缓解其疼痛，同时，也可指导患者通过深呼吸、观看视频或者与家属聊天等方式将注意力转移以缓解疼痛。之后需定期检查患者的手术创口恢复程度以及排便、渗血情况；还要对患者进行合理膳食指导，注意嘱咐患者多食用易消化的蔬菜、水果等以保证充足的营养。禁止食用辛辣且富含高热量的食物，禁止吸烟喝酒等严重影响病情康复的行为发生。同时还可以指导患者进行中医理疗，可根据患者的实际情况，指导其进行中药煎水对患者外洗或者坐浴，中药具有活血化瘀、清热解毒的作用，以减少并发症的发生概率，加快患者恢复的速度。待患者各项身体机能均得以好转后方可出院且需告知患者出院后需定期到医院进行复查。 1.3 疗效评定标准记录2组患者的恢复时间、住院时间以及统计并发症发生率情况。 1.4统计学分析本次研究所得数据使用SPSS11.0统计学软件处理，用P<0.05表示有统计学意义。 2结果 2.1 2组患者恢复时间及住院时间对比 观察组患者的恢复时间及住院时间明显低于对照组患者（P<0.05），详见表1。 3讨论 混合痔的发病因素主要与患者的饮食以及日常习惯有关，若患者长期食用辛辣油腻食物以及久坐久立，就会造成其风燥湿热蕴结于体内，进而导致其气血出现运行失调最终致使气滞血瘀下注于肛门。手术治疗往往是最佳的治愈方式，但大部分患者由于对手术存在焦虑、恐惧、害怕心理而影响治疗的依从性进而发生较多的术后并发症，因此通过中医临床路径对患者进行干预，能够明显提高患者的治疗依从性，帮助其积极主动的接受治疗，进而加快患者的治愈速度，减少住院时间。 综上，针对接受混合痔手术的患者，对其实施中医临床路径护理，能够显著提高患者治疗依从性、加快患者治愈速度、以及减少术后
【摘要】通过比较三种不同手术方法治疗环状混合痔的临床疗效，分析了某医院肛肠外科345例环状混合痔患者，随机分为痔上粘膜环切钉合术（pph术）、外剥内扎术、pph术加外剥内扎术三组，观察并记录三组手术创面平均愈合时间及术后并发症。在对环状混合痔的治疗中，单纯的外剥内扎术不是首选治疗方法，尤其是伴有明显外痔患者应首先考虑pph术加外剥内扎术，pph术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的首要治疗方法。 【关键词】环状混合痔；三种手术方式；疗效 1.引言 为比较痔上粘膜环切钉合术（pph术）、外剥内扎术和pph术加外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，分析了在某医院肛肠外科行混合痔切除手术的共345例环状混合痔患者的病例资料，探讨了pph术加外剥内扎术则可以成为治疗混合痔的治疗方法的有效性。 2.研究方法 2.1 按2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的重度痔诊断标准[1]，本研究收集了某医院肛肠外科2007年1月～2011年12月期间收治并住院行痔疮手术的环状混合痔患者共345例，根据术式不同分为单纯pph术、外剥内扎术组和pph+外剥内扎术三组。单纯pph术112例，男71例，女41例，年龄27～85岁，平均年龄49.5±9.8岁；外剥内扎术组167例，男92例，女75例，年龄25～90岁，平均46.7±12.0岁；pph+外剥内扎术66例，男38例，女28例，年龄27～80岁，平均年龄48.6±10.9岁。三组资料一般情况无明显差异，具有可比性。 2.2 手术方法及手术器械 外剥内扎术组：该组病例采用硬膜外麻醉、骶管麻醉或局部麻醉进行。术中患者取俯卧位，肛门会阴常规消毒，术者缓慢扩肛至四指，用组织钳提夹外痔皮肤作v型切开，沿基底部分离外痔组织使创面呈梭形达齿线水平，用大弯血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿线上方用2-0号dexon可吸收线双重贯穿在内痔蒂部，继之按常规切除内痔后环绕血管钳作连续缝合收紧并结扎，创面置以凡士林纱条外敷纱布包扎。对环状混合痔采用分段齿形结扎办法，按痔核粘膜自然凹陷分段后处理，结扎点上下交错避免在同一水平上，每个结扎区域留足粘膜皮桥在0.5cm以上，特别注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。 pph组：pph手术器械采用美国强生公司pph03肛痔吻合器。全部病例均采用硬膜外麻醉或骶管麻醉，取俯卧位，术中肛门会阴部常规消毒。放入肛管扩张器（cad33），取出内芯，于肛周2、5、8、11点处各固定皮肤一针，将肛镜缝扎器（psa33）置入肛门扩张器内，在齿状线上方2～3cm处通过旋转psa33作直肠黏膜下荷包缝合，取出psa33。将旋开到最大限度的33mm吻合器抵钉座（hcs33）头端伸入到环扎处上端，荷包打结，用带线器（st100）通过hcs33的孔道将荷包线带出。牵出结扎线旋转收紧hcs33击发完成痔上黏膜切除钉合过程，关闭hcs33状态30s左右，击发后松开手柄，旋松旋钮，轻柔退出吻合器。术后通过psa33检查吻合口有无活动性出血，如有出血采用2-0可吸收缝线于出血点行“8”字缝扎止血。 pph加外剥内扎术组：在pph基础上视痔残留情况必要时予以同时行外剥内扎术或外痔切除术。 2.3 疗效标准 患者脱出、出血等主要症状消失或基本消失并经6个月随访无复发为显效；术后症状无明显改善或症状消失，但随访6个月内复发为无显效。 2.4 并发症观察及判断标准 pph术及外剥内扎术的主要并发症及判断标准如下：术中大出血（出血量超过100ml）、术后大出血（纱布填塞等方法无法有效止血，需二次手术止血）、肛门狭窄或pph吻合口狭窄（食指无法通过）、术后明显疼痛（疼痛评分≥5分）、切口水肿。
混合痔病程记录
2014年11月23日首次病程记录 患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重， 近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形， 双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。 颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约 1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。 脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。 外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。 生理反射正常、病理反射未引出。 5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头