抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议
来源：中华心血管病杂志作者：韩雅玲高润霖霍勇
血小板的黏附、活化和聚集在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndmmes，ACS)及经皮冠状动脉介入治疗(pereutaneous coronary intervention，PCI)的病理生理过程中起重要作用。阿司匹林和P2 Y12受体抑制剂（如氯吡格霄）作为两类最常用的抗血小板药物，是目前ACS和（或）PCI术后预防血栓事件的基石。
研究发现，个体对抗血小板治疗的反应性差异与血栓、出血等不良事件显著相关。通过血小板功能检测可了解个体对抗血小板治疗的反应性并据此调整治疗方案，可能是提高抗栓治疗疗效和安全性的有效手段。但由于血小板功能检测方法繁多且标准不统一，个体化调整抗血小板治疗的方案众多，迄今为止国内外对抗血小板治疗反应多样性的临床检测和处理仍无一致意见。
鉴于血栓预防的重要性及其临床实践中存在的诸多问题，美国心脏病学学会及欧洲心脏病学学会陆续发表了相应的专家共识，以规范临床诊断和治疗。国内随着PCI例数的大幅增长，优化抗血小板治疗、改善患者预后的重要性口益凸显，结合国内实际情况，制定此专家建议，供临床医师参考。
一、抗血小板治疗反应多样性
实验研究表明，不同个体对阿司匹林和氯吡格雷治疗的反应性差异很大，低反应或无反应者经治疗后测得的相关实验室血小板功能与未经治疗者相近，故最早将其称为阿司匹林或氯吡格雷“抵抗”。由于血小板功能受全身多方面因素影响而非仅限于特定药物对血小板的直接作用，“抵抗”一词事实上是指药物不能作用于特定的靶点，所以用“抵抗”描述此现象并不确切。
近年多以个体对抗血小板治疗反应降低或抗血小板治疗后咀小板高反应性(high
on-tredtment platelet reaCtivity，HPR)取代“抵抗”一词，但在许多文献叶f“抵抗”仍作为习语沿用。
现阶段由于检测方法多样，对上述抗血小板药物抵抗或疗效多样性缺乏统一评价标准，通常是指同一种抗血小板药物在不同患者所产生的不同抗血小板效应，其中经治疗后血小板反应性仍较高者（即血小板功能检测提示mL小板活性抑制不足），血栓事件发生风险可能较高；
反之（血小板活性抑制过多）则可能引发高出血风险随着血小板功能检测方法学的改进，逐渐认识到患者接受抗血小板药物治疗时对药物的反应性有很大不同，呈连续、正态（或接近正态）分布（图1），由此提出抗血小板药物治疗反应多样性的概念。
二、抗血小板治疗反应多样性的发生机制和影响因素
抗血小板治疗反应多样性受多种因素影响，归纳起来主要有三方面影响因素：遗传因素、细胞因素和临床因素。
1．遗传因素：研究发现，阿司匹林或氯吡格雷的药代动力学和药效学通路上，细胞色素P450( cytochrome P450，CYP)2C9、CYP3 A4、CYP3 A5、CYP2C19、ABCB1、PON1、COX-1和P2Y12受体等基因变异与血小板对阿司匹林或氯吡格雷的反应性有关。氯吡格雷是一种前体药，经肠道吸收后约85%-90%直接被酯化为无活性产物，仅10%-15%通过肝细胞CYP代谢成为活性药物，因此，CYP系统，特别是CYP2C19对氯吡格雷活化的作用至关重要。
根据CYP2C19的不同基因型表现，可分为4种代谢表型：(1)超快代谢型：携带CYP2C19等位基因* 17的纯合子或杂合子，即CYP2C19*17/* 17或CYP2C19* 17/*1（中国人群中频率极低）(2)快速代谢型（正常代谢型）：携带GYP2C19等位基因*1的纯合子，即CYP2C19*1／*1。(3)中间代谢型：携带1个CYP2C19功能缺失(loss-of- function，LOF)
等位基因和1个野生型基因的杂合子，可表现为CYP2C19*1／*2，或*1／*3。(4)慢代谢型：携带2个LOF等位基因，可表现为突变纯合子如CYP2C19* 2/*2或*3/*3（后者较少见），也可能表现为突变杂合子如CYP2C19*2/*3。
大型临床研究结果表明，携带CYP2C19 LOF等位基因（主要是CYP2C19*2）的患者临床预后较差，主要原因是此类患者体内氯吡格雷活化代谢率下降，不能充分抑制血小板聚集，导致缺血事件率上升。Simon等对高加索人群的研究证明，携带任意2个LOF等位基因的患者(CYP2C19 *2，*3，*4，或*5)在PCI术后1年随访期中，比不携带者有更高的缺血事
件率，提示CYP2C19的遗传变异性对PCI术后的长期临床预后影响较大。
药物代谢酶的基因多态性是影响因素之一，但并非是影响抗血小板药物药代和药效的唯一因素。CYP2C19基因多态性在氯吡格雷抗血小板反应的变异中，大约占12%的归因效度，仅能部分解释氯吡格雷抗血小板治疗反应多样性、
2．细胞因素：细胞因素也可能影响阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板疗效，例如血小板更新的加速可能降低抗血小板药物的治疗反应。经肝脏代谢生成抗血小板活性代谢产物这一过程，通常也受CYP同工酶系基线水平和其他细胞内因素影响另外，P2Y12和P2Yl受体的上调，以及不依赖于P2Y12受体的血小板信号转导通路，可能对氯吡格雷治疗反应多样性有一定程度影响，这一作用在一些特殊疾病情况下较明显如糖尿病患者体内往往有一种或多种细胞膜受体或受体后的调节功能异常，对膜表面抗血小板药物作用受体有潜在的影响。
以上机制或可解释一些临床试验中观察到糖尿病患者体内血小板多具有高活性，需加倍氯吡格雷剂量才能达到有效抑制血小板聚集。
3．临床因素：影响抗血小板治疗反应的临床因素很多，包括用药剂量、服药的依从性等。一些临床相关因素可能影响患者基线状态下血小板活性从而影响抗血小板治疗的反应，如ACS、糖尿病、肥胖、肾功能不全等。药物间相互作用也是影响抗血小板治疗反应性的重
要因素，常见的如部分质子泵抑制剂和钙通道阻滞剂可干扰氯吡格雷在体内的活化，布洛芬可与阿司匹林竞争结合COX-1等，可能降低抗血小板疗效。但对于药物间相互作用是否能导致临床缺血事件增多，目前尚无充分临床证据。
三、阿司匹林治疗反应多样性的临床检测建议
阿司匹林反应多样性的检测方法包括血栓素( thromboxane，TX) A2代谢产物尿11-脱氢TXB2的测定、各种诱导剂（如花生四烯酸等）诱导的血小板聚集率测定、VerifyNow阿司匹林检测等。由于炎症等病理条件下，体内花生四烯酸除COX-1途径外，还可经COX-2
途径代谢，目前多数方法测得的结果会受炎症、全身高反应性等因素影响，并不能反映阿司匹林的真实效果，可能导致阿司匹林治疗低反应或无反应的发生率被高估。
早期文献报道，阿司匹林治疗低反应患者择期PCI后围术期心肌坏死的风险较高反应患者
增高2.9倍，长期临床缺血事件风险亦为高反应患者的2.8-3.5倍。但这些研究中，人选患者多数仪接受单一阿司匹林治疗，且阿司匹林治疗低反应的诊断标准多为非特异性，近年ADAPT-DES、ASCET等研究表明，在PCI术后接受双联抗血小板治疗的患者，阿司匹林治疗低反应与缺血事件并无关联。
建议：根据目前临床研究证据，已接受双联抗血小板治疗的患者，阿司匹林治疗反应对临床预后的判断价值尚不明确，不推荐常规筛查。
四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议
（一）血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的检测方法
目前国内常用的评价P2 Y12抑制剂疗效的方法包括：光学比浊法( LTA)、VerifvNow P2Y12检测、血管扩张刺激磷酸蛋白( VASP)、血栓弹力图(TEG)和Plateletworks类似产品。
1．LTA检测：是最经典的血小板功能检测方法，常作为诊断性研究的金标准一其检测指标为血小板最大聚集百分比，过高提示抗血小板药物作用不佳，存在HPR，缺血风险增大，过低提示血小板过度抑制，出血风险增大。LTA的优点是价格低廉，易于推广普及，与临床事件相关性很好二缺点是血样处理及检测过程较繁琐，缺乏标准化流程，在国外已渐为方便快捷的床旁检测方法取代。
2．VerifvNow P2Y12检测：属床旁检测设备，其检测指标为血小板反应性单位( P2Y12 reaction unit，PRU)，临床意义与血小板聚集率相同VPrifyNow的优势是采用全血作为标本，可重复性好，整个检测过程仪需3 min，在目前所有血小板功能检测方法中耗时最短、最方便易行。已有大量文献证实，VerifVNow的检测结果与LTA法及临床事件均有很好相关性目茼VerifvNow在国内检测费用较高，普及程度较低
3．VASP检测：其检测结果称为血小板反应性指数( platelet reactivitv index，PRI)，目前多以PRI> 50%作为氯吡格雷治疗低反应的诊断标准。VASP检测的优势在于P2 Y12信号通路的特异性，且较LTA法测定更为稳定：临床研究表明，根据VA SP检测定义的氯吡格雷治疗后HPR与临床事件的相关性很好。其不足主要是技术操作较复杂、需流式细胞仪等设备、价格相对昂贵，在基层医院推广有困难。
4．TEG检测：主要检测指标为反应时间(R)及曲线最大振幅( MA)，R反应凝m速度，MA 反映血栓形成的强度，MA越大，血栓风险越高。TEC采用全血检测，除检测血小板功能外，还可了解纤溶系统功能，对血栓和出血风险均可进行评价、但其检测血小板功能的敏感性和特异性不如其他方法，且检测所需时问较长、价格较昂贵，以往多用于外科手术围术期：近年有文献报道TEG血小板图不仅可检测血小板在凝血过程中的独立作用，还可缩短检测时问，其检测结果与LTA法有很好相关性。
5．Plateletworks：原理类似于血小板计数仪，检测指标亦为血小板最大聚集百分比。其优点是采用全血标本，操作简便、快速、价格低廉。大样本POPULAR研究表明，Plateletworks 检测结果与临床事件相关性较好，但其临床证据仍显不足。Plateletworks目前国内已有类似替代产品，但临床汪据较少，其结果解读需慎重。
上述检测方法中，VerifyNow P2 Y12和VASP检测因具有标准化操作方法而被欧美共识所采纳，但在国内普及率不高。LTA虽存在缺点，但根据我国国情，鉴于其价格低廉，对设备要求低，故仍有较大应用空问。
建议：有条件的中心推荐应用VerifyNow或VASP检测评价P2 Y12抑制剂治疗反应，无条件的中心仍可采用LTA法，但需注意操作标准化。
（二）P2 Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群
目前已有大量临床研究结果表明，P2Y12抑制剂（特别是氯吡格雷）治疗后的HPR是PCI 术后血栓事件的独立危险冈素。ADAPT-DES研究表明，HPR者的早期和晚期支架内血栓风险分别为非HPR者的3.0和2.49倍，约60%的早期支架血栓事件可用HPR解释，其预测价值在ACS患者中更明确。
但由于支架血栓是小概率事件（通常<3%），而HPR的发生率约20%-40%，HPR对支架血栓仅具有中等程度的预测价值，敏感性和特异度均有限。目前较为统一的观点是，HPR 不应视为血栓事件的诊断标志，而应看作血栓事件的危险凶素。血栓事件的判断应结合血小板功能检测结果、临床和介入手术特点综合考虑。
对于稳定性心绞痛及ACS未接受PCl的患者，无证据表明HPR是临床事件的独立危险因素。ADRIE研究表明，稳定性冠心病患者的血小板功能与临床缺血事件无关联。TRILOCY -ACS研究入选了未接受PCI的病情稳定ACS患者，其血小板功能亚组分析表明，HPR不是主要临床缺血事件的独立危险因素，但由于研究本身存在较多缺陷（如血小板功能并非在血栓风险最高时测量等），ACS未行PCI的患者，其HPR对临床事件的预测价值还需进一步证实。
建议：(1)下列ACS且接受PCI治疗的患者，建议行血小板功能检测以指导P2Y12抑制剂治疗方案：常规剂量氯吡格雷治疗时发生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死；临床和介入手术结果预测血栓风险明显增高（如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等）；左主干、单支开放血管（左主干等同病变）、多支血管病变、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠置入等高危病变PCI术后。(2)未行PCI，且经药物治疗病情稳定的ACS或稳定性心绞痛接受非复杂PCI者，不推荐常规HPR筛查。
(三)血小板功能检测结果预测缺血和出血事件的临界值
临床研究结果表明，治疗后存在HPR者缺血风险增高，反之，血小板低反应性(LPR)者，出血风险增高，提示抗血小板治疗可能存在治疗窗。近期欧美相继发表家共识，列举重要临床研究发现的一些对预测缺血和出血事件有意义的临界值（表1），旨在通过血小板功能检测结果指导抗血小板药物治疗，使其抗血小板作用保持在治疗窗内。该策略是否安全有效，还需更多临床证据支持。
缺血和出血风险需从患者整体进行评估，除血小板功能外，还须结合临床危险因素（如老年、贫血、糖尿病、体质指数、慢性肾功能不全、既往缺血/出血病史、合用抗凝药物、是否应用作用更强的P2Y12受体抑制剂如替格瑞洛等）综合评价。此外，考虑到族种、体质量、饮食结构等因素，预测中国人群缺血和出血事件的临界值可能与欧美国家不同，也需更深入研究，以建立适合中国人群的抗血小板治疗剂量和治疗窗。
（四）CYP基因型检测
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，需经由肝脏CYP代谢酶的活性转化后方能发挥药效；而替格瑞洛本身就是活性药物，其代谢产物（经CYP3 A4/5代谢）亦具有生物活性。大量研究表明，携带CYP2C19 LOF等位基因会显著影响氯吡格雷的抗血小板反应性，但对普拉格雷和替格瑞洛无影响或影响较小。因此，CYP2C19基因型检测仅对评价氯吡格雷的治疗反应有较大价值。
基于众多临床研究结果，美国FDA 2010年3月发布“警告”，提醒应用氯吡格雷后出现心血管不良事件与CYP2C19LOF等位基因表达有关，我国人群CYP2C19 LOF等位基因携带者的比率约为欧美国家的2倍（56%比27%），但与来自欧美国家的数据比较，中国人群中CYP2C19*2 LOF等位基因杂合子比例很高（约为45%），此部分患者对氯吡格雷治疗的反应与非携带者相比并无明显减退；CYP2C19 *2LOF等位基因纯合子比例约为11%，其HPR及临床缺血事件风险均显著增高。
近年一些小样本探索性临床研究表明，根据CYP2C19基因型调整P2 Y12抑制剂治疗方案（增加氯吡格雷剂量或改用作用更强的替格瑞洛）可改善HPR，但能否提高临床获益还需进一步观察。
与HPR相同，CYP2C19 LOF基因型虽然是缺血事件的独立危险因素，但单独根据基因型预测缺血事件的价值较有限。有文献报道，基因型在氯吡格雷抗血小板治疗反应个体差异中所起的作用约为2%-12%。ARCTIC-GenP研究对1 420例行支架置入治疗的患者做了CYP2C19基因型检测，将血小板功能检测与CYP2C19基因分析做了比较，发现这两种检测方法所呈现的趋势并不一致。基因型检测呈“慢代谢型”的患者中，仍有较高比例( 40. 27%)对抗血小板治疗反应良好；而在基凶型呈“快代谢型”的患者中，亦有一定比例( 30. 9%)的治疗反应不佳。
单纯根据血小板功能检测或基因型分析结果，对缺血事件进行预测的效度均较低( ROC曲线下面积0. 497-0.523)，再次提示两者必须综合临床因素才可能获得较客观的评价来自中国的药物洗脱支架术后ACS患者的数据显示，对于无或仅1个CYP2C19 LOF等位基因多态位点携带者，伴或不伴HPR时其缺血事件发生率分别为16.7%和2. 1%，而携带2个LOF 等位基因多态位点的患者，伴或不伴HPR时其缺血事件发生率分别达29.5%和9.7%，提
示在中国人群，将血小板功能检测与基因型测定相结合可能提高缺血事件预测效能，但尚需大样本、多中心研究进一步验证。
建议：(1)基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果的影响尚不能肯定，不推荐常规进行CYP2C19基因型检测。(2) PCI术后血栓高危，且计划改变P2Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐行血小板功能检测，建议同时行CYP2C19基因型检测，并根据检测结果调整抗血小板治疗方案。
五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗
根据血小板功能和（或）基因型检测结果指导个体化的抗血小板治疗，以期减少血栓和出血风险，理论上是一种理想的治疗策略一但迄今为止，并无充分临床证据证实这种策略的有效性。目前常用的个体化治疗策略包括以下几种
1．调整阿司匹林剂量：CURRFNT-OASIS，HORIZONS-AM1，PLATO等研究的数据分析表明，应用P2Y 12抑制剂的情况下，增加阿司匹林剂量并不能改善临床事件，反而增加出血风险。
建议：在与P2 Y12抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100 mg/d）。
2．调整氯吡格雷维持量：虽然早期的小样本临床研究表明，针对HPR患者增加氯吡格雷的维持量可有效改善HPR和（或）减少临床缺血事件，但近年来自GRAVITAS、ARCTIC 等随机临床研究的结果表明，HPR患者接受高剂量( 150 mg/d)氯吡格雷治疗并不能减少临床缺血事件发生率。
4ELFVATE-TIMI 56研究表明，稳定性冠心病患者，如为CYP2C19 LOF等位基因杂合子，给予3倍维持剂量氯吡格雷( 225 mg/d)可获得与无CYP2C19 LOF等位基因患者接受75 mg/d相同的血小板抑制效果，而CYP2C19 LOF等位基因纯合子患者，即使将氯吡格雷维持量提高至300 mg／d仍无法获得有效的血小板抑制效果。ELEVATE-TIMI 56后续分析还发现，CYP2C19 LOF等位基因携带者中（含杂合子和纯合子），非糖尿病患者给予150 mg/d 氯吡格雷治疗可起效；但埘糖尿病患者，氯吡格雷维持量需增加至300 mg／d方能起效
建议：(1)对于常规剂量氯吡格雷治疗无反应或低反应者（即HPR），尤其是合并糖尿病的患者，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，应优先采用新型P2Y12抑制剂替代治疗。(2)如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受新型P2 Y12抑制剂治疗，可根据血小板功能、CYP2C19基因型和临床特点（如有无糖尿病等）增加氯吡格雷剂量。
3．其他P2Y12抑制剂治疗：PLATO等大样本随机对照研究证实，ACS患者PCI术后应用替格瑞洛的长期疗效明显优于氯吡格雷。一些小样本临床研究表明，对氯吡格雷治疗不敏感或CYP2C19基因型为中问代谢型和（或）慢代谢型的患者，在换用替格瑞洛治疗后，其血小板聚集亦可得到显著抑制。
2013年发表的欧洲心脏病学学会稳定冠心病治疗指南推荐稳定冠心病患者择期PCI后应首选氯吡格雷(I，A)，对于在氯吡格雷应用期间发生支架血栓(Ⅱa，C)或左主干、支架血栓高危、糖尿病等特殊患者(Ⅱb，C)，可选用普拉格雷或替格瑞洛。
建议：(1)对于ACS接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制剂（如替格瑞洛等）均为一线用药，在实际选择时应充分权衡血栓和出血风险。临床和病变特点以及血小板功能、基因多态性检测结果提示缺血风险较高者，建议首选新型P2Y12抑制剂；而出血风险较高者（如高龄、卒中史、既往出血史、严重贫血或血小板数量和功能降低），建议首选氯吡格雷。(2)对于稳定性心绞痛接受非复杂PCI的患者，因血栓风险较低，推荐首选氯吡格雷。
4．双联治疗基础上加用西洛他唑：西洛他唑作为PCI术后抗血小板药物之一，在东亚国家的应用远多于欧美。许多研究表明，HPR患者在阿司匹林、氯吡格雷基础上加用两洛他唑后，可显著降低血小板反应性，但其临床获益还需进一步验证。
六、研究方向
迄今为止，几乎所有的研究均表明，根据抗血小板治疗反应调整治疗方案可显著改善HPR 状态，但这种实验室的获益能否转化为明确的临床益处尚存争议．其原因可能与多数研究设计本身的缺陷有关：(1)采用HPR作为入选标准，并未考虑基因检测及其他临床血栓高危因素，导致实际缺血事件发生率远低于预期，样本量相应不足而得出阴性结果。(2)治疗方案调整可能不尽合理，如双倍剂量的氯吡格雷对于CYP2C19 *2纯合子或杂合子的患者（尤其合并糖尿病者）作用并不明显，以及干预治疗的时间不够长等。
今后的研究应着重注意以下方向：(1)基于大数据分析，探索适合中国人群的抗血小板药物、方案及治疗窗，构建更综合全面的缺血风险评价量表，为临床抗血小板治疗决策提供依据；
(2)开展高质量的多中心、大样本随机临床研究，改变以往单一采用HPR作为风险评价标准的做法，通过综合缺血风险评价人选更高危的患者，以探索优化抗血小板策略的有效性和安全性；(3)针对临床抗栓治疗决策困难的特殊人群（如高龄、糖尿病、肾功能不全等），开展更细致深入的药效学、药代动力学和临床预后研究
七、小结
1．已接受双联抗血小板台疗的患者，不推荐阿司匹林治疗反应检测。在与P2Y12抑制剂合用时，即使血小板功能检测结果提示阿司匹林治疗反应不佳，也不推荐增加阿司匹林剂量（超过100 mg/d）。
2．P2 Y12抑制剂治疗反应监测推荐应用VerifyNow或VASP检测，无条件时可采用LTA 方法，但需注意操作标准化。
3．P2Y12抑制剂治疗反应监测对接受PCI的ACS患者意义较大，但不推荐常规使用，其适用人群为血栓高危患者：如接受氯吡格雷治疗时发生了支架血栓；临床和手术结果提示血栓风险明显增高（如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等）；左主干病变、单支开放血管、多支血管病变、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重叠等高危病变PCI术后。
4．未行PCI且经药物治疗病情已稳定的ACS患者或稳定性心绞痛行非复杂PCI者，不推荐常规HPR筛查。
5．不推荐常规CYP2C19基因型检测。PCI术后血栓高危、且计划调整P2 Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐行血小板功能检测，建议同时行CYP2C19基因型检测，并根据检测结果调整抗血小板治疗方案。
6．对于ACS接受PCI的患者，氯吡格雷和新型P2Y12抑制剂（如替格瑞洛等）均为一线用药，在实际选择时应充分权衡血栓和出血风险。血栓风险较高且常规剂量氯吡格雷治疗呈低反应者，建议首选新型P2Y12抑制剂；如因其他原因不能接受新型P2 Y12抑制剂治疗者，可根据血小板功能、CYP2C19基因型和临床特点增加氯吡格雷剂量；出血风险较高者，建议首选氯吡格雷。
7．稳定性心绞痛接受非复杂PCI的患者，推荐首选氯吡格雷。
（执笔：韩雅玲）
专家组成员（按姓氏拼音排序）：白锋（兰州大学第二医院），陈纪言（广东省人民医院），陈绍良（南京市第一医院），陈韵岱（解放军总医院），丛洪良（天津市胸科医院），杜志民（广州中山大学附属第一医院），方唯一（上海市胸科医院），傅国胜（浙江大学附属邵逸夫医院），傅向华（河北医科大学第二医院），高传玉（河南省人民医院），高润霖（中国医学科学院阜外心血管病医院），高炜（北京大学第三医院），葛均波（复旦大学附属中山医院）
葛雷（复旦大学附属中山医院），郭丽君（首都医科大学附属北京安贞医院），韩雅玲（沈阳军区总医院），何奔（上海交通大学医学院附属仁济医院），侯静波（哈尔滨医科大学附属第二医院），胡大一（北京大学人民医院），霍勇（北京大学第一医院），季福绥（北京医院），贾大林（中国医科大学附属第一医院），贾国良（东莞康华医院）
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梁春（第二军医大学长征医院），刘斌（吉林大学白求恩第二医院），刘俊明（新疆生产建设兵团医院），刘启明（中南大学湘雅二医院），刘震宇（北京协和医院），吕树铮（首都医科大学附属北京安贞医院），马根山（东南大学附属中大医院），马礼坤（安徽省立医院），马依彤（新疆医科大学第一附属医院），聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院）
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属第一医院），王春雪（首都医科大学附属北京天坛医院），王海昌（第四军医大学西京医院）
王建安（浙江大学医学院附属第二医院），王乐丰（首都医科大学附属北京朝阳医院），王伟民（北京大学人民医院），王长谦（上海交通大学医学院附属第九人民医院），魏盟（上海市第六人民医院），温尚煜（大庆油田总医院），吴永健（中国医学科学院阜外心血管病医院），徐亚伟（同济大学医学院附属第十人民医院），颜红兵（中国医学科学院阜外心血管病医院），杨丽霞（成都军区昆明总医院），杨天和（贵州省人民医院）
杨跃进（中国医学科学院阜外心血管病医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），袁晋青（中国医学科学院阜外心血管病医院），袁祖贻（西安交通大学医学院第一附属医院），张奇（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（北京协和医院），张运（山东大学齐鲁医院），张钲（兰州大学第一医院）
赵学忠（吉林大学第一医院），赵永强（北京协和医院），周旭晨（大连医科大学第一附属医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），朱建华（浙江大学医学院附属第一医院），朱俊（中国医学科学院阜外心血管病医院）
文章摘自《中华心血管病杂志》2014年12月第42卷第12期P986
文章作者：韩雅玲高润霖霍勇
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“儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议”解读 作者：胡群 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科,武汉,430030 刊名： 中华儿科杂志 英文刊名：Chinese Journal of Pediatrics 年，卷(期)：2013,51(5) 参考文献(32条) 1.Ruggeri M;Fortuna S;Rodeghiero F Heterogeneity of terminology and clinical definitions in adult idiopathic thrombocytopenic purpura:a critical appraisal from a systematic review of the literature 2008 2.Rodeghiero F;Stasi R;Gernsheimer T Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group[外文期刊] 2009(11) 3.Bromberg ME Immune thrombocy topenic purpura-the changing therapeutic landscape 2006 4.Rosthφj S;Hedlund-Treutiger I;Rajantie J Duration and morbidity of newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children:a prospective nordic study of an unselected cohort 2003 5.Kühne T;Buchanan GR;Zimmerman S Intercontinental Childhood ITP Study Group.A prospective comparative study of 2540 infants and children with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purura (ITP) from the Intercontinental Childhood ITP Study Group 2003 6.Fujisawa K;lyori H;Ohkawa H Japanese Study Group on Childhood ITP.A prospective,randomized trial of conventional,dose-accelerated corticosteroids and intravenous immunoglobulin in children with newly diagnosed idiopathic thrombocytopenic purputa 2000 7.British Committee for Standards in Hematology General Hematology Task Force Guidelines for the investigation and management of idiopathicthrombocytopenic purpura in adults,children and in pregnancy 2003 8.Kuwana M;Okazaki Y;Satoh T Initial laboratory findings useful for predicting the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura 2005 9.Gouin-Thibault I;Cassinat B;Chomienne C Is the thrombopoietin assay useful for differential diagnosis of thrombocytopenia? Analysis of a cohort of 160 patients with thrombocytopenia and defined platelet life span 2001 10.Zeller B;Rajantie J;Hedlund-Treutiger I Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura in the Nordic countries:Epidemiology and predictors of chronic disease 2005 11.George JN;Woolf SH;Raskob GE Idiopathic thrombocytopenic purpura:a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology 1996 12.Beck CE;Nathan PC;Parkin PC Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children:A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials 2005 13.Tarantino MD;Madden RM;Fennewald DL Treatment of childhood acute immune thrombocytopenic purpura with anti-D immune globulin or pooled immune globulin 1999 14.Gaines AR Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia or hemoglobinuria following Rh (0) (D)immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic purpura 2005 15.Hedlund-Treutiger I;Henter JI;Elinder G Randomized study of IVIG and high-dose dexamethasone therapy for children with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura 2003 16.Neunert C;Lim W;Crowther M The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thromboeytopenia 2011 17.Wali YA;Al Lamki Z;Shah W Pulsed high-dose dexamethasone therapy in children with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura 2002 18.Cooper N;Bussel JB The long-term impact of rituximab for childhood immune thrombocytopenia 2010
《缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗》答案 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下: 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题(共１０题，每题10 分) １。(单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（ ) A 。ＡBCＤ评分系统 B .Ｅｓsｅn量表 C 。ＳPI-II量表 D ．以上都是 2 . （单选题）随着Ｅｓsen量表评分增高,卒中复发风险增加，Esｓｅn量表评分大于几分的患者,年卒中复发风险＞4％（ )...文档交流仅供参考...
Ａ。≥3分 B ．≥4分 C 。≥5分 Ｄ .≥6分 3 ．（单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A 。24～4８ｈ B ．4８～7２ h Ｃ .7２～９6 h D .96～120 h 4 。（单选题）轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗2１ｄ（）...文档交流仅供参考... A 。阿司匹林 Ｂ。氯吡格雷 C ．氯吡格雷联合阿司匹林
D ．以上都不是 5 . (单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（）...文档交流仅供参考... Ａ .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D 。以上都不是 6 ．（单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（）...文档交流仅供参考... A 。12h B .24h Ｃ。３6h D 。４8h 7 . （单选题)消化道出血患者对症处理选择哪些药物（）
免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症[1](Immune thrombocytopenia，ITP)，ITP是由于血小板特异性自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒，T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T 细胞免疫失耐受等引起血小板减少(<100×10^9/L)，是常见的获得性出血性疾病。昔称特发性(原发性)血小板减少性紫癜。 1.发病原因：免疫性血小板减少症的病因不清楚。大多数患者存在抗血小板糖蛋白自身抗体，引起血小板被吞噬细胞破坏。70%～80%为抗血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa的自身抗体，20%～40%为抗GP I b抗体，有的两种抗体均有，或为抗GPⅣ、抗GP I a/Ⅸ抗体等。 抗血小板抗体除了结合血小板使其致敏、易被单核-巨噬系统(主要在脾脏内)破坏外，还能抑制巨核细胞成熟使血小板生成减少。故免疫性血小板减少症的血小板减少为双重机制，即同时存在破坏过多和生成减少。 近来发现B细胞活化因子(BAFF)在免疫性血小板减少症活动期增高，而缓解时BAFF和BAFF mRNA表达减低。BAFF属TNF家族，由巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞产生，作用是维持B细胞的正常发育，其增高与自身免疾病之间关系密切。ITP患者还有IFN-γ增高和调节性T细胞(Treg) 减少。这些与ITP发病均有一定关系，可作为治疗的新靶点。 2.临床表现：1、皮肤黏膜及其他部位出血：皮肤可有出血点、紫癜。黏膜出血：鼻出血、牙龈出血和月经量过、血尿及胃肠道出血，重者有颅内出血。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。 2、急性型多见于儿童，临床出血重，但往往呈自限性，或经积极治疗、在数周内恢复。少数患者可迁延6个月发展为慢性。 3、慢性型较常见，以女性青年为多，出血症状较轻，易反复发作，缓解时间长短不一。脾脏一般不大，反复发作者可以轻度肿大。 3.诊断与鉴别：1、皮肤黏膜出血。 2、至少2次化验血小板数减少，血细胞形态无异常。 3、脾脏不大或轻度增大，无肝、淋巴结肿大。 4、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，可有成熟障碍。 5、排除其他引起血小板减少的原因，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物相关性血小板减少、同种免疫性血小板减
影响血小板计数因素分析 PLT计数是临床诊断和治疗各种原因PLT减少症的重要指标，现各大医院多采用血细胞分析仪对其计数，血细胞分析仪具有快速、方便、重复性好等优点，但在某些条件影响下，计数PLT会出现较大偏差，本文在翻阅有关文献的基础上，现将有关影响PLT计数综述如下： 1 导致PLT计数升高的因素 1.1 标本放置时间PLT是体积较小的血细胞，易于黏附聚集和破坏，王新花等［1］认为标本放置时间越长，破坏越多；同时，红细胞也不例外，血细胞分析仪计数PLT时，误将红细胞碎片以为是PLT而计入，造成测定结果假性增高，即时测定和1 h测定有非常显著性差异；建议取标本后一定要在30 min内测定。 1.2 样品溶血不完全文献［2］报道溶血不完全不但影响白细胞计数和分类的准确性，而且影响下一例样品的PLT计数，由于红细胞碎片冲洗不彻底，造成PLT假性升高；残留于测定杯壁的溶血素可将红细胞破坏成 2.0fl左右的碎屑，导致PLT计数结果偏高。 1.3 试剂质量根据有关会议精神，强调使用与仪器相匹配的原装或高质量的试剂，尤其是PLT的结果，直接反映试剂的质量，进口试剂价格过于昂贵，目前，国产试剂存在一定的质量问题，如过滤不彻底、细菌污染等因素而使基础值偏高，与仪器不匹配；试剂厂家应继续努力，争取生产出高质量的国产化试剂。 1.4 地线和电源血细胞分析仪要求良好的接地效果，如地线未接或接地不良，均可形成静电脉冲信号而影响PLT计数；其主要表现在PLT直方图的起点偏左，并形成许多小峰，这种情况一定要先排除地线和电源的因素，再寻找其他原因。 1.5 药物影响有些药物可以影响PLT的计数，患者输用脂肪乳后影响PLT 计数，认为脂肪乳剂中的脂肪乳颗粒直径和患者PLT相近，导致输入脂肪乳的患者PLT会假性增高，并建议患者输用脂肪乳后如需检测PLT最好在5~6 h以后，如出现PLT过高时应随时和临床联系，最后经血片观察方可报出结果。 2 导致PLT减少的因素 2.1 采血是否规范和顺利采血是否顺利是造成PLT偏低的一个重要因素，静脉经多次穿刺而引起的水肿及皮下出血时，因组织损伤后，组织凝血因子易于混入血液标本，从而产生肉眼看不见的小凝块，是造成血细胞分析仪测定结果偏低的常见原因，建议这种标本必须重新采血测定；吸取标本量不足也是造成PLT 减少的一个原因，同时会造成白细胞和红细胞的计数减少；另外，标本未经混匀即上机测定是造成PLT结果偏低的又一个容易忽视的因素，所以操作时一定要
免疫性血小板减少症 【概述】免疫性血小板减少症”(immune throm- bocytope nia,ITP) 是儿童期最常见的骨髓相对正常 的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性(血小板数<100X 10/L )出血性疾病。既往 曾被称为特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytope nic purpura) 或免疫性血小板减少性紫癜( immu ne throm bocytope nic purpura), 目前国际儿童ITP工作组已经 建议使用“immune(免疫性)"以强调本病由免疫介 导而发病，避免使用特发性(idiopathic);由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征， 紫癫(purpu⑻也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症( immune thrombocytope ni a)' 。 ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性 ITP(primary ITP) 是指暂未找到特殊致病原因的单纯 性血小板减少；继发性ITP (sec on dary ITP )是指除了 原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减 少症。继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继 发性ITP ( HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染 相关性)等。此处特指原发性ITP。 本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄； 年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿 以女性居多。冬春季高发、夏秋季为发病低谷。 【病因及发病机制】早在1950年William Har- riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现 了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭 开。经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐 受(immune failure toleranee) 即免疫活性细胞接触抗 原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状 态，是其发病机制。虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是
（最全版）抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议 血小板的黏附、活化和聚集在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndmmes， ACS)及经皮冠状动脉介入治疗(pereutaneous coronary intervention，PCI)的病理生理过程中起重要作用。阿司匹林和P2 Y12受体抑制剂（如氯吡格霄）作为两类最常用的抗血小板药物，是目前ACS和（或）PCI 术后预防血栓事件的基石。 研究发现，个体对抗血小板治疗的反应性差异与血栓、出血等不良事件显著相关。通过血小板功能检测可了解个体对抗血小板治疗的反应性并据此调整治疗方案，可能是提高抗栓治疗疗效和安全性的有效手段。但由于血小板功能检测方法繁多且标准不统一，个体化调整抗血小板治疗的方案众多，迄今为止国内外对抗血小板治疗反应多样性的临床检测和处理仍无一致意见。 鉴于血栓预防的重要性及其临床实践中存在的诸多问题，美国心脏病学学会及欧洲心脏病学学会陆续发表了相应的专家共识，以规范临床诊断和治疗。国内随着PCI例数的大幅增长，优化抗血小板治疗、改善患者预后的重要性口益凸显，结合国内实际情况，制定此专家建议，供临床医师参考。 一、抗血小板治疗反应多样性
实验研究表明，不同个体对阿司匹林和氯吡格雷治疗的反应性差异很大，低反应或无反应者经治疗后测得的相关实验室血小板功能与未经治疗者相近，故最早将其称为阿司匹林或氯吡格雷“抵抗”。由于血小板功能受全身多方面因素影响而非仅限于特定药物对血小板的直接作用，“抵抗”一词事实上是指药物不能作用于特定的靶点，所以用“抵抗”描述此现象并不确切。 近年多以个体对抗血小板治疗反应降低或抗血小板治疗后咀小板高反应性(high on-tredtment platelet reaCtivity，HPR)取代“抵抗”一词，但在许多文献叶f“抵抗”仍作为习语沿用。 现阶段由于检测方法多样，对上述抗血小板药物抵抗或疗效多样性缺乏统一评价标准，通常是指同一种抗血小板药物在不同患者所产生的不同抗血小板效应，其中经治疗后血小板反应性仍较高者（即血小板功能检测提示mL小板活性抑制不足），血栓事件发生风险可能较高； 反之（血小板活性抑制过多）则可能引发高出血风险随着血小板功能检测方法学的改进，逐渐认识到患者接受抗血小板药物治疗时对药物的反应性有很大不同，呈连续、正态（或接近正态）分布（图1），由此提出抗血小板药物治疗反应多样性的概念。
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分 3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是 8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（）
A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群 B .高出血风险人群 C .经评估出血风险大于血栓风险的患者 D .以上都是
浅谈血细胞分析仪计数血小板的影响因素及其质量控制 血细胞分析仪的广泛使用使临床检验工作提高到了一个新的水平，不仅能检测更多的实验参数而且大大提高了检测结果的准确性。但在计数过程中的影响因素也不容忽视，尤其是计数血小板时影响因素比较多，现将使用血细胞分析仪出现血小板假性减少和假性升高的原因及质量控制总结如下: 1 血小板计数假性升高因素 1.1 地线和电源：血细胞分析仪要求良好的接地效果，如果地线未接或接地不良，均可形成静电脉冲信号而影响血小板计数，其主要表现在血小板直方图的起点偏左，并形成小峰，这种情况一定要排除地线和电源的因素，再寻找其他原因。 1.2 试剂质量原因：血细胞分析仪在做血常规分析时，由于稀释液或溶血素过滤不严或被污染导致本底偏高时会引起血小板计数假性增多，故在每天开机做本底检测时发现本底偏高，应进行清洗使本底降至规定范围。 1.3 标本溶血：溶血对红细胞和血小板影响最大，因为红细胞破坏，其计数值减少，而破坏的红细胞形成大小不等的碎片，分析仪将其识别为血小板，使血小板升高，故血细胞分析前应避免溶血。 1.4 小细胞对血小板计数影响：赵勇等[1]报道用血细胞分析仪进行血小板计数时，其结果易受红细胞体积的影响，小细胞数量越多，红细胞体积越大，影响越大，即血小板直方图降波向右延伸范围越大，这与血小板间接计数中红细胞和血小板的形态学及其量的改变一致。避免方法是注意观察红细胞直方图的起点及血小板降波是否达到基底，否则，应及时做血涂片观察或用显微镜进行直接计数。 1.5 药物影响：有些药物可以影响血小板的计数。钱敏等[2]报道患者输用脂肪乳后影响血小板计数，认为脂肪乳剂中的脂肪乳颗粒直径和患者血小板相近，导致输入脂肪乳的患者血小板会假性增高，并建议患者输用脂肪乳后如需检测血小板最好在5~6h以后，如出现血小板过高时应随时和临床联系，最后经血片观察方可报出结果。 1.6 弥散性血管内凝血(DIC)：DIC患者的血小板计数仪器法与手工法结果有很大差异，仪器法计数明显高于手工法，这是由于病人血管内溶血产生的红细胞碎片对仪器法计数血小板所造成的正向干扰引起的。血小板直方图显示血小板低鉴别线相对度数超过规定值(PL)，血小板体积分布宽度(PDW)超过正常值。DIC
浅析血小板计数异常的原因及解决办法 发表时间：2012-07-16T15:39:47.547Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：吴守义 [导读] 消除临床医务人员及患者对结果的质疑，而达到和谐的医患关系，促进科室健康发展。 吴守义 (甘肃省会宁县中医院检验科甘肃会宁 730700) 【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0166-02 【摘要】寻找血小板计数异常的各种原因，提高实验室对血小板计数检测的准确性，为临床医生提供可靠的诊断依据和疾病的治疗依据，确保用药的安全，需加强对标本的验收，仪器影响，治疗等过程中引导起变化进行分析，从主观和客观因素两方面进行严格要求，尽而减少分析异常，而得到准确结果，就必须对分析仪器进行监测、纠正系统误差、严把标本接收关，对治疗前后标本做好时间与用药的备注，及时与临床进行联系，确保结果真实可靠。 【关键词】血小板异常原因 随着现代检验医疗设备的飞速发展，血球分析仪已成为各医院进行血细胞计数的主要工具，已基本取代了过去传统的手工做法，具有快速、方便、准确、重复性好的优点。因此血小板计数的准确性也得到相应提高。但是在某些因素的影响下，血小板计数的结果出现较大的异常，仪器却无法直接体现。由于检验工作量大，实验室呈流水线形式报告，而个别标本的抽查和手工复查也未能完全防止异常结果的产生。因此，检验人员对仪器各种性能掌握，对血小板影响因素的了解就显得十分重要，只有掌握这些影响因素，才能对结果做出准确判断，查找原因，及时进行纠正，避免异常报告发出，确保临床诊断和治疗。多年来，笔者对住院及门诊病人就血小板结果出现较大异常进行原因查找，从中对患者的准备、标本质量、仪器本身、药物作物四方面进行了探讨，现做如下分析： 1 患者的准备 采血前患者应尽量减少运动保持平静。住院患者应在早晨卧床时取血，冬天门诊患者从室外进入室内，应等其暖和后采血。患者的精神状态、样本采集时间、吸烟、季节等因素，对血小板计数结果均有一定影响。 2 加强对标本的验收查对，是确保血小板计数准确的主要因素 2.1 抗凝剂的使用要求标本是否用EDTA-K2进行抗凝且抽取的血量是否符合抗凝剂比例要求，不适宜的抗凝剂以及血量过多直接影响血小板计数结果偏低。接收标本时要仔细查对。 2.2 正确的采血方法抽血时避免反复穿刺将组织液抽出或将气泡混入，抽血时要求流畅，避免在淤血、伤口、溃疡等附近采血，使用压脉带时间不宜过长，避免血小板总数结果不降，坚决杜绝输液侧进行抽血。对于预稀释血进行测定时，采血针刺应稍深，使血自然流流出，避免因挤压而产生结果异常。 2.3 标本的转运对于采集的标本要在半小时内送检，避免血小板因聚集、黏附破坏等因素而造成结果偏低，红细胞大量破坏，细细胞碎片增加，而使血小板计数结果假性升高，因此应避免不正确的抽血和标本时间过长导致红细胞破坏的主观因素。 3 由仪器因素引起血小板计数结果的异常 3.1 试剂要求对于使用的溶血素必须在有效期内，避免使用过期、失效、变质的溶血剂，对溶血素的加样必须准确。否则因红细胞的破坏不全，使红细胞碎片及小红细胞计入血小板总数而引起血小板假性增高，在血小板直方图20fl处出现上扬不与横坐标重合，而红细胞直方图左侧出现一小峰。此时应对仪器进行清洗维护并校标溶血素加样器，再进行标本测定，避免出现成批异常结果。 3.2 计数仪的安装及工作环境 血小板的测定是通过电压变化形成脉冲信号或光散射进行检测计数，因此，必须要求有稳压器并有良好的接地线，否则产生静电脉冲信号而使血小板的起点左偏，并有许多小峰形成。计数仪必须安装在干净清洁，避免阳光直射的地方，远离电滋波及噪音对仪器的干扰，确保计数准确可靠。 3.3 加强仪器维护保养，定期进行液路管道系统检查 科室要有专人对仪器进行维护保养，避免堵孔半堵孔现象。定期检查液路管道系统，对老化变形的管道及时清洗或更换，避免血小板因黏附和聚集而导致计数结果异常变化，影响计数准确性。 4 疾病在治疗中引起计数结果的异常变化 4.1 输血因素对于输血后的患者，其血小板出现大小不一，计数后结果常常现出错误提示（R）。表现为血小板直方图血小板宽度增大，重复测定时会出现很大差距，从而使结果极不可靠。对于多次输血的患者体内产生外源性抗原的同种免疫，再次输入后产生血小板特异性抗原—抗体复合物，使输入的血小板及自身血小板受到破坏，而使计数结果不够稳定。 4.2 脂肪乳的影响对于输入脂肪乳的患者，由于脂肪乳的颗粒很小，直径约为2-4微米，而血小板的测试范围为2-20微米，因此测定结果计入了脂肪乳颗料而使总数假性增高。过于输入脂肪乳患者如需进行血常规检测，建议在5—6小时后再进行采血检查，确保计数准确。 4.3 药物因素对于长期使用青霉素、地高辛、双氢克尿塞、甲基多巴等药物的患者，这些药物与血浆蛋白结合形成抗原，刺激机体产生血小板抗体，有的药物还可引导起血小板卫星现象，从而使血小板总数减少。 综上所述，做为一名检验人员不权要求具有扎实的专业理论基础知识和熟练的操作技能，更应该有丰富的实验经验，严谨细致的工作作风。在日常工作中随时观察和分析处理问题，不能盲目的进行操作测试和签发报告。只有对合格标本进行正确的测定，科学合理的检测结果，才能为病人提供真实可信的实验数据，满足临床诊断和治疗的需求，这就要求我们加强业务学习，随时结合临床实际，及时查找出现问题的原因，并加以分析解决。消除临床医务人员及患者对结果的质疑，而达到和谐的医患关系，促进科室健康发展。参考文献 [1]BC-5380血液细胞计数仪操作. [2]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程. [3]钱敏，张杰、童明庆.病人输脂肪乳后血小板计数准确性的探讨[J].临床检验杂志.2011，19（4）:252-253.
稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识（最全版） 冠心病的抗血小板治疗理念和药物不断发展，合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)长期治疗目的是改善冠状动脉供血缓解缺血症状，以及在抗动脉粥样硬化治疗基础上予抗血小板治疗以减少血栓形成事件并降低死亡率[1]。SCAD抗血小板治疗策略的变化源于对动脉粥样硬化病变过程的深入理解。动脉粥样硬化是全身性、不断进展的过程，临床表现稳定的冠心病患者其动脉粥样硬化的发展过程存在很大差异，往往多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块(稳定和不稳定斑块)，而血栓事件的发生具有不可预测性[2]，SCAD患者长期抗血小板治疗至关重要。同时，抗血小板治疗必然伴随出血风险。因此，应基于不同个体的血栓和出血危险采用不同抗栓治疗强度。本共识借鉴欧美指南[1,3,4]并回顾该领域研究证据，帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据SCAD患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。 SCAD的定义和风险评估 SCAD涵盖了除急性冠状动脉综合征(ACS)以外的冠心病病程中的各个阶段。SCAD患者应根据危险因素、伴随疾病并借助辅助检查进行综合危险评估，在此基础上采用不同治疗策略。预后不良的危险因素包括：糖尿病、高血压、高龄、吸烟、总胆固醇升高等。合并慢性肾脏疾病、周围血管疾病、有症状和体征的心力衰竭、心肌梗死病史、冠状动脉复杂病变、
近期发生心绞痛或加重以及心绞痛严重程度等均是评估SCAD患者危险程度的重要因素。此外，还可结合患者特点有选择性地采用左心室功能评价、负荷超声心动图和冠状动脉造影等检查进一步评估缺血风险。SCAD 患者如伴左心室功能减低[左心室射血分数(LVEF)<50%]，负荷超声心动图显示多个节段室壁运动异常(左心室17节段中≥3个节段)，冠状动脉造影发现左主干病变以及3支血管近端病变等，均提示预后不良。 抗血小板药物作用机制及临床应用 目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。此外，还有一些抗血小板药物正在研发中，如凝血酶受体拮抗剂。 一、阿司匹林 1．作用机制： 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶－1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林对其他激动剂(如胶原、二磷酸腺苷)所致血小板聚集无影响。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h达峰值血药浓度，在胃内开始吸收，大部分在小肠上段吸收，并以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林起效快。 2．剂量：
影响血小板计数的相关因素分析 发表时间：2019-09-09T16:33:30.530Z 来源：《健康世界》2019年8期作者：张婉婧 [导读] 若2次计数误差小于10％，取其均值报告；若计数误差大于10％，应做第3次计数，取2次相近结果的均值报告。黑龙江省哈尔滨血液病肿瘤研究所 150010 摘要：目的：临床检验应用血细胞分析仪对血小板计数，对影响血小板计数的相关因素进行分析。方法：选取2018年3月~2018年12月期间进行健康体检者60例，采用全自动血细胞分析仪进行血小板计数，同时采用手工计数法进行检测对检测结果进行分析。结果：全自动血细胞分析仪测定血小板，放置10分钟血小板数明显高于立刻检测血小板数，差异有统计学意义（P<0．05），之后1、2、4小时血小板数无显著性差异（P>0．05），放置8小时后血小板数明显低于放置10分钟血小板数（P<0．05）。应用手工法测定血小板，血小板数在立刻检测和放置 10分钟、1、2、4小时时血小板数差异不明显（P>0．05），放置8小时后血小板数明显降低，低于其它时间的血小板数（P<0．05）。MCV大于70fl时，两种检测方法对血小板计数结果差异无统计学意义（P>0．05）；MCV小于70fl时，血细胞分析仪检测血小板计数明显高于手工法检测结果，差异明显（P<0．05）。结论：全自动血细胞分析仪对血小板计数的准确性，同标本放置时间、红细胞体积相关，必要需要重新采血，或者是采取手工计数。 关键词：血细胞分析仪；血小板计数；影响因素； 血小板来自骨髓的巨核细胞，体积较小，直径2~4微米，寿命约~11天。正常人血小板约有2／3在外周血循环，1／3滞留在脾脏；衰老的血小板主要在脾脏清除，也有少量在肝脏清除。血小板在止血，血栓形成方面有重要的作用，如血小板磷脂参与多种凝血因子的活化等。血小板具有粘附、聚集、释放等功能[1]。当血管内皮细胞损伤时反应迅速，首先粘附于损伤之处，继而聚集，形成凝块并释放多种促凝或血管活性物质使血栓形成从而达到止血的目的。另外，血小板还具有促进纤维蛋白溶解的作用。血小板的量和质发生改变时，可以导致出血，如血小板<50X109／L时即容易有出血倾向，<20X109／L则易发生严重出血。血小板检查结果易受多种因素影响，也和操作技术熟练有关。 1 对象与方法 1.1 对象选取2018年3月~2018年12月期间进行健康体检者60例，其中男32例，女28例，年龄6~78岁，平均年龄50.5± 2.5岁。 1.2 方法采用全自动血细胞分析仪进行血小板计数，同时采用显微镜、血细胞计数板；应用血小板稀释液配制，清洗液，EDTA-K2抗凝剂，瑞氏染液。抽静脉血2ml加入抗凝剂抗凝管中混匀，严格按仪器说明进行检测，检测在1小时内完进行。手工法：采静脉血2ml，手工计数3次取平均值[2]。 1.3统计方法采用SPSS20.0软件时行数据处理分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，p<0.05差异显著，有统计学意义。 2 结果 2.1对血小板计数结果于不同时间的相关性进行对比，仪器法检测，立即检测血小板计数（12 3.15±45.98）X109／L，10分钟（166.32±45.35）X109／L，1h时（168.45±46.72）X109／L，2小时（168.22±46.92）X109／L，4小时（167.13±47.23）X109／L，8小时（13 4.55±51.36）X109／L；手工法检测，立即检测血小板计数（164.20±44.30）X109／L，10分钟（16 5.26±45.08）X109／L，1h 时（164.49±45.68）X109／L，2小时（164.96±4 6.65）X109／L，4小时（162.84±46.95）X109／L，8小时（148.80±45.92）X109／L。全自动血细胞分析仪测定血小板，放置10分钟血小板数明显高于立刻检测血小板数，差异有统计学意义（P<0．05），之后1、2、4小时血小板数无显著性差异（P>0．05），放置8小时后血小板数明显低于放置10分钟血小板数（P<0．05）。应用手工法测定血小板，血小板数在立刻检测和放置 10分钟、1、2、4小时时血小板数差异不明显（P>0．05），放置8小时后血小板数明显降低，低于其它时间的血小板数（P<0．05）。 2．2对平均红细胞体积与计数结果之间的相关性进行比较， 平均红细胞体积（MCV）大于70fl时，血细胞分析仪检测（88.92±90.42）X109／L，手工法（83.22±48.93）X109／L；MCV小于70fl 时，血细胞分析仪检测（192.33±108.86）X109／L，手工法（102.44±86.98）X109／L；MCV大于70fl时，两种检测方法对血小板计数结果差异无统计学意义（P>0．05）；MCV小于70fl时，血细胞分析仪检测血小板计数明显高于手工法检测结果，差异明显（P<0．05）。 3 讨论 由于血小板计数的误差较大，计数时必须严格遵守操作规程，尽量减少误差。特别是血细胞分析仪法，由于其影响因素多，要密切注意观察直方图的变化。如果直方图出现异常，提示此结果不可信，必须采用显微镜直接计数法重新计数后报告结果。稀释液必须符合要求稀释液必须新鲜、洁净，无杂物和细菌污染。定期检查稀释液的质量，检测前应先做稀释液空白计数，如果计数值为零时方可使用。优质的血小板稀释液必须具备以下条件。能有效抑制凝血。迅速固定血小板，防止血小板聚集和形态变化。溶血性稀释液要能完全破坏红细胞。组成简单并易于保存，不利于细菌生长[3]。 所用器材必须校准、洁净、干燥。采血、计数均应规范，避免血小板激活或破坏。血小板悬液充入计数室后必须静置15min再计数，并在采血后1h内完成计数。时间过短或过长则可导致血小板未完全下沉或失去光泽，使计数结果偏低。显微镜下观察时的光线要适中，并注意与细胞碎片、灰尘、微生物等鉴别[4]。计数前必须轻轻摇动血小板悬液2min或200次以上，但用力不宜过大，以免造成血小板破坏或产生气泡，引起计数误差。 及时核准血小板计数结果，由经验丰富的检验人员及时核准血小板计数结果。用同1份血标本制备良好的血涂片，观察血小板数量、形态和分布情况，进行核准。用血小板计数的参考方法核准计数结果。每份标本最好做2次计数，若2次计数误差小于10％，取其均值报告；若计数误差大于10％，应做第3次计数，取2次相近结果的均值报告。 参考文献： [1]岳喜艾，贾春生.影响血小板计数质控的因素分析[J].山西职工医学院学报，1997（3）：54-54. [2]钟红梅.血细胞分析仪进行血小板计数的影响因素分析[J].检验医学与临床，2012，09（5）：637-638.
抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议 来源：中华心血管病杂志作者：韩雅玲高润霖霍勇 血小板的黏附、活化和聚集在急性冠状动脉综合征(acute coronary syndmmes，ACS)及经皮冠状动脉介入治疗(pereutaneous coronary intervention，PCI)的病理生理过程中起重要作用。阿司匹林和P2 Y12受体抑制剂（如氯吡格霄）作为两类最常用的抗血小板药物，是目前ACS和（或）PCI术后预防血栓事件的基石。 研究发现，个体对抗血小板治疗的反应性差异与血栓、出血等不良事件显著相关。通过血小板功能检测可了解个体对抗血小板治疗的反应性并据此调整治疗方案，可能是提高抗栓治疗疗效和安全性的有效手段。但由于血小板功能检测方法繁多且标准不统一，个体化调整抗血小板治疗的方案众多，迄今为止国内外对抗血小板治疗反应多样性的临床检测和处理仍无一致意见。 鉴于血栓预防的重要性及其临床实践中存在的诸多问题，美国心脏病学学会及欧洲心脏病学学会陆续发表了相应的专家共识，以规范临床诊断和治疗。国内随着PCI例数的大幅增长，优化抗血小板治疗、改善患者预后的重要性口益凸显，结合国内实际情况，制定此专家建议，供临床医师参考。 一、抗血小板治疗反应多样性 实验研究表明，不同个体对阿司匹林和氯吡格雷治疗的反应性差异很大，低反应或无反应者经治疗后测得的相关实验室血小板功能与未经治疗者相近，故最早将其称为阿司匹林或氯吡格雷“抵抗”。由于血小板功能受全身多方面因素影响而非仅限于特定药物对血小板的直接作用，“抵抗”一词事实上是指药物不能作用于特定的靶点，所以用“抵抗”描述此现象并不确切。 近年多以个体对抗血小板治疗反应降低或抗血小板治疗后咀小板高反应性(high on-tredtment platelet reaCtivity，HPR)取代“抵抗”一词，但在许多文献叶f“抵抗”仍作为习语沿用。 现阶段由于检测方法多样，对上述抗血小板药物抵抗或疗效多样性缺乏统一评价标准，通常是指同一种抗血小板药物在不同患者所产生的不同抗血小板效应，其中经治疗后血小板反应性仍较高者（即血小板功能检测提示mL小板活性抑制不足），血栓事件发生风险可能较高； 反之（血小板活性抑制过多）则可能引发高出血风险随着血小板功能检测方法学的改进，逐渐认识到患者接受抗血小板药物治疗时对药物的反应性有很大不同，呈连续、正态（或接近正态）分布（图1），由此提出抗血小板药物治疗反应多样性的概念。
下面属于血小板糖蛋白2b3a受体阻断剂的药物是（） 普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗[正确] 氯吡格雷 阿司匹林 2016中国NSTEMI指南推荐指出，（）是抗血小板治疗的基石 阿昔单抗 阿司匹林[正确] 噻氯匹定 普拉格雷 坎格雷洛 2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于ACS患者，除非患者存在禁忌症，否则推荐（）加阿司匹林，不论患者之前的质量策略如何 普拉格雷 替格瑞洛[正确] 阿昔单抗 氯吡格雷 阿司匹林 不属于ADP受体阻断剂的药物是（） 坎格雷洛 替格瑞洛 噻氯匹定 替罗非班[正确] 噻氯匹定 下面（）属于环氧化物酶抑制剂代表药物 阿昔单抗 阿司匹林[正确] 噻氯匹定 普拉格雷 坎格雷洛 2016GPⅡb/Ⅱa中国专家共识中，高血栓风险的NSTE-ACS患者可考虑介入治疗前应用（）上游治疗 坎格雷洛 替格瑞洛 噻氯匹定 替罗非班[正确] 噻氯匹定
2017ESC冠心病双抗治疗指南中指出，对于冠脉结构不清楚的NSTE-ACS患者，不推荐应用（） 普拉格雷[正确] 替格瑞洛 阿昔单抗 氯吡格雷 阿司匹林 根据2017ESC冠心病双抗治疗指南，对于稳定性冠心病的患者，如果PCI治疗的可能性很大，考虑应用（）进行预治疗 普拉格雷 替格瑞洛 阿昔单抗[正确] 氯吡格雷 阿司匹林 关于GPIIb/IIIa受体拮抗剂，下面说法错误的是（） 血小板GPⅡb /Ⅱa是一种膜结合蛋白 因半衰期较长，这类药物需要持续静脉注射[正确] GPI通过占据GPⅡb /Ⅱa受体的结合位点，阻碍了纤维蛋白原与其结合，进而抑制血小板的聚集 血小板GPⅡb /Ⅱa由α和β两个亚单位组成，也是纤维蛋白原受体 其常用代表药物有阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班