ACOG 妇产科临床处理指南——子宫内膜去除术
COG实践公告81号，2007年5月A
子宫内膜去除术是一种微创外科手术，用于治疗异常子宫出血且无生育要求的女性。本文将标准的电切镜子宫内膜去除术和新近非电切镜子宫内膜去除术的仪器及技术进行比较。同时将对内膜去除术与其他治疗异常子宫出血的方法相比较的证据进行审查。该文献旨在分析子宫内膜去除术方法的有效性，安全性，适应症与局限性。
背景
历史
靶向的子宫内膜破坏技术始于1937年，使用高频电手术探针，经宫颈管进入子宫内膜腔，无需内镜引导。另一种无需引导的技术始于1967年（1），称为冷冻子宫内膜去除术，即使用探针冷冻子宫内膜层。这些技术虽然很早就开始应用，但直到宫腔镜直视技术出现时，子宫内膜去除术才被广泛的采纳。第一个此类技术就是始于1981年的激光子宫内膜切除术，使用掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）激光通过手术宫腔镜的操作通道进行操作（2）。后来，一些研究者报道了使用泌尿科的前列腺电切刀切除（3）、烧灼（4）或汽化子宫内膜的系列病例。对大多数妇科手术医师来说，这些技术取代了更为复杂、昂贵的基于激光破坏子宫内膜的方法。
对无需切除子宫的子宫内膜去除技术的再探索，产生了许多不同的可以用来破坏子宫内膜的新技术，包括组织冷冻术，电射频，微波，热水（在宫腔里循环流动，或者装在气囊中）。1997年，美国食品药品监管局（FDA）第一次批准了其中的一个方法，在接下来的几年，其它的技术也陆续被批准。现在，在美国有五个系统被认可应用。
适应证
子宫内膜去除术用于治疗无生育要求的月经过多患者或者对月经出血感到有负担而子宫腔正常的绝经前女性。通常情况下，这些患者药物治疗无效，或者无法忍受药物治疗。当月经过多或者过多的经期出血是由于粘膜下肌瘤引起的，子宫内膜去除术可能有效，要取决于肌瘤的位置及直径，以及所采用的子宫内膜去除术系统。接受子宫内膜去除术的患者需接受术后可能还会有月经来潮，而不是一定会闭经。贫血症状，药物治疗失败，或无法忍受药物治疗，都是接受该手术治疗时需考虑的重要方面，但不是先决条件。子宫内膜去除术用于治疗绝经后女性或者止血功能异常的女性则未严格评估。
内膜去除术的知情同意内容必须包括与所采用的仪器和设备有关的风险，以及对术后可能结果的讨论，因为很多的患者术后并没有达到闭经的结果。而且，绝经前女性，即使行了子宫内膜去除术，考虑到术后子宫内膜组织的持续存在，，必须告知其使用合适的避孕方法。
术前评估
需要充分评估内膜腔的结构和内膜组织，包括子宫内膜有无恶变或者增生，以及确定子宫腔的长度及结构适合行子宫内膜去除术。这些参数随着所采用的仪器和系统不同而有所变化。内膜活检在门诊即可实施，可用来评估患者子宫内膜有无增生或者癌变。在施行子宫内膜去除术之前，需要查看活检结果。有内膜增生或者癌变的患者不能行子宫内膜去除术。超声及经阴道超声显像，生理盐水灌注的声波全息术，宫腔镜，或者联合这些技术，都可用来测定宫腔长度，及评估异常结构的内部情况，特别是宫腔内或是粘膜下肌瘤。如果能辨认出这些肌瘤，通过确定瘤体的直径，以及延伸至宫腔的部分来描述它们是非常重要的。
手术采用的设备及作用机制
激光及经前列腺切除器子宫内膜去除术
最常用到的设备是改良的泌尿科前列腺电切刀，该电切刀使用高频交流电，
通过电极环进行切割（6）。其次是，电外科中使用球形或者滚桶形的电极对组织烧灼和电凝（4）。另外一个改良的技术是使用具有更高功率的弧形或三角行电极，术中能够直接汽化子宫内膜（5，7）。这使得子宫肌层形成类似环状电极切割造成的沟梁样结构，但不产生小条状的切割组织。且能更深程度电凝周围组织。在一个对比性试验的文章中，还提到一个特征，那就是能够显著地减少全身对膨宫液的吸收（8）。
非电切镜系统
非电切镜子宫内膜去除术是指那些不需要子宫电切镜，直接放置到子宫腔，能够破坏子宫内膜的仪器或设备。相较于电切镜内膜去除术，操作这些系统似乎不需要很多的训练和经验，而且能达到与有经验的外科医生所行电切镜手术类似的临床效果。这些系统中的任何一个，在行内膜去除术时，都需要人工定位装置通过宫颈管送入宫腔，该装置的控制台开始工作，施予能量，在微处理器监测的帮助下决定治疗终点，或者达到治疗终点时，终止操作。
冷冻治疗
Her Option，FDA批准的冷冻治疗系统，包含一个一次性使用的直径4.5mm 的外鞘电极，连接在手柄和电线上，而后者又连接到专门的控制台上。暴露宫颈，必要的时候，扩张宫颈。将该装置置入内膜腔，然后转向一个宫角区域，这时，包括周围子宫肌层在内的一个延伸的椭圆形冷冻区域逐渐形成。另外一侧宫角也类似。在一些病例中，对子宫腔的下段也可能附带进行类似操作。治疗时间大约是10分钟。
热水循环
热水循环子宫内膜去除系统，通过加热的生理盐水切除子宫内膜，同样也得到FDA的批准。也是唯一结合宫腔镜监测的系统。该装置包括一个简易一次性直径7.8mm的外鞘，能够适应许多直径（2.7-3mm）的宫腔镜，控制器自动控制
子宫的膨胀过程，形成一个密闭的循环，加热液体，监测温度以及循环容量。作为膨宫介质的生理盐水，从悬挂的盐水袋中，通过改进的静脉输液管，流入宫腔。将宫腔内液体加热至90度，这个过程大约需要3分钟，保持该温度10分钟，然后需要大约1分钟的时间冷却该液体，然后可以取出该装置。如果膨宫介质外流（包括流向宫颈管或者流向输卵管）超过10ml，该系统自动关闭。子宫内膜坏死的深度达3-4毫米（9）。
微波
微波占据的电磁波谱在无线电和红外线之间，可通过热传导在接触部位及邻近的更深部位直接发挥作用。目前FDA批准的微波内膜去除术系统有两个，一个是可重复使用的，另外一个是一次性的。两者都有一个直径8mm电极，通过一个可重复使用的电线连接在一个专用的控制器上。电极里面包含一个完整的热耦合装置，能够将邻近组织的温度传递回控制器，并显示在屏幕上。外科医生操作该设备，控制整个手术过程。
将微波电极插入至宫腔底部，然后测量电极周围组织温度，当温度达到30度时，机器开始工作。操作者沿着子宫内膜表面从宫底部向宫颈方向逐步移动电极，至撤出电极。治疗时间部分取决于宫腔大小，但通常需要2-4分钟。
射频电消融
诺舒系统是FDA批准的非电切镜子宫内膜去除术，使用电射频技术，能够自动切除子宫内膜。该系统由一个以微处理控制器为基础的控制器及一个直径约7.2mm 的简易一次性电极组成，电极远端连着一个金属网状双极。为了察觉隐性的子宫穿孔，该系统基于注入体积固定的CO2，,能监测子宫内膜腔完整性。.
该电极装置经过宫颈插入宫腔，随着外鞘的撤出，金属网状电极打开。该装置将射频能量作用于双极网状金属，同时同步抽吸出汽体和炭化的碎片。此过程是电外科汽化和底部干燥的一种相对快速的方式（大约80-90秒）。
热球
将顶端装有球囊的导杆放入内膜腔，然后使用液体膨胀宫腔，加热液体到足够破坏子宫内膜的温度。虽然目前世界范围内有许多类似的热球器械，但ThermaChoice系统是目前唯一经FDA认证的。
该系统含有一个一次性使用的热球导杆，一根连接线，和一个专门的控制器。导杆的直径是5.5mm，加热装置包含在球囊内，微处理系统决定治疗时间持续10分钟（10）。
暴露宫颈后，扩张到需要的大小，将顶端带有球囊的导杆通过宫颈管置入宫腔。手术医生首先使用一个注射器将5%葡萄糖水注入球囊内，使球囊内的压力达到160-180mmHg，然后启动专门的控制器，加热球囊中的热元件和液体。控制器中的微处理器监视球囊内压力参数和液体温度，并自动控制加热时间。
临床思考和建议
与药物治疗相比较，内膜去除术的结果如何？
在一个高质量的随机试验中，将口服药物治疗与内膜切除术相比较（11）。在试验的5年间，只有10%的药物治疗组患者坚持接受药物治疗，而77%的药物治疗组患者转而接受外科手术。27%的电切镜子宫内膜去除术组患者需要进一步的手术治疗，包括其中18%的患者接受了全子宫切除术。随机分配到口服药物治疗组的患者满意度明显不如接受电切镜子宫内膜去除术的患者。
将宫内药物治疗与内膜切除术相比较，结果则不一样。荟萃分析显示，1年后，接受子宫内膜去除术的患者与接受左炔诺酮宫内缓释系统治疗的患者在生活质量与满意度方面相类似（12，13）。此外，在控制子宫出血方面，只有在治疗的第一年，子宫内膜去除术会比较有效，第二年、第三年这两种干预则没有什么不同。
术前预处理是否必须？
电切镜子宫内膜去除术
通过诊刮或吸宫机械性地将子宫内膜变薄，或者直接抑制卵巢甾体激素的产
生，都可以用作电切镜子宫内膜去除术的术前辅助措施。荟萃分析显示，术前无论是使用丹那唑还是GnRH抑制剂，均能缩短手术时、降低手术难度、减少术后痛经的发生率，以及提高术后闭经率（14）。不知这种短期闭经率的增加是否与手术前长时间的辅助用药持续抑制有关。
现在，缺乏高质量的数据以客观评价不同术前处理方式相关的预后，这些术前处理方式包括口服孕激素或者刮宫这一机械性准备.。
非电切镜子宫内膜去除术
由于子宫内膜的单层厚度在黄体期通常能达到6mm（排卵期会更厚）。大部分非电切镜子宫内膜去除术系统能够治疗的深度通常是4-6mm，术前将内膜变薄看似比较合理。内膜变薄对诺舒来说却不是必须的，因为诺舒能够汽化和移除组织，至少从理论上来讲它能够处理更厚的子宫内膜。大多数涉及非电切镜子宫内膜去除术系统的随机试验显示，除了诺舒以外（15），其他系统都适用于术前采取措施已使子宫内膜变薄的女性。用ThermaChoice热球子宫内膜去除术评估吸刮术后的子宫内膜（16）。对其他系统来说，术前常用的治疗药物是Gn-RH抑制剂（17，19）。
电切镜子宫内膜去除术的疗效如何？
六个随机对照试验对子宫内膜去除术（大部分专门是电切镜子宫内膜去除术）和子宫切除术进行了比较。4个来自英联邦（20—23），1个来自意大利（24），1个来自北美（25，26）。每个试验又引申出许多相关的文章出现，以及针对这些文章的Cochrane meta分析（27，28）。
这些研究显示，在保持持续闭经方面，全子宫切除术组优于内膜去除术组，在患者满意度方面，电切镜子宫内膜去除术组占优势。有些报道则称，行子宫切除术的患者，有更高满意度（21—23）。电切镜内膜去除术组的住院时间更短，术后并发症更少，恢复活动的时间更早（20—23）。
有长期随访的临床试验显示，子宫内膜去除术组的患者再手术率随着时间的延长逐步增加。4年内，有高达36%的患者接受了再次子宫内膜去除术或者子宫切除术，其中至少有24%的患者行子宫切除术（26，29）。
比较不同的电切镜内膜去除术的随机对照试验相对较少。仅对能够获得的文章进行荟萃分析（28），在阿伯丁研究机构执行的一个RCT中，行内膜去除术的患者被随机分为激光内膜去除术组和内膜切除术组（30），12个月后，虽然两组病人的满意度和临床结果均相似，但是激光内膜去除术组的手术时间更短。跟切割环切除内膜相比较，带有汽化电极的电切镜内膜去除术在手术中能够明显减少膨宫液的体循环吸收，但两组在1年后的临床结果相似。（8）一个有120个病例的随机对照研究中，比较了使用转动球电烧灼与使用切割环切除的电切镜内膜去除术，5年的随访率是94%。两组在并发症、出血，再次手术率方面均无差异，其中有15%的再次手术患者选择子宫切除术（31）。
非电切镜内膜去除术的有效性如何？
表1是根据与非电切镜子宫内膜去除术仪器相关的重要RCTs对患者的闭经率和满意度作一总结。
表1 比较非电切镜和电切镜子宫内膜去除术术后12个月患者的闭经率和满意度
非电切镜/电切镜内膜去除术（%）
仪器满意度闭经率成功日记（分数：小于等于75分）ThermaChoice 96/99 13.2/27.2
80.2/84.3
（热球）
Hydro ThermAblator § 35.3/47.1
68.4/76.4
(热水)
Her Option
（冷冻治疗） 86/88$ 22.2/46.5 67.4/73.3
诺舒
（电射频消融） 92/93 36/32.2
77.7/74.4
微波内膜去除系统
（微波能） 92/93 55.3/45.8
87/83.2
*基于美国FDA的关键试验
基于治疗意愿
病人自诉满意或者很满意
§生活质量评分
$病人自诉非常或极端满意
来自Sharp HT的评价治疗特发性月经过多和子宫肌瘤的新技术妇产科2006；108：990-1003
热球
多中心的随机对照研究，将最初的ThermaChoice系统与使用滚动球进行电外科电凝及烧灼的电切镜内膜去除术相比较，分别于术后1年，2年，3年，及5年对疗效指标进行报道。1年后，病人对治疗结果的满意度相当（热球组95.9%，电切镜内膜去除术99.1%）。根据FDA定义的成功率（血量丢失评分表格得分少于75分），两者的治疗成功率也是相当的.。5年后，只随访到最初255个患者中的122人，随访率48%，每组随访到的人数相当，每组都有21人行了子宫切除术。热球组有3人、电切镜内膜去除术组有2人接受了再次子宫内膜去除术。然而，失访率较高，且报道是基于对可随访到的患者的评估，这部分患者的再手术率可能要高于那些失访的人群。
另外一个来自荷兰的单中心的RCT，同样将最初的ThermaChoice热球内膜去除系统与电切镜内膜去除术加以比较，两组共有137位患者（35，36）。在电切镜内膜去除术组，围手术期的并发症有子宫穿孔和过度吸收膨宫介质导致的电解质紊乱，这些并发症未出现在热球内膜去除术组。24个月后，电切镜内膜去除术组出血较热球组少（同样根据美国试验中使用的血量丢失评估表来判断）。但是两组成功率（血量丢失评估表得分小于185分）和满意度（电切镜内膜去除术组75%，热球组80%）相当。
一个大型的多中心、多种族的非随机队列研究，使用热球治疗有异常子宫出血性的260位女性患者（37）。5年后，随访到188位患者（随访率72%），在这些随访到的人群中，75%的患者完全避免了随后的外科手术，21位患者再次接受了重复内膜去除术，25位患者接受了子宫切除术。
冷冻治疗
公开发表的有关FDA批准的Her Option冷冻治疗系统的数据多限于无粘膜下肌瘤的子宫内膜腔，以及宫腔小于10cm的情况。为争取FDA批准所准备的核心试验分别于术后12个月（17）及24个月（38）公布临床结果。将279位患者按照2：1的比率随机分为冷冻治疗组和电切镜子宫内膜烧灼组（冷冻治疗组193例，电切镜组86例）。12个月后，冷冻治疗组中156位患者被随访到，24个月后，该组中只有94位患者被随访到。电切镜子宫内膜去除术组在12个月及24个月时分别有72人及43人被随访到。12个月时，两组中的成功率（血量丢失评估表得分小于75分）相当，冷冻治疗组84.6%，电切镜子宫内膜去除术组88.9%。未见有关术后2年时闭经率的报道。然而，研究者还报道了冷冻治疗组中有7%的患者，电切镜内膜去除术组中有8.1%的患者在接下去的随访期间内接受了子宫切除术，两组中分别有8.1%及1.2%的患者接受了再次的内膜去除术（38）。这两年的结果还需要考虑相对高的失访率，随访到的患者不到最初纳入对象50%。
热水
唯一发表的有关热水循环治疗系统的临床试验，将276位子宫异常出血或者月经量过多而无宫腔内或粘膜下肌瘤或内膜息肉的患者按1：2的比例随机分为热水循环治疗组（Hydro ThermaAblator）和电切镜滚动球内膜去除组（18）。根据3年的结果发表了一篇报道（39）。177位患者按照规定接受了热水循环子宫内膜去除术，12个月后，有167位患者被随访到，3年后，有135位患者被随访到。术后1年，随访到的患者中有127例（94%）的出血减少到正常或者更少，72例出现闭经（53%）。这些结果与接受电切镜电烧灼和电凝子宫内膜组相似（后者分别为91%和46%）。3年后，两组的满意度都很高（热水循环内膜去除术组98%，电切镜内膜电烧灼组97%）。热水循环内膜去除术组有16例（9%）、电切镜子宫内膜去除术组有5例（6%）接受了子宫切除术。两组各有3例接受了再次内膜去除术（热水循环内膜去除术组2%，电切镜内膜去除术4%）。
两个回顾性研究提示有宫腔内肌瘤的女性，其治疗结果可能会跟正常宫腔
的女性相似的（40，41），但仍需前瞻性试验来证实这种观点。
微波
微波子宫内膜去除术系统是许多高质量随机试验的对象。第一个的RCT报道了263位患者，比较微波内膜去除术和外科专家行的电切镜子宫内膜去除术，结果分别于1年（42），2年（43），5年（44）报道一次。微波子宫内膜去除术组的手术时间明显缩短。129位患者接受了微波子宫内膜去除术，1年后，有116位被随访到，随访率90%。134位患者接受电切镜子宫内膜去除术，1年后，有124位被随访到，随访率93%。此时，两组都有四分之三的患者对她们的治疗结果感到满意。5年后，两组共有236位患者被随访到，随访率90%，两组出血和疼痛的评分均明显下降，闭经率相似（微波子宫内膜去除术组65%，电切镜子宫内膜去除术组69%）。然而，微波子宫内膜去除术组的满意度更高。（86%比74%）。
另一个RCT将微波子宫内膜去除术与外科专家使用滚动球电外科烧灼电凝的电切镜子宫内膜去除术加以比较（19）。在这个试验中，将322位患者按照2：1的比例随机分为微波子宫内膜去除术组和电切镜子宫内膜去除术组。有215患者被分配到微波子宫内膜去除术组，他们中只有209人实际接受了该手术，1年后，有194位被随访到。有107位患者被分配到电切镜子宫内膜去除术组，他们中实际有106位接受了该手术，12个月后，有96位被随访到。微波子宫内膜去除术组的手术时间是3.45分钟，而滚动球电烧灼的时间为20.22分钟。同时，使用治疗满意度分析，微波治疗组87%的患者和电切镜子宫内膜去除术组83.2%的患者对治疗结果满意（血量丢失评估表得分小于75分）。如果只考虑有效病例（实际接受治疗及12个月后随访到的病例），两组的满意度相应地增加到96.4%和92.7%。有效病例的闭经率在微波子宫内膜去除术组可达到61.3%，在电切镜子宫内膜去除术组为51%。1年后，微波子宫内膜去除术组98.5%的患者和电切镜子宫内膜去除术组99%的患者对治疗结果满意或者非常满意。
该试验的独特之处在于其纳入了直径达3cm的粘膜下肌瘤患者，尽管肌瘤未影响电极的位置。这些患者可以纳入亚组进一步分析。在热球子宫内膜去除术的研究中提到的肌瘤的直径及宫腔结构与此相似（45）。对接受微波子宫内膜去除术的患者进行亚组分析显示，有粘膜下肌瘤的患者在成功率，闭经率，以及满意率
方面跟那些宫腔结构正常、没有粘膜下肌瘤的患者相似。
电射频
北美进行的RCT将9个临床中心的265位患者按照2：1的比例随机分配（15）。迄今为止，电切镜子宫内膜去除术手术过程与所有的非电切镜子宫内膜去除术都不一样，因为电切时使用的是滚动球电极进行电外科烧灼。1年后，诺舒治疗组的成功率（血量丢失评估图得分小或等于75分）是88.3%，内膜切除或者去除组是81.7%。诺舒治疗组的闭经率是41%，电切镜子宫内膜去除组的闭经率是35%。术后一年内，接受全子宫切除术的患者在诺舒治疗组有3例（1.3%），在电切镜子宫内膜去除术组有2例（2.2%）。1年后，两组病人满意度相似，诺舒治疗组92.8%的患者及电切镜内膜去除术组93.9%的患者对他们的治疗结果满意或者很满意。比较诺舒与其他非电切镜子宫内膜去除术的试验将在随后进行讨论。
根据近3、4年的随访数据，也有以诺舒治疗系统为对象的前瞻性观察研究，这些数据显示除了单中心的北美RCT在其12个月随访间隔时的报道，该治疗可能维持很低的重复手术率以及很高的病人满意度，北美的RCT中，纳入对象包括有息肉或者直径小于2cm的粘膜下肌瘤患者。但是未对该类型患者进行亚组分析（15）。因此，诺舒系统治疗粘膜下肌瘤（甚至是直径小于2cm的粘膜下肌瘤）的有效性仍是未知的。
非电切镜子宫内膜去除术仪器之间相比较，临床结果如何？
大量的试验将电切镜子宫内膜去除术与非电切镜子宫内膜去除术加以比较，但是涉及两个或者更多个非电切镜子宫内膜去除术系统之间的比较则相对缺乏。查看了MEDLINE及循证医学数据库上的文献，未找到将Hydro ThermAblator 系统（热水循环子宫内膜去除术）与Her Option 冷冻治疗系统相比较的试验。但是，有发现将微波子宫内膜去除术系统、诺舒系统、以及热球去除子宫内膜系统相比较的文章。
两个双盲的RCTs ，将射频电外科子宫内膜去除系统，诺舒系统和热球子宫内膜去除系统加以比较。其中的一个双盲RCT还涉及了在美国还未合法的
Cavaterm系统（48）。比较诺舒系统和最初ThermaChoice系统（热球内膜去除术）
（49）的RCT将126位患者按照2:1的比例随机分配。83位患者分配到诺舒组，43位
患者分配到热球组。ThermaChoice组的患者术前都经过吸刮术使内膜变薄。诺
舒组直到治疗第44个病人时才发现其操作器的发电机出现了问题，随后，替换了
发电机，纳入对象继续进入试验，报道的临床结果分别考虑到了全部的治疗队列
（意向性分析法）和那些在发电机更换后再随机进入试验的患者。术后随访12
个月，将经过验证的半定量血量丢失评估图表作为最初结果，全部队列中安排行
诺舒系统治疗的闭经率是43%（34：83），ThermaChoice组是8%（3：43）。排除
更换发电机之前的患者后，诺舒治疗组的闭经率是56%，该比例跟其他的RCTs
一致。两组的治疗总体是成功的，因为平均血量丢失评估图表的得分降至正常范
围。但是，诺舒系统组的患者月经减少的程度更明显。在随访的12个月中，每组
均有4例接受了全子宫切除术。
哪些有报道的并发症与切除仪器有关？
电切镜子宫内膜去除术和非电切镜子宫内膜去除术都可引起许多不良事件
（表2）*。
表２非电切镜子宫内膜去除术术后两周不良事件的发生率
并发症 ThermaChoice（热球）Hydro ThermAblator（热液）Her Option（冷
冻）诺舒（电射频）微波切除系统（微波能量）
泌尿道感染 0.8 2 3 0.6 0.5
阴道感染 0.8 0 1 0.6 2.3
发烧 0 0 0 0 1.4
内膜炎 2.1 1 0 0 2.8
热损伤 0 1 0 0 0
腹部疼痛 0 2 4
0.6 3.2
宫腔积血 0 0 0 0.6 0
菌血症 0 0 0 0 0.5
*数据来自美国FDA核心试验
涉及一例极端病例
Sharp HT.治疗特发性月经过多和子宫肌瘤新技术的评估。妇产科杂志2006；108：
990-1003.
只有电切镜子宫内膜去除术才有的并发症包括液体负荷过多和电解质紊乱。
两种方式都有的并发症包括出血，宫颈阴道损伤，子宫穿孔，及由此对周围结构
造成的可能性损伤。术后感染，妊娠，恶性肿瘤以及与术前或术后行输卵管结扎
相关的疼痛综合征等都有报道。
膨宫介质体液负荷过度
宫腔镜及电切镜外科手术需要用到膨宫介质，偶尔大量体积的这些介质会被
吸收到体循环中，非电切镜子宫内膜去除术则无此类并发症。
标准的射频电外科宫腔镜手术以及使用单极的电切镜都需要用到不含电解质
（绝缘）的、低粘度的溶液，如3％的山梨醇，1.5％的甘氨酸，5％的甘露醇，
或山梨醇结合甘露醇溶液。这其中的任何一种，如果被体循环吸收过多的话，都
可导致稀释性的低钠血症和低渗透压血症（甘露醇不引起渗透性低钠血症）（50，51）。
这些不含电解质的液体可导致低钠血症，低渗透压血症，以及随之而来的脑水肿。
在一些病例中，甚至出现持续的神经损伤或死亡。这些结果在绝经前女性中更常
见，由于缺乏雌孕激素对大脑钠泵的抑制作用，这部分女性对脑水肿更敏感（52）。
因此，适当的液体控制对内切镜手术以及宫腔镜手术的安全性来说非常重要。宫
腔镜电外科系统的进步使得操作可以在电解质丰富的介质（如生理盐水）中进行，
提供了一个消除稀释性低钠血症风险的机会（53，54），但是体液负荷过度的风险仍
然存在。
术前使用Gn-RH抑制剂（52，55）或者在操作前注射稀释的去氨加压素（56），或者两者都使用，可能会减少体循环对膨宫介质的吸收。有很多措施都可用来减少内渗到体循环的液体量，包括手术时采用最低有效的宫腔内压力，术前避免水负荷过多。通过遵守严格的液体测量和控制程序，能够更早地监测到内渗到体循环的液体。这个液体测量和控制程序包括一个自动的系统用来测量液体的流入量以及从3个来源测量液体：1）电切镜方面，2)会阴收集的液体，3）地板上的水。这些系统能够随时测量进入体循环的膨宫介质。当术中意识到进入血管的液体过多时，需要根据病人的基础身体情况、术中评估、手术的大小，以及进入到血管的液体量做出不同的处理。
子宫损伤
行子宫内膜去除术时可能会损伤子宫，可能是宫颈撕裂伤，或者是继发于子宫穿孔。子宫穿孔可能会损伤周围的结构如血管或内脏。已发表的最大规模评价显示，在英联邦，电切镜的并发症的与术者经验有关，以及包括内膜切除在内的技术经常跟继发于出血和穿孔的严重并发症有关（57）。该研究同时指明术者经验是非常重要的可变因素，因为这些并发症通常都发生于前100例患者。
系统性荟萃分析显示，与各种非电切镜子宫内膜去除系统相比较，无论是宫颈撕裂伤还是宫体穿孔都更常见于电切镜内膜去除术，尽管存在着这样一个事实，在大部分情况下，试验中行电切镜内膜去除术的医生更有经验。由于大部分文献中提到的手术者都是富有经验的专家，考虑到这种情况，文献或病例分析报道的并发症发生率可能无法反映大部分人群的风险。
术前使用机械性的扩张器，如昆布条，或者阴道使用米索前列醇软化宫颈（58），都可以减少宫颈撕裂伤的风险。也有报道称注射低剂量的稀释加压素溶液能够减少扩张宫颈所需要的力量（59）。
完全避免子宫穿孔这一并发症是不可能的，但是如果外科医生能够避免一直推进处于工作状态的电极，严重的并发症应该能降到最低。如果穿孔发生时，电极正处于工作状态，或者穿孔时，电极是否处于工作状态未得知，必须对腹腔进行探查。虽然开腹探查是检查肠道的最好方法，在一些病例中，只要外科医生经过充分的训练，有足够的经验，还是选择腹腔镜检查比较好。
下生殖道热损伤
有许多电切镜子宫内膜去除术时，使用单极引起阴道和外阴烧伤的病例报道（60）。这些病变是电流短路或者电流直接与电切镜外鞘耦合的结果（61-64）。谨慎使用该技术或者使用双极的电切镜技术应该能够将这些不常见并发症的发生率减至最低（64）。
子宫内膜去除术后输卵管结扎症候群
电切镜子宫内膜去除术应用不久后，就出现了作为其并发症的子宫内膜去除术后输卵管结扎症候群的报道，发生于以避孕目的在手术之前行输卵管阻塞的女性患者（65）。患者出现周期性盆腔疼痛可能跟一侧或者两侧宫角的子宫内膜残留有关。行子宫内膜去除术的女性在术前或者术后即行腹腔镜输卵管结扎术，术后出现周期性或者间断性盆腔疼痛的风险比较低。该并发症的发生率还不清楚，有报道称高达10%（66）。宫腔镜解压和腹腔镜双侧输卵管切除术通常都无效，子宫切除术被认为是最有效的治疗方法（66）。
妊娠
子宫内膜去除术后发生妊娠是可能的，而且有这方面的报道（67，68）。虽然只有少数女性选择继续妊娠，但是这部分女性的异常妊娠，早产，胎盘粘连及围产期死亡的发生率会比较高。因此，绝经前女性行子宫内膜去除术，需告知术后有怀孕可能，应采取合适的避孕方法。
子宫内膜癌
子宫内膜去除术的一个早期担忧是可能耽搁对随后出现的子宫内膜癌的诊断。然而，在大部分病例中，由于子宫腔的存在，来自残留子宫内膜的出血，仍可排出。因此，若无子宫出血，不大可能延迟对子宫内膜癌的诊断。
感染率
子宫内膜去除术术后感染的发生率很低，在北美的随机试验中，将非电切镜子宫内膜去除术和电切镜子宫内膜去除术加以比较，每组大约有1%的患者诊断为子宫内膜炎，这些患者用抗生素治疗均有效（15—19）。
非电切镜子宫内膜去除术并发症
来自RCTs的高质量证据显示，非电切镜子宫内膜去除术的并发症比较少，特别是膨宫液负荷过重，宫颈撕裂伤，子宫穿孔和术后出血（28）。
然而，事实是，任何一种外科仪器，即使是非电切镜子宫内膜去除术，都可能发生并发症，且并发症的发生率可能要大于报道涉及的临床试验所提到的。分析FDA的MAUDE数据库（制造商与用户设备经验数据库），那时，使用已上市的非电切镜子宫内膜去除设备导致了很多并发症。这些并发症，在先前发表的文献中并未提及，包括子宫穿孔，四篇报道中有三篇提及至少一例的肠损伤，还有一例死亡（69）。这篇回顾性分析报告发表于三个仪器使用后不久，且在一个仪器使用之前，因此，不能代表这些并发症发生的概率和范围。有一例使用HydroTherAblator时热水外流造成外阴阴道热损伤，说明该并发症不常见，但是偶尔会发生。此外，目前发现这五个FDA批准的非电切镜子宫内膜去除术仪器均有引起子宫穿孔和肠道热损伤的可能。
采取什么样的麻醉方式？
到目前为止，许多试验描述在局部麻醉（包括肠外意识镇静）下使用非电切镜子宫内膜去除术仪器使得手术在许多办公环境无法实施。一个将诺舒系统与热球系统相比较的前瞻性对照研究提示，诺舒系统组患者的痛苦更小，手术时间更短（70）。在一个RCT中，在局部麻醉下行微波子宫内膜去除术，经常加用肠外意识镇静或者全身麻醉（71）。结果显示，局部麻醉或者静脉镇静都没有特别的优势。一些研究者报道在无麻醉（10）的情况下，或者在宫颈旁局部麻醉加用含非甾体类止痛药的直肠栓剂（72，73）情况下成功实施热球系统手术治疗。有报道在行热水循
环子宫内膜去除术时也可使用类似的止痛药和宫颈旁或宫颈管内阻滞麻醉（74）。
至今，理想的局部麻醉药使用方案还未确定。但是当设计这些方案时，需要考虑宫颈受S-2到S-3神经根支配，宫体受T-8到T-10神经支配这一事实。宫颈旁或者宫颈内麻醉只映射到S-2到S-3的神经区域，然而，局麻药的宫腔内应用有可能解决来自宫体的疼痛（75-77）。同时，临床医生在办公环境中行宫腔操作前应该考虑局麻药物达到最大药效所需要的时间。
存在子宫肌瘤能否行非电切镜子宫内膜去除术
涉及微波子宫内膜去除系统仪器的RCTs（19，42，44）和一个涉及ThermaChoice系统（热球子宫内膜去除术）（45）的RCT的数据支持这些系统能够用于治疗女性有异常子宫出血且伴有直径不超过3cm的粘膜下肌瘤的设想。使用这些仪器，出血及满意度都与那些内膜腔正常的女性相似。而关于Hydro ThermAblator（热水循环子宫内膜去除术）（40，41）和诺舒系统的高质量证据则较少（78）。
ThermaChoice（热球）治疗异常子宫腔特别是那些由肌瘤造成的子宫腔异常的资料则相对较少。然而，一个有93位患者的随机试验比较了ThermChoice（在局麻伴意识镇静情况下）和电切镜子宫内膜去除术治疗伴有直径达3cm的Ⅱ型子宫肌瘤（凸到宫腔的肌瘤直径小于50%）的患者， 1年后，发现两组患者的出血均明显减少，且两组相当（45）。在该文献发表时，没有评价目前的分散式ThermaChoiceⅢ系统的研究或试验。
子宫内膜去除术的相对或者绝对禁忌症有哪些？
所有目前合法的非电切镜子宫内膜去除术都受到内膜腔大小以及原发或继发的内膜表面解剖异常的限制。因此，不推荐内膜腔超过仪器限制的女性患者使用。同样，这种情况下，也不适合采用电切镜子宫内膜去除术。但是由于电切镜内膜去除术的是手工操作的，它可适用的子宫腔大小及结构的范围可以更大些。确实，有证据显示，电切镜子宫内膜去除术对大于孕12周子宫的治疗成功率和更小子宫的治疗成功率是一样的，至少对有经验有能力的外科医生来说，是这样的（79）。
表格3显示参数是目前美国批准的非电切镜子宫内膜去除术能够治疗的子宫大小（超声监测的最小和最大长度），以及粘膜下肌瘤的类型和直径。
异常子宫出血的女性，超声测量其宫腔长度或者粘膜下肌瘤直径超过了仪器所限制的参数，需要考虑要么采用电切镜子宫内膜去除术，要么采用其他方法解决这个临床问题。到现在为止，仍未专门评估术前使用Gn-RH抑制剂缩小子宫及粘膜下肌瘤的作用。
苗勒管融合或者吸收异常的出现意味着行内膜去除术受到限制。目前，没有专门的数据评估任何一种系统对这种异常的处理情况。苗勒管融合异常的影响会有所不同，部分基于异常本身，部分基于所采用的仪器或系统。例如，纵隔子宫可以很好地使用游离的热水行子宫内膜去除术或者电切镜子宫内膜去除术。考虑到没有关于这方面的数据，临床医生需要对这类患者进行个体化治疗。
在许多情况下应该避免行子宫内膜切除术。妊娠、子宫感染活动期或者新近感染、内膜癌、或者内膜增生都不能进行该手术。子宫结构异常或者畸变大大增强手术风险、可能手术失败。例如，子宫过度倒转或者弯曲，有可能无法将器械安全放入内膜腔。子宫肌层过薄是另外一个担心的问题，这种情况可能出现在先前行过子宫手术，如腹式或者腹腔镜子宫肌瘤剔除术、剖宫产分娩（特别是经典的剖宫产分娩），或者之前行过子宫内膜去除术。这种情况下，穿透肌层热损
伤包括损伤邻近肠管和膀胱的风险增加。对微波子宫内膜去除术系统来说，术前超声评估子宫肌层厚度是首要必备的。如果有任何的一处子宫肌层厚度小于
10mm，该患者不能行此手术。然而，尚无有效的证据评价超声区分透壁子宫手术后子宫肌层的能力(这部分患者使用非电切镜子宫内膜去除术的风险较低)。
建议和总结
以下推荐和总结基于良好或者一致的科学证据（Level A）
对于宫腔正常的女性，行电切镜子宫内膜去除术或非电切镜子宫内膜去除术，二者在术后1年的月经减少量和病人满意度方面是相当的。
电切镜子宫内膜去除术患者的满意度较高，但还是比子宫切除术低。
以下推荐和总结基于有限的或者有争议的科学证据（Level B）
行电切镜子宫内膜去除术或者非电切镜子宫内膜去除术的患者中至少有24%的患者在术后4年内接受了子宫切除术。
在内膜去除术术前或者术后接受腹腔镜节育术的患者，发生内膜去除术相关的周期性或者阵发性盆腔痛的风险下降。
正常内膜腔的女性接受内膜去除术后，在满意度和月经血量方面与那些使用左炔诺酮宫内系统的患者相似。
以下推荐和总结主要基于共识和专家观点（Level C）
选择子宫内膜去除术的患者必须能接受术后正常的月经来潮，而不是绝对的闭经。
绝经前女性接受子宫内膜去除术之前需告知术后需要采取适合的避孕措施。
非电切镜子宫内膜去除术不推荐用于内膜腔过大、超过器械限制的患者。
所有接受子宫内膜去除术的患者，在手术前都需要进行内膜活检及组织病理学检查,只有组织病理学检查未提示异常时才可进行手术。
子宫内膜增生和子宫癌患者不能行子宫内膜去除术。
有经典剖宫产史及透壁肌瘤术史的患者行非电切镜子宫内膜去除术时,损伤周围器官的风险可能增加。这部分病人行内膜去除术时，最好在腹腔镜监测下行电切
镜子宫内膜去除术。子宫下段横切口分娩的患者行非电切镜子宫内膜去除术的风
险仍未充分研究。
对于电切镜子宫内膜去除术，推荐使用可以实时提供液体出量的控制及监测系统
以保持液体平衡。
推荐的处理方式
大部分的患者在行子宫内膜去除术之前都要进行内膜活检，以及现有的组织病理
学检查
子宫内膜去除法
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首都医科大学附属北京妇产医院段华
一、正常月经与异常出血
（一）正常月经与异常出血
正常月经周期是21～35 天，平均28 天；经期是2～8 天，平均3～5 天；月经量正常是30～50 ml，超过80 ml
称为月经过多，月经过多的病人常合并有经期延长和月经过频。经期延长是指月经超过8天，两次月经间隔小于
21 天为月经过频。
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding,AUB）是妇产科常见临床症状；以月经周期28 天为基础，任何不能
称之为月经或不符合正常出血范围的出血都为AUB；AUB的常见情况有以下几种：
月经过多(menorrhagia)：周期规则，但经期延长（＞8d）或经量过多（＞80 ml）；
经量过多(hypermenorrhea)：周期规则，经期正常，但经量过多（＞80 ml）；
子宫不规则过多出血(menometrorrhagia)：周期不规则，经期延长，经量过多；
子宫不规则出血(metrorrhagia)：周期不规则，经期可延长而经量不太多。
（二）引起异常子宫出血的原因
神经内分泌系统失调；DUB；与子宫肿瘤有关疾病，如肌瘤、内膜息肉、内膜癌、宫颈癌和子宫肉瘤等；与妊
娠有关疾病，如宫外孕、各类自然流产以及妊娠中晚期出血等；与炎症有关疾病，如内膜炎、宫颈炎、老年性阴
道炎等；与计划生育有关，如人工流产、药物流产、IUD引起的异常出血；与EMS有关疾病；症状性子宫出血，
如血液病、肾功能衰竭、口服抗凝药物以及HRT治疗等，均有可引起子宫出血。
二、子宫内膜去除治疗异常子宫出血
现代女性经常受到妇科疾病的困扰，子宫内膜癌是妇科疾病的代表性案例，危害不少女性的身体健康和家庭幸福。目前随着医疗水平的不断提高，检查仪器的不断完善，手术切除方式的不断改进，有越来越多的患者能够通过手术获益，病情在短期内得到控制，生存期也有所延长，不过也有患者在术后不久就出现了扩散的情况，因此有的患者担心手术会加速病情发展，那子宫内膜癌手术后真的扩散得快些吗？ 目前手术方式不断完善，治疗也越来越规范，医生在手术的过程中会严格遵循无瘤原则，同时也不会直接用手碰触肿瘤，术后肿瘤扩散与手术并没有必然的联系，与多方面的因素有关，如病理分型、病理分期、患者的免疫力等，一般恶性程度较高，病情发展速度较快，扩散转移的几率也较高。不过需要注意的是，手术只是局部治疗手段，只能切除肉眼可见的肿块，对于血液和淋巴液里的癌细胞无能为力，术后很容易出现复发转移的情况，患者应引起足够的重视，做好预防复发转移的工作，提高手术的治疗效果。 放化疗是子宫内膜癌术后常用的巩固治疗手段，通过抑杀患者体内残存的癌细胞，来预防术后复发转移，延长生存时间，但放化疗会产生一系列的副作用，且缓解短，远期疗效欠佳，患者应慎重选择。近年来随着中医药学的不断发展，中医在子宫内膜癌治疗中的作用日益突显，其抗癌功效也被日益认可，更得到了大量临床实践的证实。子宫内膜癌患者术后使用中医治疗，能够抑杀术后残留的微小、转移病灶，巩固手术的治疗效果，预防复发转移，还能调节患者机体内的环境，促进伤口的愈合，提高免疫力和抵抗力，减少术后并发症和后遗症的出现，提高患者生存质量，延长生存时间。另外中医还能联合放化疗达到增效减毒的功效，使患者顺利完成治疗，提高远期的疗效，并进一步延长生存时间。 中医治疗是我国传承发展了几千年的艺术瑰宝，与阴阳、五行相结合，在治疗时注重患者全身的机制平衡，应及时将其纳入治疗方案中。袁希福祖辈中，出过很多有名的中医，如曾多次奉召进京，为皇亲国戚医病，因其医术高超、医德高尚，被同治、光绪皇帝先后颁发圣旨，诰封为“奉直大夫”的袁积德。由于出身中医世家，耳濡目染让袁希福对中医产生了浓厚的兴趣，因而12岁时就在祖父指导下开始熟读医书，并先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，师从多位名家，为从事中医中药治疗恶性肿瘤打下坚实的理论基础。 把子宫内膜癌患者普遍存在的正气亏虚，痰凝血瘀、癌毒结聚三种病因病机即：“虚、瘀、毒”，然后针对具体病机侧重实施扶正补虚，消痰化瘀、攻毒散结，以达到恢复患者的气血阴阳平衡。在治疗上着眼于局部治疗的同时，又重视全身的机能的调理，注重元气的充盛，同时通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 部分参考案例： 袁秀英（化名），子宫内膜癌骨转移，河南人 2017年5月，在家中休养的袁秀英（化名）因阴道出血，在当地医院检出了“子宫内膜癌”。随后其女儿在郑大一附院为母亲办理了住院手续，并在2017年6月做了手术切除，术后病理显示：腺癌，中分化，侵润深度1/2肌壁全层。本想配合化疗，但老人患有“原发性血小板减少症”，恐怕难以耐受化疗的副作用，遂未行化疗。便叮嘱其定期复查，之后连续几个月复查未见异常。2018年1月3日复查结果显示：多处骨转移，左肺小结节。 后经朋友介绍，2018年8月6日到郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗，
子宫息肉切除手术过程 子宫息肉是生长在子宫上面的一种赘肉。子宫息肉可以分为子宫内膜息肉和宫颈息肉，无论是哪种息肉都需要及时采取手术的方式来切除息肉。那么子宫息肉切除手术过程到底是怎样的呢？如果你想要去做子宫息肉手术，你最好是了解一下。 子宫内膜息肉会生长在子宫壁的任何一个部位，任何角度，可能会单发也可能会多发，小的应该在0.2到0.3厘米，大的会在两到三厘米之间，还会有更大的子宫息肉生长。 所以，形状呈现椭圆形，三角形或不规则的形状，如果在这个时候做宫腔镜手术，就要先了解清楚患者患有疾病的部位以及息肉生长的情况，才可以采取手术，这些措施都是在手术前就需要制定好的，若是直接进行手术，难免手术过程中不会发生危害身体的问题。 在手术过程中会利用子宫造影发现充盈缺损或是子宫壁不规则的情况，如果占位面积特别严重，要通过超声检查子宫内膜增厚的情况，从而采取治疗措施。对于手术过程中发现的粘连下肌瘤，气泡等问题需要注入造影剂，通过治疗来掩盖息肉。 在刮诊时，要注意典型的息肉问题，如果息肉生长特别大，做宫腔镜手术时医生要通过娴熟的技巧快速切除息肉，以免对旁边的血管和细胞造成影响。其实，宫腔镜手术只要到大型医院去做，手术都会成功的。 子宫内膜息肉作为妇科疾病中经常见到的一种，采取宫腔镜手术治疗是最好的方法，宫腔镜手术可以直接帮助患者改变月经过多经期延长出血，不孕不育的问题。所以，宫腔镜治疗息肉疾病，的确可以起到很好的效果，但也要注意患者当下的身体状况是否适合宫腔镜治疗。本文详细介绍了子宫息肉手术切除的过程。作为一名子宫息肉的患者，你最好是对本文内容有一个全面的了解，这样的话就可以让你在子宫息肉发生的时候，更加清晰的知道自己应该采取的措施，这样的话对治疗子宫息肉是非常有帮助的哦。
宫腔镜下子宫内膜电切术的手术配合 子宫内膜电切术是利用宫腔镜在电视下切除或破坏子宫内膜，达到控制出血的目的，是替代子宫切除术治疗功能性子宫出血的一种安全有效的手段。 一、术前准备 1、准备仪器及部件，术前一日将西德STORZ电烧器、光电视频转换器、监视器、冷光源放置手术间，保证性能完好，将日本OLYMPUS硬管型宫腔镜及附件、电切电极、输入水管、输出水管、电烧导线、冷光源导线、视频转换导线(视频转换镜头除外 )，放入甲醛熏箱中熏蒸12h待用。 2、准备基础物品，将消毒钳、扩宫棒、窥器、子宫探针、子宫刮匙、宫颈钳、大镊及妇科会阴部手术常规敷料打包灭菌。备5%葡萄糖溶液1 500～3 000ml，作为膨宫液。 二、术中配合要点 1、患者入室后建立1条上肢静脉通路。硬膜外腔阻滞后，取膀胱截石位，腿架高度不超过30cm。在窝处垫棉垫，并用绷带将膝部轻轻固定于腿架上。患者双腿分开的角度为110～120°。老年患者相应小些。 2、常规会阴部消毒铺单，正确连接各仪器导线及操作部件，接通电源，使之处于工作状态。 ⑴将电烧器负极片置于患者肌肉丰满处与皮肤完全接触，防止烧伤。一般选择在臀部。
⑵调节冷光源亮度，保持亮度适宜。 ⑶调节光电视频转换器至视屏图象清晰，视频转换镜头用 0.5%碘伏液擦拭消毒。先用无菌纱布浸沾碘伏液在镜头外壁反复擦拭3分钟，然后再用无菌干纱布将碘伏液擦净。经细菌培养证实，此方法消毒效果可靠。碘伏液擦拭消毒法还具有简便、快捷的优点。 3、扩张宫颈放入窥器，护士将扩宫棒由小到大依次排列，供术者逐渐扩张宫颈至能容纳宫腔镜外鞘，放入宫腔镜。扩宫时，密切观察患者意识、心率、血压、呼吸幅度及血氧饱和度，发现异常及时报告麻醉医师和术者。 4、将吊瓶式一次性输液器(简称吊瓶)挂于输液架上，倒入5%葡萄糖溶液500ml作为膨宫液，连接输入水管和输出水管，保证膨宫液灌注与排出通畅。调节输液架高度，使吊瓶中液面高于手术床面1m。利用膨宫液体的液面差维持膨宫压力。一次灌注量以术者能看清宫底和输卵管开口为宜。5%葡萄糖溶液是非离子溶液，电切时不会电击患者。膨宫能使宫腔扩大，术野清晰，便于操作。宫腔内的液体量保持动态平衡，经输出管流出的膨宫液不但可以带走电切掉的组织，而且有降低宫腔温度，收缩局部血管，减少出血的作用。膨宫液总用量一般为1 000～ 3 000ml。 5、在视屏监视下，术者应用电切环依次电切子宫内膜，再用球形电极熨烫切面。巡回护士根据术者需要调节电烧器强度，电切输出功率一般100w，电凝40w。切除的组织碎片送病理检查。
精品文档 A.与来自卵巢分泌的雌激素有关 B.与肾上腺分泌的雄烯二酮有关 C.与外 2014 年三季度护理培训考试卷（0-5年护士）源性雌激素有关 D.与绝经年龄有关 E. 与多囊卵巢综合征有关阅卷人：姓名：9.女，60岁，绝经5年，反复阴道流血3次，量中等，平时白带少许。首得分：考试时间：先考虑的诊断是（）一、单选题（每题2分）分，共计34A.输卵管癌 B.子宫内膜癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜炎 E.老年性阴道 炎） 1.与子宫内膜癌的癌前病变关系最密切的是（10.女性，58岁，绝经10年，阴道流血伴流液2个月就诊，行分段诊刮，分泌期子子宫内膜腺瘤型增生过长 C. A.子宫内膜囊腺型增生过长 B.诊断为子宫内膜癌工期，首选治疗方案为（） E.增生期子宫内膜宫内膜 D.萎缩型子宫内膜A.盆腔内放射治疗 B.盆腔外照射治疗 C.子宫全切术 D.扩大子宫全 切术）2.关于子宫内膜癌，下列哪项是错误的（及双附件切除术 E.子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术 A.最有效的诊断方法是分段诊刮 B. 常有一定出血或阴道排液11.子宫内膜癌的高危因素不包括（）孕激素治疗有一定疗E.D.C.常合并糖尿病、高血压和肥胖首选放射治疗 A. 不孕症B. 卵巢早衰C. 肥胖 D. 无排卵性功能失调性子宫出E. 血效糖尿病 3.子 宫内膜癌的治疗，下列哪项是错误的（）12.确定子宫内膜癌的最 可靠依据是（）晚期患者可用孕激素 B.A.手术治疗最理想Ⅰb 期以上可先放疗再手术C.A.症状 B.体征 C.宫颈刮片 D.分段诊断性刮宫组织 病理学检查治疗 E.经宫颈取宫腔分泌物涂片找癌细胞 D.单纯放疗疗 效差E.如已侵犯颈管，可放弃治疗13.54岁，绝经一年，不规则阴道出血伴浆液血性白带1月余。妇科检查：） 4.下列哪种性激素对子宫内膜癌治 疗有效（阴道内无异常，宫颈光滑，子宫体略大，质软，双附件正常。此患者最可D.雄激素雌激素A. B.孕激素C. 肾上腺皮质激素甲状腺素E.能的诊断是（）子宫内膜癌术前放疗的患者，待放疗结束后多长时间再进行手术5.A.更年期功能失调性子宫出血B.子宫颈癌C.子宫内膜癌D.子宫肉瘤E.输卵 （）管癌 D.2周内～2B.1天内～A.35 ～周内 C.24 个月E.3个月14.子宫内膜癌最主要的临床表现为（）（关于子宫内膜癌下列哪项是错误的6. ）A.下腹及腰骶部疼痛 B.贫血、消瘦、恶病质 C.不规则阴道流血子宫内膜上皮内瘤样病变分三 A.子宫内膜腺瘤样增生过长 属癌前病变B.D.白带增多伴阴部痒 E.下腹部可及包块级15.能协助诊 断子宫内膜癌经济有效的方法是（）轻度子宫内膜上皮内瘤样病变可自行子宫内膜癌前病变包括原位癌C. D.A、阴道后穹隆脱落细胞检查B、 诊断性刮宫C、分段诊断性刮宫 E.逆转为正常内膜不典型增生属于癌前 病变D、宫腔冲洗法E、宫颈刮片检查用患膜内宫的发复期晚7.及子癌选可，进情病制控时暂，者为展16.子宫内膜癌最典型的临床症状为（） （）A、绝经后阴道出血B、接触性出血C、不规则阴道流血D、月经 量过放疗D. 高效孕激素类药物C. E. 睾酮手术治疗 B. 化疗A. 、血性白带E 多关于子宫内膜癌的病因哪项是错误的（8. ） . 精品文档 ）17.子宫内膜癌最典型的临床症状为（、月经量过DB、接触性出
新一代子宫内膜去除术 首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 冯力民 经宫颈子宫内膜电切术（transcervical resection of endometrium ,TCRE）或子宫内膜去除术（ednometrial ablation ，EA）是指在宫腔镜引导下，将子宫内膜功能层、基底层、甚至肌层破坏，造成月经过少，甚至闭经，从而达到治疗子宫内膜出血性疾患，目前已成为妇科内窥镜的一项常规手术。此种治疗方法起源于20世纪80年代初期，其治疗的依据是根据人工流产术后由于刮宫过度，可引起宫腔粘连，出现Asherman综合症的原理。经过10余年的探索，目前公认的子宫内膜切除术或去除术的适应症：无生育要求，药物治疗无效的异常子宫出血，排除内膜恶性疾患，子宫〈12周、宫腔〈14cm。禁忌症：宫颈瘢痕，不能扩张；子宫曲度过大；生殖道急性感染和无良好心理承受力，过分担忧未来来自子宫的任何病变。 TCRE是最早应用的治疗方法，综述文献报道子宫内膜剥除术成功率70%～90%【1，2】，但是由于其手术难度大，而未得以广泛普及，易出现子宫穿孔等严重合并症，其发生率为4%～7%，若行二次内膜剥除术，合并症的发生率可高达15%，有时甚至可引起生命危险【3】。近十年来寻求了通过加热或冷冻等新的物理方法进行子宫内膜破坏性手术，以使手术简单化，减少并发症。目前主要有以下几种方法。 一、气化子宫内膜切除术（Versapoint）： 设备为宫腔镜电切镜加气化电极，手术功率200W，破坏深度5mm。气化EA 既能象电切刀那样去除同时去除子宫粘膜下肌瘤，又有滚球电极安全、吸收膨宫液少的优点。Vercellini等【4】报道气化EA治疗40例异常子宫出血患者，其中合并子宫粘膜下肌瘤26例，无并发症发生。术后平均随访20 3 个月，闭经或点滴状出血57.5%，月经过少25%，月经正常15%，无效2.5%，满意率90%。作者【5】还随机比较了47例EA和44例TCRE的临床效果，手术平均时间两组均在10min左右，认为前者手术比较容易，人体吸收膨宫液的量前者约是后者的1/3。术后1年时随访，闭经、月经过少或点滴状出血、月经量正常和过多，气化EA 组分别为36%、43%、21%和0，TCRE组分别为48%、32%、16%和5%。可见气化EA
子宫广泛切除术技术操作规范 【适应症】 1.子宫颈癌Ia2期以上分期者，Ⅱb期以下分期者。 2.子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮有宫颈浸润。 【禁忌症】 1.子宫颈癌Ⅱb期以上分期者。 2.全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫广泛切除术者。 【切除范围】 全子宫、病灶外3cm以上，阴道壁至少3cm以上。 【注意事项】 1.年轻患者得宫颈癌患者，卵巢正常者可保留卵巢；子宫内膜异位患者，一般应同时切除双侧附件。 2．保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢得两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定于盆腔外，术后需追加放疗前，摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标区域，防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。 3.切除病灶外宫旁组织3cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与子宫血管的交叉外向上游离3～ 5cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推开输尿
管后钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。游离输尿管时应尽量保留输尿管营养血管。 4.游离主韧带时注意勿损伤静脉丛，并需妥善止血。 5.打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱；局部出血时不要盲目缝扎止血，此处最容易损 伤输尿管。 6.分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其是有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。 7.距阴道穹窿3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断断，中间留孔，T型引流管经此 孔从阴道引出体外。 8.宫颈癌子宫广泛切除术多同时进行盆腔淋巴结清扫，为防止发生腹膜后淋巴结囊肿，可采用不缝合 后腹膜、创面喷涂生物蛋白胶、留置引流管等措施进行预防。 9.子宫广泛切除术损伤盆底交感、副交感神经从，易导致膀胱麻痹；在分离宫骶韧带时，不要过深， 应尽量保留支配膀胱的感觉神经。术后需留置导尿管7d 或更长，前5d长期开放，后2d夹闭尿管2h后间断开放，拔出尿管后嘱患者多饮水，解小便后立即用金属导尿管测残余尿，残余尿量大于150ml者再留置尿管7d，处理同上。 10.留置尿管2d后用1：5000呋喃西林液进行膀胱冲洗
子宫内膜癌 概念 又称为子宫体癌，是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。 病因 子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有： 一、肥胖脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。 二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 三、高血压内膜癌伴高血压者较多。 肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。 四、月经失调宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。 五、初潮早与绝经迟12岁以前比12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。 六、孕产次宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。 七、多囊卵巢综合征表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。 八、卵巢肿瘤分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。 九、子宫内膜不典型增生可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。 十、外源性雌激素服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续古几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。 雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。 病理 （一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。其早期与增生的子宫内膜不易
宫腔镜子宫内膜息肉切除术的护理 【关键词】宫腔镜电切；宫内膜息肉；护理 子宫内膜息肉是指从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜腺体及间质组成。一般含有纤维性组织。绝大多数患者因月经后淋漓出血，月经量多，B超提示子宫附件无异常，行宫腔镜检查时发现。患者要求保留子宫，因此宫腔镜电切术在妇产科领域应用越来越大。此方法具有创伤小，保留子宫，并发症少，住院时间短，恢复快的特点。本院自2006年1月份采用宫腔镜电切术，治疗子宫内膜息肉45例，经过精心治疗护理，取得良好效果，现将有关护理报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料本组45例，年龄26～48岁，平均37岁，均有月经后淋漓出血史。其中4例宫颈外口可见舌状赘生物，2例未生育，本组术前均行宫腔镜检查确诊。 1．2 方法在B超监测下，采用双极汽化电切。电切功率70～90 W，电凝功率40～50 W，膨宫液为0．9%生理盐水，压力为100 mm Hg左右，流速200~400 ml/min，术中用电切+钳加交替方法，术中根据出血情况酌情应用缩宫素以加强宫缩。为防止宫腔粘连，术毕常规放置圆形宫内节育器。 1．3 结果本组45例宫内膜电切术后，病理化验良性内膜息肉41例占91%，3例为癌前病变（复杂性或非典型增生）占6%，1例为外院宫腔镜检查示：多发子宫内膜息肉，电切术中快速冰冻报告子宫内膜癌行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。其中41例良性内膜息肉。患者术后经过6～18个月随访，术后3～5个月基本恢复正常，除月经略有减少外，周期，经期均无明显异常。41中3例分别在术后5、7、8个月时妊娠且均正常分娩，母婴健康。 2 护理 2．1 术前护理 2．1．1 心理护理患者对本症及治疗方法缺乏了解，往往存在疑虑，恐惧等心理，术前向其讲解手术成功的病例，增强患者信心，介绍手术室环境，手术方法及术后注意事项，耐心细致的做好心理疏导和解释工作。 2．1．2 术前准备完善各项检查，皮肤准备：术前1 d会阴部备皮，肥皂液清洗，阴道准备：术前1 d用温生理盐水阴道冲洗2次，肠道准备：术前1 d 给予口服硫酸镁40 ml或甘油灌肠剂100 ml置肛。术前晚1 d禁食，22：00禁水。 2．2 术中护理 2．2．1 体位患者取截石位，臀部与床缘齐平，用约束带将双腿固定于支架上。 2．2．2 术中配合注意控制液体的灌注量及压力，应将灌注压力控制在100～130 mm Hg，不能超过平均动脉压，还应注意监测灌注液的出入量是否平衡，入量和出量的差值超过1 000 ml，老年患者超过750 ml，应立即监测血清电解质，防止液体超负荷和电解质紊乱，发生宫腔镜过渡水化综合征（TURPS）。 2．3 术后护理 2．3．1 会阴部护理24 h内严密观察阴道有无出血，每日进行2次会阴擦洗，阴道擦洗1次，预防感染，常规给予抗生素及止血药3～5 d。观察阴道排液
二、子宫内膜癌 2.1．诊断 症状和体征 Ｂ超或MRI 确诊：分段诊刮或内膜活检 外院病理：本院会诊 2.2．术前病理需明确： ?病理类型： a)单纯内膜样癌 b)浆液性乳头状癌或透明细胞癌 c) 癌肉瘤（也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合 瘤Malignant mixed Müllerian tumor，MMMT) 分化程度：G1、G2、G3 2.3. 术前检查 ?外院切片会诊 ?常规实验室检查 ?CA125 ?宫颈脱落细胞检查 ?胸片 ?盆腹腔影像学检查：B超或MRI/CT ?EKG 可选 ?对有明显家族史的患者可考虑基因检查 2.4. 根据术前检查结果和既往病史，明确有否手术禁忌征。如
有严重的内科疾病或手术禁忌征者，可行根治性放疗，采用腔内后装和体外照射结合。分期采用临床分期法，如表1。 表1 临床分期(FIGO，1971) Array 2.5. 无手术禁忌征的病例，手术方式按病灶浸润范围分三大类
进行处理，分别为病灶局限于宫体、疑有或已有宫颈转移和疑有子宫外转移，分期采用手术-病理分期，如表2。 表2 手术-病理分期 (FIGO 1988年)
2.5.2.宫颈疑有或已有肿瘤 2.5. 3. 术前检查疑有子宫外病灶 ?腹腔内病灶：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜 ?行手术：全子宫双附件切除±减瘤术±盆腔和腹主动脉旁淋
巴结切除 ?盆腔内脏器转移：阴道、膀胱、肠道（直肠）、宫旁转移 放疗±手术+后装±化疗 ?肝脏转移或其他远处转移： 姑息性全子宫双附件切除±放射治疗±激素治疗±化疗2.5.4. 病理类型为浆液性乳头状腺癌（UPSC），透明细胞癌或癌肉瘤（Carcinosarcoma） 其手术方式与子宫内膜腺癌有所不同 ?腹水细胞学检查 ?次广泛子宫+双附件切除 ?盆腔LN和腹主动脉旁LN切除 ?大网膜切除 ?腹膜活检（包括横膈在内的广泛腹膜活检） ?晚期：肿瘤细胞减灭术 2.6. 术后辅助治疗 2.6.1. 术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素 术后病理必须要明确下列结果： 1）淋巴结受累水平（盆腔，髂总，或腹主动脉旁） 2）腹水细胞学情况 3）子宫内肿瘤情况 1）浸润肌层深度，占整个肌层的比例 2）宫颈间质受累or腺体受累 3）肿瘤大小 4）肿瘤的部位（宫底or子宫下段/宫颈） 5）病理类型以及分化程度
子宫内膜电切术是利用宫腔镜在电视下切除或破坏子宫内膜，达到控制出血的目的，是替代子宫切除术治疗功能性子宫出血的一种安全有效的手段。我院自1997年8月至1998年10月，开展全子宫内膜电切术26例，效果满意。现将手术配合报告如下。 1 临床资料本组功能性子宫出血患者26例，年龄35～57岁。无心肺功能障碍，无生育要求，除外妇科恶性疾患。均在硬膜外阻滞下施子宫内膜电切术。手术时间20～ 85min，平均42min。术中皆顺利，未见文献报道的并发症。术日应用抗生素，术后1～3d即可出院。随访2～8个月，18例完全绝经，占69.2%；6例月经较术前明显减少，2例失访。 2 术前准备2.1 准备仪器及部件，术前一日将西德STORZ电烧器、光电视频转换器、监视器、冷光源放置手术间，保证性能完好，将日本OLYMPUS硬管型宫腔镜及附件、电切电极、输入水管、输出水管、电烧导线、冷光源导线、视频转换导线（视频转换镜头除外），放入甲醛熏箱中熏蒸12h待用。 2.2 准备基础物品，将消毒钳、扩宫棒、窥器、子宫探针、子宫刮匙、宫颈钳、大镊及妇科会阴部手术常规敷料打包灭菌。备5%葡萄糖溶液1500～3 000ml，作为膨宫液。 3 术中配合要点 3.1 患者入室后建立1条上肢静脉通路。硬膜外腔阻滞后，取膀胱截石位，腿架高度不超过30cm。在窝处垫棉垫，并用绷带将膝部轻轻固定于腿架上。患者双腿分开的角度为110～120°。老年患者相应小些。 3.2 常规会阴部消毒铺单，正确连接各仪器导线及操作部件，接通电源，使之处于工作状态。 3.2.1 将电烧器负极片置于患者肌肉丰满处与皮肤完全接触，防止烧伤。一般选择在臀部。 3.2.2 调节冷光源亮度，保持亮度适宜。 3.2.3 调节光电视频转换器至视屏图象清晰，视频转换镜头用0.5%碘伏液擦拭消毒。先用无菌纱布浸沾碘伏液在镜头外壁反复擦拭3分钟，然后再用无菌干纱布将碘伏液擦净。经细菌培养证实，此方法消毒效果可靠。碘伏液擦拭消毒法还具有简便、快捷的优点。 3.3 扩张宫颈放入窥器，护士将扩宫棒由小到大依次排列，供术者逐渐扩张宫颈至能容纳宫腔镜外鞘，放入宫腔镜。扩宫时，密切观察患者意识、心率、血压、呼吸幅度及血氧饱和度，发现异常及时报告麻醉医师和术者。 3.4 将吊瓶式一次性输液器（简称吊瓶）挂于输液架上，倒入5%葡萄糖溶液500ml作为膨宫液，连接输入水管和输出水管，保证膨宫液灌注与排出通畅。调节输液架高度，使吊瓶中液面高于手术床面1m。利用膨宫液体的液面差维持膨宫压力。一次灌注量以术者能看清宫底和输卵管开口为宜。5%葡萄糖溶液是非离子溶液，电切时不会电击患者。膨宫能使宫腔扩大，术野清晰，便于操作。宫腔内的液体量保持动态平衡，经输出管流出的膨宫液不但可以带走电切掉的组织，而且有降低宫腔温度，收缩局部血管，减少出血的作用。膨宫液总用量一般为1 000～ 3 000ml。 [!--empirenews.page--] 3.5 在视屏监视下，术者应用电切环依次电切子宫内膜，再用球形电极熨烫切面。巡回护士根据术者需要调节电烧器强度，电切输出功率一般100w，电凝40w。切除的组织碎片送病理检查。 3.6 电切完毕，连接微波治疗仪，作辅助治疗。 4 体会 4.1 做好术前访视。此手术是我院开展的新技术，患者对此缺乏了解，对预后存在疑虑。因此，巡回护士于术前一日到病房访视患者，介绍手术方法、手术体位及该手术的先进性、安全性，使她们解除心理压力，以良好的心态接受手术。同时嘱患者术前要配合病房护士做好肠道和阴道准备。 4.2 做好术中并发症的监护和预防，术中并发症主要包括： 4.2.1 静脉空气栓塞：国外文献报道，［1］宫腔镜手术中可发生静脉空气栓塞。为了防止发生，我们认为取膀胱截石位手术时，要避免头低臀高位。若术者操作需要，应将整个手术床面抬高或者降低术者的坐凳。术中若发现患者呼吸困难、血氧饱和度降低、心前区听诊有水轮音时，表明可能发生了静脉空气栓塞，要立即进行抢救。4.2.2 水中毒：水中毒是膨宫液量过大，水超量吸收所至。当手术时间过长，大量使用膨宫液时，巡回护士应向术者报告灌注量和排出量。OLSSON发现在手术操作正常压力下会有少量至中等量液体经输卵管吸收。［2］术中应注意观察病情，疑有水中毒时，遵医嘱静脉滴注利尿剂或小量高渗盐水，并限制液体入量。 4.2.3 子宫穿孔：硬管型宫腔镜外鞘较粗，
延伸性护理在根治性子宫全切除术子宫内膜癌患者中的应用 发表时间：2018-05-30T11:20:43.863Z 来源：《世界复合医学》2018年第03期作者：王丽坤 [导读] 对根治性子宫全切除术治疗的子宫内膜癌患者出院后应用延伸性护理干预,可减少患者术后并发症的发生几率,显著改善患者的生活质量,值得在临床推广应用。 黑龙江省伊春市桃山林业局职工医院黑龙江伊春市 152514 摘要: 目的：探讨延伸性护理在根治性子宫全切除术子宫内膜癌患者中的应用。方法:选取2016年6月-2017年6月间在我院确诊并行根治性子宫全切除术治疗的子宫内膜癌患者58例为研究对象,随机分为观察组和对照组各29例,观察组术后给与延伸性护理干预,对照组术后给与常规护理,出院后6个月回访,比较两组患者术后并发症的发生、患者术后生活质量和患者满意度。结果:6个月后回访,观察组患者术后并发症的发生率显著低于对照组,患者术后生活质量评分显著高于对照组,患者护理满意度显著高于对照组,两组比较有统计学意义。结论:对根治性子宫全切除术治疗的子宫内膜癌患者出院后应用延伸性护理干预,可减少患者术后并发症的发生几率,显著改善患者的生活质量,值得在临床推广应用。 关键词：延伸性护理；根治性子宫全切除术；子宫内膜癌 Application of Extensive Nursing in Patients with Endometrial Carcinoma after Radical Total Hysterectomy Abstract: Objective: To investigate the use of extended care in patients with endometrial cancer undergoing radical hysterectomy. METHODS: A total of 58 patients with endometrial carcinoma who underwent radical radical hysterectomy in our hospital from June 2016 to June 2017 were selected as study subjects. 29 patients were randomly divided into observation group and control group. The group received extended nursing intervention after surgery, the control group received routine care after surgery, and returned 6 months after discharge. Postoperative complications, postoperative patient quality of life, and patient satisfaction were compared between the two groups. Results: After 6 months, the incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group than in the control group. The postoperative quality of life score was significantly higher in the observation group than in the control group. The patient satisfaction rate was significantly higher than that in the control group. Statistical significance. Conclusion: Extensive nursing intervention after discharge of radical hysterectomy for endometrial cancer patients can reduce the incidence of postoperative complications and significantly improve the quality of life of patients, which is worthy of clinical application. Keywords: Extensive care; radical hysterectomy; endometrial cancer 前言：子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤,镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌,常发于更年期和绝经期、为女性生殖器三大恶性肿瘤之一,发病率仅次于子宫颈癌。目前根治性子宫全切除术是治疗子宫内膜癌的主要方法,手术虽然延长了患者的生命,但不能保证患者术后的生活质量。绝大多数患者手术治疗出院后,无论在心理上还是生理上,都面临着众多需要干预的问题,仍需要进一步的随访护理和指导。因此,我院从2016年开始对根治性子宫全切除术治疗的子宫内膜癌患者出院后进行了延伸护理干预,较好的保证了患者术后的生活质量,现具体报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取在我院确诊并行根治性子宫全切除术治疗的子宫内膜癌患者58例为研究对象,所有患者手术治疗后均已出院,并同意参与本研究。将所有患者随机分为观察组和对照组各29例。观察组29例患者,年龄36-73岁,平均(57.3±4.6)岁,其中腺癌10例,腺角化癌5例,鳞腺癌7例,透明细胞癌7例。对照组29例患者,年龄42-79岁,平均(58.7±4.1)岁,其中腺癌8例,腺角化癌7例,鳞腺癌5例,透明细胞癌9例。所有患者均行根治性子宫全切除术治疗,无远程脏器转移,预计术后生存时间不低于1年,两组患者在年龄、疾病类型等资料方面无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。 1.2方法 观察组:患者手术治疗出院后通过家访、信件、网络、电话随访、病人联议会等方式实施延伸性护理干预,具体措施如下：通过调查问卷了解患者出院后的护理需求,并根据患者的实际情况确立延伸性护理服务的具体内容,制定详细的延伸性护理服务计划。根据患者的实际情况确立延伸性护理服务的具体内容,包括健康宣教、心理干预、营养饮食、活动休息、服药、疾病预防、并发症处理、自我症状监测、家属护理知识指导等。通过家庭随访、信件、网络、电话联系、病人联议会等方式定期与患者沟通交流,了解患者的身体康复情况和心理情绪状态,并根据患者的具体情况给与相关的延伸性护理服务。一般家庭随访一月一次,信件、网络、电话联系间周一次,病友会两月举办一次,便于患者之间相互交流,患者有任何问题可随时与护理人员保持联系,护理人员应热情周到的给与帮助和解决。 对照组:患者手术治疗出院后给与常规护理指导,通过健康宣传手册或口头告知患者日常生活注意事项,提醒患者遵照医嘱,按时复查。 2.结果 术后6个月回访,两组患者并发症发生率、生活质量评分和护理满意度对比,从具体数据可以看出,观察组患者术后并发症的发生率显著低于对照组,患者术后生活质量评分显著高于对照组,患者护理满意度显著高于对照组,两组比较有统计学意义(P<0.05)。 3.讨论 延伸性护理是患者住院护理的延伸,是现代医学模式下护理工作内涵的拓展与充实,切实体现以人为本的服务理念。术后延伸护理是把
2020年子宫内膜癌治疗新进展（全文） 子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，是导致死亡的第三常见妇科恶性肿瘤，仅次于卵巢癌和宫颈癌。手术是子宫内膜癌的主要治疗方法，另有放疗、化疗以及激素治疗等辅助治疗手段，预后总体较好，但仍有一些争议。 一、基础与分子研究进展 回顾2020年，子宫内膜癌的发病机制仍然是一大研究热点。除了雌激素的作用机制外，一些非雌激素因素，如代谢综合征、肥胖、高血压、糖尿病等高危因素，在子宫内膜癌发病分子机制中的研究也取得了一些进展。基于这些多元化的研究结果，业内形成了新的理念，提出子宫内膜癌也是一种代谢性内科疾病，国内多个团队正在进行相关基础和临床研究。 子宫内膜癌的分子分型也是一大研究热点。2013年，肿瘤基因图谱研究网络（T CGA）公布其研究结果，将子宫内膜癌分为四种类型，即POLE突变型、M SI-H型、低拷贝型和高拷贝型，对临床决策有很好的指导意义。但由于不便实施、条件受限等原因，这一分型未能在国内得到很好的推广和应
用。 为了探索出适合国内现状、切实可行且便于推广的新型子宫内膜癌分子分型，我国多家单位和学者展开了相关研究。以北京大学人民医院为例，自2008年至今，致力于子宫内膜癌的分子分型研究，对常用的评估预后的分子指标，包括孕激素受体表达水平、肿瘤分级以及新筛选的基因表达等，进行综合分析，以期找到适合我国临床的子宫内膜癌分子分型。 二、微创治疗研究进展 微创治疗是所有疾病手术治疗追求的目标，旨在通过最小的创伤，实现最大的获益。子宫内膜癌手术治疗同样秉承微创治疗的理念，子宫内膜癌前哨淋巴结切除是这一理念指导下取得的一大进步，可以减少系统淋巴结切除带来的并发症，缩短住院时间，降低住院费用等。2020年7月，由北京大学人民医院牵头制定的《子宫内膜癌前哨淋巴结临床应用专家共识》在《中国妇产科临床杂志》发表，为推动我国子宫内膜癌前哨淋巴结切除的应用与研究提供参考。 子宫内膜癌保留生育功能治疗是子宫内膜癌手术治疗微创理念的另一体现。针对子宫内膜癌保留生育功能复发患者、中分化子宫内膜癌和浅肌层浸润的子宫内膜癌患者探索性
子宫内膜癌诊疗规范
子宫内膜癌的诊疗规范 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。 诊断 一、病史 不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、症状 1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。 2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。 三、检查 1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。 四、辅助检查 1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。 2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。 3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。 4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，
子宫内膜癌是女性朋友常见的恶性肿瘤之一，近几年，子宫内膜癌的发病率明显增加，对女性朋友造成很大的伤害，手术是治疗子宫内膜癌的重要手段之一，通过切除病灶主体，快速控制病情，延长生存时间，不过手术具有一定的局限性，并不能全部清除癌细胞，术后会面临复发转移的问题，一旦复发转移意味着治疗失败，也是造成患者死亡的重要原因之一，因此很多患者在术后都担心不已，害怕出现复发的情况，那子宫内膜癌术后多久才会复发转移呢？ 子宫内膜癌术后多久会复发转移并没有明确的时间，每个患者体质、病理分型、病理分期不同，选择的手术方式以及手术切除的效果不同，手术后复发的时间也是不一样的，一般患者病情发现越早，手术切除效果越好，复发的时间就相对较晚，不过临床上有“五年生存率”的概念，指出综合治疗后的前五年对子宫内膜癌患者而言，是一个重要的时间节点。据统计，凡是出现肿瘤复发、转移的患者，90%是在综合治疗后前五年出现，余下10%是在治疗五年以后出现。可以说病情稳定后的前五年，是肿瘤复发、转移的高危期，也是巩固治疗的重要时期。因此患者在术后一定要及时进行巩固治疗，做好预防复发转移的工作。 子宫内膜癌术后常用的巩固治疗方法有放化疗和中医治疗，其中放化疗是尽可能抑杀血液和淋巴液里残存的癌细胞，降低术后复发转移几率，短期效果明显，但治疗并不彻底，患者还会出现复发转移的情况，而且放化疗会产生一系列的副作用，导致患者免疫力下降，也会增加复发转移的风险。中医预防子宫内膜癌复发、转移的理念与西医不同，是通过整体调理。大量临床实践证明，子宫内膜癌是一种全身性疾病，患者产生肿瘤，机体内也会形成适宜肿瘤生存、生长的癌环境。中医正是通过扶正患者元气，调理气血、阴阳、脏腑平衡，逐步稳定癌环境，从而预防病情反复。一方面，抑制了病情，控制了复发与转移，另一方面，又调理病患的体质、免疫机能，提高患者的免疫力和抵抗力，防治术后并发症，提高生存质量，进一步延长生存时间。 中医治疗子宫内膜癌副作用小，整体观念强，注重标本兼治，能够将扶正与祛邪并行，应及时配合治疗，作为希福抗癌团队首席专家、百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员，袁希福12岁时，就在祖父指导下开始熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》、《医宗金鉴》等中医名著。祖父在八十岁生日时，取出所保存家传几代全部秘本医籍，亲手交给了他，他如获至宝，废寝忘食，认真研读。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。 袁希福认为，子宫内膜癌不是单一的病变，而是全身疾病在局部的反映。治疗中仅着眼于局部是不够的，要想达到治疗目的，必须全面调理、重点用药，达到阴阳平衡，化有形于无形之中。其提出的三联平衡理论的实质内涵就是：针对“虚”、“瘀”、“毒”三大病机，统筹兼顾，采取“扶元”、“通瘀”、“排毒”三大治疗措施，有的放矢，重点用药。目的在于调节人体阴阳、气血、脏腑生理功能，使人体紊乱的内环境重新得以平衡，此时五脏六腑都处在一种和谐的状态，疾病亦趋康复。多年来，众多肿瘤患者在该理论指导用药下减轻了痛苦，延长了生命，甚至一些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 袁秀英（化名），子宫内膜癌骨转移，河南人 2017年5月，在家中休养的袁秀英（化名）因阴道出血，在当地医院检出了“子宫内膜癌”。随后其女儿在郑大一附院为母亲办理了住院手续，并在2017