RGSZ0905.07.09 工程名称汉洪高速（梅子路口）临时热水管改造工程
回填部位A段D426钢管回填时间2012.12.15
槽底和回填土质：
土质符合回填要求。
回填及分层夯实：
用原土回填，先填管底及管两侧，分层夯实至路面
路面恢复和警示标识埋设：
路面恢复原貌
施工单位自查意见：
质检员（签字）：
年月日监理单位检查意见：
监理人员（签字）：
年月日
建设单位检查意见：
质检员（签字）：
年月日
RGSZ0905.07.09 工程名称汉洪高速（梅子路口）临时热水管改造工程
回填部位B段D426钢管回填时间2012.12.16
槽底和回填土质：
土质符合回填要求。
回填及分层夯实：
用原土回填，先填管底及管两侧，分层夯实至路面
路面恢复和警示标识埋设：
路面恢复原貌
施工单位自查意见：
质检员（签字）：
年月日监理单位检查意见：
监理人员（签字）：
年月日
建设单位检查意见：
质检员（签字）：
年月日
沟槽回填施工及检查记录
RGSZ0905.07.09 工程名称汉洪高速（梅子路口）临时热水管改造工程
回填部位C段D219钢管回填时间2012.12.17
槽底和回填土质：
土质符合回填要求。
回填及分层夯实：
用原土回填，先填管底及管两侧，分层夯实至路面
路面恢复和警示标识埋设：
路面恢复原貌
施工单位自查意见：
质检员（签字）：
年月日监理单位检查意见：
监理人员（签字）：
年月日
建设单位检查意见：
质检员（签字）：
年月日
模板工程报验申请表 工程名称： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程编号：致： XXXXXXXXXXXXX监理有限公司（监理单位） 我单位已完成了一层柱及二层梁板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1.模板安装工程检验批质量验收记录 2.预检工程检查记录 3.技术复核记录 承包单位 ( 章) ：XXXXX建筑工程有限公司 项目经理： 日期：年月日 审查意见： 项目监理机构 : XXXXXXXXXXX监理有限公司 总 / 专业监理工程师 : 日期 :
模板安装工程检验批质量验收记录 单位（子单位）工程名称 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 工程 分部（子分部）工程名称 主体 验收部位 一层柱及二层梁板 施工单位 xxxxxxx 建筑工程有限公司 项目经理 XXX 分包施工单位 ∕ 分包项目经理 ∕ 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002 施工质量验收规范的规定 主 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 控 项 2 第 4.2.2 目 避免隔离剂沾污 条 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 2 用作模板的地坪、胎模质量 第 4.2.4 条 3 模板起拱高度 第 4.2.5 条 预埋钢板中心线位置 3mm 预埋管、预留孔中心线位 3mm 置 预埋 中心线位置 5mm 件、 插筋 一 预留 外露长度 +10,0mm 4 孔洞 中心线位置 2mm 般 允许 预埋螺栓 偏差 外露长度 +10,0mm 项 预留洞 中心线位置 10mm 尺寸 +10,0mm 目 轴线位置 5mm 底模上表面标高 ± 5mm 模板 截面内部 基础 ±10mm 尺寸 柱、墙、梁 +4,-5mm 5 安装 允许 不大于 5m 6mm 层高 偏差 垂直度 大于 5m 8mm 相邻两板表面高低差 2mm 表面平整度 5mm 监理(建设)单 施工单位检查评定记录 位验收记录 √ √ √ ∕ √ 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日
沟槽回填施工方案
目录 第一节工程概况 ............................................... 错误!未定义书签。第二节编制依据 ............................................... 错误!未定义书签。第三节资源配置计划 ....................................... 错误!未定义书签。 一. 劳动力计划 ........................................... 错误!未定义书签。 二. 机械设备计划........................................ 错误!未定义书签。第四节施工准备 ............................................... 错误!未定义书签。 一. 技术准备 ............................................... 错误!未定义书签。 二. 现场准备 ............................................... 错误!未定义书签。 三. 材料准备 ............................................... 错误!未定义书签。第五节施工方法 ............................................... 错误!未定义书签。 一. 施工顺序 ............................................... 错误!未定义书签。 二. 施工方法 ............................................... 错误!未定义书签。第六节质量控制措施 ....................................... 错误!未定义书签。 一. 质量控制措施........................................ 错误!未定义书签。 二. 注意事项 ............................................... 错误!未定义书签。 三. 安全文明施工........................................ 错误!未定义书签。
G2-3-2 沟槽回填（柔性管道）施工检验批质量验收记录表 GB 50268-2008
2主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。将两表作为本表的附页。 3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。 4 回填土的压实度，除设计要求用重型击实标准外，其他皆以轻型击实标准试验获得最大干密度为100%。
沟槽回填（柔性管道）施工质量验收标准（GB 50268-2008） 4.6.3 沟槽回填应符合下列规定： 主控项目 1 回填材料符合设计要求： 检查方法：观察；按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检查检测报告。 检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑l000㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回填材料条件变化或来源变化时，应分别取样检测。 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 检查方法：观察，检查施工记录。 3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况； 检查方法：观察，方便时用钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料； 检查数量：试验段(或初始50m)不少于3处，每lOOm正常作业段(取起点、中间点、终点近处各一点)，每处平行测量3个断面，取其平均值。 4 回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4．6．3—2的规定。柔性管道沟槽回填部位与压实度见．图4．6．3． 一般项目 5 回填应达到设计高程，表面应平整； 检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。 6回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移； 检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
预检工程检查记录表 依据：施工图纸（施工图纸编号结施04）、 设计变更/洽商（编号）和有关规范、规程。 材质：主要材料和设备钢筋 规格/型号8、12、14、16、18、20、22 、25 施工工艺： 1、纵向受力钢筋品种、规格、数量、位置均符合设计及规范要求。 2、纵向钢筋接头采用闪光对焊，接头百分率为25%。 3、钢筋保护层厚度采用水泥砂浆垫块控制，厚度符合设计要求和施工规范的规定。 4、钢筋加密区为1.5倍梁高，加密区内无接头。
本表由施工单位填报并保存。 预检工程检查记录表
本表由施工单位填报并保存。 预检工程检查记录表 3、钢筋保护层厚度。 依据：施工图纸（施工图纸编号结施04）、 设计变更/洽商（编号）和有关规范、规程。 材质：主要材料和设备钢筋 规格/型号8、12、14、16、18、20、22 、25 施工工艺： 1、纵向受力钢筋品种、规格、数量、位置均符合设计及规范要求。 2、纵向钢筋接头采用闪光对焊，接头百分率为25%。 3、钢筋保护层厚度采用水泥砂浆垫块控制，厚度符合设计要求和施工规范的规定。 4、钢筋加密区为1.5倍梁高，加密区内无接头。
本表由施工单位填报并保存。 预检工程检查记录表
预检工程检查记录表
依据：施工图纸（施工图纸编号结施10）、 设计变更/洽商（编号）和有关规范、规程。 材质：主要材料和设备钢筋 规格/型号8、12、14、16、18、20、22 、25 施工工艺： 1、纵向受力钢筋品种、规格、数量、位置均符合设计及规范要求。 2、纵向钢筋接头采用闪光对焊，接头百分率为25%。 3、钢筋保护层厚度采用水泥砂浆垫块控制，厚度符合设计要求和施工规范的规定。 4、钢筋加密区为1.5倍梁高，加密区内无接头。 预检工程检查记录表
柔性管道沟槽回填检验批质量验收记录 工程名称江阴市控源截污 九标段 分部工程名称管道主体工程 分项工程 名称 沟槽回填 施工单位 江苏锦南市 政建设工程有限 公司 专业工长莫秋君项目经理胡勇飞 验收批名称、 部位 191#地块颐新华都1#—7#井南侧 分包单位分包项目 经理 施工班组 长 吴卫清 项目 压实 度 （%） 回填材料 检查频 率 施工单位检查平定记录 监理（建设） 单位验收记 录 范 围 点 数 主控 项目 1回填材料符合设计要求。符合要求 2沟槽不得带水回填，回填应密实。符合要求 3柔性管道的变形率不得超过设计要求或规范第4.5.12条 的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 符合要求 4回填土压实度应符合设计或规范要求，设计无要求时，应 符合表4.6.3-1、表4.6.3-2的规定。 应测点，实测点。 一般 项 目1 2 3 管 道 基 础 管底 基础 ≥ 90 中、粗砂 －－ 9 4 合格率 90%管道 有效支 撑角范 围 ≥95 每 100m 每 层每 侧一 组 （每 组3 点） 合格率 % 4管道两侧≥95 中、粗砂、 碎石屑，最大 粒径小于40㎜ 的砂砾或符合 要求的原土 两 井之 间或 每 1000 ㎡ 9 8 合格率 90% 5 管 顶以 上 500 ㎜ 管道 两 侧 ≥ 90 9 2 合格率 80%管道 上 部 85± 2 合格率 % 6管顶500～ 1000㎜ ≥ 90 原土回填合格率 %
施工单位 检查评定结果 专业质量检查员：年月日 监理（建设） 单位 验收结论专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日